PDF JUKNIS 2022

TAHUN 2022
0
TATA CARA PENATAAN DOKUMEN
LEMBAGA FORMAL ( JAPAN FOUNDATION )

 LEMBAGA FORMAL LEMBAGA TINGKAT TK/KB, SD/MI, SMP/MTS, SMA/SMK
 PENGERTIAN A1, A5 DAN A7
A1 
PENGAJUAN SEMUA LEMBAGA FORMAL YANG NILAI PERSETUJUANNYA ( PAGU ) DIGUNAKAN
UNTUK PEMBELIAN DAN PENAMBAHAN ACCECORIS / PERLENGKAPAN / INFRASTRUKTUR.
A5 
PENGAJUAN SEMUA LEMBAGA FORMAL YANG TUJUAN NILAI PERSETUJUANNYA DIGUNAKAN
UNTUK PEMBANGUNAN GEDUNG DAN PENAMBAHAN ACCECORIS / PERLENGKAPAN /
INFRASTRUKTUR. UNTUK A5 SENDIRI LEMBAGA PENGAJU HARUS SUDAH MEMPUNYAI LAHAN
YANG AKAN DIGUNAKAN UNTUK PEMBANGUNAN GEDUNG DAN UNTUK A5 INI DI RAB TIDAK
BOLEH DIGUNAKAN UNTUK PEMBELIAN TANAH
A7 
PENGAJUAN SEMUA LEMBAGA FORMAL YANG TUJUAN NILAI PERSETUUANNYA DIGUNAKAN
UNTUK PEMBELIAN LAHAN, PEMBANGUNAN GEDUNG DAN PENAMBAHAN ACCECORIS /
PERLENGKAPAN / INFRASTRUKTUR.
 NOMOR KODE
A1, 0247 ( Apabila data hilang di ganti kode 0147 )
 UNTUK SEMUA A1, A5, A7 BERLOGO WARNA UNGU ( LOGO JF TIDAK BOLEH
FOTO COPY, LOGO JF HARUS BERWARNA UNGU ) UNTUK NARASI DI A5, TIDAK BOLEH ADA
KALIMAT UNTUK PEMBELIAN TANAH, KALAU SUDAH TERLANJUR, CUKUP DI VERIFIED OLEH
SPV – SSPV – dan FM.
 UNTUK LEGALITAS KALAU SUDAH ADA, ATAU SUDAH ADA SK KEMENKUMHAM, SEMUA
LEMBAGA FORMAL TIDAK PERLU SURAT DOMISI LEMBAGA.
 SK KEPALA DAN BENDAHARA WAJIB ADA ( TIDAK BOLEH DI SCAN ).
 FOTO COPY KTP KEPALA DAN BENDAHARA HITAM PUTIH ( TIDAK BOLEH DI SCAN ).
 FOTO COPY REKENING LEMBAGA, TIDAK BOLEH PAKAI REKENING BOS / BOP, DAN NOMOR
REKENING HARUS JELAS dan TIDAK BOLEH DI SCAN. KALAU NOMOR REKENING TIDAK JELAS,
WAJIB DITULIS ULANG DIBAWAHNYA DAN DI VERIFIED OLEH SPV.
 SEMUA BERKAS LAMPIRAN HITAM PUTIH, TANPA ADA WARNA ( TIDAK BOLEH DI SCAN ).
 Bagi yang ada revisi di surat pernyataan dan ada materainya dengan nilai 10.000 (sepuluh
ribu ), maka harus ada perubahan tahunnya dibuat tahun 2021 ( Khusus materai saja yang
berubah ). Yang materai 6000 ( enam ribu ) tetap masih menggunakan tahun 2017.
1
 SUSUNAN KELENGKAPAN DEKUMENT PENCAIRAN LEMBAGA FORMAL SEBAGAI BERIKUT :
No ISI DOKUMEN PENCAIRAN LEMBAGA FORMAL
1 A1 ( Bagi Lembaga Formal ) harus ada logo JF berwarna UNGU ( Tanpa Materai ).
2 A1 dan A5 bagi lembaga formal kalo terjadi UP / pembelian lahan maka cukup di
stempel verified oleh tim / SPV ( Tanpa Materai )
3 A1, A5 dan A7 bagi lembaga formal yang pengajuannya ada pembelian tanah,
pembangunan gedung, dan penambahan accecoris, perlengkapan dan infrastruktur.
4 Surat pernyataan tunduk patuh pada ketentuan umum ( Bermaterai )
5 Surat pernyataan kesanggupan menjaga rahasia ( Bermaterai )
6 Surat pernyataan tanggung jawab mutlak ( Bermaterai )
7 Surat pernyataan kesanggupan di audit dan di survey ( Bermaterai )
8 Surat Pernyataan Tunduk Patuh Pada Proses ( File SPTPPP menunggu dari pusat )
LAMPIRAN – LAMPIRAN DI DEKUMEN PENCAIRAN
8 Legalitas lembaga ( Ijop, NPSN, SK Menkumham, Akreditasi, ISO ) Bagi yang punya
9 FC. Sk Kepala dan Bendahara
10 FC. KTP kepala dan Bendahara
11 FC. Rek lembaga atau personal catatan untuk rek lembaga TIDAK BOLEH pakai
rekening BOS / BOP yang masih aktif.
12 RAB Persetujuan harus sesuai Nilai Approve ( KOP Surat Lembaga dan ttd harus asli /
basah )
 DOKUMEN PEMBERKASAN LEMBAGA FORMAL ( PROPOSAL )

1. Urutan dalam pembuatan proposal / Mekanisme
Lampiran – Lampiran di Proposal ( DEKUMEN PEMBERKASAN / PROPOSAL )

- Form A1, A5, A7 ( Sesuikan kebutuhan Lembaga )
- Surat pernyataan tunduk patuh pada ketentuan umum ( Tanpa Materai tetapi
Tanda tangan dan Stempel harus asli dan basah ).
- Surat pernyataan kesanggupan menjaga rahasia ( Tanpa Materai akan tetapi Tanda
tangan dan Stempel harus asli dan basah ).
- Surat pernyataan tanggung jawab mutlak ( Tanpa Materai akan tetapi Tanda tangan
dan Stempel harus asli dan basah ).
- Surat pernyataan kesanggupan di audit dan di survey ( Tanpa Materai akan tetapi
- Legalitas lembaga ( Ijop, NPSN, SK Menkumham, Akreditasi, ISO ( Bagi yang punya)
- FC. SK Pengangkatan ( Kepala & Bendahara ), FC. KTP ( Kepala & Bendahara ),
- Struktur Kepengurusan lembaga ( di tanda tangani oleh kepala dan Pimpinan
lembaga )
FC. Rekening lembaga .
- Menampilkan GPS lokasi lembaga secara akurat
- RAB Pengajuan.
2
 Keterangan Lampiran Lembaga Formal ( Japan Foundation )
a. Legalitas lembaga ( Ijop, NPSN, SK Menkumham, Akreditasi, ISO ) ( Bagi yang mempunyai )
b. FC. SK Kepala dan Bendahara ( WAJIB ADA dan TIDAK BOLEH DI SCAN )
c. FC. KTP Kepala dan Bendahara hitam putih ( WAJIB ADA dan TIDAK BOLEH DI SCAN )
d. FC. Rek lembaga ( Catatan untuk rek lembaga TIDAK BOLEH pakai rekening BOS / BOP )
e. RAB ( Rencana Anggaran Belanja )
- RAB PERSETUJUAN masuk di DEKUMEN PENCAIRAN
- RAB PENGAJUAN masuk di DEKUMEN PEMBERKASAN / PROPOSAL
Untuk alokasi pembelian mobil harus jelas merek mobil yang di butuhkan untuk
operasional dan harus menyesuaikan anggaran yang ada.
 Dalam pembuatan RAB TIDAK mengacu pada perhitungan % ( prosentase ), akan tetapi
disesuaikan dengan kebutuhan lembaga tersebut.
 dalam surat permohonan di proposal ( Lembaga FORMAL )
Kepada Yth :
Alamat Japan Foundation
Direktur Japan Foundation
Hotel Kartika Chandra
LG.Kartika Arcadie F8
Jalan Jendral Sudirman JAKARTA
 Pembuatan Propsal ( DEKUMEN PEMBERKASAN ) rangkap 3 ( tiga ) Asli semua.
 Alamat geogle map lembaga / GPS ( Titik koordinat lembaga harus pas )
 Baik Dekumen Pencairan Dan Dekumen Pemberkasan/ Proposal, semuannya masukkan
dalam MAP SNALHEKTER
LEMBAGA NON FORMAL (QATAR FOUNDATION)

