POLRI DAERAH KALIMANTAN TENGAH

RESOR MURUNG RAYA

SATUAN LALU LINTAS

Kesatuan : POLDA KALIMANTAN TENGAH

Gudang : SAT LANTAS POLRES MURUNG RAYA
Di : PURUK CAHU

BERITA ACARA
PENGUJIAN/PENERIMAAN MATERIIL STNK
Nomor:BAPPM/ /VIII/2014/LANTAS

---------Pada hari ini Kamis tanggal 14 bulan Agustus tahun 2000 empat belas, kami yang bertanda
tangan dibawah ini masing-masing : ----------------------------------------------------------------------------------

NAMA PANGKAT/NRP JABATAN

1.MARGONO AIPTU/72050214 KANIT REG IDENT
2.INDRA PACITAWAN N. AIPDA/77090113 BAUR STNK

--------Telah melakukan pemeriksaan terhadap mutu materiil STNK yang diterima dari Dit Lantas
Polda Kalteng sesuai dengan Surat Perintah Pengeluaran Nomor : SPPM/50/VIII/2014/DITLANTAS,
tanggal 13 bulan Agustus tahun 2014,berupa:------------------------------------------------------------------
-------Kesatu : materiil terdapat baik : ---------------------------------------------------------------------------------
1. BLANKO STNK-------------------------------------------------------------------------------------------------
NO: 0.175.843-0.176.842 : 1.000 lembar.--------------------------------
2. FORM. BLANKO STNK---------------------------------------------------------------------------------------
NO: 0.176.843-0.176.842 : 1.000 lembar.--------------------------------
3. PLASTIK STNK : 1.000 lembar.--------------------------------
4. BUKU REG MODEL VI : 1.Buku.----------------------------------------
5. BUKU REG MODEL VIII : 1 Buku.----------------------------------------
6. KWITANSI STNK : 1.000 lembar.--------------------------------
7. MAP ARSIP : 1.000 lembar.--------------------------------
8. BLANGKO CEK FISIK : 1.000 lembar.--------------------------------
9. BROSUR STNK : 1.000 lembar.--------------------------------
10.FORM. HASIL RIKSA CEK FISIK : 1.000 lembar.--------------------------------
--------Kedua : materiil terdapat tidak baik : --------------------tidak ada----------------------------------------
--------Materiil terdapat baik sebagaimana dimaksud pada uraian kesatu, telah dimasukan ke
gudang, sedangkan materiil terdapat tidak baik sebagaimana dimaksud uraian kedua NIHIL.----------
--------Demikian berita acara ini dibuat sebenarnya dan bila pernyataan dalam berita acara ini
ternyata tidak benar, tim komisi akan bertanggung jawab serta bersedia menerima segala tindakan
yang diambil oleh pihak berwajib---------------------------------------------------------------------------

BUKTI PEMASUKAN PENGUJI MATERIIL SIM

Materiil yang terdapat baik telah kami 1.AIPTU MARGONO : .................

terima dan dibukukan dalam pertanggung
jawaban TW. III TA.2014. 2.BRIPKA INDRA P. N. : .................

Puruk Cahu, 14 Agustus 2014 Puruk Cahu, 14 Agustus 2014

KASAT LANTAS POLRES MURUNG RAYA
BINTARA MATERIIL

Nama : MUNIF SETIYONO

Pangkat/Nrp : Bripka/8004280
PURWANTO HARI SUBEKTI
Tanda tangan : AJUN KOMISARIS POLISI NRP 77091088
POLRI DAERAH KALIMANTAN TENGAH
RESOR MURUNG RAYA
SATUAN LALU LINTAS

Kesatuan : POLDA KALIMANTAN TENGAH

Gudang : SAT LANTAS POLRES MURUNG RAYA
Di : PURUK CAHU

BERITA ACARA
PENGUJIAN/PENERIMAAN MATERIIL SIM
Nomor:BAPPM/ /VIII/2014/LANTAS

-------Pada hari ini Kamis tanggal 14 bulan Agustus tahun 2000 empat belas, kami yang bertanda tangan di
bawah ini :-------------------------------------------------------------------------------------------------------

