CHECKLIST

KELENGKAPAN PERSYARATAN
PERMOHONAN WILAYAH IZIN USAHA PERTAMBANGAN ( WIUP )
DI WILAYAH JAWA TIMUR

Nomor Penerimaan Berkas :

Tanggal Penerimaan Berkas :

Atas Nama :

Tidak
PERSYARATAN Ada
Ada
Permohonan berkop surat dan bermaterai cukup bagi Badan Usaha/
1
Koperasi dan bagi perorangan tidak diperlukan kop surat;

2 Salinan Identitas pemohon (KTP)

3 Salinan NPWP

4 Surat Keterangan Domisili Usaha Pertambangan (asli)

5 Salinan Susunan Direksi Perusahaan / Pengurus Koperasi

Salinan Akte pendirian Badan Usaha / Akte Pendirian Koperasi yang

6
salah satu maksud dan tujuan bergerak di Bidang Pertambangan

Surat Pernyataan Bermeterai tentang kebenaran Salinan dokumen yang

7
dilampirkan

Peta WIUP yang dilengkapi dengan batas koordinat geografis lintang dan
bujur sesuai dengan sistem informasi geografis yang berlaku secara
8
nasional (sejajar dengan lintang bujur dan menggunakan peta dasar RBI
BIG skala minimal (1:25.000) yang telah ditandatangani oleh pemohon

9 Koordinat batas WIUP yang ditandatangani oleh pemohon

Bukti pembayaran harga nilai kompensasi data informasi hasil lelang

10
WIUP mineral logam dan batubara sesuai dengan nilai penawaran lelang

11 Peta Bathymetry (Untuk Komoditas Pasir Laut)

Gambar memanjang sungai dan gambar melintang sungai untuk ruas
12 sungai yang dimohon yang telah disahkan oleh instansi terkait, untuk
permohonan yang masuk dalam wilayah sungai dan kantong lahar.

Surabaya, ________________

Penerima berkas Pemroses izin Tim Pelaksana

____________ ____________ ____________

 CHECKLIST
KELENGKAPAN PERSYARATAN
PERMOHONAN IZIN USAHA PERTAMBANGAN (IUP) EKSPLORASI
DI WILAYAH JAWA TIMUR

Nomor Penerimaan Berkas :

Tanggal Penerimaan Berkas :

Atas Nama :

Tidak
PERSYARATAN Ada
Ada
Permohonan berkop surat dan bermaterai cukup bagi Badan Usaha/
1
Koperasi dan bagi perorangan tidak diperlukan kop surat;

Surat pernyataan bermeterai pemohon tentang kebenaran salinan

2
dokumen yang dilampirkan dalam permohonan

3 Daftar riwayat hidup tenaga teknis pertambangan yang berpengalaman

Surat Pernyataan tenaga teknis pertambangan bermeterai yang

4 menyatakan kesediaan untuk mematuhi peraturan di bidang pertambangan
dan lingkungan

5 Salinan Penetapan WIUP yang dilengkapi peta dan koordinat

6 Rencana Kerja Eksplorasi.

Surat pernyataan bermeterai untuk mematuhi ketentuan peraturan

7 perundang-undangan di bidang perlindungan dan pengelolaan lingkungan
hidup yang ditandatangani oleh pemohon.
Salinan bukti pembayaran harga nilai kompensasi data informasi hasil
8 lelang WIUP mineral logam dan batubara sesuai dengan nilai penawaran
lelang

Salinan bukti pembayaran biaya pencetakan peta sesuai permohonan

WIUP dengan mengikuti ketentuan Pencetakan Peta sesuai dengan
9
Peraturan Gubernur Jawa Timur No. 29 Tahun 2016 tentang Penyesuaian
Tarif Retribusi Daerah