 MELIPUTI: TPA/Q, MADIN, MASJID / MUSHOLA, PONPES, YAYASAN, POKTAN/TER
 UNTUK M7 TIDAK MEMAKAI KOP.
 UNTUK SUSUNAN LEMBAR BERMATERAI DIUSAHAKAN URUT SESUAI ATURAN.
 UTUK SURAT PERNYATAAN BERSEDIA DISURVAI DAN AUDIT HARUS ADA, DAN TIDAK
HARUS BERMATERAI, CUKUP DI VERIFIED SPV.
 UNTUK LEGALITAS KALAU SUDAH ADA, ATAU SUDAH SAMPAI KE KEMENKUMHAM SEMUA
LEMBAGA FORMAL TIDAK PERLU SURAT DOMISI LEMBAGA.
 BAGI LEMBAGA YANG BELUM MEMPUNYAI LEGALITAS KEMEMKUMHAM, KALAU
MEMAKAI SURAT PENGUKUHAN MAKA SURAT DOMISILI TIDAK HARUS.
 BAGI KEPALA DESA YANG TIDAK MAU MENANDATANGANI SURAT DOMISILI, MAKA YANG
MENANDATANGANI SPV DENGAN DI VERIFIED.
 SK KEPALA DAN BENDAHARA WAJIB ADA.
 FC. KTP KEPALA DAN BENDAHARA HITAM PUTIH HARUS JELAS TULISANNYA ( TIDAK BOLEH
DI SCAN ).
 FC. REKENING LEMBAGA, BISA MEMAKAI REKENING KELOMPOK, REKENING KETUA ATAU
REKENING BENDAHARA, DAN KALAU NOMOR REKENING KURANG JELAS BISA DITULIS
DIBAWAHNYA DAN DI VERIFIED OLEH SPV. ( NOMOR REKENING WAJIB JELAS TULISANNYA )
 UNTUK LEMBAGA YANG MEMAKAI LAMPIRAN PIAGAM HARUS ADA LEGALISIR, KALAU
TIDAK ADA HARUS DI VERIFIED SPV.
3
 KALAU ADA PERUBAHAN MATERAI YANG SEMUA 6000 ADA YANG 1 YANG 10.000 MAKA
CUKUP DI VERIFIED SPV dan TAHUN NYA DI UBAH MENJADI TAHUN 2021.
 UNTUK POKTAN/POKTER
- LEGALITAS AKTA NOTARIS BISA DILAMPIRKAN DI PROPOSAL.
- RAB DI PROPOSAL TIDAK ADA PEMBELIAN TANAH, TETAPI SEWA TANAH.
- UNTUK BIAYA TENAGA KERJA YANG MENYEBUT HARI, CUKUP DITULIS BIAYA TENAGA
KERJA SAJA
- UNTUK POKTER WAJIB MENYERTAKAN ANALISA USAHA ( BEP ) DAN NERACA DI
SNELHELTER
- FC KTP ANGGOTA KOPTER/TAN TIDAK USAH.
- KK TIDAK BOLEH DI CANTUMKAN.
 UNTUK PONPES.
- LOGO PONDOK PESANTREN HARUS ADA
- RAB DI PROPOSAL HARUS CERMAT TENTANG PEMBELIAN TANAH, PEMBANGUNAN
GEDUNG DAN SARPRAS
- SEMUA DOKUMEN HITAM PUTIH ( TIDAK BOLEH DI SCAN )
 UNTUK TPA/Q
- RAB DI PROPOSAL HARUS CERMAT TENTANG PEMBELIAN TANAH, PEMBANGUNAN
GEDUNG DAN SARPRAS
- PEMBELIAN LAHAN SEBAIKNYA DISESUAIKAN DENGAN LUASAN BANGUNAN, ATAU
MINIMAL 2X LUAS BANGUAN
- UNTUK TPQ/A TIDAK DIPERBOLEHKAN UNTUK ANGGARAN USAHA SEMISAL TOKO
TPA/Q, ATAU MINIMARKET.
- UNTUK PEMBELIAN MOBIL CUKUP MENYEBUTKAN NAMA MOBIL OPERASIONAL
 KK, SERTIFIKAT, AKTA KELAHIRAN TIDAK BOLEH DIMASUKKAN BAIK DI DOKUMEN
PENCAIRAN MAUPUN DOKUMEN PEMBERKASAN ( PROPOSAL ).
 SUSUNAN KELENGKAPAN BERKAS DOKUMEN PENCAIRAN SEBAGAI BERIKUT :
No ISI DOKUMEN PENCAIRAN LEMBAGA NON FORMAL

1 M.7 tidak pake kop ( Tidak Bermaterai )
2 M.8 / F.8, M9 pake kop ( Bermaterai )
3 Surat pernyataan tunduk patuh pada ketentuan umum ( Bermaterai )
4 Surat pernyataan kesanggupan menjaga rahasia ( Bermaterai )
5 Surat pernyataan tanggung jawab mutlak ( Bermaterai )
6 Surat pernyataan kesanggupan di audit dan di survey ( Bermaterai )
7 Surat Pernyataan Tunduk Patuh Pada Proses ( File SPTPPP menunggu dari pusat )
LAMPIRAN – LAMPIRAN di DEKUMENT PENCAIRAN
8 Legalitas lembaga ( Ijop, SK Menkumham, Statistik )
9 FC. SK Kepala / Ketua dan Bendahara
10 FC. KTP Kepala / Ketua dan Bendahara
11 FC Rek lembaga atau personal Catatan untuk rek lembaga TIDAK BOLEH pakai
rekening BOS/BOP ( Tapi Bisa rek Ketua / Bendahara dan BI Cheking harus bagus )
12 Surat Pengukuhan dan Domisili bagi Masjid atau Poktan / ter atau lembaga yang
belum memiliki legalitas.
13 Reraca untuk Poktan / Pokter.
14 RAB Persetujuan
4
 DOKUMEN PEMBERKASAN ( PROPOSAL )
A. Urutan dalam pembuatan proposal
Pengantar
Lampiran – Lampiran di Proposal ( DEKUMEN PEMBERKASAN )

- Form M7 (Tanpa Materai tetapi Tanda tangan dan Stempel harus asli dan
basah)
- Surat pernyataan tunduk patuh pada ketentuan umum ( Tanpa Materai akan
tetapi Tanda tangan dan Stempel harus asli dan basah ).
- Surat pernyataan kesanggupan menjaga rahasia ( Tanpa Materai akan tetapi
- Surat pernyataan tanggung jawab mutlak ( Tanpa Materai akan tetapi Tanda
tangan dan Stempel harus asli dan basah ).
- Surat pernyataan kesanggupan di audit dan di survey ( Tanpa Materai akan
tetapi Tanda tangan dan Stempel harus asli dan basah ).
- Legalitas lembaga ( Ijop, NPSN, SK Menkumham, Akreditasi, ISO ) Bagi yang
punya
- FC. SK Pengangkatan ( Kepala & Bendahara ), FC. KTP ( Kepala & Bendahara ),
FC. Rekening lembaga .
- RAB Pengajuan
- Surat pengukuhan lembaga dari desa dan surat keterangan domisili dari desa
dan di ketahui oleh camat setempat
- Struktur Kepengurusan lembaga ( di tanda tangani oleh kepala dan Pimpinan
lembaga )
- Neraca dan analisa Usaha ( KHUSUS POKTAN / TER )
- Alamat geogle map lembaga / GPS ( titik koordinat lembaga harus pas )
- Menampilkan GPS lokasi lembaga secara akurat
- RAB PENGAJUAN
 KETERANGAN LAMPIRAN Lembaga NON Formal ( QF )

