KEPUTUSAN KETUA PPNI KABUPATEN KUTAI KARTANEGARA

NOMOR : 051/ PPNI-KUKAR/ IX/ 2015

TENTANG
BERKAS PENGURUSAN PENDAFTARAN ANGGOTA PPNI,
STR, SIKP, SIPP DAN PERPANJANGAN STR

KETUA PPNI KABUPATEN KUTAI KARTANEGARA

Menimbang :
a. bahwa dalam upaya menertibkan sistem administrasi dan
manajemen organisasi di PPNI Kabupaten Kutai Kartanegara;
b. bahwa agar pengurusan berkas-berkas profesi perawat berjalan
dengan baik di sekretariat PPNI, perlu adanya Keputusan Ketua PPNI
Kabupaten Kutai Kartanegara sebagai landasan bagi petunjuk
pemberkasan;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam
butir a dan b, perlu ditetapkan dengan Keputusan Ketua PPNI
Kabupaten Kutai Kartanegara.

Mengingat :
1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 38 tahun 2014 tentang
Keperawatan.
2. Keputusan Ketua PPNI Provinsi Kaltim tahun 2012 tentang Pengurus
PPNI Kabupaten Kutai Kartanegara Periode 2012-2017.

MEMUTUSKAN:
Menetapkan :
Pertama : KEPUTUSAN KETUA PPNI KABUPATEN KUTAI
KARTANEGARA TENTANG BERKAS PENGURUSAN PENDAFTARAN
ANGGOTA PPNI, STR, SIKP, SIPP DAN PERPANJANGAN STR.

Kedua : Keputusan tentang Pemberkasan sebagaimana

tercantum dalam Lampiran Keputusan ini.
Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya, dan
apabila di kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam
penetapan ini akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya
Ditetapkan di Tenggarong
Pada tanggal 21 September
2015
Ketua
PPNI Kabupaten Kutai
Kartanegara

Abdullah Ramli, S.ST., M.Adm.Kes

 NA. 64030012684

PENGURUSAN BERKAS PENDAFTARAN ANGGOTA PPNI,

STR, SIKP, SIPP DAN PERPANJANGAN STR

PENDAFTARAN ANGGOTA PPNI

a. Formulir Pendaftaran Anggota PPNI;
b. Formulir A2 Pernyataan Patuh AD-ART;
c. Formulir A3 Pernyataan Patuh Kode Etik Pofesi;
d. Fotokopi Ijazah keperawatan terlegalisir basah 2 (dua) lembar;
e. Fotokopi Sertifikat Lulus Uji Kompetensi terlegalisir basah oleh
pejabat berwenang (berlaku untuk perawat lulusan 2013 ke atas);
f. Fotokopi KTP 1 (satu) lembar;
g. Fotokopi STR terlegallisir 1 (satu) lembar;
h. Bukti setoran iuran wajib anggota sesuai ketetapan PPNI melalui
Bank BRI Cabang Tenggarong, Nomor Rekening 0212-01036464500,
atas nama PPNI Kutai Kartanegara (boleh setor melalui ATM atau
setoran tunai perorangan).
i. Foto berwarna terbaru latar biru, ukuran 2x3 cm 2 (dua) lembar, 4x6
cm 2 (dua) lembar.

PENERBITAN SURAT TANDA REGISTRASI (STR)

a. Formulir Pengajuan Penerbitan STR.

b. Fotokopi KTA PPNI 1 (satu) lembar.
c. Fotokopi ijazah keperawatan (SPK/SPR, Diploma III, Ners) terlegalisir
basah oleh pejabat berwenang sebanyak 2 (dua) lembar. (SPK/SPR
dapat mengurus penerbitan STR hingga tahun 2020, setelah
ini tidak dapat mengurus STR lagi, dan tidak dapat diakui
lagi sebagai tenaga keperawatan (UU No.38 tentang
Keperawatan)).
d. Fotokopi sertifikat lulus uji kompetensi (untuk perawat lulusan sejak
tanggal 1 agustus 2013)
e. Rekomendasi organisasi profesi;
f. Bukti setoran tunai perorangan asli dan fotokopi 1 (satu) lembar
(PNBP), sebesar Rp 100.000,- melalui Bank BRI, Nomor Rekening
0193-01-001868-30-7, atas nama PUSTANSERDIK (PENERIMA).
g. Foto berwarna terbaru latar merah, ukuran 3x4 cm 2 (dua) lembar,
4x6 cm 4 (empat) lembar.
PENERBITAN SURAT IZIN PRAKTIK PERAWAT (SIPP) DI FASILITAS
PELAYANAN KESEHATAN (PRAKTIK NON MANDIRI)
a. Formulir pengajuan SIPP.
b. Fotokopi KTA PPNI 1 (satu) lembar.
c. Fotokopi STR yang masih berlaku terlegalisir basah oleh pejabat
Dinkes Prov-Kaltim sebanyak 2 (dua) lembar.
d. Rekomendasi organisasi profesi;
e. Surat Keterangan Sehat Fisik dari dokter yang memiliki Surat Izin
Praktik (SIP).
f. Surat Pernyataan memiliki tempat praktik di fasilitas pelayanan
kesehatan.
g. Keterangan/ rekomendasi dari pimpinan fasilitas pelayanan
kesehatan tempat bekerja (boleh kolektif)
h. Foto berwarna terbaru latar merah, ukuran 4x6 cm 4 (empat) lembar.

PENERBITAN SURAT IZIN PRAKTIK PERAWAT (SIPP) PRAKTIK

MANDIRI
a. Formulir pengajuan SIPP.
b. Fotokopi KTA PPNI 1 (satu) lembar.
c. Fotokopi STR yang masih berlaku terlegalisir basah oleh pejabat
Dinkes Prov-Kaltim sebanyak 2 (dua) lembar.
d. Rekomendasi organisasi profesi; (kelengkapan berkas untuk
rekomendasi terdiri dari permohonan rekomendasi dari komisariat,
bukti lunas iuran PPNI yang ditandatangani ketua ppni komisariat,
pernyataan tidak pernah melanggar kode etik, pernyataan siap
disurvey berkala oleh dinkes kukar & PPNI).
e. Surat Keterangan Sehat Fisik dari dokter yang memiliki Surat Izin
Praktik (SIP).
f. Surat Pernyataan memiliki tempat praktik mandiri.
g. Foto berwarna terbaru latar merah, ukuran 4x6 cm 4 (empat) lembar.

PERPANJANGAN PENERBITAN SURAT TANDA REGISTRASI (STR)

a. Formulir Pengajuan Penerbitan STR.
b. Fotokopi KTA PPNI 1 (satu) lembar.
c. Fotokopi ijazah keperawatan terbaru (SPK/SPR, Diploma III, Ners)
terlegalisir basah oleh pejabat berwenang sebanyak 2 (dua) lembar.
d. Rekomendasi organisasi profesi;
e. Bukti setoran tunai perorangan asli dan fotokopi 1 (satu) lembar
(PNBP), sebesar Rp 100.000,- melalui Bank BRI, Nomor Rekening
0193-01-001868-30-7, atas nama PUSTANSERDIK (PENERIMA).
f. Foto berwarna terbaru latar merah, ukuran 3x4 cm 2 (dua) lembar,
4x6 cm 4 (empat) lembar.