Salinan bukti Pembayaran Pencadangan Wilayah melalui Kementerian

10 ESDM sebagai PNBP dengan Mata Anggaran Penerimaan/ Rekening
423116

Surabaya, ______________

Penerima berkas Pemroses izin Tim Pelaksana

____________ ____________ ____________

 CHECKLIST
KELENGKAPAN PERSYARATAN PERMOHONAN
IZIN USAHA PERTAMBANGAN (IUP) OPERASI PRODUKSI

Nomor Penerimaan Berkas :

Tanggal Penerimaan Berkas :
Atas Nama :
Tidak
PERSYARATAN Ada
Ada
Permohonan berkop surat dan bermaterai cukup bagi Badan Usaha/ Koperasi dan
1
bagi perorangan tidak diperlukan kop surat;

2 Salinan identitas pemohon (KTP)

3 Salinan NPWP Pemohon

4 Salinan surat Keterangan Domisili Usaha Pertambangan

5 Susunan direksi dan daftar pemegang saham perusahaan / pengurus koperasi

Salinan akta pendirian badan usaha / akta pendirian koperasi yang salah satu maksud
6
dan tujuan bergerak di bidang pertambangan (harus dilegalisir);

7 Surat pernyataan bermeterai tentang kebenaran salinan dokumen yang dilampirkan

8 Salinan Penetapan WIUP dilengkapi peta dan koordinat

9 Salinan IUP Eksplorasi

Peta dan koordinat permohonan WIUP Operasi Produksi yang telah terkoreksi sesuai
10
dengan hasil eksplorasi dan penguasaan atas tanah

Penguasaan atas tanah dibuktikan dengan melampirkan bukti kepemilikan tanah atau
11
kesepakatan dan perjanjian hak atas tanah untuk lahan masyarakat

12 Laporan eksplorasi yang telah disetujui Dinas Teknis

Laporan studi kelayakaan (termasuk rencana pembangunan sarana dan prasarana

13
penunjang kegiatan operasi produksi) yang telah disetujui oleh Dinas Teknis

14 Rencana reklamasi dan pascatambang yang disetujui oleh Dinas Teknis

15 Rencana kerja dan anggaran biaya yang telah disetujui oleh Dinas Teknis

16 Surat penunjukan Kepala Teknik Tambang oleh pemohon izin

Surat pernyataan bermeterai kesanggupan untuk memenuhi ketentuan peraturan
17
perundang- undangaan di bidang perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup
Persetujuan dokumen lingkungan hidup sesuai dengan ketentuan peraturan
18
perundang- undangan

19 Laporan keuangan 1 (satu) tahun terakhir bagi Badan Usaha dan Koperasi
Salinan bukti pembayaran iuran tetap 3 (tiga) tahun terakhir (khusus mineral logam
20
dan batubara);
Salinan bukti pembayaran pengganti investasi sesuai dengan nilai penawaran lelang
21 bagi pemenang lelang WIUP yang telah berakhir (khusus mineral logam dan
batubara).

Surabaya, _____________
Penerima berkas Pemroses izin Tim Pelaksana

____________ ____________ ____________

 CHECKLIST
KELENGKAPAN PERSYARATAN PERMOHONAN PERPANJANGAN
IZIN USAHA PERTAMBANGAN (IUP) OPERASI PRODUKSI

Nomor Penerimaan Berkas :

Tanggal Penerimaan Berkas :
Atas Nama :
Tidak
PERSYARATAN Ada
Ada
Permohonan berkop surat dan bermaterai cukup bagi Badan Usaha/ Koperasi
1
dan bagi perorangan tidak diperlukan kop surat

2 Salinan Identitas pemohon (KTP)

3 Salinan NPWP Pemohon

4 Surat Keterangan Domisili Usaha Pertambangan (asli)

5 Salinan Susunan Direksi Perusahaan / Pengurus Koperasi

Salinan Akte pendirian Badan Usaha / Akte Pendirian Koperasi yang salah satu
6
maksud dan tujuan bergerak di Bidang Pertambangan (harus dilegalisir);