 Legalitas lembaga ( Ijop, SK Menkumham, No Statistik ).
 Sk Kepala/ Ketua dan Bendahara.
 FC.KTP Kepala dan Bendahara.
 FC Rekening atau personal catatan untuk rekening lembaga ( tidak boleh pakai rekening
BOS / BOP ) yang masih aktif.
 Surat Domisili bagi Masjid atau Poktan atau lembaga yang belum memiliki legalitas
( surat keterangan Domisili diketahui sampai kecamatan ).
 RAB ( Pengajuan dan Persetujuan ) + Neraca Khusus Bagi Kelompok Ternak / tani
Untuk alokasi pembelian mobil harus jelas merek mobil yang di butuhkan untuk
operasional dan harus menyesuaikan anggaran yang ada.
5
 Dalam pembuatan RAB TIDAK mengacu pada perhitungan % ( prosentase ), akan tetapi
disesuaikan dengan kebutuhan lembaga tersebut. Prosentase dihilangkan.
 Analisa Usaha ( BEP ) dan Neraca bagi kelompok tani dan ternak
 Neraca untuk Masjid
 Alamat Qatar Foundation dalam surat permohonan di proposal ( Lembaga NON FORMAL )
Kepada Yth :
Direktur Qatar Foundation
Jalan Duren Tiga Raya No.9, Duren Tiga, Pancoran, Kota Jakarta Selatan
Daerah Khusus Ibu Kota Jakarta, 12760
CATATAN :
1. Dalam Penyusunan dokumen ( pencairan dan pemberkasan ) harus urut sesuai ketentuan
2. Dalam penyusunan dekument menggunakan kertas ukuran F4 ( Ukuran folio )
3. FC KTP dan Rekening HARUS dan WAJIB JELAS
4. Di larang menambah dokumen selain yang tentukan ( KK, Sertifikat rumah, BPKB dll )
5. Semua dokumen tidak boleh di SCAN.
6. Semua dokumen harus bisa dipertangung jawabkan secara legal formal.
7. Semua tanda tangan dan stempel harus ASLI dan basah.
8. Semua materai yang di tempel harus asli.
9. Pembuatan RAB harus benar – benar riil ( tidak boleh mengada ada ).
10. Penulisan tanggal di dokumen TIDAK BOLEH PAS HARI LIBUR di tahun 2017.
11. Dalam penulisan lembaga tidak boleh di singkat contoh PON-PES ( Harus ditulis PONDOK
PESANTREN ).
12. TIDAK BOLEH ada dobel data apapun ( dobel nama, rekening, alamat dll ).
13. TIDAK Boleh merangkap jabatan dalam program ini ( Contoh : apabila seseorang sudah
masuk di struktural program ini, maka untuk selanjutnya seseorang tersebut tidak boleh
merangkap di kepengurusan lembaga ).
14. Khusus UNTUK LEMBAGA FORMAL
- Dalam Pembuatan Form A1, A5 dan A7 harus menyesuiakan kebutuhan.
- A1 : Sebagai lembar Permohonan untuk Sarana dan Prasarana ( Wajib ada ).
- A5 : Sebagai pengajuan untuk kontruksi gedung dan Pengadaan Sarpras.
- A7 : Sebagai pengajuan untuk pengadaan lahan / tanah.
Sebagai contoh
- Kalau hanya pengadaan Sarana dan Prasarana menggunakan Form A1.
- Kalau mengajukan Pembuatan Gedung dan Sarpras hanya pakai Form A1 dan A5.
( Syarat tanah harus sudah ada )
- Kalau mengajukan pengadaan lahan pakai Form A1 dan A7.
- Kalau mengajukan Pembuatan Gedung, Sarpras dan Kontruksi bangunan pakai Form A1,
A5, A7.
6
Deskripsi Keadaan
Narasi yang di kembangkan hanya menerangkan sesuai kebutuhan saja dan sesuai form
yang diajukan ( Apakah A5, A7 )
15. TERKAIT PENATAAN DOKUMEN BAIK PENCAIRAN dan PEMBERKASAN HARUS SESUAI
DENGAN APA YANG TELAH DI JELASKAN DI ATAS.
16. Dalam Pembuatan RAB ( Pengajuan dan Persetujuan ) TIDAK BOLEH SAMA PERSIS yang ada
di CONTOH RAB. Pembuatan RAB disesuaikan dengan kebutuhan masing – masing Lembaga.
17. YANG DILARANG DALAM PEMBUATAN RAB
- Untuk gaji ustazd atau untuk kesejahteraan pengurus
- Pembelian mobil Pribadi
- Pengembangan ekonomi Umat / mendirikan toko atau koperasi
- Pembelian seragam guru atau murid
- Biaya Umroh.
18. DEKUMEN
Dekumen ada dua yakni Dekumen Pencairan dan Dekumen Pemberkasan
Dalam pembuatan Dekumen Pencairan dan Dekumen Pemberkasan / Proposal, baik Formal
maupun NON Formal, maka yang perlu diperhatikan adalah TAHUN PEMBUATAN
DEKUMEN
- Kalau menggunakan MATERAI 6000 maka tahun pembuatan harus di tahun 2017 BAIK
DEKUMEN PENCAIRAN dan DEKUMEN PEMBERKASAN / PROPOSAL dan mengenai tanggal
dan bulan TIDAK BOLEH hari libur ( cek di kalender 2017 )
- Kalau menggunakan MATERAI 10.000 maka tahun pembuatan harus di tahun 2021 BAIK
DEKUMEN PENCAIRAN dan DEKUMEN PEMBERKASAN / PROPOSAL dan mengenai tanggal
dan bulan TIDAK BOLEH hari libur ( cek di kalender 2021 )
19. POSISI TANDA TANGAN ( WAJIB DI PERHATIKAN )
A. LEMBAGA NON FORMAL
- Form M7 ( Posisi tanda tangan di sebelah KANAN )
- Form M.8 / F.8, M9 ( Posisi tanda tangan di sebelah KANAN )
- Surat pernyataan tunduk patuh ( Posisi tanda tangan di sebelah KANAN )
- Surat pernyataan kesanggupan ( Posisi tanda tangan di sebelah KANAN )
- Surat pernyataan tanggung jawab mutlak ( Posisi tanda tangan di sebelah KANAN )
- Surat pernyataan kesanggupan di audit dan di survey ( Posisi tanda tangan di sebelah
KANAN )
B. LEMBAGA FORMAL
- Form A.1 ( Posisi tanda tangan di sebelah KIRI )
- Surat pernyataan tunduk patuh ( Posisi tanda tangan di sebelah KANAN )
- Surat pernyataan kesanggupan ( Posisi tanda tangan di sebelah KANAN )
- Surat pernyataan tanggung jawab mutlak ( Posisi tanda tangan di sebelah KANAN )
- Surat pernyataan kesanggupan di audit dan di survey ( Posisi tanda tangan di sebelah
KANAN )
7
CONTOH FORM DOKUMEN PENCAIRAN
LEMBAGA NON FORMAL
TANPA KOP LEMBAGA
M. 7
No.
1. Nama Lembaga :
2. Alamat Lembaga :
3. Pimpinan Lembaga :
4. No. KTP :
5. No. Perijinan :
6. No. Telepon :
7. E mail :
8. Tidak punya Perijinan : a. Tidak Mampu b. Hilang c. Teledor
Jika hilang karena : …………………………………………………………………..
9. Surat Keterangan
a. Domisili : No: TT/BB/TT : TTD :
b. Keterangan Dinsos :
c. EMIS :
10. Lampiran
1. KTP Pengurus
2. Struktur Organisasi disyahkan Aparat Desa
3. Pernyataan bersedia disurvey dan diaudit kelembagaan
4. Surat Tunduk Patuh bermaterai
5. Surat Pernyataan Kebenaran Informasi
6. Surat Keterangan Domisili berupa copy dilegalisir, tanggal legalisir sama dengan tanggal
pengajuan.
………………., Januari 2021

Ketua ………………………..
Tanpa materai
……………………………….
8
LOGO
KOP LEMBAGA
M. 9
SURAT KEBENARAN INFORMASI

Nomor : ………………………………..
Yang bertandatangan dibawah ini :
Nama :
NIK :
Tempat, Tgl. Lahir :
Jabatan :
Lembaga :
Alamat :
No.Statistik :
No.Rekening :
Atas Nama Bank :
Dengan ini saya menyatakan kebenaran dokumen yang saya lampirkan baik di proposal maupun
form M.9 ini dan siap menerima konsekuensi hukum apabila dikemudian hari ditemukan ketidak
benaran.
………………., Januari 2021

Ketua …………………………..
Materai 10.000
…………………………………….
9
LOGO
KOP LEMBAGA
F. 8
Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :
NIK :
Jabatan :
Lembaga :
Alamat :
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bertanggung jawab penuh atas
penggunaan dana Bantuan Hibah dari Yayasan Qatar Foundation. Apabila dikemudian hari,atas
penggunaan dana Bantuan dari Yayasan Qatar Foundation tersebut diatas mengakibatkan
kerugian bagi pemberi hibah maka saya bersedia dituntut penggantian kerugian dimaksud sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Bukti-bukti pengeluaran terkait dana Bantuan Hibah dari Yayasan Qatar Foundation disimpan
sesuai dengan ketentuan pada penerimaan bantuan untuk kelengkapan administrasi dan
keperluan pemeriksaan aparat pengawas fungsional.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya.
…………………., Januari 2021

Ketua ………………………………
Materai 10.000
………………………………………...
10
LOGO
KOP LEMBAGA
M. 8
SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN

Nomor : ....................................
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIK :
Jabatan :
Lembaga :
Alamat :
Menyatakan sanggup menjaga kerahasiaan dan akuntabilitas pihak pemberi bantuan CSR
( Corporate Social Responsibility ).
…………………., Januari 2021
Ketua ……………………………
Materai 10.000
……………………………………
11
LOGO
KOP LEMBAGA
SURAT PERNYATAAN TUNDUK PATUH

Nama :
NIK :
Jabatan :
Lembaga :
Alamat :
Dengan ini menyatakan tunduk dan patuh pada ketentuan serta syarat-syarat umum, syarat
administrasi dan syarat-syarat teknis yang telah ditentukan oleh pemberi Dana Hibah.
Demikian Surat Pernyataan tunduk patuh ini kami buat dengan secara sadar dan sebenar-
benarnya agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
…………………., Januari 2021

Ketua ……………………………
Materai 10.000
……………………………………
12
LOGO
KOP LEMBAGA
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Nama :
Jabatan :
Lembaga :
Alamat :
NIK :
Email :
No. Rekening :
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bertanggung jawab penuh atas
penggunaan dana Bantuan Hibah dari Yayasan Qatar Foundation. Apabila dikemudian hari,
atas penggunaan dana bantuan dari Yayasan Qatar Foundation tersebut di atas mengakibatkan
Bukti – bukti pengeluaran terkait dana Bantuan Hibah dari Yayasan Qatar Foundation
disimpan sesuai dengan ketentuan pada penerimaan bantuan untuk kelengkapan administrasi dan
Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya.
…………………., Januari 2021

Ketua ………………………………
Materai 10.000
………………………………………
13
LOGO
KOP LEMBAGA
SURAT PERNYATAAN BERSEDIA DI SURVEI

DAN DI AUDIT KELEMBAGAANNYA
Nama :
NIK :
Jabatan :
Lembaga :
Alamat :
Menyatakan sanggup di survey dan diaudit kelembagaan pihak pemberi bantuan CSR,
…………………., Januari 2021

Ketua ………………………………
Materai 10.000
……………………………………….
14
CONTOH FORM LEMBAGA FORMAL ( JAPAN FOUNDATION )
JAPAN FOUNDATION
FORMULIR A1
KODE : 0247 / ….( 4 digit terakhir Nomer NPSN )
NAMA SEKOLAH :
ALAMAT :
KEPALA SEKOLAH :
NPSN / NSM :
REKENING BANK :
ALAMAT EMAIL :
NO. TELEPON YANG BISA DI HUBUNGI :
NAMA BENDAHARA SEKOLAH :
NO. SK PENGANGKATAN / TANGGAL SK :
STATUS AKREDITASI :
AKREDITASI TAHUN :
STATUS AKUN BANK :
NAMA YAYASAN :
ALAMAT KANTOR YAYASAN :
…………………., Januari 2021

