IZIN LINGKUNGAN

KOP SURAT

Cilegon, .....................................

Nomor : Kepada Yth,

Lampiran : Walikota Cilegon
Perihal : PERMOHONAN IZIN LINGKUNGAN Cq. Kepala DPMPTSP Kota Cilegon
Di
Cilegon

Dengan hormat,

Kami dari PT………………………memberitahukan bahwa akan melakukan melaksanakan

kegiatan berupa………………………di Kota Cilegon, sesuai Undang-Undang Nomor 32 tahun
2009 tentang Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan Hidup maka perusahaan kami
diwajibkan untuk membuat dokumen lingkungan. Pada saat ini kami akan melakukan
penyusunan dokumen lingkungan untuk rencana pembangunan kegiatan tersebut.

Berikut data-data mengenai perusahaan kami, yaitu :

Nama Perusahaan :
Alamat :
Lokasi Rencana Kegiatan :
Luas Area :
Jenis Kegiatan :

Dalam rangka penyusunan dokumen lingkungan, kami mohon arahan dari pihak Dinas
Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kota Cilegon terkait Dokumen yang wajib
kami susun.

Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan arahan kami ucapkan terima kasih.

Cilegon,……………………. 2017
PT…………………………

(Materai Rp. 6.000)

………………………………
Direktur
 Berikut Detail Perizinan Izin Lingkungan Baru :
Syarat Perizinan
NO Syarat Izin
1 Unggah Dokumen Pendirian Usaha dan atau Kegiatan
2 Unggah Profil Usaha
Unggah Scan Asli Identitas Pemohon (KTP, SIM / Pasport dan/atau Kitas untuk WNA) sesuai
3
penanggungjawab izin sebelumnya
unggah scan Rekaman dokumen Lingkungan AMDAL / UKL-UPL atau SPPL ( jika lebih dari 10 MB harap
4
di Upload di google drive dan lampirkan link download berupa ms.word disini.)
Unggah Sertifikat/Kartu Peserta BPJS Kesehatan dan Virtual Account / Bukti Lunas Pembayaran Iuran
5 Terakhir (dilegalisir oleh Pejabat BPJS Kesehatan apabila tanda bukti pembayaran tidak jelas) Kecuali
Penyelenggara Negara
Unggah Sertifikat/Kartu Peserta BPJS Ketenagakerjaan dan Bukti Lunas Pembayaran Iuran Terakhir
6 (dilegalisir oleh Pejabat BPJS Ketenagakerjaan apabila tanda bukti pembayaran tidak jelas) Kecuali
Penyelenggara Negara
7 Unggah Softcopy Matrik RKL-RPL untuk AMDAL atau Matrik UKL-UPL (format Ms.Word)
Unggah Surat Keterangan tertulis dari Kepala Dinas Lingkungan Hidup tentang Hasil Penilaian Dokumen
8
Lingkungan
 Prosedur Perizinan
NO Prosedur
1 Pemohon mempunyai Email
Pemohon mengajukan permohonan pendaftaran secara online di portal dpmptsp.cilegon.go.id atau dapat
mendatangi kantor Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu (DPMPTSP) Kota
2
Cilegon bila memerlukan bantuan untuk pendaftaran perizinan Online. Pemohon melakukan registrasi
pada member area.
3 Memilih Jenis Perizinan
4 Melihat Deskripsi, Syarat dan Prosedur
Jika pemohon belum pernah melakukan pendaftaran izin melalui portal, silahkan masukan identitas
5
pemohon dan klik tombol saya belum pernah mendaftar izin sebelumnya