Surat Pernyataan Bermeterai tentang kebenaran Salinan dokumen yang

7
dilampirkan

8 Salinan Penetapan WIUP

9 Salinan IUP Ekplorasi

10 Salinan IUP OP yang diajukan perpanjangan

11 Peta kemajuan tambang

Penguasaan atas tanah dibuktikan dengan melampirkan bukti kepemilikan

12
tanah atau kesepakatan/perjanjian dengan pemegang hak atas tanah

Rencana Kerja dan Anggaran Biaya dan Rencana Reklamasi dan Pasca
13
Tambang yang telah disetujui oleh Dinas Teknis

14 Laporan akhir kegiatan operasi produksi dan laporan kegiatan reklamasi

15 Laporan pelaksanaan pengelolaan lingkungan

16 Neraca sumber daya dan cadangan

Salinan bukti pembayaran Iuran tetap (landrent) dan iuran produksi (royalty)
17 bagi pemegang IUP Operasi Produksi serta IPR mineral logam dan batubara
selama 3 (tiga) tahun terakhir

Salinan bukti pembayaran pajak daerah bagi pemegang IUP Operasi Produksi
18 dan IPR untuk komoditas mineral bukan logam dan batuan selama 3 (tiga)
tahun terakhir
Salinan bukti pembayaran Iuran tetap (landrent) bagi pemegang IPR mineral
19
bukan logam dan batuan selama 3 (tiga) tahun terakhir
Laporan keuangan tahun terakhir yang telah diaudit oleh akuntan publik sesuai
20 dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku, bagi Badan
Usaha

Surabaya,_________________
Penerima berkas Pemroses izin Tim Pelaksana

____________ ____________ ____________

 CHECKLIST
KELENGKAPAN PERSYARATAN PERMOHONAN IUP OPERASI PRODUKSI KHUSUS
PENGANGKUTAN DAN PENJUALAN

Nomor Penerimaan Berkas :

Tanggal Penerimaan Berkas :

Atas Nama :

Tidak
PERSYARATAN Ada
Ada
Permohonan berkop surat dan bermaterai cukup bagi Badan Usaha dan bagi perorangan tidak
1
diperlukan kop surat;

2 Profil Badan Usaha/Koperasi

Salinan Akte pendirian Badan Usaha yang salah satu maksud dan tujuan bergerak di Bidang
3 Pertambangan khususnya di bidang pengangkutan dan penjualan mineral dan dilampiri
pengesahan dari Pengadilan Negeri atau Depkumham bagi PT (harus dilegalisir);

4 Salinan Identitas pemohon (KTP)

5 Salinan NPWP, SIUP, TDP

6 Surat Keterangan Domisili Usaha Pertambangan (asli)

7 Susunan Direksi Perusahaan / Pengurus Koperasi

Salinan perjanjian jual beli mineral atau batubara antara pemohon dengan pemegang IUP
8
Operasi Produksi/IUP Operasi Produksi Khusus

9 Salinan IUP Operasi Produksi/IUP Operasi Produksi Khusus

10 Surat Pernyataan bermeterai pemohon tentang kebenaran Salinan dokumen yang dilampirkan

Rencana Kegiatan dan Anggaran Biaya (RKAB) dan daftar peralatan termasuk armada
11
pengangkutan

Salinan tanda bukti pelunasan pembayaran iuran tetap selama 5 (lima) tahun terakhir atau
12 sejak diterbitkannya IUP Operasi Produksi dan / atau IUPK Operasi Produksi (komoditas
tambang yang berasal dari pemegang IUP Operasi Produksi dan IPR)

Salinan tanda bukti pelunasan pembayaran iuran produksi untuk mineral logam dan batubara
atau tanda bukti pelunasan pembayaran pajak daerah kabupaten/kota untuk mineral bukan
13 logam dan batuan selama 5 (lima) tahun terakhir atau sejak diterbitkannya IUP Operasi
Produksi atau IUPK Operasi Produksi (komoditas tambang yang berasal dari pemegang IUP
Operasi Produksi dan IPR)