Kepala Sekolah
Tanpa Materai
……………………………………….
15
JAPAN FOUNDATION
FORMULIR A5
KODE : 0256 / ……… ( 4 digit terakhir Nomer NPSN )
NAMA SEKOLAH :
ALAMAT :
DESKRIPSI KEADAAN :
Saat ini menempati bangunan yang kurang memenuhi standard KBM. Dimana kondisi ruang
fisik belajar mengajar banyak kerusakan dan perlu adanya renovasi dan atau pembuatan gedung
baru. Disamping itu Sarana dan Prasarana di sekolah kami belum begitu menunjang dalam
proses KBM, sehingga sangat berpengaruh pada tingkat kompetensi siswa di sekolah kami.
Maka dengan ini sekolah kami akan merenovasi serta membangun gedung baru serta melengkapi
sarana dan prasarana di sekolah kami.
NAMA YAYASAN :
ALAMAT KANTOR YAYASAN :
…………………., Januari 2021

Kepala Sekolah
Tanpa Materai
………………………………………
16
JAPAN FOUNDATION
FORMULIR A7
NAMA SEKOLAH :
ALAMAT :
KEPALA SEKOLAH :
NPSN / NSM :
REKENING BANK :
STATUS KEPEMILIKAN TANAH :
DESKRIPSI KEADAAN :
Melihat kondisi jumlah siswa dari tahun ke tahun mengalami peningkatan yang signifikan,
dimana sekolah kami tidak ditunjang oleh adanya lahan yang memadai, yang mana lahan di
lembaga sekolah kami hanya memiliki lahan seluas 2000 m2, maka butuh penambahan lahan
untuk meningkatkan mutu disekolah kami
SOLUSI YANG DI AMBIL :
Pembelian lahan tanah untuk Pendirian gedung dan tempat lainnya untuk Guru dan siswa seluas
1000 m2.
……………………. Januari 2021
Kepala Sekolah
Tanpa Materai
………………………………………
17
JAPAN FOUNDATION
FORMULIR A7
NAMA SEKOLAH :
ALAMAT :
KEPALA SEKOLAH :
NPSN / NSM :
REKENING BANK :
STATUS KEPEMILIKAN TANAH :
DESKRIPSI KEADAAN :
Sekolah TK kami berdiri mulai tahun 2015. Namun sampai sekarang masih pinjam tempat
karena belum mempunyai tanah sendiri untuk Proses kegiatan belajar mengajar ( KBM ) di
sekolah kami.
SOLUSI YANG DI AMBIL :
Pembelian lahan tanah untuk pembuatan gedung guru dan siswa seluas 500 m2.
……………………. Januari 2021
Kepala Sekolah
Tanpa Materai
………………………………………
18
LOGO
KOP
SURAT PERNYATAAN TUNDUK PATUH
Nama :
NIK :
Tempat & Tgl. Lahir :
Jabatan :
Lembaga :
Alamat lengkap :
Dengan ini menyatakan tunduk dan patuh pada ketentuan serta syarat-syarat umum, syarat
administrasi dan syarat-syarat teknis yang telah ditentukan dari JAPAN FOUNDATION dalam
pelaksanaan kegiatan Peningkatan Mutu Pendidikan dan Pengadaan Sarana dan Prasarana
Pendidikan yang dibiayai oleh JAPAN FOUNDATION.
Demikian Surat Pernyataan tunduk ini kami buat dengan secara sadar dan sebenar-benarnya agar
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
…………………., Januari 2021

Ketua ………………………………
Materai 10.000
………………………………………
19
LOGO
KOP
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Nama :
Jabatan :
Lembaga :
Alamat lengkap :
No HP :
NIK :
Email :
No. Rekening : Bank ……………. No Rek ……………………………………..
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bertanggungjawab penuh atas
penggunaan dana Bantuan Hibah dari JAPAN FOUNDATION. Apabila dikemudian hari, atas
penggunaan dana bantuan dari JAPAN FOUNDATION tersebut di atas mengakibatkan
Bukti-bukti pengeluaran terkait dana Bantuan Hibah dari JAPAN FOUNDATION disimpan
sesuai dengan ketentuan pada penerimaan bantuan untuk kelengkapan administrasi dan
Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya.
…………………… Januari 2021

Kepala Sekolah
Materai
………………………………………
20
LOGO
KOP
SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN

Nomor : ....................................
Nama :
NIK :
Jabatan :
Lembaga :
Alamat :
Menyatakan sanggup menjaga kerahasiaan dan akuntabilitas pihak pemberi bantuan CSR
…………………., Januari 2021

Kepala Sekolah
Materai
……………………………………….
21
LOGO
KOP
SURAT PERNYATAAN BERSEDIA DI SURVEI

DAN DI AUDIT KELEMBAGAANNYA
Nama :
NIK :
Jabatan :
Lembaga :
Alamat :
Menyatakan sanggup di survey dan diaudit kelembagaannya oleh pihak pemberi bantuan CSR,
…………………, Januari 2021

Kepala Sekolah
Materai
………………………………………
22
CONTOH PENGUKUHAN KEPENGURUSAN
PEMERINTAH KABUPATEN BOYOLALI

KECAMATAN ……….
CONTOH
DESA ……………………………
Dk Sidodadi RT …. RW …. Desa ………………
SURAT PENGUKUHAN
Nomor : ……………………………
Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama :………………
Jabatan : ………………
Alamat : ………………
Dengan ini MENGUKUHKAN PENGURUS ( Nama lembaga ) yang ber alamatkan di

Bangsalan RT …../ …., Desa ………………, Kecamatan ………………: Kabupaten
Boyolali, Jawa Tengah. Kode Pos :……………….
Adapun pengurus ( Nama lembaga ) yang di kukuhkan adalah :
PENASEHAT : ………………
: ………………
KETUA : ………………
SEKRETARIS : ………………
BENDAHARA : ………………
SEKSI – SEKSI
- Seksi Dakwah : ………………
- Humas : ………………
- Pendidikan : ………………
- Remaja : ………………
- Pembangunan : ………………
- Perlengkapan : ………………
Demikian SURAT PENGUKUHAN ini di buat, agar dapat di gunakan sebagai mana mestinya.
………………., tgl / bln / thn

Kepala Desa ………………
( ……………… )
Mengetahui
CAMAT ………………
( ………………………………. )
23
PEMERINTAH KABUPATEN BOYOLALI
KECAMATAN …………………
CONTOH
DESA …………………………….
Dk ………………… RT …. RW …. Desa ………………
SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor :………………
Kepala Desa …………. Kecamatan ………. Kabupaten ………… dengan ini menerangkan
bahwa atas nama di bawah ini
Nama :………………
Tempat & tgl Lahir :………………
NIK :………………
Kewarganegaraan : ………………
Jabatan : ………………
No HP : ………………
Dengan ini menerangkan bahwa atas nama tersebut diatas benar - benar sebagai ketua ( Nama
Lembaga ) yang berdomisili di dukuh ……….. RT …. / …., Desa ………………, Kecamatan
………………Kabupaten ………………, Jawa Tengah. Kode Pos :………………

Demikian SURAT KETERANGAN DOMISILI ini di buat, agar dapat di gunakan sebagai
mana mestinya.
…………………, tgl / bln / thn

Kepala Desa ………………
(………….………………)
Mengetahui
CAMAT …………………………
( ………………………………. )
24
CONTOH RAB
LEMBAGA NON FORMAL
LEMBAGA FORMAL
CATATAN PENTING :
1. Dalam pembuatan RAB dan Neraca ( untuk POKTAN / TER ), TIDAK

BOLEH SAMA PERSIS yang ada di contoh. Semua mengacu pada
kebutuhan masing – masing Lembaga.
2. Dalam pembuatan RAB dan Neraca ( untuk POKTAN / TER ) HARUS RIIL
dan MASUK AKAL, pembuatan RAB tidak boleh mengada ada.
3. Khusus RAB dokumen pencairan harus mengacu pada nilai approve.
4. Prosentase penggunaan dana disesuaikan dengan kebutuhan masing-
masing lembaga.
25
CONTOH RAB PENGAJUAN
RENCANA ANGGARAN BIAYA (RAB)

LEMBAGA : KATEGORI YAYASAN
NO URAIAN VOL SATUAN HARGA @ JUMLAH

PENGEMBANGAN LAHAN
1 Pengadaan lahan A 1500 M2 1,000,000 1,500,000,000
2
A 2 Pengadaan lahan B 250 M 1,000,000 250,000,000
3 Legalitas 1 Paket 50,000,000 50,000,000
Sub Total 1,800,000,000
INFRASTRUKTUR
1 Pembangunan asrama santri Putri 250 M2 3,000,000 750,000,000
2
2 Pembangunan asrama santri Putra 250 M 3,000,000 750,000,000
3 Pembuatan sumur bur 1 Paket 15,000,000 15,000,000
2
4 Pembuatan dapur 50 M 3,000,000 150,000,000
B
5 Pembanguan ruang Aula 1 Paket 250,000,000 250,000,000
6 Renovasi ruang perpustakaan 1 Paket 150,000,000 150,000,000
7 renovasi ruang pertemuan 1 Paket 100,000,000 100,000,000
8 Renovasi ruang kantor 1 Paket 235,000,000 235,000,000
Sub Total 2,400,000,000
PENGADAAN SARANA PRASARANA ( SAR-PRAS )
1 Pengadaan Mobil Operasional Elf 2 Unit 250,000,000 500,000,000
2 Genset 2 Unit 40,750,000 81,500,000
3 Pengadaan ATK 1 Paket 150,000,000 150,000,000
4 Pengadaan Meubel 1 Paket 250,000,000 250,000,000
5 Pengadaan Laktop 20 pkt 20 Unit 10,000,000 200,000,000
6 Pengadaan Komputer 20 pkt 20 Unit 10,000,000 200,000,000
7 Pengadaan Printer ( Epson ) 10 Unit 4,500,000 45,000,000
8 Pemasangan CCTV ( 16 Kamera ) 2 Paket 10,000,000 20,000,000
9 Pemasangan AC ( 6 unit 1 PK ) 1 Paket 36,000,000 36,000,000
C
10 Pengadaan Proyektor 6 Unit 7,000,000 42,000,000
11 Pengadaan Scren Proyektor 6 Unit 3,500,000 21,000,000
12 Pengadaan Buku 500 pcs 75,000 37,500,000
13 Sound Lap Bahasa 20 set 1 Paket 35,000,000 35,000,000
14 Camera ( Canon ) 1 Unit 15,000,000 15,000,000
15 Handy cam ( Panasonix ) 1 Unit 12,000,000 12,000,000
16 Mesin Foto Copy ( Canon ) 1 Unit 65,000,000 65,000,000
17 Alat Penghancur Kertas ( Auto Feed 75 ) 1 Unit 15,000,000 15,000,000
18 Pengadaan Alat Kesehatan 1 Pake 75,000,000 75,000,000
Sub Total 1,800,000,000
Jumlah Total A + B + C 6,000,000,000
……………………….., tgl, bulan, tahun
KETUA ………………………………………
Ttd basah & stempel basah
( ……………………………………………. )
26
CONTOH RAB PERSETUJUAN

