FORMULIR PERMOHONAN REKOMENDASI

IJIN PRAKTIK ATAU KERJA

IKATAN APOTEKER INDONESIA
Untuk Permohonan Sebagai Apoteker di Apotek / Klinik

Kepada Yth
Ketua PC IAI Kabupaten Bandung

Bersama ini saya mengajukan permohonan rekomendasi ijin praktik dengan data sebagai berikut :

A. Data Pemohon
Nomor KTP : _____________________________
No KTA Nasional : _____________________________
Nama Lengkap : _____________________________
Gelar : _____________________________
Tempat, Tgl lahir : _____________________________
Alamat : _________________________________________________
Desa/Kelurahan : _________________________________________________
Kecamatan : _________________________________________________
Kab/Kota : _________________________________________________
Provinsi : _________________________________________________
Handphone : _____________________________
E-mail : _____________________________
No. STRA : _____________________________
Masa Berlaku s/d : _____________________________
No Sertifikat Kompetensi : _____________________________
Masa Berlaku s/d : _____________________________

B. Data Sarana Kefarmasian

Nama Sarana : _____________________________
Alamat Lengkap : _____________________________
Desa/Kelurahan : _____________________________
Kecamatan : _________________________________________________
Kab/Kota : _________________________________________________
Provinsi : _________________________________________________
Jenis Sarana : Apotek Klinik
Status Kepemilikan : Milik Sendiri Pihak Lain
Sebagai : Apoteker Penanggung Jawab Apoteker Pendamping

Sebagai kelengkapan permohonan terlampir

1. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk yang masih berlaku
2. Fotokopi Kartu Tanda Anggota / Surat Keterangan Keanggotaan yang msih berlaku
3. Fotokopi Surat Tanda Registrasi Apoteker yang masih berlaku (minimal 3 bulan sebelum berakhir)
4. Fotokopi Sertifikat Kompetensi Apoteker yang masih berlaku (minimal 3 bulan sebelum berakhir)
5. Surat pernyataan akan melaksanakan praktik secara bertanggung jawab dan tidak akan melanggar
kode etik, pedoman disiplin dan peraturan organisasi.
6. Surat Pernyataan tidak sebagai Apoteker Penanggung Jawab di tempat praktik / kerja sarana
kefarmasian lain.
7. Surat ijin/rekomendasi atasan (bagi apoteker yang akan praktik pada Apotek/Klinik di luar waktu
pekerjaan utamanya)
8. Surat Keterangan mutasi dari Pengurus Daerah darimana anggota berasal yang ditujukan ke
Pengurus Daerah setempat dimana praktiknya/kerja kefarmasian akan dilaksanakan (bagi
pemohon yang berasal dari luar propinsi setempat)

PO 005/PP.IAI/1418/V/2015 tentang Peraturan Organisasi Tentang Rekomendasi Ijin Praktik/Kerja

 9. Surat Keterangan mutasi dari Pengurus Cabang dimana anggota berasal yang ditujukan ke Pengurus
Cabang setempat dimana praktik/kerja kefarmasian akan dilaksanakan (bagi pemohon yang
berasal dari luar kab/kota setempat)
10. Surat Keterangan/Surat Keputusan Pengangkatan Pegawai (bagi Apoteker yang praktik/kerja di
sarana kefarmasian milik pemerintah/korporasi)
11. Surat Pernyataan Kepemilikan bermaterai cukup (bagi Apoteker dengan modal milik sendiri)
12. Akte Notaris Perjanjian Kerjasama dengan Investor (bagi Apoteker dengan modal milik pihak
lain/investor)
13. Akte Notaris Perjanjian Kerjasama dengan Pimpinan Klinik (bagi pemohon sebagai Apoteker
Penanggung Jawab Klinik)
14. Berita Acara Serah Terima Tanggung Jawab (bagi permohonan penggantian Apoteker Penanggung
Jawab)
15. Surat pengangkatan sebagai Apoteker Pendamping dari Apoteker Penanggung Jawab setempat
(bagi pemohon sebagai Apoteker Pendamping)
16. Surat Keterangan tentang jadwal praktik dari Apoteker Penanggung Jawab ditempat praktik
sebelumnya (bagi pemohon SIPA Pendamping kedua atau ketiga)

Demikian permohonan ini diajukan, atas perhatiannya terimakasih

.........................................................
Pemohon,

.........................................................

PO 005/PP.IAI/1418/V/2015 tentang Peraturan Organisasi Tentang Rekomendasi Ijin Praktik/Kerja

 DAFTAR TILIK (PERSYARATAN)
PERMOHONAN REKOMENDASI IJIN PRAKTIK ATAU KERJA
(Permohonan Sebagai Apoteker di Apotek / Klinik)

Nama Fasilitas :
Alamat :
Nama Apoteker :

Keadaan
No Kelengkapan Dokumen Ada Tidak
Ada
1 Fotokopi Kartu Tanda Penduduk yang masih berlaku
2 Fotokopi Kartu Tanda Anggota / Surat Keterangan Keanggotaan yang msih berlaku
Fotokopi Sertifikat Kompetensi Apoteker yang masih berlaku (minimal 3 bulan sebelum
3
berakhir)
Fotokopi Surat Tanda Registrasi Apoteker yang masih berlaku (minimal 3 bulan sebelum
4
berakhir)
Surat pernyataan akan melaksanakan praktik secara bertanggung jawab dan tidak akan
5
melanggar kode etik, pedoman disiplin dan peraturan organisasi.
Surat Pernyataan tidak sebagai Apoteker Penanggung Jawab di tempat praktik / kerja
6
sarana kefarmasian lain.
Surat ijin/rekomendasi atasan (bagi apoteker yang akan praktik pada Apotek/Klinik di
7
luar waktu pekerjaan utamanya)
Surat Keterangan mutasi dari Pengurus Daerah darimana anggota berasal yang ditujukan
8 ke Pengurus Daerah setempat dimana praktiknya/kerja kefarmasian akan dilaksanakan
(bagi pemohon yang berasal dari luar propinsi setempat)
Surat Keterangan mutasi dari Pengurus Cabang dimana anggota berasal yang ditujukan
9 ke Pengurus Cabang setempat dimana praktik/kerja kefarmasian akan dilaksanakan
(bagi pemohon yang berasal dari luar kab/kota setempat)
Surat Keterangan/Surat Keputusan Pengangkatan Pegawai (bagi Apoteker yang
10
praktik/kerja di sarana kefarmasian milik pemerintah/korporasi)
Surat Pernyataan Kepemilikan bermaterai cukup (bagi Apoteker dengan modal milik
11
sendiri)
Akte Notaris Perjanjian Kerjasama dengan Investor (bagi Apoteker dengan modal milik
12
pihak lain/investor)
Akte Notaris Perjanjian Kerjasama dengan Pimpinan Klinik (bagi pemohon sebagai
13
Apoteker Penanggung Jawab Klinik)
Berita Acara Serah Terima Tanggung Jawab (bagi permohonan penggantian Apoteker
14
Penanggung Jawab)
Surat pengangkatan sebagai Apoteker Pendamping dari Apoteker Penanggung Jawab
15
setempat (bagi pemohon sebagai Apoteker Pendamping)
Surat Keterangan tentang jadwal praktik dari Apoteker Penanggung Jawab ditempat
16
praktik sebelumnya (bagi pemohon SIPA Pendamping kedua atau ketiga)

TIM VERIFIKASI CABANG

........................................

PO 005/PP.IAI/1418/V/2015 tentang Peraturan Organisasi Tentang Rekomendasi Ijin Praktik/Kerja