Tanda bukti pelunasan pembayaran iuran produksi untuk mineral ikutan yang dimanfaatkan
14 (komoditas tambang yang berasal dari pemegang IUP Operasi Produksi khusus untuk
pengolahan dan / atau pemurnian)

Salinan IUP Operasi Produksi dari asal komoditas tambang tersebut yang masih berlaku
15 ((komoditas tambang yang berasal dari pemegang IUP Operasi Produksi khusus untuk
Pengangkutan dan Penjualan)

Pernyataan kesanggupan bermeterai untuk mematuhi ketentuan peraturan perundang-

16
undangan di bidang perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup

Pernyataan kesanggupan bermeterai untuk mematuhi ketentuan peraturan perundang-

17 undangan di bidang lalu lintas dan angkutan jalan baik di darat, laut, maupun di sungai untuk
Pengangkutan mineral atau batubara.
Surat pernyataan kesanggupan untuk mematuhi ketentuan peraturan perundang-undangan
18
yang berkaitan dengan harga patokan penjualan

19 Laporan keuangan 1 (satu) tahun terakhir bagi Badan Usaha dan Koperasi

20 Referensi bank Pemerintah dan/atau bank swasta nasional bagi Badan Usaha.

Surabaya,_________________
Penerima berkas Pemroses izin Tim Pelaksana

____________ ____________ ____________

 CHECKLIST
KELENGKAPAN PERSYARATAN PERMOHONAN IUP OPERASI PRODUKSI KHUSUS
PENGOLAHAN DAN/ATAU PEMURNIAN

Nomor Penerimaan Berkas :

Tanggal Penerimaan Berkas :

Atas Nama :

Tidak
PERSYARATAN Ada
Ada
Permohonan berkop surat dan bermaterai cukup bagi Badan Usaha dan bagi
1
perorangan tidak diperlukan kop surat;

2 Salinan Identitas pemohon (KTP)

3 Salinan NPWP, SIUP, TDP

4 Surat Keterangan Domisili (asli)

5 Profil Badan Usaha/Koperasi

6 Salinan Susunan Direksi Perusahaan / Pengurus Koperasi

Rencana pasokan komoditas tambang mineral atau batubara yang akan diolah
7
dan/atau dimurnikan

Nota kesepahaman/MoU dengan pemasok mineral atau batubara yang akan

8
diolah dan/atau dimurnikan

Surat Pernyataan bermeterai pemohon tentang kebenaran Salinan dokumen yang

9
dilampirkan
Salinan Akte pendirian Badan Usaha / Akte Pendirian Koperasi yang salah satu
maksud dan tujuan bergerak di Bidang Pertambangan mineral atau batubara
10
khususnya di bidang pengolahan dan/atau pemurnian yang telah disahkan oleh
pejabat yang berwenang;
Rencana lokasi pembangunan sarana dan prasarana penunjang kegiatan operasi
11 produksi khusus untuk pengolahan dan/atau pemurnian disertai dengan peta
lokasi
Daftar Riwayat Hidup tenaga Teknis yang berpengalaman di bidang
12
pertambangan atau metalurgi.
Surat pernyataan kesanggupan bermeterai cukup untuk mematuhi ketentuan
13 peraturan perundang-undangan di bidang perlindungan dan pengelolaan
lingkungan hidup.

14 Laporan keuangan 1 (satu) tahun terakhir bagi Badan Usaha dan Koperasi

Surat pernyataan kesanggupan bermeterai cukup untuk mematuhi ketentuan

15 peraturan perundang-undangan yang berkaitan dengan harga patokan penjualan
mineral dan batubara
16 Referensi bank pemerintah dan/atau bank swasta nasional bagi Badan Usaha.