LEMBAGA : KATEGORI YAYASAN
NO URAIAN VOL SATUAN HARGA @ JUMLAH

PENGEMBANGAN LAHAN
1 Pengadaan lahan A 800 M2 700,000 560,000,000
2
A 2 Pengadaan lahan B 200 M 700,000 140,000,000
3 Legalitas 1 Paket 30,000,000 30,000,000
Sub Total 730,000,000
INFRASTRUKTUR
2
2 Pembangunan asrama santri Putra 100 M 3,000,000 300,000,000
2
4 Pembuatan dapur 20 M 3,000,000 60,000,000
B
5 Pembanguan ruang Aula 80 M2 2,500,000 200,000,000
7 Renovasi ruang pertemuan 1 Paket 50,000,000 50,000,000
Sub Total 1,045,000,000
1 Pengadaan Mobil Operasional jenis Elf 1 Unit 180,000,000 180,000,000
2 Genset 1 Unit 30,000,000 30,000,000
4 Pengadaan Meubel 1 Paket 80,000,000 80,000,000
5 Pengadaan Laktop 20 Unit 8,000,000 160,000,000
6 Pengadaan Komputer 20 Unit 8,000,000 160,000,000
7 Pengadaan Printer ( Epson ) 5 Unit 3,500,000 17,500,000
8 Pemasangan CCTV ( 16 Kamera ) 2 Paket 10,000,000 20,000,000
9 Pemasangan AC (1 PK ) 6 Unit 7,000,000 42,000,000
C
10 Pengadaan Proyektor 6 Unit 7,000,000 42,000,000
11 Pengadaan Scren Proyektor 6 Unit 3,500,000 21,000,000
12 Pengadaan Buku 500 pcs 75,000 37,500,000
13 Sound Lap Bahasa 20 set 1 Paket 35,000,000 35,000,000
14 Camera ( Canon ) 1 Unit 15,000,000 15,000,000
15 Handy cam ( Panasonix ) 1 Unit 12,000,000 12,000,000
16 Mesin Foto Copy ( Canon ) 1 Unit 45,000,000 45,000,000
17 Alat Penghancur Kertas ( Auto Feed 75 ) 1 Unit 8,000,000 8,000,000
18 Pengadaan Alat Kesehatan 1 Pake 60,000,000 60,000,000
Sub Total 1,015,000,000
Jumlah Total A + B + C 2,790,000,000
………………… tgl, bulan, tahun
KETUA ……………………………………
( ……………………………………………. )
27

LEMBAGA : TPA / TPQ
HARGA
NO URAIAN VOL SATUAN JUMLAH
SATUAN
PENGEMBANGAN LAHAN
1 Pembelian lahan 600 M2 1.000.000 600.000.000
A
2 Legalitas 1 paket 40.000.000 40.000.000
Sub Total 640.000.000
INFRASTRUKTUR
1 Bangunan gedung kelas A 120 M2 3.500.000 420.000.000
2
2 Bangunan gedung kelas B 120 M 3.500.000 420.000.000
2
3 Pembangunan Gedung kantor 60 M 3.500.000 210.000.000
B
2
4 Pembangunan Gedung Aula 100 M 3.000.000 300.000.000
5 Pembuatan kamar mandi dan WC 30 M2 3.000.000 90.000.000
2
6 Pembangunan Tempat Parkir 100 M 3.000.000 300.000.000
Sub Total 1.740.000.000
1 Pengadaan mobil Grandmax 2 Unit 250.000.000 500.000.000
2 Laptop 2 set 12.000.000 24.000.000
3 Printer 2 set 3.000.000 6.000.000
4 Televisi 2 set 6.000.000 12.000.000
5 AC 4 set 7.000.000 28.000.000
6 CCTV 2 paket 8.000.000 16.000.000
C 7 Genset 1 Unit 100.000.000 100.000.000
8 Pengadaan Buku dan Kitab 1 paket 100.000.000 100.000.000
9 LCD Proyektor + Screen Proyektor 3 set 8.000.000 24.000.000
10 Almari 5 buah 5.000.000 25.000.000
11 Rak Buku 8 buah 7.500.000 60.000.000
12 Sound System 1 set 25.000.000 25.000.000
13 PPPK / Alkes 1 Paket 100.000.000 100.000.000
Sub total 1.020.000.000
Jumlah Total A + B + C 3.400.000.000
KETUA ………………………………………
( ……………………………………………. )
28

LEMBAGA : TPA / TPQ
HARGA
SATUAN
PENGEMBANGAN LAHAN
1 Pembelian lahan 400 M2 500.000 200.000.000
A
2 Legalitas 1 paket 20.000.000 20.000.000
Sub Total 220.000.000
INFRASTRUKTUR
1 Bangunan gedung kelas A 80 M2 2.500.000 200.000.000
2
2 Bangunan gedung kelas B 60 M 2.500.000 150.000.000
B
3 Pembuatan kamar mandi dan WC 30 M2 2.000.000 60.000.000
2
4 Pembangunan Tempat Parkir 50 M 2.000.000 100.000.000
Sub Total 510.000.000
1 Pengadaan mobil Grandmax 1 Unit 130.000.000 130.000.000
2 Laptop 1 set 8.000.000 8.000.000
3 Printer 1 set 3.000.000 3.000.000
4 Televisi 2 set 6.000.000 12.000.000
5 AC 1 set 6.500.000 6.500.000
6 CCTV 1 paket 8.000.000 8.000.000
C
7 Genset 1 Unit 30.000.000 30.000.000
10 Almari 2 buah 5.000.000 10.000.000
11 Rak Buku 5 buah 7.500.000 37.500.000
12 Sound System 1 set 15.000.000 15.000.000
Sub total 307.500.000
Jumlah Total A + B + C 1.037.500.000
KETUA …………………………………………
( ……………………………………………. )
29
LEMBAGA : PONDOK PESANTREN
HARGA
SATUAN
PENGEMBANGAN LAHAN
1 Pengadaan lahan A 1000 M2 1,000,000 1,000,000,000
A 2 Pengadaan lahan B 500 M2 1,000,000 500,000,000
3 Legalitas 1 Paket 50,000,000 50,000,000
Sub Total 1,550,000,000
INFRASTRUKTUR
2 Pembangunan asrama santri Putra 250 M2 3,000,000 750,000,000
5 Pembuatan dapur 50 M2 3,000,000 150,000,000
B 6 Renovasi masjid 1 Paket 250,000,000 250,000,000
7 Renovasi Kamar Mandi umum 1 Paket 60,000,000 60,000,000
8 Pembuatan tempat parkir 100 M2 3,000,000 300,000,000
9 Pembuatan ruang Aula 100 M2 3,000,000 300,000,000
11 Pembuatan ruang laboratorium bahasa 1 Paket 100,000,000 100,000,000
Sub Total 2,940,000,000
1 Pengadaan armada 2 Unit 250,000,000 500,000,000
2 Genset 1 Unit 100,000,000 100,000,000
4 Sambungan Listrik 1 paket 16,000,000 16,000,000
5 Almari 5 buah 4,000,000 20,000,000
6 Rak Buku 8 buah 7,500,000 60,000,000
7 Loker 20 unit 2,000,000 40,000,000
8 Sound System 2 set 25,000,000 50,000,000
9 Laptop 10 set 12,000,000 120,000,000
10 Printer 5 set 3,000,000 15,000,000
C
11 Televisi 10 set 6,000,000 60,000,000
12 AC 10 set 7,000,000 70,000,000
13 CCTV 2 paket 13,000,000 26,000,000
14 Papan data 4 paket 2,000,000 8,000,000
15 Papan Nama 2 paket 22,000,000 44,000,000
16 LCD Proyektor + Screen Proyektor 3 set 8,000,000 24,000,000
17 Karpet 50 Paket 3,200,000 160,000,000
18 Camera 2 Unit 10,000,000 20,000,000
19 Handycam 1 Unit 12,000,000 12,000,000
20 Mesin Foto Copy 1 Unit 65,000,000 65,000,000
Sub total 1,510,000,000
Jumlah Total A + B + C 6,000,000,000
……………….., tgl, bulan, tahun
KETUA
( …………………………………………)
30
LEMBAGA : PONDOK PESANTREN
HARGA
SATUAN
PENGEMBANGAN LAHAN
1 Pengadaan lahan A 1000 M2 600,000 600,000,000
A 2 Pengadaan lahan B 500 M2 600,000 300,000,000
3 Legalitas 1 Paket 30,000,000 30,000,000
Sub Total 930,000,000
INFRASTRUKTUR
2 Pembangunan asrama santri Putra 200 M2 2,500,000 500,000,000
5 Pembuatan dapur 30 M2 2,500,000 75,000,000
B 6 Renovasi masjid 1 Paket 100,000,000 100,000,000
7 Renovasi Kamar Mandi umum 1 Paket 40,000,000 40,000,000
8 Pembuatan tempat parkir 100 M2 3,000,000 300,000,000
9 Pembuatan ruang Aula 100 M2 3,000,000 300,000,000
11 Pembuatan ruang laboratorium bahasa 1 Paket 50,000,000 50,000,000
Sub Total 1,995,000,000
1 Pengadaan armada 1 Unit 150,000,000 150,000,000
2 Genset 1 Unit 60,000,000 60,000,000
4 Sambungan Listrik 1 paket 16,000,000 16,000,000
5 Almari 5 buah 4,000,000 20,000,000
6 Rak Buku 8 buah 7,500,000 60,000,000
7 Loker 10 unit 2,000,000 20,000,000
8 Sound System 2 set 25,000,000 50,000,000
9 Laptop 5 set 8,000,000 40,000,000
10 Printer 5 set 3,000,000 15,000,000
C
11 Televisi 5 set 4,000,000 20,000,000
12 AC 5 set 6,000,000 30,000,000
13 CCTV 2 paket 13,000,000 26,000,000
14 Papan data 4 paket 2,000,000 8,000,000
15 Papan Nama 2 paket 10,000,000 20,000,000
16 LCD Proyektor + Screen Proyektor 3 set 8,000,000 24,000,000
17 Karpet 40 Paket 1,600,000 64,000,000
18 Camera 2 Unit 7,000,000 14,000,000
19 Handycam 1 Unit 8,000,000 8,000,000
Sub total 705,000,000
Jumlah Total A + B + C 3,630,000,000
………………….., tgl, bulan, tahun
KETUA
…………………………………………
31

