Data Dokumen Uji Tuntas

Perusahaan Target : Pertamina Bina Medika ("Perseroan")

Per : September 2019

No No Dokumen/Penjelasan yang dibutuhkan

ASPEK LEGAL
A Dokumen Korporasi
Legal 1 Akta pendirian beserta pengesahan dari Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia ("Menkumham") dan
pengumuman Berita Negara Republik Indonesia (“BNRI”) terkait.
Legal 1a Surat Keputusan No. C2-18HT.01.01.Th.98
Legal 1b BNRI No 20 TBNRI No 1272 tanggal 10 Maret 2000
Legal 2 Seluruh perubahan Anggaran Dasar Perseroan beserta persetujuan atau penerimaan pemberitahuan dari
Menkumham dan pengumuman BNRI terkait.
Legal 2a Akta No. 27 tanggal 16 Maret 2011
Legal 2b Penerimaan Pemberitahuan Perubahan Anggaran Dasar Perseroan No. AHU-AH.01.10-15426 tanggal 23 Mei
2011
Legal 2c Akta No. 3 tanggal 19 November 2008
Legal 2d Keputusan Menkumham No. AHU.97141.AH.01.02.Tahun2008 tanggal 16 Desember 2008
BOD Support 3 Risalah Rapat Umum Pemegang Saham (“RUPS”), Rapat Direksi dan Rapat Dewan Komisaris mengenai
berbagai hal yang bersifat material bagi jalannya usaha Perseroan.
BOD Support 3a Mohon konfirmasi bahwa Notulen Rapat BOD BOC berikut merupakan seluruh notulen rapat yang bersifat
material bagi jalannya usaha Perseroan:
- Notulen BOD BOC tanggal 1 Agustus 2018
- Notulen BOD BOC tanggal 4 Oktober 2018
- Notulen BOD BOC tanggal 6 September 2018
- Notulen BOD BOC tanggal 23 Mei 2018
- Notulen BOD BOC tanggal 25 Oktober 2018
- Notulen BOD BOC tanggal 31 Januari 2018
- Notulen BOD Manajemen tanggal 8 November 2018
- Notulen BOD Manajemen tanggal 14 November 2018
- Notulen BOD Manajemen tanggal 23 November 2018

B Struktur Permodalan dan Pemegang Saham

Bod Support 1 Seluruh dokumen yang merefleksikan perubahan susunan pemegang saham Perseroan, termasuk perjanjian
jual beli saham, persetujuan RUPS atas pengalihan saham tersebut, persetujuan pasangan (apabila pemegang
saham adalah individual) beserta penerimaan pemberitahuan dari Menkumham.

Bod Support 1a Dokumen yang merefleksikan perubahan modal dari Rp50.000.000,- (Akta Pendirian) menjadi Rp500.000.000,-
(Akta penyesuaian UUPT 2007)
Bod Support 1b Dokumen yang merefleksikan perubahan modal dari Rp500.000.000,- (Akta penyesuaian UUPT 2007) menjadi
Rp2.000.000.000.000,- (Akta 2018).
Bod Support 1c Mohon konfirmasi bahwa perubahan modal hanya terjadi 2x sejak pendirian, sebagaimana disebutkan di atas.
Jika tidak, mohon sediakan dokumen terkait.
Bod Support 1d Dokumen yang merefleksikan perubahan pemegang saham dari Yayasan Tabungan Pegawai Pertamina ke PT
Pertamina Dana Ventura
Bod Support 1e Dokumen yang merefleksikan perubahan pemegang saham dari PT Pertamina Dana Ventura ke PT Pertamina
Pedeve Indonesia.
Bod Support 1f Dokumen yang merefleksikan inbreng Pertamina ke dalam Perseroan berupa tanah untuk RSPJ dan RSPB di
tahun 2011
Bod Support 1g Mohon konfirmasi bahwa perubahan pemegang saham hanya terjadi 2x sejak pendirian, sebagaimana
disebutkan di atas. Jika tidak, mohon sediakan dokumen terkait.
Legal 2 Daftar Pemegang Saham Perseroan yang terakhir.
Legal 3 Daftar Khusus Perseroan yang terakhir.
Legal 4 Salinan sertifikat saham kolektif dari setiap pemegang saham Perseroan.
Keu 5 Bukti setoran tunai atas modal disetor atau ditempatkan Perseroan.
 Keu 6 Informasi mengenai opsi, pembebanan hak jaminan, atau hak-hak pihak ketiga atas saham-saham yang
dikeluarkan oleh Perseroan.
Keu 7 Dokumen-dokumen terkait dengan setiap kepentingan jaminan atau gadai atau kepentingan yang sama dari
pihak ketiga mengenai modal saham Perseroan atau setiap jaminan modal saham Perseroan.

Keu 8 Setiap perjanjian pemesanan saham atau perjanjian jual beli saham antara Perseroan dan setiap pihak ketiga.

Keu 9 Perjanjian-perjanjian antara Perseroan dan setiap pemegang sahamnya, dan perjanjian-perjanjian di antara
para pemegang saham tersebut, yang menjelaskan atau membatasi hak-hak para pemegang saham atau
memberikan setiap pilihan atau setiap hak sehubungan dengan pengelolaan atau setiap modal saham
Perseroan.

C Manajemen
Legal 1 Akta yang menunjukkan susunan Direksi dan Dewan Komisaris Perseroan terkini, beserta pemberitahuan
kepada Menkumham.
Legal 1a Persetujuan RUPS dan penerimaan pemberitahuan Menkumham atas pengangkatan: Iman Apriyanto
(Komisaris Utama)
Legal 1b Persetujuan RUPS dan penerimaan pemberitahuan Menkumham atas pengangkatan: Sukma Wahyudin
(Komisaris)
Legal 1c Persetujuan RUPS dan penerimaan pemberitahuan Menkumham atas pengangkatan Adi Prasetyana
(Komisaris)
Legal 1d Persetujuan RUPS dan penerimaan pemberitahuan Menkumham atas pengangkatan: Catur Dermawan
(Direktur Keuangan)
Legal 1e Penerimaan Pemberitahuan Menkumham Akta No. 35 tanggal 16 September 2019
BOD Support 2 Salinan KTP (paspor bagi asing) dan NPWP anggota Direksi dan Dewan Komisaris Perseroan.
BOD Support 3 Struktur organisasi yang menunjukkan hubungan antara Perseroan dan afiliasinya, bersama dengan daftar
semua afiliasi tersebut, semua pemilik langsung dan tidak langsung saham dari afiliasi tersebut dan jumlah
saham secara langsung atau secara tidak langsung dimiliki oleh setiap pemilik tersebut (apabila ada).

BOD Support 4 Salinan-salinan dari semua surat kuasa atau dokumen lainnya, berdasarkan dokumen mana anggota Dewan
Komisaris dan Direksi telah menyerahkan kewenangannya untuk mengurus Perseroan (apabila ada dan masih
berlaku).
BOD Support 5 Salinan-salinan dari semua surat kuasa yang diterbitkan oleh Perseroan kepada pihak ketiga, baik surat kuasa
tersebut masih berlaku atau tidak (apabila ada dan masih berlaku).
D Kegiatan Usaha dan Perizinan
D.1 Perizinan Umum
Legal 1 Nomor Induk Berusaha (NIB)
Legal 2 Surat Keterangan Domisili Perusahaan (SKDP)
Legal 3 Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)
Legal 4 Surat Keterangan Terdaftar
Legal 5 Surat Pengukuhan Pengusaha Kena Pajak
Legal 6 Tanda Daftar Perusahaan (TDP)
D.2 Perizinan Operasional
Manajemen RSPP
RSPP
Manajemen 1 Izin Mendirikan Rumah Sakit
RSPP
Manajemen 2 Izin Operasional Rumah Sakit
RSPP

Manajemen 3 Sertifikat Klasifikasi Rumah Sakit

RSPP
Manajemen 4 Izin Lingkungan
RSPP
Manajemen 5 Izin Mendirikan Bangunan
RSPP
Manajemen 6 Sertifikat Laik Fungsi (SLF)
RSPP

Manajemen 7 Izin-izin Limbah B3

RSPP
Manajemen 8 Izin Gangguan
RSPP

Manajemen 9 Izin Pemakaian/Pengesahan Penggunaan Instalasi Listrik

RSPP

Manajemen 10 Izin Pemakaian/Pengesahan Penggunaan: Lift

RSPP

Manajemen 11 Izin Pemakaian/Pengesahan Penggunaan: Instalasi Penyalur Petir

RSPP

Manajemen 12 Izin Pemakaian/Pengesahan Penggunaan: Instaasi proteksi Kebakaran

RSPP
Manajemen 13 Surat Izin Pemanfaatan Tenaga Nuklir
RSPP

Manajemen 14 Surat-Surat Izin Tenaga Kesehatan, seperti:

RSPP & SDM • Surat Izin Praktik Dokter;
• Surat Tanda Registrasi Apoteker;
• Surat Tanda Registrasi Apoteker Khusus, apabila ada;
• Surat Tanda Registrasi Tenaga Teknis Kefarmasian;
• Surat Izin Praktik Apoteker;
• Surat Izin Kerja Apoteker;
• Surat Izin Kerja Tenaga Teknis Kefarmasian;
• Surat Izin Praktik Perawat;
• Surat Tanda Registrasi lain untuk Tenaga Kesehatan.