Jika pemohon sudah pernah mendaftar izin sebelumnya, pemohon mengisi form pendaftaran izin, setelah
6
selesai pemohon akan mendapatkan email pemberitahuan tanda bukti pendaftaran
7 Front Office memeriksa memverifikasi kelengkapan atau kesesuaian Dokumen persyaratan
Jika tidak sesuai / tidak lengkap, pemohon akan mendapatkan Email pemberitahuan penolakan disertai
8
alasan nya
9 Jika sesuai / Lengkap, maka dilanjutkan ke B.O
Back Office (Pelaksana) menerima permohonan Izin sesuai jenis Izin dan memvalidasi / memeriksa
10
kelengkapan / kesesuaian dokumen persyaratan
11 Kasi pelayanan memvalidasi / memeriksa kelengkapan / kesesuaian dokumen persyaratan
Back Office (Pelaksana), dari Hasil Rekomendasi Teknis, melaksanakan penetapan Status permohonan
12
Izin
Jika tidak sesuai / ditolak, Pemohon akan mendapatkan Email pemberitahuan penolakan disertai alasan,
13
dan data permohonan pemohon akan tersimpan dalam sistem pada File Arsip ditolak
14 Jika sesuai / diterima, petugas back office akan menyiapkan Draft surat keputusan perizinan
Kasi pelayanan memvalidasi dan memeriksa Draft surat keputusan Perizinan, Jika sesuai / diterima, Kasi
15
Pelayanan memberikan persetujuan / Approval Draft Surat Keputusan Perizinan
Kabid pelayanan memvalidasi dan memeriksa Draft surat keputusan Perizinan, Jika tidak sesuai/ ditolak,
16 Kabid Pelayanan akan mengembalikan ke B.O (Pelaksana) untuk diperiksa kembali serta Revisi Draft
Surat Keputusan Perizinan.
Kabid Pelayanan memvalidasi Draft Surat Keputusan Perizinan, Jika sesuai / diterima, Kabid Pelayanan
17
memberikan persetujuan / Approval “Draft Surat Keputusan Perizinan
Kabid Pelayanan memvalidasi Draft Surat Keputusan Perizinan, Jika tidak sesuai / ditolak, Data terkirim
18
ke B.O (Pelaksana) untuk Revisi “Draft Surat Keputusan Perizinan
Kepala Dinas memvalidasi Draft Surat Keputusan Perizinan, Jika tidak sesuai / ditolak, Data akan terkirim
19
ke Back Office (Pelaksana) untuk revisi Draft Surat Keputusan Perizinan

Kepala Dinas memvalidasi Draft Surat Keputusan Perizinan, Jika sesuai/ diterima, Kepala Dinas Approval
20
/ persetujuan Draft Surat Keputusan Perizinan

Back Office (Pelaksana) membuat & melaksanakan pengumuman permohonan Surat Keputusan
Perizinan "Sebelum diterbitkan Izin" untuk diumumkan terlebih dahulu diwebsite Dinas Penanaman Modal
21 dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu (DPMPTSP) atau Multimedia lain dengan catatan bila : untuk UKL-
UPL diumumkan selama 2 hari kerja dan untuk AMDAL diumumkan selama 5 hari kerja. Jika ada
penolakan dari masyarakat maka pross peneribitan ditangguhkan untuk dilakukan mediasi

Back Office (Pelaksana) menyiapkan Draft Surat Keputusan Perizinan dan mencetak Surat Keputusan
22
Perizinan serta penomoran secara sistem
Back Office (pelaksana) membuat draft pengumuman tentang Surat Keputusan Perizinan yang telah di
23
terbitkan atau diumumkan
Kepala Dinas menandatangani Surat Keputusan Perizinan (Surat Keputusan Perizinan Hardcopy) dan
24 menandatangani Pengumuman tentang Surat Keputusan Perizinan yang telah diterbitkan untuk
diumumkan
Staff Subag Umum (Sekretariat) melakukan Proses Stempel & emboss terhadap Surat Keputusan
25
Perizinan yang telah ditandatangani Kepala Dinas
 Staff Subag Umum (Sekretariat) menyerahkan foto copy Surat Keputusan Perizinan Asli ke Kasi
26
Pengolahan Data dan Pelaporan untuk diarsipkan oleh Staff

27 Surat Keputusan Perizinan Asli†diserahkan keputusan Pelayanan (F.O) untuk diberikan ke pemohon

Menyerahkan pengumuman tentang "Surat Keputusan Perizinan yang telah dterbitkan" ke Kasi Informasi
untuk diumumkan di website Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu (DPMPTSP)
28
atau Multimedia lainnya bila : UKL-UPL diumumkan selama 5 hari kerja, AMDAL diumumkan selama 5
hari kerja

Petugas Pelayanan (F.O) memberikan Surat Keputusan Perizinan kepada pemohon & meminta
29
tandatangan bukti pendaftaran (Email pendaftaran secara Online) untuk diarsipkan

Pemohon menerima Surat Keputusan Perizinan dan menandatangani buku kendali pengambilan Surat
30
Keputusan Perizinan