LEMBAGA : POKTAN/POKTER
HARGA
SATUAN
INFRASTRUKTUR
1 Sewa lahan 5000 m 5 Tahun 25,000,000 125,000,000
2
2 Penyediaan Kadang 1000 M 1,500,000 1,500,000,000
2
3 Sanitasi Penanganan limbah 300 M 1,000,000 300,000,000
A
4Penyediaan Air Bersin (Sumur Bor) 1 Paket 40,000,000 40,000,000
5Legalitas 1 Paket 40,000,000 40,000,000
Sub Total 2,005,000,000
BIDANG PETERNAKAN
1 Penyedian Pakan Hijau 1 Paket 202,000,000 202,000,000
2 Pengelolaan limbah 1 Paket 148,000,000 148,000,000
3 Penyediaan Bibit sapi 120 perekor 15,000,000 1,800,000,000
B
4 Pengelolaan pakan ternak konsentrat 2 paket 180,000,000 360,000,000
5 Penyediaan alat dan obat obatan 2 Paket 10,000,000 20,000,000
Sub Total 2,530,000,000
SARANA DAN PRASARANA
1 Pengadaan mobil L 300 3 Unit 200,000,000 600,000,000
2 Penyediaan traktor 3 Unit 35,000,000 105,000,000
2 Penyediaan mesin pompa 2 Paket 130,000,000 260,000,000
C 3 Penyediaan upah tenaga kerja 20 0rang 6,000,000 120,000,000
3 Mesin coper 3 unit 10,000,000 30,000,000
4 Mesin mixer konsentrat 2 unit 25,000,000 50,000,000
Sub total 1,165,000,000
Jumlah Total A + B + C 5,700,000,000
KETUA ………………………………………
( ……………………………………………. )
32

LEMBAGA :POKTAN/POKTER
HARGA
SATUAN
INFRASTRUKTUR
1 Sewa lahan 5000 m 5 Tahun 10,000,000 50,000,000
2
2 Penyediaan Kadang 500 M 1,200,000 600,000,000
2
3 Sanitasi Penanganan limbah 150 M 1,000,000 150,000,000
A
4Penyediaan Air Bersin (Sumur Bor) 1 Paket 30,000,000 30,000,000
5Legalitas 1 Paket 24,500,000 24,500,000
Sub Total 854,500,000
BIDANG PETERNAKAN
1 Penyedian Pakan Hijau 1 Paket 110,000,000 110,000,000
2 Pengelolaan limbah 1 Paket 100,000,000 100,000,000
3 Penyediaan Bibit sapi 45 perekor 10,000,000 450,000,000
B
4 Pengelolaan pakan ternak konsentrat 2 paket 75,000,000 150,000,000
5 Penyediaan alat dan obat obatan 2 Paket 10,000,000 20,000,000
Sub Total 830,000,000
1 Pengadaan mobil L 300 1 Unit 200,000,000 200,000,000
2 Penyediaan traktor 2 Unit 25,000,000 50,000,000
2 Penyediaan mesin pompa 2 Paket 60,000,000 120,000,000
C 3 Penyediaan upah tenaga kerja 20 0rang 3,000,000 60,000,000
3 Mesin coper 3 unit 10,000,000 30,000,000
4 Mesin mixer konsentrat 2 unit 25,000,000 50,000,000
Sub total 510,000,000
Jumlah Total A + B + C 2,194,500,000
KETUA ………………………………………………
( ……………………………………………. )
33
RENCANA ANGGARAN BIAYA ( RAB )

LEMBAGA : MASJID / MUSHOLA
HARGA
SATUAN
PENGEMBANGAN LAHAN
1 Pembebasan Tanah 1550 M2 1.000.000 1.550.000.000
A
2 Pengurusan Legalitas Tanah 1 Paket 100.000.000 100.000.000
Sub Total 1.650.000.000
INFRASTRUKTUR
1 Pembangunan Masjid 400 M2 3.800.000 1.520.000.000
2 Pengadaan Rumah ustadz 40 M2 3.500.000 140.000.000
3 Pembangunan Kantor Takmir Masjid 30 M2 3.500.000 105.000.000
4 Pembuatan Area Parkir 100 M2 3.000.000 300.000.000
B 5 Pembuatan Perpustakaan 30 M2 3.500.000 105.000.000
6 Pembuatan Aula 120 M2 3.500.000 420.000.000
Pembuatan Tempat wudhu dan kamar
7 30 M2 3.000.000 90.000.000
mandi
8 Pembuatan sumur bor 1 Paket 40.000.000 40.000.000
Sub Total 2.720.000.000
1 Mobil Ambulan 1 Unit 250.000.000 250.000.000
2 Sambungan Listrik 1 paket 16.000.000 16.000.000
3 Meja Kursi Perpustakaan 2 set 25.000.000 50.000.000
4 Buku dan kitab 2 paket 50.000.000 100.000.000
5 Almari 5 buah 5.000.000 25.000.000
6 Rak Buku 8 buah 7.500.000 60.000.000
7 Sound System 1 set 25.000.000 25.000.000
8 Laptop 2 set 12.000.000 24.000.000
9 Printer 2 set 3.000.000 6.000.000
C
10 Televisi 2 set 6.000.000 12.000.000
11 AC 4 set 7.000.000 28.000.000
12 CCTV 2 paket 8.000.000 16.000.000
13 Genset 1 Unit 100.000.000 100.000.000
14 Vacum Cleaner 4 Unit 10.000.000 40.000.000
15 Kegaiatan pengembangan usaha 1 paket 150.000.000 150.000.000
16 Papan Nama 2 paket 22.000.000 44.000.000
18 Karpet 50 Paket 3.200.000 160.000.000
Sub total 1.130.000.000
Jumlah Total A + B + C 5.500.000.000

KETUA
(…………………………………………)
34

LEMBAGA : MASJID / MUSHOLA
HARGA
SATUAN
PENGEMBANGAN LAHAN
1 Pembebasan Tanah 500 M2 800.000 400.000.000
A
2 Pengurusan Legalitas Tanah 1 Paket 50.000.000 50.000.000
Sub Total 450.000.000
INFRASTRUKTUR
1 Pembangunan Induk Masjid 200 M2 3.000.000 600.000.000
2 Pembuatan Area Parkir 100 M2 2.000.000 200.000.000
B 2 Tempat Whudu PA/PI 10 M2 2.000.000 20.000.000
3 MCK PA/PI 10 M2 2.000.000 20.000.000
3 Perpustakaan 10 M2 2.000.000 20.000.000
Sub Total 860.000.000
1 Kendaraan Operasional 1 Unit 150.000.000 150.000.000
2 Sambungan Listrik 1 paket 12.000.000 12.000.000
3 Meja Kursi Perpustakaan 2 set 12.000.000 24.000.000
4 Buku dan kitab 1 paket 45.000.000 45.000.000
5 Rak buku 3 buah 4.500.000 13.500.000
6 Sound System 1 set 15.000.000 15.000.000
C 7 AC 3 set 4.000.000 12.000.000
8 CCTV 2 paket 12.000.000 24.000.000
9 Papan nama 2 paket 10.000.000 20.000.000
10 Laptop 1 paket 6.000.000 6.000.000
11 LCD Proyektor 1 set 6.000.000 6.000.000
12 Vacum Cleaner 1 Unit 10.000.000 10.000.000
13 Karpet 10 Paket 3.000.000 30.000.000
Sub total 367.500.000
Jumlah Total A + B + C 1.677.500.000