Manajemen 15 Daftar seluruh Tenaga Kesehatan (dokter umum, dokter spesialis, dokter gigi, farmasi, apoteker, perawat, dll)
RSPP Rumah Sakit Per September 2019
Manajemen 16 Izin Material yang dimiliki Perseroan Lainnya
RSPP
Manajemen RSPB
RSPB
Manajemen 1 Izin Mendirikan Rumah Sakit
RSPB
Manajemen 2 Izin Operasional Rumah Sakit
RSPB
Manajemen 3 Sertifikat Klasifikasi Rumah Sakit
RSPB
Manajemen 4 Izin Lingkungan
RSPB
Manajemen 5 Izin-izin Limbah B3
RSPB
 Manajemen 6 Surat-Surat Izin Tenaga Kesehatan, seperti:
RSPB & SDM • Surat Izin Praktik Dokter;
• Surat Tanda Registrasi Apoteker;
• Surat Tanda Registrasi Apoteker Khusus, apabila ada;
• Surat Tanda Registrasi Tenaga Teknis Kefarmasian;
• Surat Izin Praktik Apoteker;
• Surat Izin Kerja Apoteker;
• Surat Izin Kerja Tenaga Teknis Kefarmasian;
• Surat Izin Praktik Perawat;
• Surat Tanda Registrasi lain untuk Tenaga Kesehatan.

Manajemen 7 Daftar seluruh Tenaga Kesehatan (dokter umum, dokter spesialis, dokter gigi, farmasi, apoteker, perawat, dll)
RSPB Rumah Sakit Per September 2019
Manajemen 8 Izin Material yang dimiliki Perseroan Lainnya
RSPB

Manajemen RSPJ
RSPJ
Manajemen 1 Izin Mendirikan Rumah Sakit
RSPJ
Manajemen 2 Izin Operasional Rumah Sakit
RSPJ
Manajemen 3 Sertifikat Klasifikasi Rumah Sakit
RSPJ

Manajemen 4 Izin Lingkungan

RSPJ
Manajemen 5 Izin-izin Limbah B3
RSPJ

Manajemen 6 Surat-Surat Izin Tenaga Kesehatan, seperti:

RSPJ & SDM • Surat Izin Praktik Dokter;
• Surat Tanda Registrasi Apoteker;
• Surat Tanda Registrasi Apoteker Khusus, apabila ada;
• Surat Tanda Registrasi Tenaga Teknis Kefarmasian;
• Surat Izin Praktik Apoteker;
• Surat Izin Kerja Apoteker;
• Surat Izin Kerja Tenaga Teknis Kefarmasian;
• Surat Izin Praktik Perawat;
• Surat Tanda Registrasi lain untuk Tenaga Kesehatan.

Manajemen 7 Daftar seluruh Tenaga Kesehatan (dokter umum, dokter spesialis, dokter gigi, farmasi, apoteker, perawat, dll)
RSPJ Rumah Sakit Per September 2019
Manajemen 8 Izin Material yang dimiliki Perseroan Lainnya
RSPJ
Manajemen RSPC
RSPC
Manajemen 1 Izin Mendirikan Rumah Sakit
RSPC
Manajemen 2 Izin Operasional Rumah Sakit
RSPC
Manajemen 3 Sertifikat Klasifikasi Rumah Sakit
RSPC
Manajemen 4 Izin Lingkungan
RSPC
Manajemen 5 Izin-izin Limbah B3
RSPC
 Manajemen 6 Surat-Surat Izin Tenaga Kesehatan, seperti:
RSPC & SDM • Surat Izin Praktik Dokter;
• Surat Tanda Registrasi Apoteker;
• Surat Tanda Registrasi Apoteker Khusus, apabila ada;
• Surat Tanda Registrasi Tenaga Teknis Kefarmasian;
• Surat Izin Praktik Apoteker;
• Surat Izin Kerja Apoteker;
• Surat Izin Kerja Tenaga Teknis Kefarmasian;
• Surat Izin Praktik Perawat;
• Surat Tanda Registrasi lain untuk Tenaga Kesehatan.

Manajemen 7 Daftar seluruh Tenaga Kesehatan (dokter umum, dokter spesialis, dokter gigi, farmasi, apoteker, perawat, dll)
RSPC Rumah Sakit Per September 2019
Manajemen 8 Izin Material yang dimiliki Perseroan Lainnya
RSPC
Manajemen RSPT
RSPT
Manajemen 1 Izin Mendirikan Rumah Sakit
RSPT
Manajemen 2 Izin Operasional Rumah Sakit
RSPT
Manajemen 3 Sertifikat Klasifikasi Rumah Sakit
RSPT
Manajemen 4 Izin Lingkungan
RSPT
Manajemen 5 Izin-izin Limbah B3
RSPT

Manajemen 6 Surat-Surat Izin Tenaga Kesehatan, seperti:

RSPT & SDM • Surat Izin Praktik Dokter;
• Surat Tanda Registrasi Apoteker;
• Surat Tanda Registrasi Apoteker Khusus, apabila ada;
• Surat Tanda Registrasi Tenaga Teknis Kefarmasian;
• Surat Izin Praktik Apoteker;
• Surat Izin Kerja Apoteker;
• Surat Izin Kerja Tenaga Teknis Kefarmasian;
• Surat Izin Praktik Perawat;
• Surat Tanda Registrasi lain untuk Tenaga Kesehatan.

Manajemen 7 Daftar seluruh Tenaga Kesehatan (dokter umum, dokter spesialis, dokter gigi, farmasi, apoteker, perawat, dll)
RSPT Rumah Sakit

Manajemen 8 Izin Material yang dimiliki Perseroan Lainnya

RSPT
Manajemen RSPPbm
RSPPBM
Manajemen 1 Izin Mendirikan Rumah Sakit
RSPPBM
Manajemen 2 Izin Operasional Rumah Sakit
RSPPBM
Manajemen 3 Sertifikat Klasifikasi Rumah Sakit
RSPPBM
Manajemen 4 Izin Lingkungan
RSPPBM
Manajemen 5 Izin-izin Limbah B3
RSPPBM
 Manajemen 6 Surat-Surat Izin Tenaga Kesehatan, seperti:
RSPPBM & • Surat Izin Praktik Dokter;
SDM • Surat Tanda Registrasi Apoteker;
• Surat Tanda Registrasi Apoteker Khusus, apabila ada;
• Surat Tanda Registrasi Tenaga Teknis Kefarmasian;
• Surat Izin Praktik Apoteker;
• Surat Izin Kerja Apoteker;
• Surat Izin Kerja Tenaga Teknis Kefarmasian;
• Surat Izin Praktik Perawat;
• Surat Tanda Registrasi lain untuk Tenaga Kesehatan.

Manajemen 7 Daftar seluruh Tenaga Kesehatan (dokter umum, dokter spesialis, dokter gigi, farmasi, apoteker, perawat, dll)
RSPPBM Rumah Sakit Per September 2019
Manajemen 8 Izin Material yang dimiliki Perseroan Lainnya
RSPPBM
Manajemen RS Pertamina Tarakan
RSP Tarakan
Manajemen 1 Izin Mendirikan Rumah Sakit
RSP Tarakan
Manajemen 2 Izin Operasional Rumah Sakit
RSP Tarakan
Manajemen 3 Sertifikat Klasifikasi Rumah Sakit
RSP Tarakan
Manajemen 4 Izin Lingkungan
RSP Tarakan
Manajemen 5 Izin-izin Limbah B3
RSP Tarakan
Manajemen 6 Surat-Surat Izin Tenaga Kesehatan, seperti:
RSP Tarakan & • Surat Izin Praktik Dokter;
SDM • Surat Tanda Registrasi Apoteker;
• Surat Tanda Registrasi Apoteker Khusus, apabila ada;
• Surat Tanda Registrasi Tenaga Teknis Kefarmasian;
• Surat Izin Praktik Apoteker;
• Surat Izin Kerja Apoteker;
• Surat Izin Kerja Tenaga Teknis Kefarmasian;
• Surat Izin Praktik Perawat;
• Surat Tanda Registrasi lain untuk Tenaga Kesehatan.

Manajemen 7 Daftar seluruh Tenaga Kesehatan (dokter umum, dokter spesialis, dokter gigi, farmasi, apoteker, perawat, dll)
RSP Tarakan Rumah Sakit Per September 2019
Manajemen 8 Izin Material yang dimiliki Perseroan Lainnya
RSP Tarakan

Manajemen RSPS
RSPS
Manajemen 1 Izin Mendirikan Rumah Sakit
RSPS
Manajemen 2 Izin Operasional Rumah Sakit
RSPS
Manajemen 3 Sertifikat Klasifikasi Rumah Sakit
RSPS
Manajemen 4 Izin Lingkungan
RSPS
Manajemen 5 Izin-izin Limbah B3
RSPS
 Manajemen 6 Surat-Surat Izin Tenaga Kesehatan, seperti:
RSPS & SDM • Surat Izin Praktik Dokter;
• Surat Tanda Registrasi Apoteker;
• Surat Tanda Registrasi Apoteker Khusus, apabila ada;
• Surat Tanda Registrasi Tenaga Teknis Kefarmasian;
• Surat Izin Praktik Apoteker;
• Surat Izin Kerja Apoteker;
• Surat Izin Kerja Tenaga Teknis Kefarmasian;
• Surat Izin Praktik Perawat;
• Surat Tanda Registrasi lain untuk Tenaga Kesehatan.