NAMA PANGKAT / NRP JABATAN

1. MARGONO AIPTU / 69020100 KANIT REG IDENT

2. ADI NITO BRIGPOL / 84030654 BAUR SIM

--------Telah melakukan pemeriksaan terhadap mutu materiil SIM yang diterima dari Dit Lantas Polda Kalteng
sesuai dengan Surat Perintah Pengeluaran Nomor : SPPM/50/VIII/2014/DITLANTAS, tanggal 13 bulan
Agustus tahun 2014,berupa:------------------------------------------------------------------
---------------Kesatu : materiil terdapat baik : -------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------KOMPONEN SIM UTAMA :-------------------------------------------------
1. PET CARD/KARTU SIM : 1.000 lembar.--------------------------------
2. TRANSFER FILM ID 380 : 1.000 lembar.--------------------------------
3. COLOR RIBBON FILM ID 380 : 1.000 lembar.--------------------------------
KOMPONEN PENDUKUNG SIM : -------------------------------------------------
4. FORMULIR PERMOHONAN : 2.000 lembar.--------------------------------
5. LEMBAR JAWABAN MANUAL : 2.000 lembar.-------------------------------
6. BLANGKO UJIAN PRAKTEK
* SIM A/BI : 500 lembar----------------------------------
* SIM A UMUM : 1.000 lembar.--------------------------------
* SIM B1 UMUM : 1.000 lembar--------------------------------
* SIM B2 : 500 lembar ---------------------------------
* SIM B2 UMUM : 0. -----------------------------------------------
* SIM C : 0. -----------------------------------------------
7. RESI BANK/TPP3S : 1.000 lembar.--------------------------------8.
BUKU REGISTER SIM : 0. ----------------------------------------------
9. MAP ARSIP SIM : 1.000 lembar.--------------------------------
10.BROSUR MEKANISME SIM : 0. ----------------------------------------------
11. LEMBAR JAWABAN OMR : 2.000. ----------------------------------------
11.KERTAS PRINT : -------------------------------------------------
------Kedua : materiil terdapat tidak baik : ---------------------------------NIHIL-----------------------------------
-------Materiil terdapat baik sebagaimana dimaksud pada uraian kesatu, telah dimasukan ke gudang,
sedangkan materiil terdapat tidak baik sebagaimana dimaksud uraian kedua NIHIL----------
-------Demikian berita acara ini dibuat sebenarnya dan bila pernyataan dalam berita acara ini ternyata tidak
benar, tim komisi akan bertanggung jawab serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh
pihak berwajib.--------------------------------------------------------------------------
BUKTI PEMASUKAN
PENGUJI MATERIIL SIM
Materiil yang terdapat baik telah kami
terima dan dibukukan dalam pertanggung
1.AIPTU MARGONO : .................
jawaban TW. III TA.2014.
2.BRIGPOL ADI NITO : .................
Puruk Cahu, 14 Agustus 201
Puruk Cahu, 14 Agustus 2014
BINTARA MATERIIL
KASAT LANTAS POLRES MURUNG RAYA
Nama : MUNIF SETIYONO
Pangkat/Nrp : Bripka/80040280
PURWANTO HARI SUBEKTI
Tanda tangan :
AJUN KOMISARIS POLISI NRP 77091088
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH KALIMANTAN TENGAH
RESOR MURUNG RAYA
Jalan Bhayangkara Km. 06 Puruk Cahu Puruk Cahu, Agustus 2014

Nomor : B/ /VIII/2014/Lantas
Klasifikasi : BIASA
Lampiran : 2 (dua) lembar
Perihal : Pengiriman Berita Acara
Pengujian Materiil. Kepada