KETUA ………………………………………………
( ……………………………………………. )
35

LEMBAGA : MADIN
HARGA
SATUAN
INFRASTRUKTUR
1 Pengembangan lahan 1500 M2 1.000.000 1,500,000,000
A
2 Legalitas 1 Paket 80.000.000 80,000,000
Sub Total 1,580,000,000
PEMBANGUNAN GEDUNG
1 Pembangunan Gedung kelas 300 M2 3.000.000 900.000.000
2
2 Pembangunan gedung kantor 300 M 3.000.000 900.000.000
3 Pembuatan sumur bur 1 Paket 15.000.000 15.000.000
2
4 Pembuatan dapur 100 M 3.000.000 300.000.000
B
2
5 Pembuatan perpustakaan 100 M 3.000.000 300.000.000
6 Renovasi Balai pertemuan 1 Paket 95.000.000 95.000.000
7 Pembuatan lahan parkir 1 Paket 100.000.000 100.000.000
8 Renovasi toilet 1 Paket 100.000.000 100.000.000
Sub Total 2.710.000.000
1 Pengadaan mobil layanan umat 2 Unit 250.000.000 500.000.000
2 Laptop 2 set 12.000.000 24.000.000
3 Printer 2 set 3.000.000 6.000.000
4 Televisi 2 set 6.000.000 12.000.000
5 AC 4 set 7.000.000 28.000.000
6 CCTV 2 paket 8.000.000 16.000.000
7 Pengadaan Meja Kursi 20 Paket 1.500.000 30.000.000
8 Genset 1 Unit 60.000.000 60.000.000
C
11 Almari 5 buah 5.000.000 25.000.000
12 Rak Buku 8 buah 7.500.000 60.000.000
13 Sound System 1 set 25.000.000 25.000.000
14 Kegaiatan pengembangan usaha 1 Paket 150.000.000 150.000.000
Pengadaan Kendaraan operasional
15 5 buah 20.000.000 100.000.000
(sepeda motor)
Sub total 1.110.000.000
Jumlah Total A + B + C 5.400.000.000
KETUA ………………………………………………
( ……………………………………………. )
36

LEMBAGA : MADRASAH DINIYAH
HARGA
SATUAN
INFRASTRUKTUR
1 Pengembangan lahan 500 M2 600.000 300.000.000
A
2 Legalitas 1 Paket 60.000.000 60.000.000
Sub Total 360.000.000
PEMBANGUNAN GEDUNG
1 Pembangunan Gedung kelas 100 M2 2.500.000 250.000.000
2
2 Pembangunan gedung kantor 100 M 2.500.000 250.000.000
2
3 Pembuatan dapur 50 M 2.500.000 125.000.000
B 4 Pembuatan perpustakaan 50 M 2
2.000.000 100.000.000
5 Renovasi Balai pertemuan 1 Paket 40.000.000 40.000.000
6 Pembuatan lahan parkir 1 Paket 50.000.000 50.000.000
7 Renovasi toilet 1 Paket 45.000.000 45.000.000
Sub Total 860.000.000
1 Kendaraan Operasional 1 Unit 150.000.000 150.000.000
2 Laptop 1 set 8.000.000 8.000.000
3 Printer 1 set 3.000.000 3.000.000
4 Televisi 1 set 5.000.000 5.000.000
5 AC 2 set 7.000.000 14.000.000
6 CCTV 2 paket 8.000.000 16.000.000
7 Pengadaan Meja Kursi 2 Paket 1.500.000 3.000.000
C 8 Pengadaan Buku dan Kitab 1 paket 50.000.000 50.000.000
10 Almari 5 buah 5.000.000 25.000.000
11 Rak Buku 8 buah 7.500.000 60.000.000
12 Sound System 1 set 15.000.000 15.000.000
13 Mebeler 20 Paket 2.500.000 50.000.000
Pengadaan Motor Operasional (sepeda
14 1 buah 20.000.000 20.000.000
motor)
Sub total 427.000.000
Jumlah Total A + B + C 1.647.000.000
KETUA ………………………………………………
( ……………………………………………. )
37

LEMBAGA : PAUD/TK/RA/BA (A1)
HARGA
NO URAIAN VOLUME SATUAN JUMLAH
SATUAN
1 APE dalam (6 aspek perkembangan) 20 Paket 10,000,000 200,000,000
2 Pengadaan Laptop 10 Unit 12,000,000 120,000,000
3 Pengadaan Printer 5 Unit 4,500,000 22,500,000
4 Pengadaan LED TV 6 unit 8,000,000 48,000,000
5 Pengadaan LCD Proyektor 6 unit 7,000,000 42,000,000
6 APE luar 20 unit 12,000,000 240,000,000
7 Pengadaan ATK 1 unit 30,000,000 30,000,000
8 Meja kursi anak 50 set 2,000,000 100,000,000
9 Almari 6 unit 4,000,000 24,000,000
10 Pengadaan Seragam drum band 100 stel 350,000 35,000,000
11 Drumband 2 set 75,000,000 150,000,000
12 Loker Arsip 2 unit 3,000,000 6,000,000
13 Pengadaan AC 6 Unit 6,000,000 36,000,000
14 Pengadaan meja kursi guru dan kepala 10 set 3,000,000 30,000,000
15 Pemasangan wifi 1 Unit 2,500,000 2,500,000
16 Sound System Kelas 6 Unit 15,000,000 90,000,000
17 Pemasangan CCTV 1 Paket 12,000,000 12,000,000
18 Camera 2 Unit 15,000,000 30,000,000
19 Handycam 1 Unit 12,000,000 12,000,000
20 Buku Perpustakaan 1 Unit 150,000,000 150,000,000
21 Alat Olah Raga Anak 1 Unit 60,000,000 60,000,000
22 Perlengkapan UKS 1 Unit 10,000,000 10,000,000
23 Loker anak 10 Unit 5,000,000 50,000,000
Jumlah Total 1,500,000,000
KETUA ………………………………………………
( ……………………………………………. )
38

LEMBAGA : KATEGORI (A1)
PENGADAAN SARANA dan PRASARANA
HARGA
NO URAIAN VOLUME SATUAN JUMLAH
SATUAN
1 APE dalam (6 aspek perkembangan) 20 Paket 10,000,000 200,000,000
4 Pengadaan LED TV 6 unit 5,000,000 30,000,000
6 APE luar 20 unit 6,000,000 120,000,000
7 Pengadaan ATK 1 unit 30,000,000 30,000,000
8 Meja kursi anak 50 set 2,000,000 100,000,000
9 Almari 6 unit 4,000,000 24,000,000
11 Drumband 1 set 75,000,000 75,000,000
12 Loker Arsip 2 unit 3,000,000 6,000,000
14 Pengadaan meja kursi guru dan kepala 10 set 3,000,000 30,000,000
15 Pemasangan wifi 1 Unit 1,500,000 1,500,000
16 Sound System Kelas 6 Unit 10,000,000 60,000,000
18 Camera 2 Unit 7,000,000 14,000,000
19 Handycam 1 Unit 8,000,000 8,000,000
20 Buku Perpustakaan 1 Unit 50,000,000 50,000,000
21 Alat Olah Raga Anak 1 Unit 20,000,000 20,000,000
22 Perlengkapan UKS 1 Unit 7,500,000 7,500,000
23 Loker anak 10 Unit 5,000,000 50,000,000
Jumlah Total 1,000,000,000
KETUA ………………………………………………
( ……………………………………………. )
39

HARGA
SATUAN
PEMBANGUNAN GEDUNG
1 Rehap total ruang kelas dan guru 8 unit 180,000,000 1,440,000,000
2 Pembangunan Mushola 1 unit 150,000,000 150,000,000
3 Pembangunan kamar mandi 6 unit 15,000,000 90,000,000
A 4 Pembangunan Aula 200 M2 3,000,000 600,000,000
5 Pembangunan Tempat parkir 100 M2 2,000,000 200,000,000
6 Pembangunan UKM 1 unit 100,000,000 100,000,000
7 Pengeboran sumur 1 unit 50,000,000 50,000,000
Sub Total 2,630,000,000
1 Alat peraga LAB 8 Paket 15,000,000 120,000,000
2 Mobil Antar jemput 2 unit 200,000,000 400,000,000
4 Pengadaan Screen Proyektor 10 Unit 3,500,000 35,000,000
5 Pengadaan alat Olah Raga 2 Paket 30,000,000 60,000,000
6 Pengadaan buku perpustakaan 1 Paket 100,000,000 100,000,000
7 Pengadaan Komputer 30 unit 8,000,000 240,000,000
10 Pengadaan sound system 1 unit 50,000,000 50,000,000
11 Pengadaan alat Drum band 2 Group 75,000,000 150,000,000
12 Meja kursi anak 100 set 500,000 50,000,000
B
13 Almari 12 unit 4,000,000 48,000,000
14 Meja kursi Tamu 3 set 5,000,000 15,000,000
15 Rak Perpustakaan 5 unit 1,500,000 7,500,000
17 Loker Arsip 10 unit 10,000,000 100,000,000
20 Camera 3 Unit 15,000,000 45,000,000
21 Handycam 3 Unit 12,000,000 36,000,000
23 Pengadaan Alat Kesehatan Sekolah 1 Pake 75,000,000 75,000,000
Sub total 2,370,000,000
Jumlah Total A + B + C 5,000,000,000

