FORM PERMOHONAN WIUP

No SYARAT PERMOHONAN WILAYAH IZIN USAHA PERTAMBANGAN CEK LIST

1 Pakta integritas (bermaterai 10.000)
2 Surat Permohonan
Surat pernyataan bahwa pemohon Wilayah Izin Usaha Pertambangan
3 memiliki kemampuan pendanaan untuk membiayai kegiatan pengusahaan
pertambangan sesuai dengan rencana kerja dan pengelolaan lingkungan
4 Salinan Nomor Induk Berusaha (NIB)
5 Klasifikasi Baku Lapangan Usaha Indonesia (KBLI)
6 Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)
Susunan pengurus, daftar pemegang saham sampai dengan perseorangan
7
penerima manfaat akhir (beneficial ownership) dari pemohon
8 Peta Permohonan WIUP
9 Koordinat dalam format Microsoft Excel
Surat pernyataan akan mematuhi ketentuan peraturan perundang-
undangan di bidang pengelolaan lingkungan hidup termasuk pelaksanaan
10
kewajiban reklamasi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan
Surat pernyataan akan melaksanakan kegiatan sesuai dengan rencana kerja
11
yang disetujui oleh Gubernur melalui Kepala Dinas ESDM
12 Rencana penggunaan dan penjualan komoditas
13 PKKPR Tervalidasi / ITR dari Instansi terkait / KKKPR / SKTR
 FORM PERMOHONAN SURAT IZIN PENAMBANGAN BATUAN (SIPB)

NO SYARAT PERMOHONAN SURAT IZIN PENAMBANGAN BATUAN (SIPB) CEK LIST

1 Surat Permohonan SIPB
Susunan pengurus, daftar pemegang saham sampai dengan perseorangan
2
penerima manfaat akhir (beneficial ownership) dari pemohon
Salinan kontrak/perjanjian pelaksanaan proyek pembangunan yang dibiayai
3 oleh Pemerintah Pusat atau Pemerintah Daerah wajib khusus bagi
permohonan SIPB untuk keperluan tertentu
Surat pernyataan BUMD/badan usaha milik desa, Badan Usaha swasta dalam
4 rangka penanaman modal dalam negeri, untuk mematuhi tidak
menggunakan bahan peledak dalam kegiatan usaha Penambangan
5 Laporan keuangan 1 (satu) tahun terakhiryang telah diaudit akuntan public
6 Titik koordinat WIUP (format excel)
7 Akta pendirian dan perubahan perusahaan
8 SK kemenkumham pendirian dan perubahan perusahaan
9 NPWP perusahaan
10 Salinan Nomor Induk Berusaha (NIB) dan KBLI
11 Surat Keterangan Fiskal perusahaan dan direksi/pengurus
12 KTP dan NPWP direksi/pengurus perusahaan
13 Surat pengankatan dan pernyataan tenaga ahli
Surat pernyataan akan mematuhi ketentuan peraturan perundang-
14
undangan di bidang pengelolaan lingkungan
15 Peta Permohonan
16 Bukti Bayar Cetak Peta WIUP dan Pencadangan wilayah WIUP
17 Bukti Bayar Jaminan Kesungguhan Eksplorasi
 FORM PERMOHONAN IZIN USAHA PERTAMBANGAN EKSPLORASI

NO SYARAT PERMOHONAN IZIN USAHA PERTAMBANGAN ESKPLORASI CEK LIST

1 Surat Permohonan
2 Persetujuan/Pengesahan pemberian WIUP
Susunan pengurus, daftar pemegang saham sampai dengan perseorangan
3
penerima manfaat akhir (beneficial ownership) dari pemohon
4 Titik koordinat Permohonan (format excel)
5 Akta pendirian dan perubahan perusahaan
6 SK kemenkumham pendirian dan perubahan perusahaan
7 NPWP perusahaan
8 Salinan Nomor Induk Berusaha (NIB) dan KBLI
9 Surat Keterangan Fiskal perusahaan dan direksi/pengurus
10 KTP dan NPWP direksi/pengurus perusahaan
11 Surat pengangkatan dan pernyataan tenaga ahli
Surat pernyataan akan mematuhi ketentuan peraturan perundang-
12
undangan di bidang pengelolaan lingkungan
13 Peta Permohonan
14 Bukti Bayar Cetak Peta WIUP dan Pencadangan wilayah WIUP
15 Bukti Bayar Jaminan Kesungguhan Eksplorasi
 FORM PERMOHONAN IZIN USAHA PERTAMBANGAN OPERASI PRODUKSI
SYARAT PERMOHONAN IZIN USAHA PERTAMBANGAN OPERASI
NO CEK LIST
PRODUKSI
1 Surat Permohonan
2 Persetujuan/Pengesahan pemberian WIUP
3 Persetujuan/Pengesahan pemberian IUP EKSPLORASI
Susunan pengurus, daftar pemegang saham sampai dengan perseorangan
4
penerima manfaat akhir (beneficial ownership) dari pemohon
5 Titik koordinat Permohonan (format excel)
6 Peta Permohonan
7 Akta pendirian dan perubahan perusahaan
8 SK kemenkumham pendirian dan perubahan perusahaan
9 NPWP perusahaan
10 Salinan Nomor Induk Berusaha (NIB) dan KBLI
11 Surat Keterangan Fiskal perusahaan dan direksi/pengurus
12 KTP dan NPWP direksi/pengurus perusahaan
13 Dokumen RKAB eksplorasi dan Persetujuan
14 Dokumen UKL-UPL eksplorasi dan Persetujuan Izin Lingkungan
15 Dokumen Akhir Eksplorasi dan Persetujuan
16 Dokumen Tekno Ekonomi dan Persetujuan
17 Dokumen Rencana Reklamasi – Pascatambang dan Persetujuan
18 Dokumen UKL UPL Operasi Produksi dan Persetujuan Izin Lingkungan
19 Persetujuan FS/Studi Kelayakan
Bukti penempatan jaminan reklamasi dan pascatambang dalam bentuk bank
20
garansi
21 Laporan keuangan 1 (satu) tahun terakhiryang telah diaudit akuntan publik