Blanko Verifikasi

1.
FORMAT / BLANKO PENGISIAN VERIFIKASI PADA SATKER /

SATWIL JAJARAN POLDA / POLRES / POLSEK
2. AGAR PENGISIAN FORMAT / BELANKO VERIFIKASI

MENGGUNAKAN KERTAS A4 (TIDAK MENGGUNAKAN
KERTAS LAIN)
3. FORMAT / BLANKO PENGISIAN VERIFIKASI DI PERBANYAK

MEJADI 3 (TIGA) RANGKAP.
4. DATA DIISI PER PRIODE TAHUN ANGGARAN SELAMA

KASATKER/KASATWIL MENJABAT.
1. LAMPIRAN 1 S.D 1 C (BAG REN)
2. LAMPIRAN 2 S.D 2 E (BAG OPS)
3. LAMPIRAN 3 S.D 3 L, 4 S.D 4 C (SAT RESKRIM)
4. LAMPIRAN 5 S.D 5 C (SAT NARKOBA)
5. LAMPIRAN 6 S.D 6 C (SAT TAHTI)
6. LAMPIRAN 7 S.D 7 C (SAT INTELKAM)
7. LAMPIRAN 8 S.D 8 B (SAT POL AIR)
8. LAMPIRAN 9 S.D 9 C (SAT SABHARA)
9. LAMPIRAN 10 s.d 10 B (UNIT OBVIT POLRES)
10. LAMPIRAN 11 S.D 11 L (SAT LANTAS)
11. LAMPIRAN 12 S.D 12 C (SAT BRIMOB)
12. LAMPIRAN 13 S.D 13 A (SAT BINMAS)
13. LAMPIRAN 14 S.D 14 A ( SPKT)
14. LAMPIRAN 15 S.D 15 O ( SDM / SUNDA)
15. LAMPIRAN 16 S.D 16 E (SI PROPAM)
16. LAMPIRAN 17 S.D 17 E (SPN)
17. LAMPIRAN 18 S.D 18 AA (SUBBAG SARPRAS)
18. LAMPIRAN 19 S.D 19 E (URKES)
19. LAMPIRAN 20 S.D 20 D (TI POL)
20. LAMPIRAN 21 S.D 21 B (YANMA)
21. LAMPIRAN 22 S.D 22 T (UR KEU)
A. Lampiran “22 R” di isi oleh Sat Lantas

B. Lampiran “22 S” di isi oleh Sarpras
22. LAMPIRAN 23 S.D 23 B (BID KUM)
23. LAMPIRAN 24 S.D 24 A (SIUM)
24. LAMPIRAN 25 S.D 25 B (ITWASDA)

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA Lampiran : 1
DAERAH SUMATERA UTARA
……………………………………………………….. Visi dan Misi
Pada : Satker/ Satwil ……….
Periode : TA. ….……….……….
1. Visi Satker / Satwil : ………………..
2. Misi Satker / Satwil : …………………
KETUA TIM VERIFIKASI ………………., …………………………….
………………………… …………………………
DIKETAHUI OLEH
KASATKER / KASATWIL
………………………………………………………….
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA Lampiran : 1 A
……………………………………………………….. Kebijakan Strategi
Periode : TA. ….………….…….
Kebijakan Strategi Satker / Satwil : ………………..
………………………… …………………………
DIKETAHUI OLEH
KASATKER / KASATWIL
………………………………………………………….
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA Lampiran : 1 B
……………………………………………………….. Sasaran Prioritas
Periode : TA. ….……….……….
Sasaran Prioritas Satker / Satwil : ………………..
………………………… …………………………
DIKETAHUI OLEH
KASATKER / KASATWIL
………………………………………………………….
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA Lampiran : 1 C
……………………………………………………….. Inovasi
Periode : TA. ….……….……….
Inovasi Kasatker / Kasatwil ……… Selama masa Jabatan Kasatker / Kasatwil ……… dalam
mendukung pelaksanaan Tugas antara lain :
1. ………………….
2. ………………….
3. ………………….
………………………… …………………………
DIKETAHUI OLEH
KASATKER / KASATWIL
………………………………………………………….
……………………………………………………….. Pelaksanaan Operasi
Periode : TA. ….……….……….
SANDI HASIL PELAKSANAAN OPERASI

NO WAKTU KET
OPRASI KASUS TERSANGKA BARANG BUKTI
1 2 3 4 5 6 7
A OPERASI TERPUSAT
1
2
3
B OPERASI MANDIRI KEWILAYAHAN

1
2
3
C OPERASI KEAMANAN, KETERTIBAN DAN KELANCARAN LALU LINTAS

1
2
3
D OPERASI KONTIJENSI
1
2
3
NB : Pelaksanaan Operasi dibuat

Per Priode Tahun Anggaran
selama Kasatker/Kasatwil
Menjabat.
………………………… …………………………
DIKETAHUI OLEH
KASATKER / KASATWIL
………………………………………………………….
……………………………………………………….. Kekuatan Personel Pelaksanaan Operasi
Periode : TA. ….……….……….
NO JENIS OPERASI URAIAN SATUAN KET

1 2 3 4 5
1 OPERASI ……. PAMEN ….. PERSONEL
PAMA ….. PERSONEL
BINTARA ….. PERSONEL
TAMTAMA ….. PERSONEL
PNS ….. PERSONEL
2 OPERASI ……. PAMEN ….. PERSONEL

PAMA ….. PERSONEL
BINTARA ….. PERSONEL
TAMTAMA ….. PERSONEL
PNS ….. PERSONEL
JUMLAH

Menjabat.
………………………… …………………………
DIKETAHUI OLEH
KASATKER / KASATWIL
………………………………………………………….
……………………………………………………….. Jenis Operasi yang belum dilaksanakan
Periode : TA. ….……….……….
NO JENIS OPERASI WAKTU ALASAN BELUM DILAKSANAKAN

1 2 3 4
JUMLAH

Menjabat.
………………………… …………………………
DIKETAHUI OLEH
KASATKER / KASATWIL
………………………………………………………….
……………………………………………………….. Anggaran yang digunakan untuk Operasi
Periode : TA. ….……….……….
ASAL JUMLAH
NO JENIS OPERASI WAKTU KET
ANGGARAN ANGGARAN
1 2 3 4 5 6
JUMLAH

Menjabat.
………………………… …………………………
DIKETAHUI OLEH
KASATKER / KASATWIL
………………………………………………………….
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA Lampiran : 2 D
……………………………………………………….. Operasi yang didukung Anggaran Hiba
Periode : TA. ….……….……….
ASAL DAN JUMLAH

NO JENIS OPERASI WAKTU KET
ANGGARAN
1 2 3 4 5
JUMLAH

Menjabat.
………………………… …………………………
DIKETAHUI OLEH
KASATKER / KASATWIL
………………………………………………………….
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA Lampiran : 2 E
……………………………………………………….. Permasalahan yang ada Pada Biro Ops /
Bag Ops
Periode : TA. ….……….……….
Permasalahan yang ada Pada Biro Ops Polda / Bag Ops Polres ……………………..
………………………… …………………………
DIKETAHUI OLEH
KASATKER / KASATWIL
………………………………………………………….
……………………………………………………….. Data Kejahatan Konvional
Periode : TA. ….……….……….
JLH SELE TINDAK LANJUT PENANGANAN KET

NO JENIS KEJAHATAN TUNGGAKAN
TP SAI LIDIK SIDIK P21 P18 SP3 TINJUT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 PENCURIAN BERAT
2 PENCURIAN DGN KEKERASAN
3 ANIAYA BERAT
4 KEBAKARAN
5 PEMBUNUHAN
6 PEMERASAN / ANCAMAN
7 PERKOSAAN
8 PERJUDIAN
9 PEMALSUAN SURAT
10 MERUSAK BARANG
11 PENCULIKAN
12 PENIPUAN
13 PENGGELAPAN
14 PEMBAKARAN
15 SUMPAH PALSU
16 PENGHINAAN
17 ANIAYA RINGAN
18 AKIBAT ORANG LUKA RINGAN
19 AKIBAT ORANG LUKA
20 PENCURIAN RINGAN
21 PENADAHAN
22 PEMALSUAN MERK
23 KEJAHATAN KUHP GOL. I
24 KEJAHATAN KUHP GOL. II
25 MENERIMA SUAP
26 KESUSILAAN
27 PENGANIAYAAN
28 LAKA LANTAS MENINGGAL
29 LAKA LANTAS LUKA
30 UTANG PIUTANG
31 JABATAN
32 LAIN-LAIN
JUMLAH
NB : Data diisi Per Priode Tahun

Anggaran selama
Kasatker/Kasatwil Menjabat.
………………………… …………………………
DIKETAHUI OLEH
KASATKER / KASATWIL
………………………………………………………….
……………………………………………………….. Data Tindak Pidana Pencurian yang
terjadi di masing-masing Satker/Satwil
dan Polsek
Periode : TA. ….……….……….
DIT RESKRIMUM
TINDAK LANJUT PENANGANAN KET

NO SATKET/SATWIL/POLSEK JLH TP SELESAI TUNGGAKAN
LIDIK SIDIK P21 P18 SP3 TINJUT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 DITRESKRIMUM
2 POLRES …..
3 POLRES …..
4 POLRES …..
JUMLAH
SAT RESKRIM POLRES

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 SATRESKRIM
2 POLSEK …..
3 POLSEK …..
4 POLSEK …..
JUMLAH

Anggaran selama
………………………… …………………………
DIKETAHUI OLEH
KASATKER / KASATWIL
………………………………………………………….
……………………………………………………….. Data Tindak Pidana Pencurian Berat
yang terjadi di masing-masing
Satker/Satwil dan Polsek
Periode : TA. ….……….……….
DIT RESKRIMUM

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 DITRESKRIMUM
2 POLRES …..
3 POLRES …..
4 POLRES …..
JUMLAH
SAT RESKRIM POLRES

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 SATRESKRIM
2 POLSEK …..
3 POLSEK …..
4 POLSEK …..
JUMLAH

Anggaran selama
………………………… …………………………
DIKETAHUI OLEH
KASATKER / KASATWIL
………………………………………………………….
……………………………………………………….. Data Tindak Pidana Pencurian dengan
Kekerasan yang terjadi di masing-masing
Periode : TA. ….……….……….
DIT RESKRIMUM

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 DITRESKRIMUM
2 POLRES …..
3 POLRES …..
4 POLRES …..
JUMLAH
SAT RESKRIM POLRES

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 SATRESKRIM
2 POLSEK …..
3 POLSEK …..
4 POLSEK …..
JUMLAH

Anggaran selama
………………………… …………………………
DIKETAHUI OLEH
KASATKER / KASATWIL
………………………………………………………….
……………………………………………………….. Data Tindak Pidana Pencurian Ranmor
Periode : TA. ….……….……….
DIT RESKRIMUM

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 DITRESKRIMUM
2 POLRES …..
3 POLRES …..
4 POLRES …..
JUMLAH
SAT RESKRIM POLRES

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 SATRESKRIM
2 POLSEK …..
3 POLSEK …..
4 POLSEK …..
JUMLAH

Anggaran selama
………………………… …………………………
DIKETAHUI OLEH
KASATKER / KASATWIL
………………………………………………………….
……………………………………………………….. Data Tindak Pidana Penganiayaan Berat
Periode : TA. ….……….……….
DIT RESKRIMUM

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 DITRESKRIMUM
2 POLRES …..
3 POLRES …..
4 POLRES …..
JUMLAH
SAT RESKRIM POLRES

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 SATRESKRIM
2 POLSEK …..
3 POLSEK …..
4 POLSEK …..
JUMLAH

Anggaran selama
………………………… …………………………
DIKETAHUI OLEH
KASATKER / KASATWIL
………………………………………………………….
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA Lampiran : 3 F
……………………………………………………….. Data Tindak Pidana Pembunuhan yang
dan Polsek
Periode : TA. ….……….……….
DIT RESKRIMUM