KETUA
………………………………………………
40

HARGA
SATUAN
1 Rehap total ruang kelas dan guru 8 unit 150,000,000 1,200,000,000

2 Pembangunan Mushola 1 unit 100,000,000 100,000,000
3 Pembangunan kamar mandi 6 unit 15,000,000 90,000,000
4 Pembangunan Aula 200 M2 3,000,000 600,000,000
A
5 Pembangunan Tempat parkir 100 M2 2,000,000 200,000,000
6 Pembangunan UKM 1 unit 50,000,000 50,000,000
7 Pengeboran sumur 1 unit 50,000,000 50,000,000
Sub Total 2,290,000,000
1 Alat peraga LAB 8 Paket 10,000,000 80,000,000

2 Mobil Antar jemput 2 unit 200,000,000 400,000,000
B 13 Almari 12 unit 4,000,000 48,000,000
17 Loker Arsip 10 unit 10,000,000 100,000,000
20 Camera 3 Unit 15,000,000 45,000,000
21 Handycam 3 Unit 12,000,000 36,000,000
23 Pengadaan Alat Kesehatan Sekolah 1 Pake 75,000,000 75,000,000
Sub total 2,210,000,000
Jumlah Total A + B + C 4,500,000,000

KETUA
………………………………………
41

NO URAIAN VOL SATUAN HARGA SATUAN JUMLAH
PENGEMBANGAN LAHAN
1 Pengadaan lahan 1500 M2 1,000,000 1,500,000,000
A 2 Legalitas 1 Paket 75,000,000 75,000,000
Sub Total 1,575,000,000
INFRASTRUKTUR
1 Renovasi Ruang Kelas 250 M2 3,000,000 750,000,000
2 Renovasi Ruang Lab 250 M2 3,000,000 750,000,000
3 Penambahan Ruang Kelas (6 kelas) 480 M2 3,000,000 1,440,000,000
4 Pembangunan Ruang serbaguna 100 M2 3,000,000 300,000,000
5 Pembangunan Gedung baru 50 M2 3,000,000 150,000,000
B 6 Pemasangan Instalasi listrik 1 Paket 80,000,000 80,000,000
7 Pembangunan Masjid 1 Paket 150,000,000 150,000,000
8 Renovasi Ruang UKS 1 Paket 100,000,000 100,000,000
9 Renovasi Ruang Perpustakaan 1 Paket 100,000,000 100,000,000
Sub Total 3,820,000,000
1 Pengadaan instalasi air minum 1 Paket 35,000,000 35,000,000
2 Alat Praktik TBSM 1 Paket 60,000,000 60,000,000
3 Alat Praktik TKJ 1 Paket 60,000,000 60,000,000
4 Alat Praktik TKRO 1 Paket 55,000,000 55,000,000
5 Pembelian Laptop 10 unit 10,000,000 100,000,000
14 Almari 12 unit 4,000,000 48,000,000
16 Pengadaan Seragam drum band 4 group 10,000,000 40,000,000
17 Loker Arsip 10 unit 10,000,000 100,000,000
20 Camera 2 Unit 15,000,000 30,000,000
21 Handycam 3 Unit 12,000,000 36,000,000
23 Alat musik 1 Paket 12,000,000 12,000,000
24 Keyboard 2 unit 17,000,000 34,000,000
27 Papan data 15 unt 1,500,000 22,500,000
28 Pengadaan Alat Kelengkapan UKS 1 Unit 15,000,000 15,000,000
Sub total 1,605,000,000
Jumlah Total A + B + C 7,000,000,000

KETUA
……………………………………………
42
RENCANA ANGGARAN BIAYA ( RAB )

HARGA
SATUAN
PENGEMBANGAN LAHAN
1 Pengadaan lahan 1500 M2 1,000,000 1,500,000,000
A 2 Legalitas 1 Paket 75,000,000 75,000,000
Sub Total 1,575,000,000
INFRASTRUKTUR
1 Renovasi Ruang Kelas 225 M2 3,000,000 675,000,000
2 Renovasi Ruang Lab 225 M2 3,000,000 675,000,000
3 Penambahan Ruang Kelas (5 kelas) 400 M2 3,000,000 1,200,000,000
4 Pembangunan Ruang serbaguna 100 M2 3,000,000 300,000,000
5 Pembangunan Gedung baru 50 M2 3,000,000 150,000,000
B 6 Pemasangan Instalasi listrik 1 Paket 40,000,000 40,000,000
7 Pembangunan Masjid 1 Paket 120,000,000 120,000,000
8 Renovasi Ruang UKS 1 Paket 80,000,000 80,000,000
9 Renovasi Ruang Perpustakaan 1 Paket 80,000,000 80,000,000
Sub Total 3,320,000,000
1 Pengadaan instalasi air minum 1 Paket 35,000,000 35,000,000
2 Alat Praktik TBSM 1 Paket 60,000,000 60,000,000
3 Alat Praktik TKJ 1 Paket 60,000,000 60,000,000
4 Alat Praktik TKRO 1 Paket 55,000,000 55,000,000
5 Pembelian Laptop 10 unit 10,000,000 100,000,000
14 Almari 12 unit 4,000,000 48,000,000
16 Pengadaan Seragam drum band 4 group 10,000,000 40,000,000
17 Loker Arsip 10 unit 10,000,000 100,000,000
20 Camera 2 Unit 15,000,000 30,000,000
21 Handycam 3 Unit 12,000,000 36,000,000
23 Alat musik 1 Paket 12,000,000 12,000,000
24 Keyboard 2 unit 17,000,000 34,000,000
27 Papan data 15 unt 1,500,000 22,500,000
28 Pengadaan Alat Kelengkapan UKS 1 Unit 15,000,000 15,000,000
Sub total 1,605,000,000
Jumlah Total A + B + C 6,500,000,000
KETUA
……………………………………………
43
CONTOH FORM M.6
NERACA KELOMPOK TANI / TERNAK
Kelompok Tani ………………………………………….
Periode ……………………. sd ………………………….
Aktiva
Aktiva Aktiva Lancar
1 Modal Awal : 20,000,000.00 1 Pembelian Sapi : 20,000,000.00 /ekor
2 Penyertaan : 4,500,000,000.00 Total : 100.00
Aktiva Tetap 4,520,000,000.00 2,000,000,000.00
1 Pembuatan Kandang : 750,000,000.00 2 Biaya Pakan dll 320,000,000.00
2 Penyediaan Lahan 3
Pakan : 20 Ha 750,000,000.00
3 Pembuatan Biogas : 500,000,000.00
4 Smelter Pakan : 100,000,000.00 2,320,000,000.00
5 Sumur Artesis : 100,000,000.00 4,320,000,000.00
Aktiva 2,200,000,000.00 4,520,000,000.00
BEP Modal : 4,520,000,000.00 4.52 x Panen

Keuntungan : 10,000,000.00
1,000,000,000.00
durasi 1 tahun
BEP 4,5 tahun
Ketua Poktan Ring 2 SPV
( ………………………………. ) ( ………………………………. ) ( ………………………………. )
44
45

PDF JUKNIS 2022

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

PDF JUKNIS 2022

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

TAHUN 2022

LEMBAGA FORMAL ( JAPAN FOUNDATION )

 SK KEPALA DAN BENDAHARA WAJIB ADA ( TIDAK BOLEH DI SCAN ).

 DOKUMEN PEMBERKASAN LEMBAGA FORMAL ( PROPOSAL )

Lampiran – Lampiran di Proposal ( DEKUMEN PEMBERKASAN / PROPOSAL )

LEMBAGA NON FORMAL (QATAR FOUNDATION)

No ISI DOKUMEN PENCAIRAN LEMBAGA NON FORMAL

Lampiran – Lampiran di Proposal ( DEKUMEN PEMBERKASAN )

 KETERANGAN LAMPIRAN Lembaga NON Formal ( QF )

TANPA KOP LEMBAGA

………………., Januari 2021

SURAT KEBENARAN INFORMASI

Yang bertandatangan dibawah ini :

………………., Januari 2021

Yang bertandatangan dibawah ini :

…………………., Januari 2021

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

…………………., Januari 2021

SURAT PERNYATAAN TUNDUK PATUH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

…………………., Januari 2021

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

…………………., Januari 2021

SURAT PERNYATAAN BERSEDIA DI SURVEI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Tempat, Tgl. Lahir :

( Corporate Social Responsibility ).

…………………., Januari 2021

KODE : 0247 / ….( 4 digit terakhir Nomer NPSN )

NO. TELEPON YANG BISA DI HUBUNGI :

NAMA BENDAHARA SEKOLAH :

NO. SK PENGANGKATAN / TANGGAL SK :

STATUS AKUN BANK :

ALAMAT KANTOR YAYASAN :

…………………., Januari 2021

KODE : 0256 / ……… ( 4 digit terakhir Nomer NPSN )

sarana dan prasarana di sekolah kami.

ALAMAT KANTOR YAYASAN :

…………………., Januari 2021

KODE : 02561 / ….( 4 digit terakhir Nomer NPSN )

NO. TELEPON YANG BISA DI HUBUNGI :

STATUS KEPEMILIKAN TANAH :

untuk meningkatkan mutu disekolah kami

SOLUSI YANG DI AMBIL :

……………………. Januari 2021

KODE : 02561 / ….( 4 digit terakhir Nomer NPSN )

NO. TELEPON YANG BISA DI HUBUNGI :

STATUS KEPEMILIKAN TANAH :

SOLUSI YANG DI AMBIL :

……………………. Januari 2021

SURAT PERNYATAAN TUNDUK PATUH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Tempat & Tgl. Lahir :

Pendidikan yang dibiayai oleh JAPAN FOUNDATION.

dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

…………………., Januari 2021

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

…………………… Januari 2021

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN