CHECK LIST KELENGKAPAN PENGAJUAN BERKAS PERIZINAN

Surat Permohonan diperiksa tanggal :

Nama Perusahaan/Instansi :
No Pengajuan Online :
Nama Contact Person :
Telp & e-mail :
Jenis Izin :

Lokasi :
PEMENUHAN PERSYARATAN
NO. URAIAN
ADA TIDAK KETERANGAN
PERSYARATAN ADMINISTRASI
1. SURAT PERMOHONAN, SESUAI FORM A1 (SEBUTKAN BERAPA KM PANJANG
PEKERJAAN, DIAMETER KABEL SERTA WARNA KABEL ) TANGGAL PERMOHONAN
TERBARU, SERTA DI TUJUKAN KEPADA KEPALA BBPJN DKI JAKARTA-JAWA BARAT
JL.A.H. NASUTION NO.264
2. SURAT PERNYATAAN SESUAI FORM A2 ( DITANDATANGANI DI ATAS MATEREI
10.000) SESUAI DENGAN: UU Nomor 10 Tahun 2020
3. SURAT KUASA PENGURUSAN PERMOHONAN IZIN DIKUASAKAN KE PIHAK PT.
(OWNER) YANG AKAN MENGURUS PERIZINAN BUKAN KE KONTRAKTOR TERUS
DI LENGKAPI DENGAN ID CARD PERUSAHAAN KTP – NPWP YANG DIBERI KUASA
KALAU PERORANGAN KE PIHAK KELUARGA DI LENGKAPI DENGAN FOTO COPY KK-
KTP – NPWP YANG DIBERI KUASA
4. IDENTITAS PEMOHON, LENGKAP ( KTP – NPWP ) dan NPWP PERUSAHAAN
5. FOTO COPY AKTE PENDIRIAN BADAN USAHA/BADAN HUKUM
6. MELAMPIRKAN STATUS KONFIRMASI STATUS WAJIB PAJAK (KSWP) ATAS LAYANAN
PUBLIK YANG TELAH DILEGALISIR KANTOR PAJAK
7. SURAT PERNYATAAN SEWA MENYEWA PERIZINAN ( DITANDATANGANI DI ATAS
MATEREI 10.000) SESUAI DENGAN: UU Nomor 10 Tahun 2020
PEMERIKSAAN PERSYARATAN TEKNIS
8. DENAH LOKASI, PENEMPATAN MAPS, FOTO LOKASI, PETA SITUASI 1 : 1000
9. METODE PELAKSANAAN & PENGEMBALIAN KONDISI DI JABARKAN/URAIKAN
GAMBAR RENCANA SKALA MINIMAL 1 : 1000 KERTAS A3 DIPARAF / DITANDA
TANGANI OLEH KONSULTAN BIDANG PERENCANAAN/PIHAK TERKAIT (PEMILIK
UTILITAS )
10 GAMBAR POTONGAN MELINTANG S K A L A M I N I M A L 1 : 1 0 0 K E D A L A M A N
. 1 , 5 M D A R I P E R K E R A S A N T A N A H DIPARAF / DITANDA TANGANI OLEH
KONSULTAN BIDANG PERENCANAAN/PIHAK TERKAIT (PEMILIK UTILITAS )
11 JANGKA WAKTU PELAKSANAAN
.
KHUSUS UNTUK AKSES JALAN KELUAR - MASUK / PEMBUKAAN MEDIAN
12. HARUS ADA ANDALALIN KEMENHUB/ D I S H U B / S E R T A K E P O L I S I A N
KHUSUS UNTUK MEDIA IKLAN (REKLAME)
13. HARUS ADA KAJIAN ANALISA KONSTRUKSI (TEKANAN ANGIN) YANG DI SAH KAN
OLEH TENAGA AHLI
14. SURAT PENGANTAR PERMOHONAN PENYEWAAN TANAH SERTA
SARANA/PRASARANA KEMENTERIAN PU UNTUK PENYELENGGARAAN REKLAME
ATAU MEDIA IKLAN (IPR) SESUAI SEPU14-2011

https://binamarga.pu.go.id/balai-dki-jabar/siperimanja/
HP LOKET PERIZINAN : 0811-9227-566
HP LOKET POINT : 0811-9225-246