Yth. KEPALA KEPOLISIAN DAERAH

KALIMANTAN TENGAH

di

Palangka Raya

u.p. Dir Lantas

1. Rujukan :

a. Undang-undang Republik Indonesia nomor 22 tahun 2009 tentang Lalu Lintas dan
Angkutan Jalan;

b. Peraturan pemerintah nomor 50 tahun 2010 tanggal 25 Mei 2010 tentang PNBP pada Polri;

c. Petunjuk administrasi Kapolri No. Pol : Jukmin/08/III/1993 tanggal 11 maret 1993 tentang
petunjuk administrasi pembinaan materiil SIM, STNK, STCK, BPKB dan Tilang;

d. Surat Telegram Kapolri nomor : ST/1941/VI/2010 tanggal 24 juni 2010, tentang

pemberlakuan PP 50 tahun 2010;

e. Surat Perintah pengeluaran Materiil Nomor: SPPM/45/IX/2013/Ditlantas, Tanggal 20

September 2013;

f. Surat Perintah pengeluaran Materiil Nomor: SPPM/30/IX/2013/Ditlantas, Tanggal 20

September 2013.

2. Sehubungan dengan hal tersebut diatas, bersama ini dikirim kepada KA Berita Acara
Pengujian/penerimaan mteriill STNK dan SIM;

3. Demikian untuk menjadi maklum.

KEPALA KEPOLISIAN RESOR MURUNG RAYA

Tembusan : ROY H.M. SIHOMBING, S.IK.

AJUN KOMISARIS BESAR POLISI NRP 74050715
1. Kapolda Kalteng;
2. Irwasda Polda kalteng;
3. Karo Rena Polda Kalteng;
4. Karo Sarpras Polda Kalteng;
5. Kabidkeu Polda Kalteng.
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH KALIMANTAN TENGAH
RESOR MURUNG RAYA
Jalan Bhayangkara Km.6 Puruk Cahu Puruk Cahu, Juni 2013
Nomor : B/ /VI/2013/Lantas
Klasifikasi : Biasa
Lampiran : Satu lembar
Perihal : Pengiriman materiil STNK
dan SIM.
Kepada

Yth. KEPALA KEPOLISIAN DAERAH

KALIMANTAN TENGAH

di

Palangka Raya

u.p. Dir Lantas

Rujukan:

1. a. Berdasarkan surat permohonan permintaan meteriil STNK (surat tanda nomor

kendaraan) dari Dir Lantas Polda Kalteng, Nomor:B/196/V/2013/Ditlantas, tanggal 28
Mei 2013;
b. Berdasarkan surat permohonan permintaan meteriil SIM (surat ijin mengemudi) dari Dir
Lantas Polda Kalteng, Nomor:B/198/V/2013/Ditlantas, tanggal 30 Mei 2013;

2. Surat perintah pengeluaran materiil Kasat Lantas Polres Murung Raya nomor
:SPPM/01/V/2013/Lantas, tanggal 31 Mei 2013, ke Ditlantas Polda Kalteng;

3. Sehubungan rujukan tersebut di atas, bersama ini dikirimkan materiil STNK sebanyak 259
(dua ratus lima puluh sembilan) lembar dan SIM sebanyak 1.250 (seribu dua ratus lima
puluh ribu) set;

4. Demikian untuk menjadi maklum.

a.n. KEPALA KEPOLISIAN RESOR MURUNG RAYA

WAKA

KISNADI S.Kom
KOMISARIS POLISI NRP 70050493
Tembusan :

1. Kapolda Kalteng;
2. Irwasda Polda Kalteng;
3. Karo Rena Polda kalteng;
4. Kapolres Murung Raya.
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH KALIMANTAN TENGAH
SATUAN LALU LINTAS

SURAT PERINTAH PENGELUARAN MATERIIL

NOMOR:SPPM/08/V/2013/LANTAS

Kepada : Bintara materiil

Kesatuan : Polres Murung Raya
Gudang : SBST Polres Murung Raya
Di : Puruk Cahu

Diperintahkan untuk mengeluarkan materiil kepada DITLANTAS POLDA KALTENG

Materiil sebagai berikut:

NO NAMA MATERIIL SATUAN ANGKA HARGA KETERANGAN

1 BLANGKO STNK
NO:0138743/KG/2012-0139000 LEMBAR 259 - Surat dari Ditlantas Polda Kalteng
nomor:B/196/V/2013/Ditlantas
2 FORM BLANGKO STNK
NO:0138743/KG/2012-0139000 LEMBAR 259 -
3 KARTU CHIP
NO:07612751-07614000 SET 1.250 - Surat dari Ditlantas Polda Kalteng
nomor:B/198/V/2013/Ditlantas
4 COLOR RIBBON KIT SET 1.250 -

Barang-barang tersebut di atas dikirim dalam keadaan lengkap dan baik.