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 DITRESKRIMUM
2 POLRES …..
3 POLRES …..
4 POLRES …..
JUMLAH
SAT RESKRIM POLRES

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 SATRESKRIM
2 POLSEK …..
3 POLSEK …..
4 POLSEK …..
JUMLAH

Anggaran selama
………………………… …………………………
DIKETAHUI OLEH
KASATKER / KASATWIL
………………………………………………………….
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA Lampiran : 3 G
……………………………………………………….. Data Tindak Pidana Penculian yang
dan Polsek
Periode : TA. ….……….……….
DIT RESKRIMUM

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 DITRESKRIMUM
2 POLRES …..
3 POLRES …..
4 POLRES …..
JUMLAH
SAT RESKRIM POLRES

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 SATRESKRIM
2 POLSEK …..
3 POLSEK …..
4 POLSEK …..
JUMLAH

Anggaran selama
………………………… …………………………
DIKETAHUI OLEH
KASATKER / KASATWIL
………………………………………………………….
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA Lampiran : 3 H
……………………………………………………….. Data Tindak Pidana Penipuan yang
dan Polsek
Periode : TA. ….……….……….
DIT RESKRIMUM

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 DITRESKRIMUM
2 POLRES …..
3 POLRES …..
4 POLRES …..
JUMLAH
SAT RESKRIM POLRES

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 SATRESKRIM
2 POLSEK …..
3 POLSEK …..
4 POLSEK …..
JUMLAH

Anggaran selama
………………………… …………………………
DIKETAHUI OLEH
KASATKER / KASATWIL
………………………………………………………….
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA Lampiran : 3 I
……………………………………………………….. Data Tindak Pidana Penggelapan yang
dan Polsek
Periode : TA. ….……….……….
DIT RESKRIMUM

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 DITRESKRIMUM
2 POLRES …..
3 POLRES …..
4 POLRES …..
JUMLAH
SAT RESKRIM POLRES

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 SATRESKRIM
2 POLSEK …..
3 POLSEK …..
4 POLSEK …..
JUMLAH

Anggaran selama
………………………… …………………………
DIKETAHUI OLEH
KASATKER / KASATWIL
………………………………………………………….
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA Lampiran : 3 J
……………………………………………………….. Data Tindak Pidana Unjuk Rasa yang
dan Polsek
Periode : TA. ….……….……….
DIT RESKRIMUM

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 DITRESKRIMUM
2 POLRES …..
3 POLRES …..
4 POLRES …..
JUMLAH
SAT RESKRIM POLRES

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 SATRESKRIM
2 POLSEK …..
3 POLSEK …..
4 POLSEK …..
JUMLAH

Anggaran selama
………………………… …………………………
DIKETAHUI OLEH
KASATKER / KASATWIL
………………………………………………………….
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA Lampiran : 3 K
……………………………………………………….. Data Tindak Pidana Perjudian yang
dan Polsek
Periode : TA. ….……….……….
DIT RESKRIMUM

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 DITRESKRIMUM
2 POLRES …..
3 POLRES …..
4 POLRES …..
JUMLAH
SAT RESKRIM POLRES

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 SATRESKRIM
2 POLSEK …..
3 POLSEK …..
4 POLSEK …..
JUMLAH

Anggaran selama
………………………… …………………………
DIKETAHUI OLEH
KASATKER / KASATWIL
………………………………………………………….
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA Lampiran : 3 L
……………………………………………………….. Permasalahan yang ada Pada
Ditreskrimum Polda Sumut
Periode : TA. ….……….……….
Permasalahan yang ada Pada Ditreskrimum Polda Sumut / Satreskrim Polres ……………………..
………………………… …………………………
DIKETAHUI OLEH
KASATKER / KASATWIL
………………………………………………………….
……………………………………………………….. Data Penangan Tindak Pidana Korupsi
Periode : TA. ….……….……….
DIT RESKRIMSUS

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 DITRESKRIMUM
2 POLRES …..
3 POLRES …..
4 POLRES …..
JUMLAH
SAT RESKRIM POLRES

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 SATRESKRIM
2 POLSEK …..
3 POLSEK …..
4 POLSEK …..
JUMLAH

Anggaran selama
………………………… …………………………
DIKETAHUI OLEH
KASATKER / KASATWIL
………………………………………………………….
……………………………………………………….. Data Penangan Tindak Pidana Illegal
Minning yang terjadi di masing-masing
Periode : TA. ….……….……….
DIT RESKRIMSUS

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 DITRESKRIMUM
2 POLRES …..
3 POLRES …..
4 POLRES …..
JUMLAH
SAT RESKRIM POLRES

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 SATRESKRIM
2 POLSEK …..
3 POLSEK …..
4 POLSEK …..
JUMLAH

Anggaran selama
………………………… …………………………
DIKETAHUI OLEH
KASATKER / KASATWIL
………………………………………………………….
……………………………………………………….. Data Penangan Tindak Pidana Bahan
Bakar Minyak yang terjadi di masing-
masing Satker/Satwil dan Polsek
Periode : TA. ….……….……….
DIT RESKRIMSUS

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 DITRESKRIMUM
2 POLRES …..
3 POLRES …..
4 POLRES …..
JUMLAH
SAT RESKRIM POLRES

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 SATRESKRIM
2 POLSEK …..
3 POLSEK …..
4 POLSEK …..
JUMLAH

Anggaran selama
………………………… …………………………
DIKETAHUI OLEH
KASATKER / KASATWIL
………………………………………………………….
Ditreskrimsus Polda Sumut
Periode : TA. ….……….……….
Permasalahan yang ada Pada Ditreskrimsus Polda Sumut ……………………..
………………………… …………………………
DIKETAHUI OLEH
KASATKER / KASATWIL
………………………………………………………….
……………………………………………………….. Data Penangan Tindak Pidana Narkotika
Periode : TA. ….……….……….
DIT RESNARKOBA

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 DITRESKRIMUM
2 POLRES …..
3 POLRES …..
4 POLRES …..
JUMLAH
SAT RESNARKOBA POLRES

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 SATRESKRIM
2 POLSEK …..
3 POLSEK …..
4 POLSEK …..
JUMLAH

Anggaran selama
………………………… …………………………
DIKETAHUI OLEH
KASATKER / KASATWIL
………………………………………………………….
……………………………………………………….. Data Penangan Tindak Pidana
Psikotropika yang terjadi di masing-
Periode : TA. ….……….……….
DIT RESNARKOBA

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 DITRESKRIMUM
2 POLRES …..
3 POLRES …..
4 POLRES …..
JUMLAH

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 SATRESKRIM
2 POLSEK …..
3 POLSEK …..
4 POLSEK …..
JUMLAH

Anggaran selama
………………………… …………………………
DIKETAHUI OLEH
KASATKER / KASATWIL
………………………………………………………….
……………………………………………………….. Data Penangan Tindak Pidana Bahan
Berbahaya yang terjadi di masing-masing
Periode : TA. ….……….……….
DIT RESNARKOBA

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 DITRESKRIMUM
2 POLRES …..
3 POLRES …..
4 POLRES …..
JUMLAH

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 SATRESKRIM
2 POLSEK …..
3 POLSEK …..
4 POLSEK …..
JUMLAH

Anggaran selama
………………………… …………………………
DIKETAHUI OLEH
KASATKER / KASATWIL
………………………………………………………….
Ditresnarkoba Polda Sumut
Periode : TA. ….……….……….
Permasalahan yang ada Pada Ditresnarkoba Polda Sumut dan Satresnarkoba Polres :
……………………..
………………………… …………………………
DIKETAHUI OLEH
KASATKER / KASATWIL
………………………………………………………….
……………………………………………………….. Laporan Barang Bukti Satker/Satwil

Periode : TA. ….……….……….
NO JENIS BARANG BUKTI JUMLAH KET

1 2 3 4
A BARANG BUKTI RESKRIMUM
1
2
3
JUMLAH
B BARANG BUKTI RESKRIMSUS
1
2
3
JUMLAH
C BARANG BUKTI RESNARKOBA
1
2
3
JUMLAH
D BARANG BUKTI LANTAS
JUMLAH

Anggaran selama
………………………… …………………………
DIKETAHUI OLEH
KASATKER / KASATWIL
………………………………………………………….
……………………………………………………….. Data Rekapitulasi Tahanan Satker/Satwil

Periode : TA. ….……….……….
NO NAMA / JENIS KEJAHATAN PEROSES PENANGANAN KET

1 2 3 4
1
2
3
4
5

Anggaran selama
………………………… …………………………
DIKETAHUI OLEH
KASATKER / KASATWIL
………………………………………………………….
……………………………………………………….. Rekapitulai Dukungan Anggaran Makan
dan Kesehatan Tahanan Satker/Satwil

Periode : TA. ….……….……….
TAHUN ANGGARAN 20…..

NO URAIAN ALOKASI REALISASI SISA % KET
(Rp) (Rp) (Rp) SERAP
1 2 3 4 5 6 7
1 MAKAN
2 KESEHATAN
JUMLAH

Anggaran selama
………………………… …………………………
DIKETAHUI OLEH
KASATKER / KASATWIL
………………………………………………………….
……………………………………………………….. Permasalahan yang ada Pada Dittahti
Polda / Sattahti Polres
Periode : TA. ….……….……….
Permasalahan yang ada Pada Dittahti Polda / Sattahti Polres ……………………..
………………………… …………………………
DIKETAHUI OLEH
KASATKER / KASATWIL
………………………………………………………….
……………………………………………………….. Hasil Pelaksanaan Tugas Intelkam Pada
Satker / Satwil
Periode : TA. ….……….……….
NO URAIAN JUMLAH KET

LAPORAN
1 2 3 4
1 Pengamanan, Monitoring & Pengumpulan Bahan keterangan terhadap
kegiatan masyarakat terkait keamanan dalam Negeri.
2 Sidik, Pengumpulan bahan keterangan & Penggalangan masalah
Ideologi, Agama dan Politik
3 Sidik, Pengumpulan bahan keterangan & Penggalangan masalah
Ekonomi, Sosial Budaya dan Hukum
4 Produk berupa Laporan informasi
5 Produk berupa Informasi Khusus
6 Produk berupa Laporan Atensi
7 Produk berupa Laporan Atensi Operasi
8 Produk berupa Laporan Analisa Evaluasi
9 Produk berupa Perkiraan Intelijen Cepat (Kirpat)
10 Produk berupa Perkiraan Intelijen Khusus (Kirsus)
11 Produk berupa Telaahan Mingguan
12 Produk berupa Telaahan Bulanan
13 Pelayanan Surat Keterangan Laporan Diri (SKLD)
14 Surat Izin Keramaian
15 Surat Tanda Terima Pemberitahuan
16 Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK)
17 Pelayanan Surat Izin Pinjam Pakai Senjata Api Satpam dan Polsus
18 Rekomendasi Senpi

Anggaran selama
………………………… …………………………
DIKETAHUI OLEH
KASATKER / KASATWIL
………………………………………………………….
……………………………………………………….. Penerimaan / Penyetoran PNBP Satker /
Satwil
Periode : TA. ….……….……….
SISA TAHUN
NO JENIS MATERIIL PENERIMAAN PENYALURAN SISA KET
LALU
1 2 3 4 5 6 7
1
2
3
JUMLAH

Anggaran selama
………………………… …………………………
DIKETAHUI OLEH
KASATKER / KASATWIL
………………………………………………………….
……………………………………………………….. Penerimaan / Penyaluran Blanko SKCK
Satker / Satwil
Periode : TA. ….……….……….
SISA TAHUN
NO JENIS MATERIIL PENERIMAAN PENYALURAN SISA KET
LALU
1 2 3 4 5 6 7
1
2
3
JUMLAH