Manajemen 7 Daftar seluruh Tenaga Kesehatan (dokter umum, dokter spesialis, dokter gigi, farmasi, apoteker, perawat, dll)
RSPS Rumah Sakit Per September 2019
Manajemen 8 Izin Material yang dimiliki Perseroan Lainnya
RSPS
Manajemen Rumah Sakit Pertamina Balongan
RSP Balongan

Manajemen 1 Izin Mendirikan Rumah Sakit

RSP Balongan

Manajemen 2 Izin Operasional Rumah Sakit

RSP Balongan

Manajemen 3 Sertifikat Klasifikasi Rumah Sakit

RSP Balongan

Manajemen 4 Izin Lingkungan

RSP Balongan

Manajemen 5 Izin-izin Limbah B3

RSP Balongan

Manajemen 6 Surat-Surat Izin Tenaga Kesehatan, seperti:

RSP Balongan • Surat Izin Praktik Dokter;
& SDM • Surat Tanda Registrasi Apoteker;
• Surat Tanda Registrasi Apoteker Khusus, apabila ada;
• Surat Tanda Registrasi Tenaga Teknis Kefarmasian;
• Surat Izin Praktik Apoteker;
• Surat Izin Kerja Apoteker;
• Surat Izin Kerja Tenaga Teknis Kefarmasian;
• Surat Izin Praktik Perawat;
• Surat Tanda Registrasi lain untuk Tenaga Kesehatan.

Manajemen 7 Daftar seluruh Tenaga Kesehatan (dokter umum, dokter spesialis, dokter gigi, farmasi, apoteker, perawat, dll)
RSP Balongan Rumah Sakit Per September 2019

Manajemen 8 Izin Material yang dimiliki Perseroan Lainnya

RSP Balongan
Manajemen RSPPlj
RSPPLJ
Manajemen 1 Izin Mendirikan Rumah Sakit
RSPPLJ
Manajemen 2 Izin Operasional Rumah Sakit
RSPPLJ
Manajemen 3 Sertifikat Klasifikasi Rumah Sakit
RSPPLJ
Manajemen 4 Izin Lingkungan
RSPPLJ
Manajemen 5 Izin-izin Limbah B3
RSPPLJ
Manajemen 6 Surat-Surat Izin Tenaga Kesehatan, seperti:
RSPPLJ & • Surat Izin Praktik Dokter;
SDM • Surat Tanda Registrasi Apoteker;
• Surat Tanda Registrasi Apoteker Khusus, apabila ada;
• Surat Tanda Registrasi Tenaga Teknis Kefarmasian;
• Surat Izin Praktik Apoteker;
• Surat Izin Kerja Apoteker;
• Surat Izin Kerja Tenaga Teknis Kefarmasian;
• Surat Izin Praktik Perawat;
• Surat Tanda Registrasi lain untuk Tenaga Kesehatan.

Manajemen 7 Daftar seluruh Tenaga Kesehatan (dokter umum, dokter spesialis, dokter gigi, farmasi, apoteker, perawat, dll)
RSPPLJ Rumah Sakit Per September 2019
Manajemen 8 Izin Material yang dimiliki Perseroan Lainnya
RSPPLJ
Manajemen RSPR
RSPRantau
Manajemen 1 Izin Mendirikan Rumah Sakit
RSPRantau
Manajemen 2 Izin Operasional Rumah Sakit
RSPRantau

Manajemen 3 Sertifikat Klasifikasi Rumah Sakit

RSPRantau

Manajemen 4 Izin Lingkungan

RSPRantau
Manajemen 5 Izin-izin Limbah B3
RSPRantau
 Manajemen 6 Surat-Surat Izin Tenaga Kesehatan, seperti:
RSP Rantau & • Surat Izin Praktik Dokter;
SDM • Surat Tanda Registrasi Apoteker;
• Surat Tanda Registrasi Apoteker Khusus, apabila ada;
• Surat Tanda Registrasi Tenaga Teknis Kefarmasian;
• Surat Izin Praktik Apoteker;
• Surat Izin Kerja Apoteker;
• Surat Izin Kerja Tenaga Teknis Kefarmasian;
• Surat Izin Praktik Perawat;
• Surat Tanda Registrasi lain untuk Tenaga Kesehatan.

Manajemen 7 Daftar seluruh Tenaga Kesehatan (dokter umum, dokter spesialis, dokter gigi, farmasi, apoteker, perawat, dll)
RSPRantau Rumah Sakit Per September 2019
Manajemen 8 Izin Material yang dimiliki Perseroan Lainnya
RSPRantau
Manajemen RSPPB
RSPP Brandan

Manajemen 1 Izin Mendirikan Rumah Sakit

RSPP Brandan

Manajemen 2 Izin Operasional Rumah Sakit

RSPP Brandan

Manajemen 3 Sertifikat Klasifikasi Rumah Sakit

RSPP Brandan

Manajemen 4
RSPP Brandan Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. HK.02.03/I/2422/2014 tentang Penetapan Kelas Rumah
Sakit Umum Pertamina Pangkalan Brandan
Manajemen 5 Keputusan Kepala Badan Pengawas Tenaga Nuklir No. 005663.010.11.201216 tentang Izin Pemanfaatan
RSPP Brandan Tenaga Nuklir Penggunaan dalam Radiologi Diagnostik dan Intervensional, tanggal 20 Desember 2016,
diterbitkan oleh Badan Pengawas Tenaga Nuklir
Manajemen 6 Izin Lingkungan
RSPP Brandan

Manajemen 7 Izin-izin Limbah B3

RSPP Brandan

Manajemen 8 Surat-Surat Izin Tenaga Kesehatan, seperti:

RSPP Brandan • Surat Izin Praktik Dokter;
& SDM • Surat Tanda Registrasi Apoteker;
• Surat Tanda Registrasi Apoteker Khusus, apabila ada;
• Surat Tanda Registrasi Tenaga Teknis Kefarmasian;
• Surat Izin Praktik Apoteker;
• Surat Izin Kerja Apoteker;
• Surat Izin Kerja Tenaga Teknis Kefarmasian;
• Surat Izin Praktik Perawat;
• Surat Tanda Registrasi lain untuk Tenaga Kesehatan.

Manajemen 9 Daftar seluruh Tenaga Kesehatan (dokter umum, dokter spesialis, dokter gigi, farmasi, apoteker, perawat, dll)
RSPP Brandan Rumah Sakit Per September 2019

Manajemen 10 Izin Material yang dimiliki Perseroan Lainnya

RSPP Brandan

Manajemen RS Pertamina Cilacap

RSPCilacap
 Manajemen 1 Izin Mendirikan Rumah Sakit
RSPCilacap
Manajemen 2 Izin Operasional Rumah Sakit
RSPCilacap
Manajemen 3 Sertifikat Klasifikasi Rumah Sakit
RSPCilacap
Manajemen 4 Izin Lingkungan
RSPCilacap
Manajemen 5 Izin-izin Limbah B3
RSPCilacap
Manajemen 6 Surat-Surat Izin Tenaga Kesehatan, seperti:
RSP Cilacap & • Surat Izin Praktik Dokter;
SDM • Surat Tanda Registrasi Apoteker;
• Surat Tanda Registrasi Apoteker Khusus, apabila ada;
• Surat Tanda Registrasi Tenaga Teknis Kefarmasian;
• Surat Izin Praktik Apoteker;
• Surat Izin Kerja Apoteker;
• Surat Izin Kerja Tenaga Teknis Kefarmasian;
• Surat Izin Praktik Perawat;
• Surat Tanda Registrasi lain untuk Tenaga Kesehatan.

Manajemen 7 Daftar seluruh Tenaga Kesehatan (dokter umum, dokter spesialis, dokter gigi, farmasi, apoteker, perawat, dll)
RSPCilacap Rumah Sakit Per September 2019
Manajemen 8 Izin Material yang dimiliki Perseroan Lainnya
RSPCilacap

Manajemen RS Pertamina Dumai

RSP Dumai
Manajemen 1 Izin Mendirikan Rumah Sakit
RSP Dumai
Manajemen 2 Izin Operasional Rumah Sakit
RSP Dumai
Manajemen 3 Sertifikat Klasifikasi Rumah Sakit
RSP Dumai
Manajemen 5 Izin Lingkungan
RSP Dumai
Manajemen 6 Izin-izin Limbah B3
RSP Dumai
Manajemen 7 Surat-Surat Izin Tenaga Kesehatan, seperti:
RSP Dumai & • Surat Izin Praktik Dokter;
SDM • Surat Tanda Registrasi Apoteker;
• Surat Tanda Registrasi Apoteker Khusus, apabila ada;
• Surat Tanda Registrasi Tenaga Teknis Kefarmasian;
• Surat Izin Praktik Apoteker;
• Surat Izin Kerja Apoteker;
• Surat Izin Kerja Tenaga Teknis Kefarmasian;
• Surat Izin Praktik Perawat;
• Surat Tanda Registrasi lain untuk Tenaga Kesehatan.

