LEMBAR CHECKLIST

PERMOHONAN PERSETUJUAN MUTASI MASUK (REKOMENDASI MENERIMA)

KE LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN BINTAN

KELENGKAPAN
NO DOKUMEN PERSYARATAN KET
ADA TIDAK
1 SERTIFIKAT LULUS UJI KOMPETENSI
2 SURAT PERMOHONAN MUTASI DARI PNS YANG BERSANGKUTAN
3 FOTOCOPY SK CPNS (Legalisir oleh pejabat berwenang)
4 FOTOCOPY SK PNS (Legalisir oleh pejabat berwenang)
5 FOTOCOPY SK JABATAN TERAKHIR (Legalisir oleh pejabat berwenang)
6 FOTOCOPY SK PANGKAT TERAKHIR (Legalisir oleh pejabat berwenang)
7 FOTOCOPY IJAZAH TERAKHIR
8 FOTOCOPY SKP & P2KP 2 (DUA) TAHUN TERAKHIR
9 DAFTAR RIWAYAT HIDUP
10 FOTOCOPY SURAT NIKAH/AKTA NIKAH (BILA SUDAH MENIKAH)
11 FOTOCOPY KARTU KELUARGA
12 FOTOCOPY KARTU TANDA PENDUDUK
SURAT PERSETUJUAN MUTASI (REKOMENDASI MELEPAS) DARI INSTANSI ASAL DENGAN
13
MENYEBUTKAN NAMA JABATAN
DOKUMEN ANALISIS JABATAN DAN ANALISIS BEBAN KERJA TERHADAP JABATAN PNS YANG
14
MENGAJUKAN MUTASI DARI ISNTANSI ASAL
DOKUMEN ANALISIS JABATAN DAN ANALISIS BEBAN KERJA TERHADAP JABATAN PNS YANG
15
MENGAJUKAN MUTASI DARI ISNTANSI YANG MENERIMA
SURAT PERNYATAAN TIDAK MENUNTUT TUNJANGAN KINERJA, JABATAN DAN SANGGUP
16
DITEMPATKAN DI SELURUH WILAYAH KABUPATEN BINTAN
SURAT PERNYATAAN TIDAK DALAM PROSES / MENJALANI PENDIDIKAN / TUGAS BELAJAR
17
DARI KEPALA BKD/BKPSDM ASAL
SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH DIJATUHI DAN/ ATAU SEDANG DALAM PROSES
18 PENJATUHAN HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG/ BERAT, SERTA PROSES PERADILAN DARI
KEPALA BKD/ BKPSDM ASAL
19 SURAT KETERANGAN BEBAS NARKOBA DARI DOKTER PEMERINTAH

20 SURAT PERNYATAAN TIDAK DALAM PROSES PERCERAIAN DARI KEPALA BKD/ BKPSDM ASAL

SURAT KETERANGAN TIDAK MEMILIKI HUTANG/ PIUTANG DI BANK/ PIHAK LAIN SECARA
21 KEDINASAN YANG BERHUBUNGAN DENGAN STATUS PNS (BEBAS TEMUAN) DARI
INSPEKTORAT DAERAH ASAL.
Keterangan
Proses dari Bidang Mutasi & Promosi Diteruskan kepada Yth.Bidang : Diterima tgl:
Selesai (√)

Anjab dan ABK Kab.Bintan sesuai Bidang Pengadaan, Pemberhentian,

jabatan yang dituju Informasi dan Korpri

Catatan :

PEMOHON diterima dan diperiksa :

Bintan, ...................................2020

……………………………………………… .....................................