Anggaran selama
………………………… …………………………
DIKETAHUI OLEH
KASATKER / KASATWIL
………………………………………………………….
Ditintelkam Polda / Satintelkam Polres
Periode : TA. ….……….……….
Permasalahan yang ada Pada Ditintelkam Polda / Satintelkam Polres ……………………..
………………………… …………………………
DIKETAHUI OLEH
KASATKER / KASATWIL
………………………………………………………….
……………………………………………………….. Data Penanganan Tindak Pidana yang
ditangani pada Ditpolair / Satpolair
Periode : TA. ….……….……….
DITPOLAIR / SATPOL AIR POLRES

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 Illegal Logging
2 Illegal Fishing
3 Illegal Minning
4 BBM Illegal
5 Penggelapan
6 Pelayaran
7 Pembuangan Limbah
8 Kabel Bawah Laut
9 Pencurian Ikan
10 Pencurian Berat
11 Sumber Daya Alam
12 Kepabeanan
13 Kecelakaan Laut
14 Penemuan Kayu
15 Narkotika
16 Penemuan Mayat
17 ABK Meninggal di Kapal
18 Bentrok Nelayan
19 Kapal Tenggelam
20 Kapal Terdampar
21 Kebakaran Kapal
22 dll
JUMLAH

Anggaran selama
………………………… …………………………
DIKETAHUI OLEH
KASATKER / KASATWIL
………………………………………………………….
……………………………………………………….. Data Kegiatan Rutin pada Ditpolair /
Satpolair
Periode : TA. ….……….……….
DUKUNGAN
HASIL YANG
NO JENIS KEGIATAN JUMLAH SASARAN ANGGARAN KET
DICAPAI
(Rp)
1 2 3 4 5 6 7
1 Penjagaan Markas
Kantor dan Pos
Pengamanan Perairan
(Pos ...., Pos ...., Pos
...., Pos ....)
2 Patroli Perairan
3 Binamitra Perairan
4 Pengamanan Perairan
5 Rescue ........ (SAR)
Perairan
6 Pemeriksaan kapal
JUMLAH

Anggaran selama
………………………… …………………………
DIKETAHUI OLEH
KASATKER / KASATWIL
………………………………………………………….
……………………………………………………….. Permasalahan yang ada Pada Ditpolair
Polda / Satpolair Polres
Periode : TA. ….……….……….
Permasalahan yang ada Pada Ditpolair Polda / Satpolair Polres ……………………..
………………………… …………………………
DIKETAHUI OLEH
KASATKER / KASATWIL
………………………………………………………….
……………………………………………………….. Data Kegiatan Rutin pada Ditsabhara /
Satsabhara
Periode : TA. ….……….……….
HASIL DUKUNGAN
NO JENIS KEGIATAN JUMLAH SASARAN YANG ANGGARAN KET
DICAPAI (Rp)
1 2 3 4 5 6 7
A PENUGASAN UMUM (GASUM)
1
2
3
B PENGNDALIAN MASYARAT
1
2
3
C UNIT SATWA
1
2
3

Anggaran selama
………………………… …………………………
DIKETAHUI OLEH
KASATKER / KASATWIL
………………………………………………………….
……………………………………………………….. Data Kegiatan Pengamanan Unjuk Rasa
Back up Polres / Polsek
Periode : TA. ….……….……….
PEMILIHAN PENGAMANAN
UNJUK SEPAK
NO POLRES / POLSEK KEPALA MUSIK / JUMLAH KET
RASA BOLA
DAERAH KESENIAN
1 2 3 4 5 6 7 8
1
2
3
4

Anggaran selama
………………………… …………………………
DIKETAHUI OLEH
KASATKER / KASATWIL
………………………………………………………….
……………………………………………………….. Kegiatan Pelacakan dan Pengamanan /
Sterillisasi
Periode : TA. ….……….……….
PEMILIHAN PENGAMANAN
UNJUK SEPAK
NO POLRES / POLSEK KEPALA MUSIK / JUMLAH KET
RASA BOLA
DAERAH KESENIAN
1 2 3 4 5 6 7 8
1
2
3
4

Anggaran selama
………………………… …………………………
DIKETAHUI OLEH
KASATKER / KASATWIL
………………………………………………………….
Ditsamapta Polda / Samapta Polres
Periode : TA. ….……….……….
Permasalahan yang ada Pada Ditsamapta Polda / Samapta Polres ……………………..
………………………… …………………………
DIKETAHUI OLEH
KASATKER / KASATWIL
………………………………………………………….
……………………………………………………….. Kegiatan Pengamanan Pamobvit

Periode : TA. ….……….……….
PENGAMANAN JUMLAH DUKUNGAN

NO KESATUAN KET
LOKASI VVIP VIP PELAKSANAAN ANGGARAN
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Pam Personel dan Fasilitas
2 Materiil Logistik
Kegiatan di dalam fasilitas
3
lembaga negara
4 Perwakilan Negara Asing
Lingkungan termasuk Very
5 Very Important Personel
(VVIP)
6 Very Important Person (VIP)
7 Objek Pariwisata
8 Dll

Anggaran selama
………………………… …………………………
DIKETAHUI OLEH
KASATKER / KASATWIL
………………………………………………………….
……………………………………………………….. Kegiatan Pengamanan Daerah Wisata

Periode : TA. ….……….……….
DUKUNGAN
RENCANA PENCAPAIAN
NO URAIAN REALISASI ANGGARAN KET
KEGIATAN %
(Rp)
1 2 3 4 5 6 7
KAWASAN TERTENTU
A
(WASTER)
1
2
3
PARIWISATA
B
(WISATA)
1
2
3
C LEMNEG
1
2
3
D KILAS
1
2
3

Anggaran selama
………………………… …………………………
DIKETAHUI OLEH
KASATKER / KASATWIL
………………………………………………………….
……………………………………………………….. Permasalahan yang ada Pada Ditpolair
Polda / Satpolair Polres
Pada : Satker / Satwil ……….
Periode : TA. ….……….……….
Permasalahan yang ada Pada Ditpamobvit Polda / Unit Obvit Polres ……………………..
………………………… …………………………
DIKETAHUI OLEH
KASATKER / KASATWIL
………………………………………………………….
……………………………………………………….. Data Pelayanan Permohonan Surat Izin
Mengemudi (SIM)

Periode : TA. ….……….……….
NO KESATUAN JUMLAH KET

1 2 3 4
1 SIM A
2 SIM A UMUM
3 SIM BI
4 SIM BI UMUM
5 SIM B II
6 SIM B II UMUM
7 SIM C

Anggaran selama
………………………… …………………………
DIKETAHUI OLEH
KASATKER / KASATWIL
………………………………………………………….
……………………………………………………….. Data Pelayanan Permohonan Surat
Tanda Nomor Kenderaan (STNK)

Periode : TA. ….……….……….

1 2 3 4
1 DAFTAR BARU
2 TELITI ULANG
3 PENGGANTIAN

Anggaran selama
………………………… …………………………
DIKETAHUI OLEH
KASATKER / KASATWIL
………………………………………………………….
……………………………………………………….. Data Pelayanan Permohonan Buku
Kepemilikan Kenderaan (BPKB)

Periode : TA. ….……….……….

1 2 3 4
1 PENDAFTARAN BARU
2 DUPLIKAT
3 GANTI KEPEMILIKAN
4 PERUBAHAN IDENTITAS
5 MUTASI LUAR DAERAH

Anggaran selama
………………………… …………………………
DIKETAHUI OLEH
KASATKER / KASATWIL
………………………………………………………….
……………………………………………………….. Data Pelayanan Tanda Nomor
Kenderaan Bermotor (TNKB)

Periode : TA. ….……….……….

1 2 3 4
a. Tanda Nomor Kenderaan R2 Hitam
b. Tanda Nomor Kenderaan R2 Merah
1
c. Tanda Nomor Kenderaan R2 Kuning
d. Tanda Nomor Kenderaan R2 Putih
2
3
4 dll

Anggaran selama
………………………… …………………………
DIKETAHUI OLEH
KASATKER / KASATWIL
………………………………………………………….
……………………………………………………….. Data Penerimaan dan Penyetoran
Penerimaan Negara Bukan Pajak (PNBP)

Periode : TA. ….……….……….
PENERIMAAN PENYETORAN
NO JENIS KET
(Rp) (Rp)
1 2 3 4 5
1 SIM
2 STNK
3 STCK
4 BPKB
5 TNKB
6 KLIPENG
7 MUTASI
JUMLAH

Anggaran selama
………………………… …………………………
DIKETAHUI OLEH
KASATKER / KASATWIL
………………………………………………………….
……………………………………………………….. Data Penerimaan dan Penyaluran Blanko
SIM, STNK dan BPKB (SSB)

Periode : TA. ….……….……….
SISA TAHUN LALU PENERIMAAN PENGELUARAN

NO JENIS MATERIIL SISA KET
(Rp) (Rp) (Rp)
1 2 3 4 5 6 7
KARTU CHIP SIM
1 SIM
COLOR RIBBON
FORMULIR
2 STNK
BELANGKO
FORMULIR
3 STCK
BELANGKO
ASLI
4 BPKB
DUPLIKAT
MERAH
TNKB
KUNING
5 R2, R4
PUTIH
DLL
HITAM
JUMLAH

Anggaran selama
………………………… …………………………
DIKETAHUI OLEH
KASATKER / KASATWIL
………………………………………………………….
……………………………………………………….. Data Pengelolaan Dana Samsat

Periode : TA. ….……….……….
PENERIMAAN PENGELUARAN
NO SISA KET
(Rp) (Rp)
1 2 3 4 5
1
2
3
4
5
JUMLAH

Anggaran selama
………………………… …………………………
DIKETAHUI OLEH
KASATKER / KASATWIL
………………………………………………………….
……………………………………………………….. Data Penangan Kecelakaan Lalu Lintas
masing-masing Satker/Satwil dan Polsek

Periode : TA. ….……….……….
DITLANTAS

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 DITLANTAS
2 POLRES …..
3 POLRES …..
4 POLRES …..
JUMLAH
SAT LANTAS POLRES

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 SATLANTAS
2 POLRES …..
3 POLRES …..
4 POLRES …..
JUMLAH

Anggaran selama
………………………… …………………………
DIKETAHUI OLEH
KASATKER / KASATWIL
………………………………………………………….
……………………………………………………….. Data Korban Kecelakaan Lalu Lintas
masing-masing Satker/Satwil dan Polsek

Periode : TA. ….……….……….
DITLANTAS
KORBAN
NO SATKER JUMLAH KET
MD LB LR
1 2 3 4 5 6 7
1 DITLANTAS
2 POLRES …..
3 POLRES …..
4 POLRES …..
JUMLAH
SAT LANTAS POLRES
KORBAN
MD LB LR
1 2 3 4 5 6 7
1 DITLANTAS
2 POLRES …..
3 POLRES …..
4 POLRES …..
JUMLAH

Anggaran selama
………………………… …………………………
DIKETAHUI OLEH
KASATKER / KASATWIL
………………………………………………………….
……………………………………………………….. Data Pelanggaran Lalu Lintas masing-

Periode : TA. ….……….……….
DITLANTAS

1 2 3 4
1 DITLANTAS
2 POLRES …..
3 POLRES …..
4 POLRES …..
JUMLAH
SAT LANTAS POLRES

1 2 3 4
1 DITLANTAS
2 POLRES …..
3 POLRES …..
4 POLRES …..
JUMLAH

Anggaran selama
………………………… …………………………
DIKETAHUI OLEH
KASATKER / KASATWIL
………………………………………………………….
……………………………………………………….. Data Pelanggaran Lalu Lintas 5 Tahun
terakhir

Periode : TA. ….……….……….
NO URAIAN KEJADIAN JUMLAH KET

1 2 3 4
1 KECELAKAAN LALU LINTAS KEJADIAN
KORBAN MENINGGAL DUNIA
LUKA BERAT (LB)
LUKA RINGAN (LR)
KERUGHIAN MATERIIL
TABRAK LARI
PENYELESAIAN PERKARA
KECELAKAAN LALU LINTAS
2 PELANGGARAN LALU LINTAS PELANGGARAN
PENYELESAIAN PERKARA
TINGKAT PENYELESAIAN PERKARA
JUMLAH

Anggaran selama
………………………… …………………………
DIKETAHUI OLEH
KASATKER / KASATWIL
………………………………………………………….
……………………………………………………….. Data Operasi Lalu Lintas

Periode : TA. ….……….……….
DUKUNGAN
JENIS WAKTU BARANG
NO TERSANGKA ANGGARAN KET
OPERASI PELAKSANAAN BUKTI
(Rp)
1 2 3 4 5 6 7
1
2
3
4
5
6

Anggaran selama
………………………… …………………………
DIKETAHUI OLEH
KASATKER / KASATWIL
………………………………………………………….
……………………………………………………….. Samsat mendapatkan penghagaan

Periode : TA. ….……….……….
Dalam Melakukan Pelayanan Prima kepada Masyarakat, Samsat mendapatkan penghargaan

berupa : …………………….. (contoh)
1. ISO SNI 9001 : 2008
2. Penghargaan Citra Pelayanan Prima Polantas Tahun 2010 oleh Menteri

Pemberdayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Republik Indonesia
(terlampir).

Anggaran selama
………………………… …………………………
DIKETAHUI OLEH
KASATKER / KASATWIL
………………………………………………………….
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA Lampiran : 11 M
……………………………………………………….. Permasalahan yang ada Pada Ditlantas
Polda / Satlantas Polres
Periode : TA. ….……….……….
Permasalahan yang ada Pada Ditlantas Polda / Satlantas Polres ……………………..
………………………… …………………………
DIKETAHUI OLEH
KASATKER / KASATWIL
………………………………………………………….
……………………………………………………….. Data Kegiatan Operasional dan
Pembinaan Brimob

Periode : TA. ….……….……….
DUKUNGAN
NO KEGIATAN JUMLAH ANGGARAN KET
(Rp)
1 2 3 4 5
A KEGIATAN OPERASIONAL
1
2
3
B KEGIATAN PEMBINAAN
1
2
3

Anggaran selama
………………………… …………………………
DIKETAHUI OLEH
KASATKER / KASATWIL
………………………………………………………….
……………………………………………………….. Data Kegiatan Fungsi terkait yang
didukung oleh Brimob

Periode : TA. ….……….……….
HASIL DUKUNGAN
KEKUATAN
NO JENIS KEGIATAN WAKTU SASARAN YANG ANGGARAN KET
PERSONEL
DICAPAI (Rp)
1 2 3 4 5 6 7 8
1
2
3

Anggaran selama
………………………… …………………………
DIKETAHUI OLEH
KASATKER / KASATWIL
………………………………………………………….
……………………………………………………….. Data Kasus menjadi perhatian
masyarakat atau kasus bersekala
nasional yang ditangani oleh Brimob

Periode : TA. ….……….……….
NOMOR / HARI /
BARANG
NO JENIS KASUS TANGGAL TANGGAL TERSANGKA KET
BUKTI
LAPORAN POLISI KEJADIAN
1 2 3 4 5 6 7
1
2
3

Anggaran selama
………………………… …………………………
DIKETAHUI OLEH
KASATKER / KASATWIL
………………………………………………………….
……………………………………………………….. Permasalahan yang ada Pada Sat
Brimob
Periode : TA. ….……….……….
Permasalahan yang ada Pada Satbrimob ……………………..
………………………… …………………………
DIKETAHUI OLEH
KASATKER / KASATWIL
………………………………………………………….
……………………………………………………….. Data Kegiatan Pelaksanaan Tugas
Binmas

Periode : TA. ….……….……….
DUKUNGAN
JUMLAH KEGIATAN /
NO URAIAN KEGIATAN ANGGARAN KET
ORANG YANG DIBINA
(Rp)
1 2 3 4 5
A BINSATPAM/POLSUS
1
2
3
B BINTIBLUH
1
2
3
C KERMA
1
2
3
D BINPOLMAS
1
2
3

Anggaran selama
………………………… …………………………
DIKETAHUI OLEH
KASATKER / KASATWIL
………………………………………………………….
……………………………………………………….. Permasalahan yang ada Pada Ditbinmas
Polda / Sat Binmas Polres
Periode : TA. ….……….……….
Permasalahan yang ada Pada Ditbinmas Polda / Sat Binmas Polres ……………………..
………………………… …………………………
DIKETAHUI OLEH
KASATKER / KASATWIL
………………………………………………………….
……………………………………………………….. Data Sentra Pelayanan Kepolisian
Terpadu (SPKT)

Periode : TA. ….……….……….
NO URAIAN KEGIATAN JUMLAH KET

1 2 3 4
1 LAPORAN POLISI
2 SURAT TANDA TERIMA LAPORAN POLISI (STTLP)
SURAT PEMBERITAHUAN PERKEMBANGAN HASIL
3
PENYIDIKAN (SP2HP)
SURAT KETERANGAN TANDA LAPOR KEHILANGAN
4
(SKTLK)
5 SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN (SKCK)
6 SURAT TANDA TERIMA PEMBERITAHUAN (STTP)
7 SURAT KETERANGAN LAPOR DIRI (SKLD)

Anggaran selama
………………………… …………………………
DIKETAHUI OLEH
KASATKER / KASATWIL
………………………………………………………….
……………………………………………………….. Permasalahan yang ada Pada SPKT
Polda / SPKT Polres
Periode : TA. ….……….……….
Permasalahan yang ada Pada SPKT Polda / SPKT Polres ……………………..
………………………… …………………………
DIKETAHUI OLEH
KASATKER / KASATWIL
………………………………………………………….
……………………………………………………….. Data Kekuatan Personel Polri

Periode : TA. ….……….……….
POLRI
NO PANGKAT LEBIH KURANG KET
DSP RIIL
1 2 3 4 5 6 7
1 KOMBES
2 AKBP
3 KOMPOL
4 AKP
5 IPTU
6 IPDA
7 BA/TA
JUMLAH

Anggaran selama
………………………… …………………………
DIKETAHUI OLEH
KASATKER / KASATWIL
………………………………………………………….
……………………………………………………….. Data Kekuatan Personel PNS Polri

Periode : TA. ….……….……….
POLRI
NO PANGKAT LEBIH KURANG KET
DSP RIIL
1 2 3 4 5 6 7
1 Gol IV
2 Gol III
3 Gol II
4 Gol I
5 Capek
JUMLAH

Anggaran selama
………………………… …………………………
DIKETAHUI OLEH
KASATKER / KASATWIL
………………………………………………………….
……………………………………………………….. Data Kualifikasi Pendidikan Umum
Personel Polri

Periode : TA. ….……….……….
JENIS PENDIDIKAN
NO PANGKAT JUMLAH
S2 S1 D3 SLTA SLTP KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 KOMBES
2 AKBP
3 KOMPOL
4 AKP
5 IPTU
6 IPDA
7 BA/TA
JUMLAH

Anggaran selama
………………………… …………………………
DIKETAHUI OLEH
KASATKER / KASATWIL
………………………………………………………….
……………………………………………………….. Data Kualifikasi Pendidikan Umum
Personel PNS Polri

Periode : TA. ….……….……….
JENIS PENDIDIKAN
NO PANGKAT JUMLAH
S2 S1 D3 SLTA SLTP KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Gol IV
2 Gol III
3 Gol II
4 Gol I
5 Capek
JUMLAH

Anggaran selama
………………………… …………………………
DIKETAHUI OLEH
KASATKER / KASATWIL
………………………………………………………….
……………………………………………………….. Data Kualifikasi Pendidikan
Pembentukan Polri

Periode : TA. ….……….……….
NO PANGKAT JUMLAH AKPOL SIPSS BRIGADIR TAMTAMA KET

1 2 3 4 5 6 7 8
1 KOMBES
2 AKBP
3 KOMPOL
4 AKP
5 IPTU
6 IPDA
7 BA/TA
JUMLAH

Anggaran selama
………………………… …………………………
DIKETAHUI OLEH
KASATKER / KASATWIL
………………………………………………………….
……………………………………………………….. Data Kualifikasi Pendidikan
Pengembangan Polri dan PNS Polri

Periode : TA. ….……….……….
DIKLAT PIM
NO PANGKAT JUMLAH LEMHANAS SESPIMMEN SESPIMMA PTIK/STIK SELAPA SIP SAG UDKP KET
I, II, III, IV
1 2 3 4 5 6 7 8
1 KOMBES
2 AKBP
3 KOMPOL
4 AKP
5 IPTU
6 IPDA
7 BA/TA
8 Gol IV
9 Gol III
10 Gol II
11 Gol I
JUMLAH
NB : Data diisi Per Priode Tahun Anggaran

selama Kasatker/Kasatwil Menjabat.
………………………… …………………………
DIKETAHUI OLEH
KASATKER / KASATWIL
………………………………………………………….
……………………………………………………….. Data Kualifikasi Pendidikan Spesialis /
Kejuruan

Periode : TA. ….……….……….
NO KEJURUAN JUMLAH PAMEN PAMA BRIGADIR PNS KET

1 2 3 4 5 6 7 8
1
2
3
4
5
6
7
JUMLAH

Anggaran selama
………………………… …………………………
DIKETAHUI OLEH
KASATKER / KASATWIL
………………………………………………………….
……………………………………………………….. Data Personel yang Tidak memangku
Jabatan (Non Job)

Periode : TA. ….……….……….
NO PANGKAT JUMLAH KET

1 2 3 4
A POLRI
1 KOMBES
2 AKBP
3 KOMPOL
4 AKP
5 IPTU
6 IPDA
7 BA/TA
B PNS
1 Gol IV
2 Gol III
3 Gol II
4 Gol I
JUMLAH

Anggaran selama
………………………… …………………………
DIKETAHUI OLEH
KASATKER / KASATWIL
………………………………………………………….
……………………………………………………….. Data Pelaksanaan Rekruitmen

Periode : TA. ….……….……….
DUKUNGAN
NO JENIS REKRUITMEN RENCANA REALISASI ANGGARAN KET
(Rp)
1 2 3 4 5 6
1
2
3
4
5
6
7

Anggaran selama
………………………… …………………………
DIKETAHUI OLEH
KASATKER / KASATWIL
………………………………………………………….
……………………………………………………….. Data Keluar Masuk Personel Polri / PNS
Polri

Periode : TA. ….……….……….
NO PANGKAT MASUK KELUAR JUMLAH KET

1 2 3 4 5 6
A POLRI
1 KOMBES
2 AKBP
3 KOMPOL
4 AKP
5 IPTU
6 IPDA
7 BA/TA
B PNS
1 Gol IV
2 Gol III
3 Gol II
4 Gol I
JUMLAH

Anggaran selama
………………………… …………………………
DIKETAHUI OLEH
KASATKER / KASATWIL
………………………………………………………….
……………………………………………………….. Data Personel Polri / PNS Polri yang
tugas di luar Organisasi Polri

Periode : TA. ….……….……….
NO PANGKAT JUMLAH KET

1 2 3 4
A POLRI
1 KOMBES
2 AKBP
3 KOMPOL
4 AKP
5 IPTU
6 IPDA
7 BA/TA
B PNS
1 Gol IV
2 Gol III
3 Gol II
4 Gol I
JUMLAH

Anggaran selama
………………………… …………………………
DIKETAHUI OLEH
KASATKER / KASATWIL
………………………………………………………….
Mendapat Penghargaan

Periode : TA. ….……….……….
NO SURAT KEPUTUSAN JUMLAH DAN SATKER JENIS REWARD KET

1 2 3 4 5

Anggaran selama
………………………… …………………………
DIKETAHUI OLEH
KASATKER / KASATWIL
………………………………………………………….
Mengikuti Tes Kesamaptaan Jasmani

Periode : TA. ….……….……….
PERSENTASE PENCAPAIAN
NO URAIAN JUMLAH PERSONEL KET
HASIL
1 2 3 4 5
1 PERSONEL YANG
MENGIKUTI
2 PERSONEL YANG
TIDAK MENGIKUTI

Anggaran selama
………………………… …………………………
DIKETAHUI OLEH
KASATKER / KASATWIL
………………………………………………………….
……………………………………………………….. Data Personel PHL

Periode : TA. ….……….……….
1. JUMLAH PHL : ………….
2. PHL Masuk Data Base : ………….

Anggaran selama
………………………… …………………………
DIKETAHUI OLEH
KASATKER / KASATWIL
………………………………………………………….
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA Lampiran : 15 N
……………………………………………………….. Data Rekapitulasi Hasil Pemeriksaan
Psikologi Senpi Organik

Periode : TA. ….……….……….
MEMENUHI TIDAK MEMENUHI JUMLAH

SATKER /
NO SYARAT SYARAT KET
SATWIL MS TMS
(MS) (TMS)
1 2 3 4 5 6 7
1
2
3

Anggaran selama
………………………… …………………………
DIKETAHUI OLEH
KASATKER / KASATWIL
………………………………………………………….
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA Lampiran : 15 O
……………………………………………………….. Perawatan personel pada RO SDM Polda
/ Sumda Polres
Periode : TA. ….……….……….
..... S.D ..... 20... ..... S.D ..... 20...

NO GOLONGAN PANGKAT
USULAN RIIL USULAN RIIL KET
1 2 3 4 5 6 7
1 Pamen
2 Pama
3 Brigadir
4 Tamtama
5 PNS
………………………… …………………………
DIKETAHUI OLEH
KASATKER / KASATWIL
………………………………………………………….
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA Lampiran : 15 P
……………………………………………………….. Permasalahan yang ada Pada RO SDM
Polda / Sumda Polres
Periode : TA. ….……….……….
Permasalahan yang ada Pada RO SDM Polda / Sumda Polres ……………………..
………………………… …………………………
DIKETAHUI OLEH
KASATKER / KASATWIL
………………………………………………………….
……………………………………………………….. Data Audit Investigasi Pelanggaran
Personel Polri / PNS Polri

Periode : TA. ….……….……….
JUMLAH PERSONEL
NO SATKER / SATWIL JUMLAH PERKARA KET
YANG BERMASALAH
1 2 3 4 5
1
2
3

Anggaran selama
………………………… …………………………
DIKETAHUI OLEH
KASATKER / KASATWIL
………………………………………………………….
……………………………………………………….. Data Penanganan Provos yang
melakukan Pelanggaran

Periode : TA. ….……….……….
JUMLAH PERSONEL
NO SATKER / SATWIL JUMLAH PERKARA KET
YANG BERMASALAH
1 2 3 4 5
1
2
3

Anggaran selama
………………………… …………………………
DIKETAHUI OLEH
KASATKER / KASATWIL
………………………………………………………….
……………………………………………………….. Data Rekapitulasi Pelanggaran Komisi
Kode Etik Polri (KKEP) yang telah sidang

Periode : TA. ….……….……….
PUTUSAN SIDANG KODE ETIK PROFESI POLRI

GOL
TIDAK LAYAK MENJALANI PROFESI POLRI
NO KESATUAN JML PANGKAT TERCELA MINTA MAAF KET
TO TOD PDH PTDH
PM PA BA PM PA BA PM PA BA PM PA BA PM PA BA PM PA BA PM PA BA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
JUMLAH

Anggaran selama
………………………… …………………………
DIKETAHUI OLEH
KASATKER / KASATWIL
………………………………………………………….
……………………………………………………….. Rekapitulasi Kasus diproses oleh
Paminal

Periode : TA. ….……….……….
JUMLAH LAPORAN
NO TAHUN DIPROSES SELESAI KET
POLISI
1 2 3 4 5 6
1 20….
2 20….
3 20….
4 20….
5 20….
JUMLAH

Anggaran selama
………………………… …………………………
DIKETAHUI OLEH
KASATKER / KASATWIL
………………………………………………………….
……………………………………………………….. Rekapitulasi Kasus Etika Profesi Polri

Periode : TA. ….……….……….
GOLONGAN JENIS
JENIS HUKUMAN DALAM
NO KESATUAN PANGKAT PELANGGARAN JMLH KET
PROSE
PM PA BA 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 6 7
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 POLDA
2 POLRES
JUMLAH
KETERANGAN :
JENIS PELANGGARAN
1. Etika Keperibadian
2. Etika Kenegaraan
3. Etika Kelembagaan
4. Etika Dalam Hubungan Dengan Masyarakat
5. Pelanggaran lain (Gar Sumpah / Janji, Pidana, Gar Plin Dan Tidak Masuk Dinas)
JENIS HUKUMAN
1. Dinyatakan sebagai perbuatan tercela

2. Meminta Maaf
3. Tidak Terbukti
4. Pinda Tugas Jabatan yang berbeda
5. Pindah Tugas wilayah yang berbeda
6. PDH (Pemberhentian dengan Hormat)
7. PTDH (Pemberhentian tidak Dengan Hormat)

Anggaran selama
………………………… …………………………
DIKETAHUI OLEH
KASATKER / KASATWIL
………………………………………………………….
……………………………………………………….. Permasalahan yang ada Pada RO SDM
Polda / Sumda Polres
Periode : TA. ….……….……….
Permasalahan yang ada Pada Bid Propam Polda / Unit Propam Polres ……………………..
………………………… …………………………
DIKETAHUI OLEH
KASATKER / KASATWIL
………………………………………………………….
……………………………………………………….. Pelaksanaan Diklat pada SPN

Periode : TA. ….……….……….
GELOMBANG JUMLAH PESERTA DIDIK KET

NO DAN JENIS KALENDER DIK REN RIIL
EVALUASI
PENDIDIKAN (ORANG) (ORANG)
1 2 3 4 5 6
1
2
3
4
5
JUMLAH

Anggaran selama
………………………… …………………………
DIKETAHUI OLEH
KASATKER / KASATWIL
………………………………………………………….
……………………………………………………….. Data Situasi 10 (sepuluh) Komponen
Pndidikan pada SPN

Periode : TA. ….……….……….
1. Kurikulum : ……………………..………………………..……………………………
2. Bahan Ajaran : ……………………………..……………………………..………………
3. Peserta Didik : ……………………………..……………………………..………………
4. Tenaga Pendidik : ……………………………..……………………………..………………
5. Tenaga Kependidikan : ……………………………..……………………………..………
6. Metode : ……………………………..……………………………..………………
7. Pasilitas Pendidikan : ……………………………..……………………………..………………
8. Alat Instruksi / Alat Penolong Instruksi (Alins/Alongins) : ……………………………..…….
9. Anggaran : ……………………………..……………………………..………………
10. Evaluasi Pendidikan : ……………………………..……………………………..………

Anggaran selama
………………………… …………………………
DIKETAHUI OLEH
KASATKER / KASATWIL
………………………………………………………….
……………………………………………………….. Kualitas dan Komponen SDM

Periode : TA. ….……….……….
POLRI PSN
NO URAIAN KET
KBP AKBP KP AKP IP BA JML IV III II I JML
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

Anggaran selama
………………………… …………………………
DIKETAHUI OLEH
KASATKER / KASATWIL
………………………………………………………….
……………………………………………………….. Teknologi Informasi yang dimanfaatkan
oleh SPN

Periode : TA. ….……….……….
Teknologi Informasi yang dimanfaatkan oleh SPN …………………………………………

Anggaran selama
………………………… …………………………
DIKETAHUI OLEH
KASATKER / KASATWIL
………………………………………………………….
……………………………………………………….. Permasalahan yang ada Pada SPN

Periode : TA. ….……….……….
Permasalahan yang ada Pada SPN ……………………..
………………………… …………………………
DIKETAHUI OLEH
KASATKER / KASATWIL
………………………………………………………….
……………………………………………………….. Pengadaan Barang Jasa

Periode : TA. ….……….……….
DASAR KEMAJUAN FISIK JANGKA

NO URAIAN ANGGARAN KET
KONTRAK (%) WAKTU
1 2 3 4 5 6 7

Anggaran selama
………………………… …………………………
DIKETAHUI OLEH
KASATKER / KASATWIL
………………………………………………………….
……………………………………………………….. Pemeliharaan Barang

Periode : TA. ….……….……….

KONTRAK (%) WAKTU
1 2 3 4 5 6 7

Anggaran selama
………………………… …………………………
DIKETAHUI OLEH
KASATKER / KASATWIL
………………………………………………………….
……………………………………………………….. Usulan Penghapusan Barang

Periode : TA. ….……….……….
NO SURAT USULAN PENGHAPUSAN BARANG YANG DIHAPUS KET

1 2 3 4

Anggaran selama
………………………… …………………………
DIKETAHUI OLEH
KASATKER / KASATWIL
………………………………………………………….
……………………………………………………….. Data Sarpras

Periode : TA. ….……….……….
KONDISI
NO SATKER JMLH KET
BB RR RB
1 2 3 4 5 6 7
1 POLDA
2 SATBRIMOB
3 POLAIR
4 POLRES
5 POLSEK
6 POLPOS
7 DLL

Anggaran selama
………………………… …………………………
DIKETAHUI OLEH
KASATKER / KASATWIL
………………………………………………………….
……………………………………………………….. Data Rumah Dinas

Periode : TA. ….……….……….
RUMDIN
NO SATKER JMLH KET
T.36 T.54 T.70 T.120 T.130 T.160 T.250 BRK FLAT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1 POLDA
2 SATBRIMOB
3 POLAIR
4 POLRES
5 POLSEK
6 POLPOS
7 DLL

Anggaran selama
………………………… …………………………
DIKETAHUI OLEH
KASATKER / KASATWIL
………………………………………………………….
……………………………………………………….. Aset Tanah / Bangunan yang telah dan
Belum sertifikat

Periode : TA. ….……….……….
YANG SUDAH YANG BELUM

STATUS
NO SATKER/SATWIL SERTIFIKAT SERTIFIKAT JUMLAH KET
KEPEMILIKAN
(M²) (M²)
1 2 3 4 5 6 7

Anggaran selama
………………………… …………………………
DIKETAHUI OLEH
KASATKER / KASATWIL
………………………………………………………….
……………………………………………………….. Aset digugat pihak ketiga

Periode : TA. ….……….……….
LUAS
NO ALAMAT DAN PEMANFAATAN ASET KET
(M²)
1 2 3 4

Anggaran selama
………………………… …………………………
DIKETAHUI OLEH
KASATKER / KASATWIL
………………………………………………………….
....................................................... Daftar : Penerimaan / Penggunaan Senpi
Pada : ……………………….
Periode : ……………………….
PENERIMAAN PENGELUARAN SISA DLM GUDANG JUMLA

No. JENIS SENPI KET
SP LP TLP SP LP TLP SP LP TLP H
JUMLAH
……………………………………………………… ………………………………………………………
DIKETAHUI OLEH
KASATKER / KASATWIL
………………………………………………………….
....................................................... Daftar : Penerimaan / Penggunaan Amunisi
Pada : ……………………….
Periode : ……………………….
PENERIMAAN PENGELUARAN SISA DLM GUDANG JUMLA