Manajemen 8 Daftar seluruh Tenaga Kesehatan (dokter umum, dokter spesialis, dokter gigi, farmasi, apoteker, perawat, dll)
RSP Dumai Rumah Sakit Per September 2019
Manajemen 9 Izin Material yang dimiliki Perseroan Lainnya
RSP Dumai

D3 Kepatuhan
Manajemen RSPP
RSPP
Manajemen 1 Laporan terkait kepemilikan Izin Lingkungan
RSPP
Manajemen 2 Laporan terkait Limbah B3
RSPP
Manajemen 3 Laporan berkala terkait Izin Operasional Rumah Sakit
RSPP
Manajemen 4 Laporan berkala terkait Izin Pemanfaatan Air Tanah Sumur Bor
RSPP
Manajemen 5 Laporan Izin pembuangan Air Limbah (IPAL)
RSPP
Manajemen 6 Laporan pengawasan/pemeriksaan dan pengujian instalasi listrik di tempat kerja
RSPP
Manajemen 7 Laporan pengawasan/pemeriksaan motor diesel pembangkit tenaga listrik
RSPP
Manajemen 8 Laporan hasil pemeriksaan instalasi penyalur petir
RSPP
Manajemen 9 Laporan lainnya berkenaan dengan kegiatan usaha Perseroan lainnya
RSPP
Manajemen RSPB
RSPB
Manajemen 1 Laporan terkait kepemilikan Izin Lingkungan
RSPB
Manajemen 2 Laporan terkait Limbah B3
RSPB
Manajemen 3 Laporan berkala terkait Izin Operasional Rumah Sakit
RSPB
Manajemen 4 Laporan Izin pembuangan Air Limbah (IPAL)
RSPB
Manajemen 5 Laporan pengawasan/pemeriksaan dan pengujian instalasi listrik di tempat kerja
RSPB
Manajemen 6 Laporan pengawasan/pemeriksaan motor diesel pembangkit tenaga listrik
RSPB
Manajemen 7 Laporan hasil pemeriksaan instalasi penyalur petir
RSPB
Manajemen 8 Laporan lainnya berkenaan dengan kegiatan usaha Perseroan lainnya
RSPB
Manajemen RSPJ
RSPJ
Manajemen 1 Laporan terkait kepemilikan Izin Lingkungan
RSPJ
Manajemen 2 Laporan terkait Limbah B3
RSPJ
Manajemen 3 Laporan pengawasan/pemeriksaan dan pengujian instalasi listrik di tempat kerja
RSPJ
Manajemen 4 Laporan pengawasan/pemeriksaan motor diesel pembangkit tenaga listrik
RSPJ
Manajemen 5 Laporan hasil pemeriksaan instalasi penyalur petir
RSPJ
Manajemen 6 Laporan lainnya berkenaan dengan kegiatan usaha Perseroan lainnya
RSPJ
Manajemen RSPC
RSPC
1 Laporan terkait kepemilikan Izin Lingkungan
2 Laporan terkait Limbah B3
3 Laporan pengawasan/pemeriksaan dan pengujian instalasi listrik di tempat kerja

4 Laporan pengawasan/pemeriksaan motor diesel pembangkit tenaga listrik

5 Laporan hasil pemeriksaan instalasi penyalur petir
6 Laporan lainnya berkenaan dengan kegiatan usaha Perseroan lainnya
RSPT
1 Laporan terkait kepemilikan Izin Lingkungan
 2 Laporan terkait Limbah B3
3 Laporan pengawasan/pemeriksaan dan pengujian instalasi listrik di tempat kerja
4 Laporan pengawasan/pemeriksaan motor diesel pembangkit tenaga listrik
5 Laporan hasil pemeriksaan instalasi penyalur petir
6 Laporan lainnya berkenaan dengan kegiatan usaha Perseroan lainnya
RSPPbm
1 Laporan terkait kepemilikan Izin Lingkungan
2 Laporan terkait Limbah B3
3 Laporan pengawasan/pemeriksaan dan pengujian instalasi listrik di tempat kerja
4 Laporan pengawasan/pemeriksaan motor diesel pembangkit tenaga listrik
5 Laporan hasil pemeriksaan instalasi penyalur petir
6 Laporan lainnya berkenaan dengan kegiatan usaha Perseroan lainnya
RS Pertamina Tarakan
1 Laporan terkait kepemilikan Izin Lingkungan
2 Laporan terkait Limbah B3
3 Laporan pengawasan/pemeriksaan dan pengujian instalasi listrik di tempat kerja
4 Laporan pengawasan/pemeriksaan motor diesel pembangkit tenaga listrik
5 Laporan hasil pemeriksaan instalasi penyalur petir
6 Laporan lainnya berkenaan dengan kegiatan usaha Perseroan lainnya
RSPS
1 Laporan terkait kepemilikan Izin Lingkungan
2 Laporan terkait Limbah B3
3 Laporan pengawasan/pemeriksaan dan pengujian instalasi listrik di tempat kerja
4 Laporan pengawasan/pemeriksaan motor diesel pembangkit tenaga listrik
5 Laporan hasil pemeriksaan instalasi penyalur petir
6 Laporan lainnya berkenaan dengan kegiatan usaha Perseroan lainnya
RS Pertamedika Balongan
1 Laporan terkait kepemilikan Izin Lingkungan
2 Laporan terkait Limbah B3
3 Laporan pengawasan/pemeriksaan dan pengujian instalasi listrik di tempat kerja
4 Laporan pengawasan/pemeriksaan motor diesel pembangkit tenaga listrik
5 Laporan hasil pemeriksaan instalasi penyalur petir
6 Laporan lainnya berkenaan dengan kegiatan usaha Perseroan lainnya
RSPPlj
1 Laporan terkait kepemilikan Izin Lingkungan
2 Laporan terkait Limbah B3
3 Laporan pengawasan/pemeriksaan dan pengujian instalasi listrik di tempat kerja
4 Laporan pengawasan/pemeriksaan motor diesel pembangkit tenaga listrik
5 Laporan hasil pemeriksaan instalasi penyalur petir
6 Laporan lainnya berkenaan dengan kegiatan usaha Perseroan lainnya
RSPR
1 Laporan terkait kepemilikan Izin Lingkungan
2 Laporan terkait Limbah B3
3 Laporan pengawasan/pemeriksaan dan pengujian instalasi listrik di tempat kerja
4 Laporan pengawasan/pemeriksaan motor diesel pembangkit tenaga listrik
5 Laporan hasil pemeriksaan instalasi penyalur petir
6 Laporan lainnya berkenaan dengan kegiatan usaha Perseroan lainnya
RSPPB
1 Laporan terkait kepemilikan Izin Lingkungan
2 Laporan terkait Limbah B3
3 Laporan pengawasan/pemeriksaan dan pengujian instalasi listrik di tempat kerja
4 Laporan pengawasan/pemeriksaan motor diesel pembangkit tenaga listrik
5 Laporan hasil pemeriksaan instalasi penyalur petir
6 Laporan hasil laboratorium parameter limbah cair dan bukti daftar ulang secara tertulis kepada Bupati Langkat

7
Laporan pemeriksaan kembali atas izin Rekomendasi Hasil Pemeriksaan dan Pengujian untuk
Pembuatan/Pemasangan/Pemakaian/Peredaran Motor Diesel No. 140547/DTKTR/GST/XI/2016, tanggal 21
November 2016, yang diterbitkan oleh Kepala Dinas Tenaga Kerja dan Transmigrasi Provinsi Sumatera Utara
8 Laporan lainnya berkenaan dengan kegiatan usaha Perseroan lainnya
 RS Pertamina Cilacap
1 Laporan terkait kepemilikan Izin Lingkungan
2 Laporan terkait Limbah B3
3 Laporan pengawasan/pemeriksaan dan pengujian instalasi listrik di tempat kerja
4 Laporan pengawasan/pemeriksaan motor diesel pembangkit tenaga listrik
5 Laporan hasil pemeriksaan instalasi penyalur petir
6 Laporan pencatatan dan pelaporan penyelenggaraan rumah sakit kepada Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
Cilacap
7 Laporan berkala 3 bulan sekali mengenai penyelenggaraan rumah sakit
8 Laporan lainnya berkenaan dengan kegiatan usaha Perseroan lainnya
RS Pertamina Dumai
1 Laporan terkait kepemilikan Izin Lingkungan
2 Laporan terkait Limbah B3
3 Laporan pengawasan/pemeriksaan dan pengujian instalasi listrik di tempat kerja
4 Laporan pengawasan/pemeriksaan motor diesel pembangkit tenaga listrik
5 Laporan hasil pemeriksaan instalasi penyalur petir
6 Laporan lainnya berkenaan dengan kegiatan usaha Perseroan lainnya
RSPB
1 Laporan terkait kepemilikan Izin Lingkungan
2 Laporan terkait Limbah B3
3 Laporan pengawasan/pemeriksaan dan pengujian instalasi listrik di tempat kerja
4 Laporan pengawasan/pemeriksaan motor diesel pembangkit tenaga listrik
5 Laporan hasil pemeriksaan instalasi penyalur petir
6 Laporan lainnya berkenaan dengan kegiatan usaha Perseroan lainnya
E Harta Kekayaan
Keu 1 Daftar tanah yang dimiliki Perseroan, beserta dengan sertifikat/bukti kepemilikan atas tanah yang dimiliki oleh
Perseroan yang bersifat material bagi kegiatan usaha Perseroan.
Keu 1a Mohon memberikan konfirmasi terkait status Sertifikat Hak Guna Bangunan No. 1311 tanggal 24 Agustus 1998
dikarenakan jangka waktu telah habis.
Keu 1b Mohon memberikan konfirmasi bahwa tidak ada tanah yang dimiliki oleh Perseroan selain dari 5 Sertifikat Hak
Guna Bangunan yang dokumennya telah disediakan kepada kami.
Keu 1c Berdasarkan Laporan Keuangan Perseroan tahun 2018 dalam bagian Tambahan Modal Disetor, pada tahun
2011, PT Pertamina (Persero), pemegang saham Perseroan, mentransfer haknya atas tanah yang berkaitan
dengan RSPJ dan RSPB sebagai setoran modal saham secara inbreng kepada Perseroan. Kami telah
menerima SHGB No. 3724 tanggal 21 Juni 2018 yang menunjukkan kepemilikan hak atas tanah RSPJ. Mohon
memberikan konfirmasi terkait dokumen bukti hak atas tanah RSPB.

Keu 2 Daftar aset-aset operasional yang bersifat material untuk kelangsungan usaha Perseroan.
MSI 3 Dokumen kepemilikan saham atau penyertaan dalam anak perusahaan, joint venture, suatu badan hukum atau
entitas lainnya (jika ada).
Asep Mohon memberikan konfirmasi apakah Perseroan memiliki anak perusahaan atau joint venture.
Legal 4 Daftar dari seluruh hak kekayaan intelektual yang digunakan oleh Perseroan (termasuk paten, merek, dan hak-
hak lainnya baik terdaftar ataupun tidak terdaftar dalam bentuk apapun, merek, nama dagang atau usaha
dagang, dan hak cipta, desain industri, atau paten) ("HAKI"), baik yang dimiliki oleh Perseroan atau dilisensikan
dari pihak ketiga.

Keu 4a Mohon memberikan konfirmasi bahwa tidak ada tanah yang dimiliki oleh Perseroan selain dari 4 HKI yang
dokumennya telah disediakan kepada kami.
Legal 5 Salinan dari dokumen bukti kepemilikan atau penguasaan (misal: perjanjian sewa) atas aset operasional
Perseroan yang bersifat benda bergerak dan material bagi kegiatan usaha Perseroan.

Keu Dono 5a Mohon memberikan konfirmasi apakah Perseroan telah melunasi kewajiban pembayaran atas pekerjaan dalam
Perjanjian Pemenuhan Hak dan Kewajiban Pengelolaan Rumah Sakit Pertamina Sorong No. 84/I20270/2018-
S0 dan No. 1571/A00000/2018-S0, tanggal 10 Oktober 2018, antara PT Pertamina (Persero) dengan Perseroan
dikarenakan pembayaran Termin II harus dilunasi paling lambat pada pertengahan tahun 2019.
 Keu 5b Mohon memberikan konfirmasi terkait harga sewa untuk tahun ketiga sampai dengan tahun kelima dalam
Perjanjian Sewa Menyewa Tanah dan Bangunan Poliklinik di Jakarta No. SP-015/K20200/2017-S0 dan No.
0186/A00000/2017-S0, tanggal 10 Februari 2017, antara PT Pertamina (Persero) dengan Perseroan
dikarenakan kami belum menerima addendum perjanjian yang mencantumkan harga sewa untuk tahun ketiga
sampai dengan tahun kelima (terhitung mulai 1 Januari 2018 sampai dengan 31 Januari 2020) sebagaimana
diamanatkan di dalam perjanjian.

Keu 5c Mohon konfirmasi apakah terdapat perjanjian atas aset operasional Perseroan lainnya.

Keu 6 Aset Piutang

Keu 6a Berdasarkan Laporan Keuangan Perseroan tahun 2018 dalam bagian Aset Keuangan Tersedia Untuk Dijual,
terdapat investasi Perseroan dalam bentuk obligasi:

1. Obligasi PT Bank Panin Tbk Tahap I;

2. Obligasi PT Bank Tabungan Negara (Persero) Tbk Tahap I

mohon memberikan dokumen obligasi tersebut.

Keu 6b Berdasarkan Laporan Keuangan Perseroan tahun 2018 dalam bagian Piutang Usaha, terdapat piutang usaha
yang sudah lewat jatuh tempo yaitu:

Lewat jatuh tempo pada tahun 2018:

3 sampai 6 bulan: Rp46.630.000
6 sampai 12 bulan: Rp54.792.000
Lebih dari 1 tahun: Rp88.996.000

Lewat jatuh tempo pada tahun 2017:

3 sampai 6 bulan: Rp11.729.000
6 sampai 12 bulan: Rp81.789.000
Lebih dari 1 tahun: Rp66.115.D327

mohon konfirmasi apakah sudah terdapat pelunasan atas piutang-piutang tersebut

F Perjanjian Material
1 Salinan dari seluruh perjanjian kredit/pembiayaan yang diikat oleh Perseroan dengan pihak ketiga dan dengan
pihak terafiliasi
Asep & Keu 1a Perjanjian pinjaman antara Perseroan dengan Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Pertamedika (STIKES)
Asep & Keu 1b Perjanjian pinjaman antara Perseran dengan Akademi Keperawatan Pertamina
Keu 1c Mohon konfirmasi apakah terdapat perjanjian kredit baik Perseroan sebagai kreditor maupun debitor selain 2
perjanjian di atas. Jika ada mohon sediakan dokumen terkait dan jika tidak ada mohon konfirmasi.

Keu 2 Salinan dokumen-dokumen jaminan yang dibuat sehubungan dengan perjanjian kredit dan dokumen-dokumen
lainnya yang sejenis, yang meliputi:
(a) Sertipikat Hak Tanggungan;
(b) Sertipikat Fidusia;
(c) Gadai;
(d) Akta Cessie;
(e) Jaminan Hutang (Borgtocht);
(f) Jaminan-jaminan lainnya dimana Perseroan menjadi pihak penjamin maupun yang dijamin.

Legal 3 Salinan dokumen atas setiap perjanjian kerja sama, joint venture, kemitraan, atau perjanjian lainnya yang
Procurement serupa dan perjanjian-perjanjian lainnya yang terkait dengan kegiatan operasional Perseroan serta bernilai
material untuk Perseroan, dimana Perseroan menjadi pihaknya.
SDM Lilis 3a Perjanjian jasa kesehatan, sewa utilitas, dan biaya pelatihan dengan PT Pertamina (Persero)
Marketing 3b Perjanjian jasa kesehatan dan sewa utilitas dengan PT Pertamina EP.
Marketing 3c Perjanjian jasa kesehatan dengan PT Pertamina Gas.
Marketing 3d Perjanjian jasa kesehatan dengan PT Pertamina Trans Kontinental.
Marketing 3e Perjanjian jasa kesehatan dengan PT Pertamina Patra Niaga.
 Marketing 3f Perjanjian jasa kesehatan dengan PT Pelita Air Service.
Marketing 3g Perjanjian jasa kesehatan dengan PT Pertamina Hulu Energi.
Marketing 3h Perjanjian jasa kesehatan dengan PT Patra Jasa.
Marketing 3i Perjanjian jasa kesehatan dengan PT Elnusa Tbk.
Marketing 3j Perjanjian jasa kesehatan dengan PT Patra Trading.
Marketing 3k Perjanjian jasa kesehatan dengan PT Pertamina Geothermal Eneergy.
Marketing 3l Perjanjian jasa kesehatan dengan PT Tugu Pratama Indonesia.
Marketing 3m Perjanjian jasa kesehatan dengan PT Pertamina PDV Indonesia.
Marketing 3n Perjanjian jasa kesehatan dengan PT Pertamina Drilling Services Indonesia.
Marketing 3o Perjanjian jasa kesehatan dengan PT Pertamina Retail.
Marketing 3p Perjanjian jasa kesehatan dengan PT Pertamina Lubricants.
Marketing 3q Perjanjian jasa kesehatan dengan PT Pertamina EP Cepu.
Marketing 3r Perjanjian jasa kesehatan dengan PT Pertamina Internasional Eksplorasi dan Produksi.
Marketing 3s Perjanjian jasa kesehatan dengan PT Pertamina EP Cepu ADK.
Marketing 3t Perjanjian jasa kesehatan dengan PT Pertamina Algeria Eksplorasi dan Produksi.
Marketing 3u Perjanjian jasa kesehatan dengan Conoco Phillips Algeria Limited.
Marketing 3v Perjanjian jasa kesehatan dengan PT Perusahaan Gas Negara Tbk.
Marketing 3w Perjanjian jasa kesehatan dengan PT Pertamina International Shipping.
Marketing 3x Perjanjian jasa kesehatan dengan PT Pertamina Hulu Indonesia.
Marketing 3y Perjanjian jasa kesehatan dengan PT Nusantara Regas.
Managed Care 3z Perjanjian jasa kesehatan dengan Yayasan Kesehatan Pertamina.