Yang menerima materiil

Nama : ENDRA DN
Pangkat/Nrp : BRIPKA/80120093
Jabatan : BAMAT SBST Ditlantas Polda Kalteng

Tanada tangan :

Puruk Cahu, 30 Mei 2013

a.n. KASAT LANTAS POLRES MURUNG RAYA
KANIT REGIDENT

DIG SUPRIYO
AIPTU NRP 69020100
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH KALIMANTAN TENGAH
RESOR MURUNG RAYA
Jalan Bhayangkara Km. 06 Puruk Cahu Puruk Cahu, Pebruari 2013

Nomor : B/ /II/2013/Lantas
Klasifikasi : BIASA
Lampiran : Satu lembar
Perihal : Rencana kebutuhan materiil
blangko cek fhisik. Kepada

Yth. KEPALA KEPOLISIAN DAERAH

KALIMANTAN TENGAH

di

Palangka Raya

u.p. Dir Lantas

1. Rujukan :

g. Undang-undang Republik Indonesia nomor 22 tahun 2009 tentang Lalu Lintas dan
Angkutan Jalan;

h. Peraturan pemerintah nomor 50 tahun 2010 tanggal 25 Mei 2010 tentang PNBP pada Polri;

i. Petunjuk administrasi Kapolri No. Pol : Jukmin/08/III/1993 tanggal 11 maret 1993 tentang
petunjuk administrasi pembinaan materiil SIM, STNK, STCK, BPKB dan Tilang;

j. Surat Telegram Kapolri nomor : ST/1941/VI/2010 tanggal 24 juni 2010, tentang

pemberlakuan PP 50 tahun 2010;

2. Sehubungan dengan hal tersebut diatas, mohon kiranya dapat diberikan materiil blangko cek
fhisik untuk keperluan bulan Pebruari 2013 sebanyak 1.000 (seribu) lembar sebagaimana
terlampir;

3. Demikian untuk menjadi maklum.

KEPALA KEPOLISIAN RESOR MURUNG RAYA

Tembusan : DEDY SUHARTONO, SiK

AJUN KOMISARIS BESAR POLISI NRP 71070475
1. Kapolda Kalteng;
2. Irwasda Polda kalteng;
 3. Karo Rena Polda Kalteng;
4. Karo Sarpras Polda Kalteng;
5. Kabidkeu Polda Kalteng.

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH KALIMANTAN TENGAH
RESOR MURUNG RAYA
Jalan Bhayangkara Km.6 Puruk Cahu Puruk Cahu, Pebruari 2013

Nomor : B/ /II/2013/Lantas
Klasifikasi : Biasa
Lampiran : Dua lembar
Perihal : Berita acara pengujian materiil
SIM & Pendukungnya. Kepada

Yth. KAKORLANTAS POLRI

di

Jakarta

u.p. Kabidregident korlantas

1. Berdasarkan surat perintah pengeluaran materiil dari Kakorlantas Polri Nomor :

SPPM/058/II/2013/KORLANTAS, tanggal 01 Pebruari 2013 tentang pengiriman materiil SIM
dan pendukungnya;

2. Sehubungan rujukan tersebut di atas, bersama ini dikirimkan kepada Ka berita acara
pengujian / penerimaan materiil dimaksud sebagaimana terlampir;

3. Demikian untuk menjadi maklum.

KEPALA KEPOLISIAN RESOR MURUNG RAYA

DEDY SUHARTONO, SiK

AJUN KOMISARIS BESAR POLISI NRP 71070475
Tembusan :

1. Kapolda Kalteng.
2. Dir Lantas Polda kalteng.
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH KALIMANTAN TENGAH
RESOR MURUNG RAYA Puruk Cahu, Oktober 2012

Nomor : B/ / X / 2012
Klasifikasi :BIASA
Lampiran : Dua lembar
Perihal : Berita acara pengujian materiil
STNK & Pendukungnya. Kepada

Yth.

di

Jakarta

u.p. Kabidregident korlantas

1. Berdasarkan surat Perintah pengeluaran materiil dari Kakorlantas Polri Nomor : SPPM /
294 / IX / 2012 KORLANTAS, Tanggal 07 September 2012 tentang pengiriman materiil SIM
dan pendukungnya

2. Sehubungan Rujukan tersebut di atas, bersama ini dikirimkan kepada Ka Berita acara
Pengajuan / penerimaan materiil dimaksud sebagaimana terlampir.

3. Demikian untuk menjadi maklum.

KEPALA KEPOLISIAN RESOR MURUNG RAYA

DEDY SUHARTONO,SiK
AJUN KOMISARIS BESAR POLISI 71070475

Tembusan :

1.Kapolda Kalteng.
2.Dir Lantas Polda kalteng.
POLRI DAERAH KALIMANTAN TENGAH
RESOR MURUNG RAYA
SATUAN LALU LINTAS

BERITA ACARA PENERIMAAN MATERIIL SIM

----------Pengujian materiil yang diterima sebagai masukan Sub Bag SBS (Sim,Bpkb,Stnk) Dit Lantas
Polda Kalimantan Tengah pada hari Selasa tanggal Sembilan belas bulan Juli tahun dua ribu
sebelas,kami yang bertanda tangan dibawah ini masing-masing :
--------------------------------------------------------------------------------------------------
NAMA PANGKAT/NRP JABATAN

1. ADHI NITO BRIPTU / 84030654 BAUR SIM

2. RINI P.S BRIPTU / 87010150 BAUR SIM

Telah melakukan pemeriksaan terhadap mutu materiil ssb yang diterima dari Dit Lantas Polda
Kalteng sesuai dengan Surat Perintah Pengeluaran Materiil Nomor : SPPM / 06 / VII / 2011 / DIT
LANTAS tanggal Sebelas bulan Juli tahun
2011,berupa :----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------
1. PET CARD / KARTU SIM : 1.000
lembar.--------------------------------------------------------------------------
2. TRANSFER FILM ID 380 : 1.000
lembar.--------------------------------------------------------------------------
3. COLOR RIBBON FILM ID 380 : 1.000
lembar.-------------------------------------------------------------------------
4. FORMULIR PERMOHONAN : 1.000
lembar.-------------------------------------------------------------------------
5. LEMBAR JAWABAN MANUAL :
------------------------------------------------------------------------------------------
6. BLANKO UJIAN
PRAKTEK----------------------------------------------------------------------------------------------------
* SIM A/BI : 500
lembar.----------------------------------------------------------------------------
* SIM A UMUM :
------------------------------------------------------------------------------------------
* SIM BI UMUM : 500
lembar.----------------------------------------------------------------------------
* SIM BII :
------------------------------------------------------------------------------------------
 * SIM BII UMUM :
------------------------------------------------------------------------------------------
* SIM C : 500
lembar.----------------------------------------------------------------------------
7. RESI BANK / TPP3S : 1.000
lembar.-------------------------------------------------------------------------
8. BUKU REGISTER SIM :2
buku.---------------------------------------------------------------------------------
9. MAP ARSIP SIM : 1.000
lembar.-------------------------------------------------------------------------
10.BROSUR MEKANISME SIM : 750
lembar.----------------------------------------------------------------------------
11.KERTAS CONTINOUS FORM :1
kotak.--------------------------------------------------------------------------------
12.KERTAS TTD : 1.000
lembar.-------------------------------------------------------------------------
13.PITA PRINTER :
------------------------------------------------------------------------------------------
Materiil tersebut diatas kami terima dalam keadaan
baik.--------------------------------------------------------------------------
--------- Demikian Berita Acara Pengujian Materiil ini dibuat dengan sebenarnya berdasarkan
sumpah jabatan serta kekuatan hukum yang tetap untuk dapat dipergunakan bagi yang
berkepentingan dan apabila pernyataan ini tidak benar,komisi akan bertanggung jawab serta
bersedia untuk menerima segala yang akan diambil pihak yang
berwenang.-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------
Nama, Pangkat,Nrp Saksi