No. JENIS SENPI KET
SP LP TLP SP LP TLP SP LP TLP H
JUMLAH
……………………………………………………… ………………………………………………………
DIKETAHUI OLEH
KASATKER / KASATWIL
………………………………………………………….
....................................................... Daftar : Data-data Ranmor Dinas
Pada : ……………………….
Periode : ……………………….
KEADAAN / KONDISI
No. JENIS SATUAN JUMLAH
SP LP TLP
JUMLAH
……………………………………………………… …………………………
DIKETAHUI OLEH
KASATKER / KASATWIL
………………………………………………………….
....................................................... Daftar : Data-data Alsintor
Pada : ……………………….
Periode : ……………………….
KEADAAN / KONDISI
SP LP TLP
JUMLAH
……………………………………………………… …………………………
DIKETAHUI OLEH
KASATKER / KASATWIL
………………………………………………………….
....................................................... Daftar : Data-data Alat Kantor
Pada : ……………………….
Periode : ……………………….
KEADAAN / KONDISI
SP LP TLP
JUMLAH
……………………………………………………… …………………………
DIKETAHUI OLEH
KASATKER / KASATWIL
………………………………………………………….
....................................................... Daftar : Data-data Alsus
Pada : ……………………….
Periode : ……………………….
KEADAAN / KONDISI
SP LP TLP
JUMLAH
……………………………………………………… …………………………
DIKETAHUI OLEH
KASATKER / KASATWIL
………………………………………………………….
....................................................... Daftar : Data-data Alkomlek
Pada : ……………………….
Periode : ……………………….
KEADAAN / KONDISI
SP LP TLP
JUMLAH
……………………………………………………… …………………………
DIKETAHUI OLEH
KASATKER / KASATWIL
………………………………………………………….
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK Lampiran : 18 N
INDONESIA Daftar : Data-data Penerimaan /
DAERAH SUMATERA UTARA Penyaluran BBM MT-88
....................................................... (Premium)
Pada : ……………………….
Periode : ……………………….
No. BULAN PENERIMAAN PENGELUARAN
JUMLAH
S I S A
JUMLAH
……………………………………………………… …………………………
DIKETAHUI OLEH
KASATKER / KASATWIL
………………………………………………………….
....................................................... Daftar: Data-data Penerimaan /
Penyaluran BBM HSD (SOLAR)
Pada : ……………………….
Periode : ……………………….
JUMLAH
S I S A
JUMLAH
……………………………………………………… …………………………
DIKETAHUI OLEH
KASATKER / KASATWIL
………………………………………………………….
....................................................... Daftar : Data-data Penerimaan /
Penyaluran BBM Kerosine
(M. Tanah)
Pada : ……………………….
Periode : ……………………….
JUMLAH
S I S A
JUMLAH
……………………………………………………… …………………………
DIKETAHUI OLEH
KASATKER / KASATWIL
………………………………………………………….
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA Lampiran : 18 Q
Penyaluran ACOP’S
Pada : ……………………….
Periode : ……………………….
JUMLAH
S I S A
JUMLAH
KETUA TIM VERIFIKASI ……………….,

…………………………….
…………………………
AJUN KOMISARIS BESAR POLISI NRP
DIKETAHUI OLEH
KASATKER / KASATWIL
………………………………………………………….
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA Lampiran : 18 R
.......................................................
Daftar : Data-data Penerimaan /

Penyaluran AOEP’S
Pada : ……………………….
Periode : ……………………….
JUMLAH
S I S A
JUMLAH
……………………………………………………… …………………………
DIKETAHUI OLEH
KASATKER / KASATWIL
………………………………………………………….
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA Lampiran : 18 S
Penyaluran BG-300
Pada : ……………………….
Periode : ……………………….
JUMLAH
S I S A
JUMLAH
……………………………………………………… …………………………
DIKETAHUI OLEH
KASATKER / KASATWIL
………………………………………………………….
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA Lampiran : 18 T
Penyaluran Pertamax
Pada : ……………………….
Periode : ……………………….
JUMLAH
S I S A
JUMLAH
……………………………………………………… …………………………
DIKETAHUI OLEH
KASATKER / KASATWIL
………………………………………………………….
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA Lampiran : 18 U
....................................................... Daftar : Data-data Alat Apung
Pada : ……………………….
Periode : ……………………….
JUMLAH
S I S A
JUMLAH
……………………………………………………… …………………………
DIKETAHUI OLEH
KASATKER / KASATWIL
………………………………………………………….
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA Lampiran : 18 V
....................................................... Daftar : Data-data Alat Angkut
Pada : ……………………….
Periode : ……………………….
JUMLAH
S I S A
JUMLAH
……………………………………………………… …………………………
DIKETAHUI OLEH
KASATKER / KASATWIL
………………………………………………………….
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA Lampiran : 18 W
……………………………………………………….. Data Sarpras berasal dari Hibah

Periode : TA. ….……….……….
JENIS NILAI SURAT PEMBERIAN

NO JUMLAH KET
MATERIIL (Rp) HIBAH HIBAH
1 2 3 4 5 6 7
1
2
3

Anggaran selama
………………………… …………………………
DIKETAHUI OLEH
KASATKER / KASATWIL
………………………………………………………….
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA Lampiran : 18 X
……………………………………………………….. Data Sarpras Disewakan kepada Pihak
ketiga (III)

Periode : TA. ….……….……….
JENIS NILAI SURAT PIHAK

NO JUMLAH KET
MATERIIL (Rp) PERJANJIAN PEMINJAM
1 2 3 4 5 6 7
1
2
3

Anggaran selama
………………………… …………………………
DIKETAHUI OLEH
KASATKER / KASATWIL
………………………………………………………….
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA Lampiran : 18 Y
……………………………………………………….. Anggaran Listrik dan Air

Periode : TA. ….……….……….
LISTRIK
TAHUN REVISI TUNGGAKAN TAGIHAN SISA
NO URAIAN DIPA KET
ANGGARAN DIPA LISTRIK PEMAKAIAN PAGU
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1
2
3
AIR
NO URAIAN DIPA KET
ANGGARAN DIPA AIR PEMAKAIAN PAGU
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1
2
3

Anggaran selama
………………………… …………………………
DIKETAHUI OLEH
KASATKER / KASATWIL
………………………………………………………….
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA Lampiran : 18 Z
……………………………………………………….. Laporan Aset Barang Milik Negara

Periode : TA. ….……….……….
PER PER
NO URAIAN KET
31 DESEMBER 20…. 31 JUNI 20….
1 2 3 4 5
1 Barang Konsumsi
2 Amunisi
3 Bahan untuk pemeliharaan
4 Suku Cadang
5 Uraian akun tidak ada
6 Pita Cukai, Materai dan Leges
7 Bahan Baku
8 Persedian untuk tujuan
9 Persedian lainnya
10 Tanah
11 Peralatan dan Mesin
12 Gedung dan Bagunan
13 Jalan, Jembatan, Irigasi dan Jaringan
14 Aset tetap lainnya
15 Konstruksi dan pengerjaan
JUMLAH
Jumlah Aset Per 31 Desember 20... sebesar Rp. ...............,-

Terdiri dari :
Aset Lancar sebesar Rp. ...........,-
Aset Tetap sebesar Rp. ...........,-
Aset lainnya sebesar Rp. ...........,-
Jumlah total Aset sebesar Rp. ...........,-

Anggaran selama
………………………… …………………………
DIKETAHUI OLEH
KASATKER / KASATWIL
………………………………………………………….
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA Lampiran : 18 AA
……………………………………………………….. Permasalahan yang ada Pada Biro
Sarpras Polda / Subbag Sarpras Polres

Periode : TA. ….……….……….
Permasalahan yang ada Pada Biro Sarpras Polda / Subbag Sarpras Polres : ……………………..
………………………… …………………………
DIKETAHUI OLEH
KASATKER / KASATWIL
………………………………………………………….
……………………………………………………….. Rekapitulasi data Alat Kesehatan (Alkes)
pada Biddokkes/Urkes

Periode : TA. ….……….……….
KONDISI KET
NO JENIS MATERIIL JUMLAH
BB RR RB
1 2 3 4 5 6 7
1
2
3
JUMLAH

Anggaran selama
………………………… …………………………
DIKETAHUI OLEH
KASATKER / KASATWIL
………………………………………………………….
……………………………………………………….. Stock Opneme Sumber APBN

Periode : TA. ….……….……….
JUMLAH NILAI KET

NO JENIS SATUAN
BARANG BARANG
1 2 3 4 5 6
1
2
3
JUMLAH

Anggaran selama
………………………… …………………………
DIKETAHUI OLEH
KASATKER / KASATWIL
………………………………………………………….
……………………………………………………….. Stock Opneme Sumber DPK Dropping
Non APBN

Periode : TA. ….……….……….
JUMLAH NILAI KET

NO JENIS SATUAN
BARANG BARANG
1 2 3 4 5 6
1
2
3
JUMLAH

Anggaran selama
………………………… …………………………
DIKETAHUI OLEH
KASATKER / KASATWIL
………………………………………………………….
……………………………………………………….. Pengadaan Barang Jasa pada Bid
Dokkes Polda / Urkes Polres

Periode : TA. ….……….……….
DASAR KEMAJUAN FISIK JANGKA KET

NO URAIAN ANGGARAN
KONTRAK (%) WAKTU
1 2 3 4 5 6
1
2
3
JUMLAH

Anggaran selama
………………………… …………………………
DIKETAHUI OLEH
KASATKER / KASATWIL
………………………………………………………….
……………………………………………………….. Pemeliharaan Barang pada Bid Dokkes
Polda / Urkes Polres

Periode : TA. ….……….……….

NO URAIAN ANGGARAN
KONTRAK (%) WAKTU
1 2 3 4 5 6
1
2
3
JUMLAH

Anggaran selama
………………………… …………………………
DIKETAHUI OLEH
KASATKER / KASATWIL
………………………………………………………….
……………………………………………………….. Permasalahan yang ada Pada Bid
Dokkes Polda / Urkes Polres

Periode : TA. ….……….……….
Permasalahan yang ada Pada Bid Dokkes Polda / Urkes Polres : ……………………..
………………………… …………………………
DIKETAHUI OLEH
KASATKER / KASATWIL
………………………………………………………….
……………………………………………………….. Pengadaan Barang Jasa pada Bid TI
Polda / Sitipol Polres

Periode : TA. ….……….……….

NO URAIAN ANGGARAN
KONTRAK (%) WAKTU
1 2 3 4 5 6
1
2
3
JUMLAH

Anggaran selama
………………………… …………………………
DIKETAHUI OLEH
KASATKER / KASATWIL
………………………………………………………….
……………………………………………………….. Pemeliharaan Barang pada Bid TI Polda /
Sitipol Polres

Periode : TA. ….……….……….

NO URAIAN ANGGARAN
KONTRAK (%) WAKTU
1 2 3 4 5 6
1
2
3
JUMLAH

Anggaran selama
………………………… …………………………
DIKETAHUI OLEH
KASATKER / KASATWIL
………………………………………………………….
……………………………………………………….. Data Alkomlek pada Bid TI Polda / Sitipol
Polres

Periode : TA. ….……….……….
KONSISI
NO JENIS ALKOMLEK TAHUN PENGADAAN JUMLAH KET
B RR RB
1 2 3 4 5 6 7 8
1
2
3
JUMLAH

Anggaran selama
………………………… …………………………
DIKETAHUI OLEH
KASATKER / KASATWIL
………………………………………………………….
……………………………………………………….. Pemakaian Anggaran Telepone

Periode : TA. ….……….……….

NO URAIAN DIPA KET
ANGGARAN DIPA TELEPONE PEMAKAIAN PAGU
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1
2
3

Anggaran selama
………………………… …………………………
DIKETAHUI OLEH
KASATKER / KASATWIL
………………………………………………………….
……………………………………………………….. Permasalahan yang ada Pada Bid TI
Polda / Sitipol Polres

Periode : TA. ….……….……….
Permasalahan yang ada Pada Bid TI Polda / Sitipol Polres : ……………………..
………………………… …………………………
DIKETAHUI OLEH
KASATKER / KASATWIL
………………………………………………………….
……………………………………………………….. Pengadaan Barang Jasa pada Yanma

Periode : TA. ….……….……….