Marketing 3aa Perjanjian jasa kesehatan dan sewa utilitas dengan PT Pertamina Training & Consulting.
3ab Mohon sediakan dokumen selain yang telah disebutkan diatas, jika tidak ada mohon konfirmasi.
Ops 4 Seluruh perjanjian material yang terkait dengan usaha Perseroan, termasuk namun tidak terbatas pada kontrak
dengan principal/pemasok utama (obat dan alat kesehatan).
Indra & 4.1 Perjanjian Kerja Sama Pengadaan Obat
Kemala
Mohon memberikan konfirmasi keberlakuan Perjanjian Kerja Sama Pengadaan Obat ini berikut dokumen
perpanjangannya, apabila masih berlaku.

1) Perjanjian Pengadaan Obat dan Alat-alat Kesehatan No. 034/COO/X/2017 dan No. 1160C/A00000/2017-
S0, tanggal 23 Oktober 2017, antara Perseroan dan PT Anugerah Pharmindo Lestari.

2) Perjanjian Pengadaan Obat dan Alkes No. 1160D/A00000/2017-S0, tanggal 7 September 2017, antara
Perseroan dan PT Anugrah Argon Medica.

3) Perjanjian Pengadaan Obat dan Alkes No. 1160E/A00000/2017-S0 dan No. 037/VIII/FIN-D/17, tanggal 10
Agustus 2017, antara Perseroan dan PT Bina San Prima.

4) Perjanjian Pengadaan Obat dan Alkes No. 1160G/A00000/2017-S0, tanggal 10 Agustus 2017, antara
Perseroan dan PT Daya Muda Agung.

5) Perjanjian Pengadaan Obat dan Alkes No. 1160I/A00000/2017-S0 dan No. 001/I/2018/PKS-PT.Pertamina
Bina Medika/LGL-DNR, tanggal 3 Januari 2018, antara Perseroan dan PT Dos Ni Roha.

6) Perjanjian Pengadaan Obat dan Alkes No. 1161D/A00000/2017-S0, tanggal 10 Agustus 2017, antara
Perseroan dan PT Kebayoran Farma.

7) Perjanjian Pengadaan Obat dan Alkes No. 1161F/A00000/2017-S0, tanggal 10 Agustus 2017, antara
Perseroan dan PT Mensa Bina Sukses.

8) Perjanjian Pengadaan Obat No. 1038O/A00000/2017-S0, tanggal 1 Agustus 2017, antara Perseroan dan
PT Haka Sejahtera Indonesia.

9) Perjanjian Pengadaan Obat No. 1040L/A00000/2017-S0, tanggal 1 Agustus 2017, antara Perseroan dan
PT Harsen Laboratories.

10) Perjanjian Pengadaan Obat No. 1040M/A00000/2017-S0 dan No. 932/KF-Legal/HJ/VIII/2017, tanggal 1
Agustus 2017, antara Perseroan dan PT Hexpharm Jaya Laboratories.

11) Perjanjian Pengadaan Obat No. 1038H/A00000/2017-S0, tanggal 1 Agustus 2017, antara Perseroan dan
PT Ikapharmindo Putramas.

12) Perjanjian Pengadaan Obat No. 1041I/A00000/2017-S0, tanggal 1 Agustus 2017, antara Perseroan dan
PT Indofarma (Persero) Tbk.

13) Perjanjian Pengadaan Obat No. 1039L/A00000/2017-S0, tanggal 1 Agustus 2017, antara Perseroan dan
PT Interbat.

14) Perjanjian Pengadaan Obat No. 1040N/A00000/2017-S0, tanggal 1 Agustus 2017, antara Perseroan dan
PT Johnson & Johnson Indonesia.
Indra & Mohon untuk menyerahkan Perjanjian Pokok dari Addendum Perjanjian Pengadaan Obat sebagai berikut:
Kemala
1) Addendum Perjanjian Pengadaan Obat No. 1134Y/A00000/2018-S0, tanggal 30 Juli 2018, antara
Perseroan dan PT Anugerah Pharmindo Lestari – Zuellig Pharma.

Legal 4.2 Perjanjian Pengelolaan Rumah Sakit

Kami telah menerima Perjanjian Pengelolaan Rumah Sakit Pertamina RU II Dumai, RU IV Cilacap, dan RU VI
Balongan, serta Addendum Perjanjian Pengelolaan Rumah Sakit Baiturrahim. Dengan demikian mohon untuk
memberikan:

1) Perjanjian Pengelolaan Rumah Sakit lainnya.

2) Perjanjian pokok dari Perjanjian Pengelolaan Rumah Sakit Baiturrahim.

Sehubungan dengan Perjanjian Pengelolaan Perjanjian Pengelolaan Rumah Sakit Pertamina RU II Dumai, RU
IV Cilacap, dan RU VI Balongan No. /K00000/2018-S0 dan /A00000/2018-S0, tidak bertanggal, antara
Perseroan dengan PT Pertamina (Persero), mohon untuk memberikan:

1) Perjanjian antara Perseroan dengan Pertamina terkait biaya sewa aset rumah sakit.

2) Keterangan dari Perseroan terkait utang piutang Pertamina yang belum diselesaikan sampai dengan tanggal
31 Desember 2017 (sebelum tanggal efektif alih kelola) yang menjadi tanggung jawab Pertamina.
Legal MSI 4.3 Perjanjian Pengelolaan, Pengembangan, dan Pemasaran Rumah Sakit dengan Rumah Sakit/Perusahaan
Swasta dan BUMN

Kami mencatat dari Laporan Keuangan Perseroan per 31 Desember 2018 dan keterangan Perseroan pada
tanggal 3 Oktober 2019, bahwa Perseroan mengadakan perjanjian kerjasama pengelolaan, pengembangan,
dan pemasaran rumah sakit dengan beberapa rumah sakit/perusahaan swasta dan BUMN, diantaranya adalah
sebagaimana dinyatakan di bawah ini. Mohon memberikan dokumen perjanjian terkait.

1) Perjanjian pengelolaan dengan RS PPSDM Migas Cepu.

2) Perjanjian kerjasama dengan PT Bukit Asam Tbk.

3) Perjanjian kerjasama dengan PT Kereta Api Indonesia (Persero).

4) Perjanjian kerjasama dengan PPSDM Migas dan PT Permata Graha Nusantara.

5) Perjanjian kerjasama dengan RS PHC Surabaya.

6) Perjanjian kerjasama dengan PT Cut Meutia Medika Nusantara.

7) Perjanjian kerjasama dengan PT Tembakau Deli Medica.

8) Perjanjian kerjasama dengan PT Sri Pamela Medika Nusantara.

9) Perjanjian kerjasama dengan PT Prima Medica Nusantara.

10) Perjanjian kerjasama dengan PT Nusalima Medika.

11) Perjanjian kerjasama dengan PT Agro Medika Nusantara.

12) Perjanjian kerjasama dengan PT Nusantara Medika Utama.

13) Perjanjian kerjasama dengan PT Nusantara Sebelas Medika.

14) Perjanjian kerjasama dengan PT Rolas Nusantara Medika.

15) Perjanjian kerjasama dengan PT Kalimantan Medika Nusantara.

16) Perjanjian kerjasama dengan PT Prima Husada Cipta Medan.

17) Perjanjian kerjasama dengan PT RS Pelabuhan.

18) Perjanjian kerjasama dengan PT Pelindo Husada Citra.

19) Perjanjian kerjasama dengan PT RS Bakti Timah.

 Procurement 4.4 Perjanjian Operasional Rumah Sakit
Legal
pengembanga Mohon untuk menyerahkan Perjanjian Pokok dari Addendum-Addendum sebagai berikut:
n
1) Addendum II Perjanjian Kerjasama Pekerjaan Jasa Borongan Pembangunan Rawat Inap Rumah Sakit
Pertamina Sorong No. 0608/A00000/2019-S0, tanggal 23 Agustus 2019, antara Perseroan dengan PT Tri Jaya
Permai.

2) Addendum Perjanjian Pekerjaan Jasa Konsultan Manajemen Konstruksi Pembangunan Rumah Sakit
Pertamedika Tarakan No. 0513/A00000/2019-S0, tanggal 17 Juli 2019, antara Perseroan dengan PT Purnama
Karya Selaras.