Surabaya,_________________
Penerima berkas Pemroses izin Tim Pelaksana

____________ ____________ ____________

 CHECKLIST
KELENGKAPAN PERSYARATAN PERMOHONAN IUP OPERASI PRODUKSI UNTUK
PENJUALAN
DI WILAYAH JAWA TIMUR

Nomor Penerimaan Berkas :

Tanggal Penerimaan Berkas :
Atas Nama :
Tidak
PERSYARATAN Ada
Ada
Permohonan berkop surat dan bermaterai cukup bagi Badan Usaha/
1
Koperasi dan bagi perorangan tidak diperlukan kop surat

2 Salinan Identitas pemohon (KTP)

3 Salinan NPWP pemohon

4 Surat Keterangan Domisili Kegiatan Usaha (asli)

5 Profil Badan Usaha

6 Salinan Susunan Direksi Perusahaan / Pengurus Koperasi

Salinan Akte pendirian Badan Usaha termasuk akta perubahannya yang

7
telah disahkan oleh pejabat yang berwenang (dilegalisir)

8 Salinan izin usaha yang dimiliki dari instansi yang berwenang

Surat Pernyataan Bermeterai tentang kebenaran Salinan dokumen yang

9
dilampirkan

Master plan kegiatan disertai dengan peta topografi dan titik koordinat
10
dengan skala 1:1.000 – 1:5.000

11 Rencana kegiatan berdasarkan master plan

Perhitungan volume mineral dan/atau batubara yang tergali akibat

12
kegiatan yang dilakukan

Kualitas mineral atau batubara yang tergali disertai dengan sertifikat conto
13
dan anlisa mineral atau batubara dari laboratorium yang terakreditasi;

Salinan perjanjian jual beli dengan pembeli apabila mineral logam,

14
mineral bukan logam, batuan, dan/atau batubara yang tergali akan dijual.

Surabaya,_________________
Penerima berkas Pemroses izin Tim Pelaksana

____________ ____________ ____________

 CHECKLIST
KELENGKAPAN PERSYARATAN PERMOHONAN IZIN SEMENTARA UNTUK
MELAKUKAN PENGANGKUTAN DAN PENJUALAN
DI WILAYAH JAWA TIMUR

Nomor Penerimaan Berkas :

Tanggal Penerimaan Berkas :

Atas Nama :

Tidak
PERSYARATAN Ada
Ada
Permohonan berkop surat dan bermaterai cukup bagi Badan Usaha
1
dan bagi perorangan tidak diperlukan kop surat

2 Salinan KTP Pemohon

3 Salinan NPWP Pemohon

4 Surat Keterangan Domisili Kegiatan Usaha (asli)

5 Salinan IUP Eksplorasi

Surat pernyataan bermeterai pemohon tentang kebenaran Salinan

6
dokumen yang dilampirkan dalam permohonan.

8 Laporan akhir eksplorasi detail dalam WIUP atau WIUPK

Jumlah tonase mineral atau batubara yang tergali dalam WIUP atau
9
WIUPK

Kualitas mineral atau batubara yang tergali dalam WIUP atau

10 WIUPK disertai dengan sertifikat conto dan analisa mineral atau
batubara dari laboratorium yang telah terakreditasi

Salinan tanda bukti pelunasan pembayaran iuran tetap sejak

11
diterbitkannya IUP Eksplorasi atau IUPK Eksplorasi

12 Perjanjian jual beli dengan pembeli mineral atau batubara

Surabaya,_________________
Penerima berkas Pemroses izin Tim Pelaksana

____________ ____________ ____________

 CHECKLIST
KELENGKAPAN PERSYARATAN PERMOHONAN
SURAT KETERANGAN TERDAFTAR (SKT)

Nomor Penerimaan Berkas :

Tanggal Penerimaan Berkas :

Atas Nama :

Tidak
PERSYARATAN Ada
Ada
Permohonan berkop surat dan bermaterai cukup bagi Badan Usaha
1
dan bagi perorangan tidak diperlukan kop surat;