KONTRAK (%) WAKTU
1 2 3 4 5 6 7
1
2
3
JUMLAH

Anggaran selama
………………………… …………………………
DIKETAHUI OLEH
KASATKER / KASATWIL
………………………………………………………….
……………………………………………………….. Pemeliharaan Barang pada Yanma

Periode : TA. ….……….……….

KONTRAK (%) WAKTU
1 2 3 4 5 6 7
1
2
3
JUMLAH

Anggaran selama
………………………… …………………………
DIKETAHUI OLEH
KASATKER / KASATWIL
………………………………………………………….
……………………………………………………….. Permasalahan yang ada Pada Yanma

Periode : TA. ….……….……….
Permasalahan yang ada Pada Yanma : ……………………..
………………………… …………………………
DIKETAHUI OLEH
KASATKER / KASATWIL
………………………………………………………….
……………………………………………………….. Daya Serap

Periode : TA. ….……….……….
DIPA REALISASI SISA

NO URAIAN KET
(Rp) (Rp) (Rp)
1 2 3 4 5 6
1
2
3
JUMLAH

Anggaran selama
………………………… …………………………
DIKETAHUI OLEH
KASATKER / KASATWIL
………………………………………………………….
……………………………………………………….. Anggaran bersifat Khusus/Kontijensi

Periode : TA. ….……….……….
DIPA REALISASI SISA

NO URAIAN KET
(Rp) (Rp) (Rp)
1 2 3 4 5 6
1
2
3
JUMLAH

Anggaran selama
………………………… …………………………
DIKETAHUI OLEH
KASATKER / KASATWIL
………………………………………………………….
……………………………………………………….. Tunjangan Kinerja

Periode : TA. ….……….……….
DIPA REALISASI SISA

NO URAIAN KET
(Rp) (Rp) (Rp)
1 2 3 4 5 6
1
2
3
JUMLAH

Anggaran selama
………………………… …………………………
DIKETAHUI OLEH
KASATKER / KASATWIL
………………………………………………………….
……………………………………………………….. Dana Samsat

Periode : TA. ….……….……….
URAIAN PENERIMAAN PENGELUARAN SISA

NO KET
TRANSAKSI (Rp) (Rp) (Rp)
1 2 3 4 5 6
1
2
3
JUMLAH

Anggaran selama
………………………… …………………………
DIKETAHUI OLEH
KASATKER / KASATWIL
………………………………………………………….
……………………………………………………….. Dana Pemeliharaan Kesehatan / DPK

Periode : TA. ….……….……….

NO KET
1 2 3 4 5 6
1
2
3
JUMLAH

Anggaran selama
………………………… …………………………
DIKETAHUI OLEH
KASATKER / KASATWIL
………………………………………………………….
……………………………………………………….. Dana Rumah Sakit Badan Layanan
Umum

Periode : TA. ….……….……….

NO KET
1 2 3 4 5 6
1
2
3
JUMLAH

Anggaran selama
………………………… …………………………
DIKETAHUI OLEH
KASATKER / KASATWIL
………………………………………………………….
……………………………………………………….. Dana Pamobvit

Periode : TA. ….……….……….

NO KET
1 2 3 4 5 6
1
2
3
JUMLAH

Anggaran selama
………………………… …………………………
DIKETAHUI OLEH
KASATKER / KASATWIL
………………………………………………………….
……………………………………………………….. Dana Lain-lain yang dikelola Bid Keu
Polda / Ur Keu / Si Keu Polres

Periode : TA. ….……….……….

NO KET
1 2 3 4 5 6
1
2
3
JUMLAH

Anggaran selama
………………………… …………………………
DIKETAHUI OLEH
KASATKER / KASATWIL
………………………………………………………….
……………………………………………………….. Dana Penerimaan PNBP Jasa Kepolisian

Periode : TA. ….……….……….

NO KET
1 2 3 4 5 6
1
2
3
JUMLAH

Anggaran selama
………………………… …………………………
DIKETAHUI OLEH
KASATKER / KASATWIL
………………………………………………………….
……………………………………………………….. Data Hutang

Periode : TA. ….……….……….
DIPA REALISASI SISA

NO URAIAN KET
(Rp) (Rp) (Rp)
1 2 3 4 5 6
1 Makan Tahanan
2 Telephone
3 Air
4 Gas
5 Listrik
6 Dll
JUMLAH

Anggaran selama
………………………… …………………………
DIKETAHUI OLEH
KASATKER / KASATWIL
………………………………………………………….
……………………………………………………….. Piutang Tuntutan Perbendaharaan /
Tuntutan Ganti Rugi / Denda
Keterlambatan

Periode : TA. ….……….……….
DIPA REALISASI SISA

NO URAIAN KET
(Rp) (Rp) (Rp)
1 2 3 4 5 6
1 Tuntutan Perbendaharaan
2 Tuntutan Ganti Rugi
3 Denda Keterlambatan
4 Gas
5 Listrik
6 Dll
JUMLAH

Anggaran selama
………………………… …………………………
DIKETAHUI OLEH
KASATKER / KASATWIL
………………………………………………………….
DAERAH SUMATERA UTARA Tuntutan Perbendaharaan / TP
………………………………………………………..
Periode : TA. ….……….……….
JUMLAH
NO URAIAN TAHUN ANGGARAN KET
(Rp)
1 2 3 4 5
1 Jumlah Kerugian
2 Jumlah Angsuran
3 Sisa Pembebanan
JUMLAH

Anggaran selama
………………………… …………………………
DIKETAHUI OLEH
KASATKER / KASATWIL
………………………………………………………….
……………………………………………………….. Tuntutan Ganti Rugi (TGR)

Periode : TA. ….……….……….
JUMLAH
NO URAIAN TAHUN ANGGARAN KET
(Rp)
1 2 3 4 5
1 Jumlah Kerugian
2 Jumlah Angsuran
3 Sisa Pembebanan
JUMLAH

Anggaran selama
………………………… …………………………
DIKETAHUI OLEH
KASATKER / KASATWIL
………………………………………………………….
……………………………………………………….. Badan Layanan Umum (BLU)

Periode : TA. ….……….……….
PENDAPATAN
SISA
NO URAIAN / BULAN (Rp) KET
(Rp)
PENERIMAAN PENGELUARAN
1 2 3 4 5 6
1
2
3
4
5
6
JUMLAH

Anggaran selama
………………………… …………………………
DIKETAHUI OLEH
KASATKER / KASATWIL
………………………………………………………….
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA Lampiran : 22 N
……………………………………………………….. Format Laporan Tutup Buku

Periode : TA. ….……….……….
SATTAMA : ….. BUKU KAS BANK

SATKER : ….. BULAN : …..
NPWP : ….. T.A. : …..
NO. MINKU : ….. SUMBER : …..
BANK
MAK / TUNAI
NO URAIAN REF DEBET KREDIT REK …………
MAP
DEBET KREDIT DEBET KREDIT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Pada hari ini, ………… Tanggal ……….. 20….. berdasarkan Surat Perintah Kapolri / Kapolda
Nomor : Sprin / ……….. / ………../ 20……….. tanggal ……….. tentang Pelaksanaan Verifikasi
dalam rangka Sertijab Ka……….., Buku Kas Bank ditutup untuk keperluan Verifikasi dengan sisa
sebesar Rp. ……….. (terbilang ………..), terdiri dari :
a. Tunai Rp. ……….. ,-

b. Bank Rp. ……….. ,-
Jumlah Rp. ……….. ,-
Mengetahui : ………………., …………………………….

KASATKER / KASATWIL KAUR KEU / KASI KEU
………………………… …………………………
DIKETAHUI OLEH
KETUA TIM VERIFIKASI
………………………………………………………….
……………………………………………………….. Format Realisasi Anggaran Per Program

Periode : TA. ….……….……….
BULAN ……… S.D BULAN ……… TAHUN ……….. KET

NO URAIAN ALOKASI REVISI REALISASI SISA %
(Rp) (Rp) (Rp) (Rp) SERAP
1 2 3 4 5 6 7 8
Mengetahui : ………………., …………………………….

………………………… …………………………
DIKETAHUI OLEH
KETUA TIM VERIFIKASI
………………………………………………………….
……………………………………………………….. Berita Acara Pemeriksaan KAS

Periode : TA. ….……….……….
BERITA ACARA PEMERIKSAAN KAS
Pada hari ini ……………….., tanggal ……………….. Bulan ……………….. Tahun

……………….., yang bertanda tangan dibawah ini :
PANGKAT / JABATAN JABATAN TIM

NO NAMA KET
NRP STRUKTUR VERIFIKASI
1 2 3 4 5 6
berdasarkan Surat Perintah Kapolri / Kapolda Nomor : Sprin / ……….. / ………../ 20………..
tanggal ……….. tentang Pelaksanaan Verifikasi pada ………
Telah melaksanakan pemeriksaan pada …….. meliputi :
1. Buku Kas Bank, dan

2. Uang Tunai
Hasil pemeriksaan adalah sebagai berikut :
1. Pemeriksaan Kas :
a. Jumlah uang Tunai : Rp. ………… ,-
b. Jumlah uang di Bank : Rp. ………… ,-
c. Jumlah Uang Tunai dan Bank : Rp. ………… ,-
d. Jumlah menurur Buku : Rp. ………… ,-
Selisih +/- : Rp. ………… ,-
2. Jumlah uang tunai Dalam Peti Uang terdiri dari :
a. Jumlah uang kertas Rp. 100.000,- : Rp. ………… ,-

b. Jumlah uang kertas Rp. 50.000,- : Rp. ………… ,-
c. Jumlah uang kertas Rp. 20.000,- : Rp. ………… ,-
d. Jumlah uang kertas Rp. 10.000,- : Rp. ………… ,-
e. Jumlah uang kertas Rp. 5.000,- : Rp. ………… ,-
f. Jumlah uang kertas Rp. 2.000,- : Rp. ………… ,-
g. Jumlah uang kertas Rp. 1.000,- : Rp. ………… ,-
h. Jumlah uang Logam 1.000 + 500 + 200 + 100 + 50 : Rp. ………… ,-
Jumlah : Rp. ………… ,-
Jumlah Menurut Buku : Rp. ………… ,-
Selisih +/- : Rp. ………… ,-
3. Ikhtisar ……
2
3. Ikhtisar Penerimaan dan Pengeluaran Uang :
a. Sisa bulan lalu : Rp. ………… ,-

b. Penerimaan bulan ini : Rp. ………… ,-
c. Jumlah : Rp. ………… ,-
d. Pengeluaran bulan ini : Rp. ………… ,-
e. Sisa bulan ini : Rp. ………… ,-
4. Tempat penyimpanan uang di ……………………….. : Rp. ………… ,-
5. Penyimpanan Kunci Peti Uang oleh ……………………………………..
6. Pelaksanaan Buku Kas Bank s.d Bulan ………………………………….
7. Pemeriksaan terakhir pada ………………………………………………..
8. Catatan lain-lain …………………………………………………………….
Berita acara ini dilampirkan :

a. Pemeriksaan selesai tanggal ………………………….
b. Berita acara ini dibuat dalam rangka Verifikasi ……………………….
………………., …………………………….
KAUR KEU / KASI KEU KETUA TIM VERIFIKASI
………………………… …………………………
Mengetahui : ANGGOTA TIM VERIFIKASI

KASATKER / KASATWIL
1. ……………… 1. ____
2. ……………… 2. ____
3. ……………… 3. ____
…………………………
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA Lampiran : 22 Q
……………………………………………………….. Surat Pernyataan

Periode : TA. ….……….……….
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ……………………
Pangkat / NRP : ……………………
Jabatan : ……………………
Kesatuan : ……………………
Dengan ini menyatakan dengan sesuangguhnya bahwa Polda / Polres / Polsek ………… tidak
mempunyai hutang atau pinjaman dari pihak ketiga.
Dengan surat pernyataan ini saya buat sebenarnya dalam rangka Verifikasi Itwasum/Itwasda
Polda pada Polres ………… untuk digunakan sebagaimana mestinya.
Mengetahui : ………………., …………………………….