3) Addendum Perjanjian Jasa Kebersihan Gedung Rumah Sakit Pertamina Balikpapan No. 0016/A00000/2019-
S0, tanggal 7 Januari 2019 antara Perseroan dengan PT Prima Karya Sejahtera

4) Addendum Perjanjian Pekerjaan Jasa Layanan Penyaji Makanan dan Minuman Rumah Sakit Pertamina
Prabumulih No. 0078/A00000/2019-S0, tanggal 14 Februari 2019, antara Perseroan dengan PT Manggul Jaya
Sakti

5) Addendum Pekerjaan Jasa Layanan Transportasi Rumah Sakit Pertamina Prabumulih No.
0081/A00000/2019-S0 dan No. 1/PPO/PLB/PKS-333/18, tanggal 14 Februari 2019, antara Perseroan dengan
PT Persona Prima Utama

6) Addendum Pekerjaan Jasa Layanan Umum Rumah Sakit Pertamina Prabumulih No. 0082/A00000/2019-S0
dan No. 1/PPO/PLB/PKS-332/18, tanggal 14 Maret 2019, antara Perseroan dengan PT Persona Prima Utama

7) Addendum Pekerjaan Jasa Layanan Keamanan Rumah Sakit Pertamina Prabumulih No.0079/A00000/2019-
S0, tanggal 14 Februari 2019, antara Perseroan dengan PT Trans Data Profitri

8) Addendum Pekerjaan Jasa Layanan Kebersihan Rumah Sakit Pertamina Prabumulih No.0080/A00000/2019-
S0, tanggal 14 Februari 2019, antara Perseroan dengan PT Sapta Sarana Sejahtera

9) Addendum Perjanjian Jasa Pengamanan Rumah Sakit Pertamina Cilacap No. 009/A00000/2019-S0 tanggal
1 April 2019, antara Perseroan dan PT Bina Area Persada

10) Addendum Perjanjian Jasa Kebersihan Gedung dan Pemeliharaan Halaman Rumah Sakit Pertamina
Cilacap No. 0010/A00000/2019-S0 tanggal 1 April 2019, antara Perseroan dan PT Sapta Sarana Sejahtera

11) Addendum Perjanjian Jasa Layanan Penunjang Rumah Sakit Pertamina Cilacap No. 0011/A00000/2019-S0
tanggal 1 April 2019, antara Perseroan dan PT Sapta Sarana Sejahtera

5 Perjanjian-perjanjian lainnya yang memiliki dampak material terhadap kelangsungan usaha Perseroan atau pun
yang dapat membatasi transaksi yang akan dilakukan oleh Perseroan, termasuk tetapi tidak terbatas pada
perjanjian joint venture (termasuk perjanjian konsorsium dan kemitraan), perjanjian konsultasi, perjanjian
dengan pemerintah atau badan pemerintah, perjanjian profit sharing, confidentiality agreement (apabila ada)

Keu 6 Bukti pelaporan kepada Bank Indonesia, Kementerian Keuangan dan tim PKLN (apabila Perseroan memiliki
utang luar negeri)
Marketing 7 Perjanjian dengan perusahaan asuransi dan/atau BPJS Kesehatan
SDM Trikun 8 Perjanjian dengan dokter
G Ketenagakerjaan
SDM 1 Bagan organisasi manajemen dan karyawan Perseroan;
SDM 2 Daftar yang menunjukkan total jumlah karyawan, total jumlah karyawan setiap kategori (tenaga medis atau
bukan, pegawai tetap dan tidak tetap);
SDM 3 Perjanjian outsourcing dengan penyedia tenaga kerja, jika ada;
SDM 4 Bukti pembayaran gaji terendah karyawan;
SDM 5 Template Perjanjian Kerja Waktu Tertentu dan Perjanjian Kerja Waktu Tidak Tertentu;
SDM 6 Wajib Lapor Tenaga Kerja (“WLTK”) untuk periode laporan terakhir;
SDM 7 Pengesahan Peraturan Perusahaan yang masih berlaku atau bukti pendaftaran Kesepakatan Kerja Bersama
Perseroan;
SDM 8 Salinan upah terendah karyawan Perseroan;
SDM 9 Izin mempekerjakan tenaga kerja asing yang dikeluarkan oleh Departemen Tenaga Kerja (jika ada) termasuk
RPTKA dan KITAS;
SDM 10 Dokumen sehubungan dengan serikat pekerja (dokumen pendirian, AD/ART, bukti persetujuan dan pendaftaran
dari Depnaker), selain Serikat Pekerja Perseroan;
 SDM 11 Bukti pembayaran Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Ketenagakerjaan (“BPJS Ketenagakerjaan”) dan
Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan (“BPJS Kesehatan”) 3 bulan terakhir, berikut Sertifikat BPJS
Ketenagakerjaan dan BPJS Kesehatan;
SDM 12 Dokumen perjanjian kerja antara Perseroan dengan Direksi, Komisaris (apabila ada ada) dan manajemen
Perseroan.
SDM / HCGA / 13 Perjanjian-Perjanjian Outsourcing
Procurement /
Legal Mohon untuk memberikan dokumen pengesahan perjanjian-perjanjian outsourcing sebagai berikut:

1) Addendum Perjanjian Pekerjaan Jasa Tenaga Alih Daya No. 0157/A00000/2019-S0, tanggal 28 Maret 2019,
antara Perseroan dengan PT Perta Mandiri Sejahtera.

2) Perjanjian Pekerjaan Jasa Tenaga Alih Daya No. 0044/A00000/2019-S0, tanggal 21 Januari 2019, antara
Perseroan dengan PT Perta Mandiri Sejahtera.

3) Perjanjian Pekerjaan Jasa Tenaga Cleaning Service No. 0077A/A00000/2019-S0, tanggal 14 Februari 2019,
antara Perseroan dengan PT Perta Mandiri Sejahtera.

4) Kontrak Pekerjaan Jasa Tenaga Kerja Penunjang di Rumah Sakit Pertamina Cirebon No0088/A00000/2018-
S0, tanggal 15 Januari 2018, antara Perseroan dengan PT Perta Mandiri Sejahtera.

5) Perjanjian Pekerjaan Jasa Kebersihan Gedung Rumah Sakit Pertamina Balikpapan No. 0678/A00000/2018-
S0, tanggal 23 April 2018, antara Perseroan dengan PT Prima Karya Sarana Sejahtera.

6) Perjanjian Jasa Pelayanan Pengamanan Rumah Sakit Pertamina Balikpapan No. 0090/A0000/2019-S0,
tanggal 21 Februari 2019, antara Perseroan dengan PT Cipta Prima Servistama.

7) Perjanjian Jasa Tenaga Kerja Penunjang Rumah Sakit Pertamina Balikpapan No. 0091/A0000/2019-S0,
tanggal 21 Februari 2019, antara Perseroan dengan PT Sapta Sarana Sejahtera.

8) Perjanjian Jasa Penyediaan Tenaga Kerja Juru Masak dan Pramusaji Rumah Sakit Pertamina Balikpapan
No. 0095/A00000/2019-S0, tanggal 25 Februari 2019, antara Perseroan dengan PT Prima Karya Sarana
Sejahtera.

9) Perjanjian Jasa Layanan Penunjang Rumah Sakit Pertamina Cilacap No. 0655/A00000/2018-S0, tanggal 19
April 2018, antara Perseroan dengan PT Sapta Sarana Sejahtera.

10) Perjanjian Jasa Keamanan Rumah Sakit Pusat Pertamina No. 1629/A00000/2018-S0, tanggal 19 Oktober
2018, antara Perseroan dengan PT Cipta Prima Servistama.

11) Perjanjian Jasa Layanan Penyaji Makanan dan Minuman Rumah Sakit Pertamina Prabumulih No.
1068/A00000/2018-S0 tanggal 23 Juli 2018, antara Perseroan dan PT Manggul Jaya Sakti.

12) Perjanjian Pekerjaan Jasa Kebersihan Gedung dan Pemeliharaan Halaman Rumah Sakit Pertamina Dumai
No. 0092/A00000/2019-S0, tanggal 21 Februari 2019, antara Perseroan dan PT Tunas Griya Sejahtera

13) Perjanjian Pekerjaan Jasa Pelayanan Pengamanan Rumah Sakit Pertamina Dumai No. 0127/A00000/2019-
S0 dan No. PPO/KMD/OKS-144/19, tanggal 14 Maret 2019, antara Perseroan dan PT Persona Prima Utama

14) Perjanjian Pekerjaan Jasa Tenaga Kerja Penunjang Rumah Sakit Pertamina Dumai No. 0098/A00000/2019-
S0, tanggal 21 Februari 2019, antara Perseroan dan PT Tunas Griya Sejahtera
H Asuransi
Manrisk Keu 1 Seluruh polis asuransi atas aset yang saat ini dimiliki oleh Perseroan yang mencakup antara lain:
(a) properti;
(b) kebakaran;
(c) tanggung jawab profesional;
(d) interupsi usaha.