1. ADHI NITO,BRIPTU / 84030654.......................................

2. RINI P.S, BRIPTU / 87010150............................................

KANIT REGIDENT BA MATERIIL

DIG SUPRIYO DEDDY RAHMAN

AIPTU NRP 690201100 BRIPTU NRP 82120894

Mengetahui
a.n. KASAT LANTAS POLRES MURUNG RAYA
KANIT REGIDENT

DIG SUPRIYO
AIPTU NRP 69020100

POLRI DAERAH KALIMANTAN TENGAH

RESOR MURUNG RAYA
SATUAN LALU LINTAS

BERITA ACARA PENGUJIAN PENERIMAAN MATERIIL

----------Pengujian materiil yang diterima sebagai masukan Sub Bag SBS (Sim,Bpkb,Stnk) Dit Lantas
Polda Kalimantan Tengah pada hari Senin tanggal dua puluh satu bulan Pebruari tahun dua ribu
sebelas,kami yang bertanda tangan dibawah ini masing-masing :
--------------------------------------------------------------------------------------------------
NAMA PANGKAT/NRP JABATAN

1. FRANS Y.T BRIPTU / 84020337 BAUR STNK

2. ADHI NITO BRIPTU / 84030654 BAUR SIM

Telah melakukan pemeriksaan terhadap mutu materiil ssb yang diterima dari Dit Lantas Polda
Kalteng sesuai dengan Surat Perintah Pengeluaran Nomor : SPPM / 03 / II / 2011 / DIT LANTAS
tanggal tujuh bulan Pebruari tahun
2011,berupa :----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------

1. FORM. PERMOHONAN MUTASI : 10 lembar.

2. SRT KET PINDAH PENGGANTI STNK
NO. 00.001.121- 00.001.130 : 10 lembar.
3. SRT PENGANTAR BERKAS RANMOR
NO. 00.001.121- 00.001.130 : 10 lembar.
4. DAFTAR KELENGKAPAN SURAT RANMOR
NO. 00.001.121- 00.001.130 : 10 lembar.
5. KWITANSI MUTASI KELUAR
NO. 00.831.603 00.831.612 : 10 lembar.
6. TANDA BUKTI KIRIM POS
NO. 00.001.121- 00.001.130 : 10 lembar.
7. BUKU REGISTER MUTASI : 1 buku.
8. BUKU PENERIMAAN : 1 buku.
9. BUKU PENGELUARAN MUTASI : 1 buku.

Materiil tersebut diatas kami terima dalam keadaan

baik.--------------------------------------------------------------------------

--------- Demikian Berita Acara Pengujian Materiil ini dibuat dengan sebenarnya berdasarkan
sumpah jabatan serta kekuatan hukum yang tetap untuk dapat dipergunakan bagi yang
berkepentingan dan apabila pernyataan ini tidak benar,komisi akan bertanggung jawab serta
bersedia untuk menerima segala yang akan diambil pihak yang
berwenang.-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------

Nama, Pangkat,Nrp Saksi

1. FRANS Y.T,BRIPTU/84020337...................................
2. ADHI NITO,BRIPTU/84030654...................................

a.n KANIT REGIDENT BA MATERIIL

BAUR SIM

MARGONO DEDDY RAHMAN

AIPDA NRP 72050214 BRIPTU NRP 82120894

Mengetahui
KASAT LANTAS POLRES MURUNG RAYA

ADRIAN S.Y TUUK

IPTU NRP 84061727