2 Salinan KTP Pemohon

3 Salinan NPWP, SIUP dan TDP

4 Surat Keterangan Domisili (asli)

Salinan Akte Pendirian Perusahaan Yang Dilampiri Pengesahan

5
dari Pengadilan Negeri atau Depkumham Bagi PT

Surat pernyataan pihak perusahaan (bermeterai dan ditandatangani

6
Direktur Utama)

7 Surat Keterangan dari Bank

Pengalaman perusahaan sesuai jenis dan bidang usaha jasa

8
pertambangan yang dimohon

Surat pernyataan bermeterai tentang kebenaran Salinan dokumen

9
yang dilampirkan

Surabaya,_________________
Penerima berkas Pemroses izin Tim Pelaksana

____________ ____________ ____________

 CHECKLIST
KELENGKAPAN PERSYARATAN PERMOHONAN
IZIN USAHA JASA PERTAMBANGAN (IUJP)

Nomor Penerimaan Berkas :

Tanggal Penerimaan Berkas :

Atas Nama :

Tidak
PERSYARATAN Ada
Ada
Permohonan berkop surat dan bermaterai cukup bagi Badan
1
Usaha dan bagi perorangan tidak diperlukan kop surat;

2 Salinan KTP Pemohon

3 Salinan NPWP, SIUP dan TDP

4 Surat Keterangan Domisili (asli)

Salinan Akte Pendirian Perusahaan Yang Dilampiri Pengesahan

5
dari Pengadilan Negeri atau Depkumham Bagi PT

Surat pernyataan pihak perusahaan (bermeterai dan

6
ditandatangani Direktur Utama)

7 Surat Keterangan dari Bank

Pengalaman perusahaan sesuai jenis dan bidang usaha jasa

8
pertambangan yang dimohon

Surat pernyataan bermeterai tentang kebenaran Salinan dokumen

9
yang dilampirkan

Surabaya,_________________
Penerima berkas Pemroses izin Tim Pelaksana

____________ ____________ ____________

 CHECKLIST
KELENGKAPAN PERSYARATAN PERMOHONAN IZIN
MENDIRIKAN GUDANG BAHAN PELEDAK
DI WILAYAH JAWA TIMUR

Nomor Penerimaan Berkas :

Tanggal Penerimaan Berkas :

Atas Nama :

Tidak
PERSYARATAN Ada
Ada
Permohonan berkop surat dan bermaterai cukup bagi Badan Usaha
1
dan bagi perorangan tidak diperlukan kop surat

2 Salinan KTP, NPWP

3 Salinan NPWP

4 Surat Keterangan Domisili (asli)

5 Salinan IUP Operasi Produksi (legalisir)

Gambar kontruksi Gudang Bahan Peledak yang disahkan instansi

6
yang berwenang

Foto bangunan Gudang Bahan Peledak dari empat sudut pandang

7 (depan, belakang, samping kiri dan samping kanan) serta foto
bagian dalam

8 Bukti hasil klarifikasi status lahan dari kantor pertahanan setempat

9 Salinan Ijin Mendirikan Bangunan (IMB)

Surat Keterangan dari Perum Perhutani (apabila masuk dalam

10
Tanah Perhutani)

Surat pernyataan tidak keberatan dari masyarakat sekitar yang

11
diwakili oleh Badan Perwakilan Desa (BPD) setempat

Salinan Surat Izin Pengangkutan/Penimbunan dan pemakaian

12
Handak Baru dan Perpanjangan yang lama

Surat pernyataan bermeterai pemohon tentang kebenaran Salinan

13
dokumen yang dilampirkan dalam permohonan.