………………………… …………………………
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA Lampiran : 22 R
……………………………………………………….. Berita Acara Pemeriksaan Blanko Hasil
Pengadaan PNBP
Periode : TA. ….……….……….
BERITA ACARA PEMERIKSAAN BLANKO HASIL PENGADAAN PNBP
Pada hari ini ……………….., tanggal ……………….. Bulan ……………….. Tahun ………………..,
yang bertanda tangan dibawah ini :
JABATAN JABATAN TIM

NO NAMA PANGKAT / NRP KET
STRUKTUR VERIFIKASI
1 2 3 4 5 6
berdasarkan Surat Perintah Kapolri / Kapolda Nomor : Sprin / ……….. / ………../ 20……….. tanggal ……….. tentang
Pelaksanaan Verifikasi pada ………
Telah melaksanakan pemeriksaan pada …….. meliputi :
1. Buku Kas PNBP, dan

2. Jumlah Blanko
1. Pemeriksaan Kas :
a. Jumlah uang Tunai : Rp. ………… ,-
b. Jumlah uang di Bank : Rp. ………… ,-
c. Jumlah Uang Tunai dan Bank : Rp. ………… ,-
d. Jumlah menurur Buku : Rp. ………… ,-
Selisih +/- : Rp. ………… ,-
2. Pemeriksaan Blanko :
NO JENIS BLANKO JUMLAH PENGGUNAAN SISA KET

1 2 3 4 5 6

………………., …………………………….
KASAT LANTAS KETUA TIM VERIFIKASI
………………………… …………………………

KASATKER / KASATWIL
1. ……………… 1. ____
2. ……………… 2. ____
3. ……………… 3. ____
…………………………
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA Lampiran : 22 S
……………………………………………………….. Berita Acara Pemeriksaan Fisik BMN di
Gudang
Periode : TA. ….……….……….
BERITA ACARA PEMERIKSAAN FISIK

BARANG MILIK NEGARA YANG TERSEDIA DIGUDANG
Pada hari ini ……………….., tanggal ……………….. Bulan ……………….. Tahun ………………..,
yang bertanda tangan dibawah ini :
JABATAN JABATAN TIM

NO NAMA PANGKAT / NRP KET
STRUKTUR VERIFIKASI
1 2 3 4 5 6
berdasarkan Surat Perintah Kapolri / Kapolda Nomor : Sprin / ……….. / ………../ 20……….. tanggal ……….. tentang
Pelaksanaan Verifikasi pada ……… telah melaksanakan pemeriksaan Barang Milik Negara (BMN) yang dikelolan
oleh :
NO NAMA PANGKAT / NRP JABATAN STRUKTUR KET

1 2 3 4 5
1. Senjata Api / Amunisi :
KONDIDI
NO JENIS BMN JUMLAH KET
BAIK RR RB
2. Perlengkapan Perorangan Lapangan (Kapollap) :
KONDIDI
NO JENIS BMN JUMLAH KET
BAIK RR RB

………………., …………………………….
KSBG RENMIN / KSBG SARPRAS KETUA TIM VERIFIKASI
………………………… …………………………

KASATKER / KASATWIL
1. ……………… 1. ____
2. ……………… 2. ____
3. ……………… 3. ____
…………………………
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA Lampiran : 22 T
……………………………………………………….. Permasalahan yang ada Pada Bid Keu
Polda / Ur Keu / Si Keu Polres

Periode : TA. ….……….……….
Permasalahan yang ada Pada Bid Keu Polda / Ur Keu / Si Keu Polres : ……………………..
………………………… …………………………
DIKETAHUI OLEH
KASATKER / KASATWIL
………………………………………………………….
……………………………………………………….. Pelaksanaan Penyusuanan Peraturan
Kapolda / Kasatker / Kasatwil

Periode : TA. ….……….……….
NOMOR / TANGGAL ANGGARAN

NO PERATURAN TENTANG KET
PENGESAHAN (Rp)
1 2 3 4 5
1
2
3
4
5
6
JUMLAH

Anggaran selama
………………………… …………………………
DIKETAHUI OLEH
KASATKER / KASATWIL
………………………………………………………….
……………………………………………………….. Pelayanan Saran Hukum

Periode : TA. ….……….……….
URAIAN PROSES ANGGARAN

NO KET
PERMASALAHAN PENYELESAIAN (Rp)
1 2 3 4 5
1
2
3
4
5
6
JUMLAH

Anggaran selama
………………………… …………………………
DIKETAHUI OLEH
KASATKER / KASATWIL
………………………………………………………….
……………………………………………………….. Permasalahan yang ada Pada Bidkum

Periode : TA. ….……….……….
Permasalahan yang ada Pada Bidkum Polda : ……………………..
………………………… …………………………
DIKETAHUI OLEH
KASATKER / KASATWIL
………………………………………………………….
……………………………………………………….. Pengelolaan Surat menyurat

Periode : TA. ….……….……….
Tahun anggaran TA. ……….., Jumlah Surat Keluar …………… Surat, Jumlah Surat Masuk
…………. Surat.

Anggaran selama
………………………… …………………………
DIKETAHUI OLEH
KASATKER / KASATWIL
………………………………………………………….
……………………………………………………….. Permasalahan yang ada Pada Setum
Polda
Pada : Satker ……….

Periode : TA. ….……….……….
Permasalahan yang ada Pada Setum Polda : ……………………..
………………………… …………………………
DIKETAHUI OLEH
KASATKER / KASATWIL
………………………………………………………….
……………………………………………………….. Kegiatan Audit / Pemeriksaan

Periode : TA. ….……….……….
NO KEGIATAN JUMLAH GIAT HASIL PELAKSANAAN KET

1 2 3 4 5
WASRIK / AUDIT ITWASUM
1 A. TAHAP I
B. TAHAP II
WASRIK / AUDIT ITWASDA
2 A. TAHAP I
B. TAHAP II
3 VERIFIKASI
4 WASRIK SUS
REVIU LAPORAN
5
KEUANGAN
6 WASOPS
HASIL TINJUT ITWASUM
7 A. TAHAP I
B. TAHAP II
8 HASIL TINJUT ITWASDA
A. TAHAP I
B. TAHAP II

Anggaran selama
………………………… …………………………
DIKETAHUI OLEH
KASATKER / KASATWIL
………………………………………………………….
……………………………………………………….. Rekap Tinjut Dumas

Periode : TA. ….……….……….
TINJUT
NO SATKER / SATWIL ASAL SURAT JUMLAH KET
P SB STB
1 2 3 4 5 6 7 8
KAPOLRI
MENSESNEG
KOMNAS HAM
KOMPOLNAS
1 DITRESKRIMUM
OMBUSMAN
LBH
MASYARAKAT LANGSUNG
JUMLAH
KAPOLRI
MENSESNEG
KOMNAS HAM
KOMPOLNAS
2 POLRES/TA
OMBUSMAN
LBH
MASYARAKAT LANGSUNG
JUMLAH

Anggaran selama
………………………… …………………………
DIKETAHUI OLEH
KASATKER / KASATWIL
………………………………………………………….
……………………………………………………….. Permasalahan yang ada Pada Itwasda
Polda
Pada : Satker ……….

Periode : TA. ….……….……….
Permasalahan yang ada Pada Itwasda Polda : ……………………..
………………………… …………………………
DIKETAHUI OLEH
KASATKER / KASATWIL
………………………………………………………….

Blanko Verifikasi

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Blanko Verifikasi

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

1.

FORMAT / BLANKO PENGISIAN VERIFIKASI PADA SATKER /

2. AGAR PENGISIAN FORMAT / BELANKO VERIFIKASI

3. FORMAT / BLANKO PENGISIAN VERIFIKASI DI PERBANYAK

4. DATA DIISI PER PRIODE TAHUN ANGGARAN SELAMA

2. LAMPIRAN 2 S.D 2 E (BAG OPS)

3. LAMPIRAN 3 S.D 3 L, 4 S.D 4 C (SAT RESKRIM)

4. LAMPIRAN 5 S.D 5 C (SAT NARKOBA)

5. LAMPIRAN 6 S.D 6 C (SAT TAHTI)

6. LAMPIRAN 7 S.D 7 C (SAT INTELKAM)

7. LAMPIRAN 8 S.D 8 B (SAT POL AIR)

8. LAMPIRAN 9 S.D 9 C (SAT SABHARA)

9. LAMPIRAN 10 s.d 10 B (UNIT OBVIT POLRES)

10. LAMPIRAN 11 S.D 11 L (SAT LANTAS)

11. LAMPIRAN 12 S.D 12 C (SAT BRIMOB)

12. LAMPIRAN 13 S.D 13 A (SAT BINMAS)

13. LAMPIRAN 14 S.D 14 A ( SPKT)

14. LAMPIRAN 15 S.D 15 O ( SDM / SUNDA)

15. LAMPIRAN 16 S.D 16 E (SI PROPAM)

16. LAMPIRAN 17 S.D 17 E (SPN)

17. LAMPIRAN 18 S.D 18 AA (SUBBAG SARPRAS)

18. LAMPIRAN 19 S.D 19 E (URKES)

19. LAMPIRAN 20 S.D 20 D (TI POL)

20. LAMPIRAN 21 S.D 21 B (YANMA)

21. LAMPIRAN 22 S.D 22 T (UR KEU)

A. Lampiran “22 R” di isi oleh Sat Lantas

22. LAMPIRAN 23 S.D 23 B (BID KUM)

23. LAMPIRAN 24 S.D 24 A (SIUM)

24. LAMPIRAN 25 S.D 25 B (ITWASDA)

1. Visi Satker / Satwil : ………………..

2. Misi Satker / Satwil : …………………

KETUA TIM VERIFIKASI ………………., …………………………….

Kebijakan Strategi Satker / Satwil : ………………..

KETUA TIM VERIFIKASI ………………., …………………………….

Sasaran Prioritas Satker / Satwil : ………………..

KETUA TIM VERIFIKASI ………………., …………………………….

KETUA TIM VERIFIKASI ………………., …………………………….

SANDI HASIL PELAKSANAAN OPERASI

B OPERASI MANDIRI KEWILAYAHAN

C OPERASI KEAMANAN, KETERTIBAN DAN KELANCARAN LALU LINTAS

NB : Pelaksanaan Operasi dibuat

KETUA TIM VERIFIKASI ………………., …………………………….

NO JENIS OPERASI URAIAN SATUAN KET

2 OPERASI ……. PAMEN ….. PERSONEL

NB : Pelaksanaan Operasi dibuat

KETUA TIM VERIFIKASI ………………., …………………………….

NO JENIS OPERASI WAKTU ALASAN BELUM DILAKSANAKAN

NB : Pelaksanaan Operasi dibuat

KETUA TIM VERIFIKASI ………………., …………………………….

NB : Pelaksanaan Operasi dibuat

KETUA TIM VERIFIKASI ………………., …………………………….

ASAL DAN JUMLAH

NB : Pelaksanaan Operasi dibuat

KETUA TIM VERIFIKASI ………………., …………………………….

KETUA TIM VERIFIKASI ………………., …………………………….

JLH SELE TINDAK LANJUT PENANGANAN KET

NB : Data diisi Per Priode Tahun

KETUA TIM VERIFIKASI ………………., …………………………….

TINDAK LANJUT PENANGANAN KET

SAT RESKRIM POLRES

TINDAK LANJUT PENANGANAN KET

NB : Data diisi Per Priode Tahun

KETUA TIM VERIFIKASI ………………., …………………………….

TINDAK LANJUT PENANGANAN KET