Surabaya,_________________
Penerima berkas Pemroses izin Tim Pelaksana

____________ ____________ ____________

 CHECKLIST
KELENGKAPAN PERSYARATAN PERMOHONAN KARTU IZIN MELEDAKAN
DI WILAYAH JAWA TIMUR

Nomor Penerimaan Berkas :

Tanggal Penerimaan Berkas :

Atas Nama :

Tidak
PERSYARATAN Ada
Ada
Permohonan berkop surat dan bermaterai cukup bagi Badan Usaha
1
dan bagi perorangan tidak diperlukan kop surat

Salinan Kartu Tanda Penduduk Pemohon yang diajukan untuk KIM

2 (apabila domisili berbeda dengan KTP harus ada Surat Keterangan
dari Kelurahan / Kecamatan

3 Salinan NPWP (legalisir)

4 Surat Keterangan Domisili (asli)

5 Salinan IUP Operasi Produksi (legalisir)

6 Salinan Sertifikat Juru Ledak (legalisir)

7 Daftar Riwayat Hidup

8 Pas Photo 2 x 3 berwarna sebanyak 2 (dua) lembar

Surat Keterangan Pemantapan Teknis dari Dinas ESDM Prov.

9
Jatim

Surabaya,_________________
Penerima berkas Pemroses izin Tim Pelaksana

____________ ____________ ____________

 CHECKLIST
KELENGKAPAN PERSYARATAN PERMOHONAN REKOMENDASI
PEMBELIAN DAN PENGGUNAAN BAHAN PELEDAK
DI WILAYAH JAWA TIMUR

Nomor Penerimaan Berkas :

Tanggal Penerimaan Berkas :

Atas Nama :

Tidak
PERSYARATAN Ada
Ada
Permohonan berkop surat dan bermaterai cukup bagi Badan Usaha
1
dan bagi perorangan tidak diperlukan kop surat

2 Salinan NPWP, SIUP, TDP (legalisir)

Surat Penunjukan dari Pemegang IUP Operasi Produksi sebagai

3
penyedia Bahan Peledak (bagi bukan pemegang IUP OP)

4 Salinan IUP Operasi Produksi (legalisir)

5 Salinan Izin Gudang Bahan Peledak dari Pemohon (legalisir)

6 Salinan Izin Kepala Teknik Tambang (legalisir)

7 Salinan KIM (legalisir)

8 Keterangan Jumlah dan Jenis Bahan Peledak Yang Dibutuhkan

9 Keterangan Pemakaian Bahan Peledak 6 (enam) bulan Terakhir

10 Berita Acara Hasil pengecekan stock opname (cek lapangan)

Surat pernyataan bermeterai pemohon tentang kebenaran Salinan

11
dokumen yang dilampirkan dalam permohonan.

Surabaya,_________________
Penerima berkas Pemroses izin Tim Pelaksana

____________ ____________ ____________

JENIS IZIN
NO JENIS IZIN JANGKA WAKTU KET
PEMROSESAN
1. WIUP 17 Hari
2. IUP Eksplorasi 10 Hari
3. IUP Operasi Produksi 17 Hari
4, IUP OP Khusus Pengangkutan dan Penjualan 10 Hari
5. Izin Prinsip Pengolahan dan/atau Pemurnian 17 Hari
6. IUP OP Khusus Pengolahan dan Pemurnian 17 Hari
7. IUP OP Untuk Penjualan 10 Hari
8. Izin Sementara untuk Melakukan Pengangkutan 14 Hari
dan Penjualan
9. Ijin Usaha Jasa Pertambangan ( IUJP ) 10 Hari
10. Surat Keterangan Terdaftar ( SKT ) 10 Hari
11. Izin Gudang Bahan Peledak Baru atau 14 Hari
Perpanjangan
12. Kartu izin Meledakkan 10 Hari
13. Rekomendasi Pembelian dan Penggunaan Bahan 14 Hari
Peledak
14. Izin Tangki Penimbunan Bahan Bakar Cair 10 Hari
15. Izin Pertambangan Rakyat ( IPR ) 17 Hari