I 2 Daftar klaim asuransi yang diajukan dalam 3 tahun terakhir

Litigasi
Legal 1 Daftar perkara yang sedang dihadapi Perseroan (untuk seluruh kantor) yang bersifat material.
J 2 Seluruh dokumen sehubungan dengan perkara yang bersifat material yang dihadapi oleh Perseroan (berkas-
berkas perkara sejak dari Pengadilan Negeri sampai dengan status saat ini).
Legal Sengketa hubungan industrial pada tingkat Peninjauan Kembali, antara Sempurna Ginting sebagai
Penggugat/Pemohon melawan PT Pertamina Bina Medika sebagai Tergugat tentang Peninjauan Kembali
Putusan Kasasi Mahkamah Agung No. 147K/Pdt.Sus-PHI/2017, tanggal 8 Maret 2017;
Legal Sengketa Perbuatan Melawan Hukum di Pengadilan Negeri Jakarta Selatan dengan No Register Perkara
636/Pdt.G/2018/PN.Jkt.Sel, tanggal 23 Agustus 2018, antara Pensiunan Pertamina melawan: (i) PT Pertamina
Dana Ventura sebagai Tergugat I; (ii) PT Pertamina (Persero) sebagai Tergugat II; dan (iii) PT Pertamina Bina
Medika IHC d/h Rumah Sakit Pusat Pertamina sebagai Turut Tergugat
 Legal Sengketa Wanprestasi di Pengadilan Negeri Jakarta Pusat dengan No Register Perkara
294/PDT.G/2017/PN.JKT.PST, antara PT Bank DKI melawan (i) PT Vitarama Jaya; (ii) PT Pertamina Bina
Medika IHC; (iii) Ahli Waris Alm Slamet Azroi Selaku Direktur Utama dan Pemilik PT Vitarama Jaya; (iv)
Nurjamilah selaku Direktur dan Pemilik PT Vitarama Jaya; (v) Arif Riyono selaku Komisaris dan Pemilik Saham
PT Vitarama Jaya; (vi) Ihrom Amirudin selaku Direktur Utama
PT Vitarama Jaya; dan (vii) Notaris/PPAT Ahmad Budiarto, SH, MKN; (viii) Kantor BPN Kota Depok

Legal Mohon konfirmasi apakah terdapat perkara material yang sedang berlangsung dan melibatkan perseroan selain
sebagaimana yang disebutkan di atas.
Lain-lain
Keu 1 Laporan keuangan Perseroan terbaru yang telah diaudit.
Tim Aksi 2 Dokumen Laporan Pemeriksaan dari Segi Hukum yang pernah dilakukan terhadap Perseroan sehubungan
Korporasi dengan corporate action Perseroan.

Aspek Legal
 Tingkat Status Tanggal Tindak Lanjut untuk kekurangan Dokumen & Informasi
Kepentingan (Ada/Belum Penyerahan
Ada/Tidak Ada)

Tinggi Ada 30-Sep-19 Kami telah menerima akta pendirian

Tinggi Belum Ada

Tinggi Belum Ada
Tinggi Belum Ada

Tinggi Belum Ada

Tinggi Belum Ada

Tinggi Belum Ada

Tinggi Belum Ada
Sedang

Sedang Ada 30-Sep-19

Tinggi Belum Ada

Tinggi Belum Ada

Tinggi Belum Ada

Tinggi

Tinggi Belum Ada

Tinggi Belum Ada

Tinggi Belum Ada

Tinggi

Sedang Belum Ada

Sedang Belum Ada Mohon konfirmasi jika tidak ada
Tinggi Belum Ada
Tinggi Belum Ada
Tinggi Belum Ada Mohon konfirmasi jika tidak ada

Sedang Belum Ada Mohon konfirmasi jika tidak ada

Sedang Belum Ada Mohon konfirmasi jika tidak ada

Tinggi Belum Ada Mohon konfirmasi jika tidak ada

Tinggi Belum Ada

Tinggi Belum Ada

Tinggi Belum Ada

Tinggi Belum Ada

Tinggi Belum Ada

Tinggi Belum Ada

Sedang Belum Ada
Sedang Belum Ada

Sedang Belum Ada Mohon konfirmasi jika tidak ada

Sedang Belum Ada Mohon konfirmasi jika tidak ada

Tinggi Ada 30-Sep-19

Tinggi Ada 30-Sep-19
Tinggi Ada 30-Sep-19
Tinggi Ada 30-Sep-19
Tinggi Ada 30-Sep-19
Tinggi Ada 30-Sep-19

Tinggi Belum Ada

Tinggi Ada 30-Sep-19 Halaman dokumen yang kami terima belum lengkap, mohon
untuk dapat menyampaikan dokumennya kembali secara
lengkap
Tinggi Ada 30-Sep-19

Tinggi Belum Ada

Tinggi Ada 30-Sep-19 Tanggal penetapan tidak terbaca, mohon untuk dapat
menyampaikan dokumennya kembali secara lengkap
Tinggi Ada 30-Sep-19 Mohon untuk menyampaikan perpanjangan dari Surat
Kelayakan Bangunan (SLF) NO. 5/KMB/2012 yang telah
berakhir apda tanggal 16 Jli 2017
Tinggi Ada 30-Sep-19
Tinggi Ada 30-Sep-19 Mohon untuk menyampaikan perpanjangan dari Izin Gangguan
No. 957/26.1A.1/31/-1.751.2/2016 yang telah berakhir apda
tanggal 120 Juni 2016
Sedang Ada 30-Sep-19 Mohon untuk menyampaikan bukti pemeriksaan terakhir dari
izin sebagai berikut:
1. Izin Pemakaian/Pengesahan Penggunaan: Lift Penumpang
(L2) No. 157/X/LIFT/JS/10
2. Izin Pemakaian/Pengesahan Penggunaan: Lift Service No.
160/X/LIFT/JS/10
3. Izin Pemakaian/Pengesahan Penggunaan: Lift Penumpang
(L3) No. 158/X/LIFT/JS/10
4. Izin Pemakaian/Pengesahan Penggunaan: Lift Penumpang
(L1) No. 159/X/LIFT/JS/10
5. Izin Pemakaian/Pengesahan Penggunaan: Lift Penumpang
No. 222/V/LIFT/JS/11
6. Izin Pemakaian/Pengesahan Penggunaan: Lift Penumpang
No. 2880/2007
7. Izin Pemakaian Pesawat Lift No. 1678/2014
8. Izin Pemakaian Lift No. 1012/Lift/-1.838.2
9. Izin Pemakaian Pesawat Lift No. 1011/Lift/-1.838.2
10. Izin Pemakaian Pesawat Lift No. 1010/Lift/-1.838.2
11. Izin Pemakaian Pesawat Lift No. 1680/2014
12. Izin Pemakaian Pesawat Lift No. 1679/2014
13. Izin Pemakaian/Pengesahan Penggunaan: Lift Penumpang
No. 227/V/Lift/JS/11
14. Izin Pemakaian/Pengesahan Penggunaan: Lift Barang No.
225/V/Lift/JS/11
15. Izin Pemakaian/Pengesahan Penggunaan: Lift Barang No.
224/V/Lift/JS/11
16. Izin Pemakaian/Pengesahan Penggunaan: Lift Penumpang
No. 223/V/Lift/JS/11
17. Izin Pemakaian/Pengesahan Penggunaan: Lift Penumpang
No. 229/V/Lift/JS/11
18. Izin Pemakaian/Pengesahan Penggunaan: Lift Penumpang
No. 230/V/Lift/JS/11

Sedang Ada 30-Sep-19 Mohon untuk menyampaikan bukti pemeriksaan terakhir dari
izin sebagai berikut:
1. Izin Pemakaian/Pengesahan Penggunaan: Motor Diesel No.
115/V/MD/JS/11
2. Izin Pemakaian/Pengesahan Penggunaan: Motor Diesel No.
7827/2010
3. Izin Pemakaian/Pengesahan Penggunaan: Motor Diesel No.
116/V/MD/JS/11
4. Izin Pemakaian/Pengesahan Penggunaan: Motor Diesel No.
114/V/MD/JS/11

Tinggi Ada 30-Sep-19 Mohon untuk menyampaikan bukti pemeriksaan terakhir dari
izin sebagai berikut:
1. Izin Pemakaian/Pengesahan Penggunaan: Instalasi Penyalur
Petir No. 3543/2006
2. Izin Pemakaian/Pengesahan Penggunaan: Instalasi Penyalur
Petir No. 4487/2010
3. Izin Pemakaian/Pengesahan Penggunaan: Instalasi Penyalur
Petir No. 3541/2006
4. Izin Pemakaian/Pengesahan Penggunaan: Instalasi Penyalur
Petir No. 3542/2006
5. Izin Pemakaian/Pengesahan Penggunaan: Instalasi Penyalur
Petir No. 3538/2006

Sedang Ada 30-Sep-19 Mohon untuk menyampaikan bukti pemeriksaan terakhir dari
Izin Pemakaian/Pengesahan Penggunaan: Instaasi proteksi
Kebakaran No. 110/VII/PK/JS/14.
Tinggi Ada 30-Sep-19 Mohon untuk menyampaikan perpanjangan dari Surat Izin
Pemanfaatan Tenaga Nuklir sebagai berikut:
1. No. 010886.055.11.070217, berakhir pada tanggal 7 Februari
2017
2. No. 006949.1.204.00000.271014, berakhir pada tanggal 27
Oktober 2014
3. No. 021133.1.204.00000.120815, berakhir pada tanggal 12
Agustus 2015
4. No. 006952.1.204.00000.120815, berakhir pada tanggal 12
Agustus 2015
5. No. 027997.010.11.220217, berakhir pada tanggal 22
Februari 2017
6. No. 016008.1.204.00000.120815, berakhir pada tanggal 12
Agustus 2015
7. No. 019737.1.204.00000.100615, berakhir pada tanggal 10
Juni 2015
8. No. 027565.010.22.211116, berakhir pada tanggal 21
November 2016
9. No. 006945.1.204.00000.120815, berakhir pada tanggal 12
Agustus 2015
10. No. 016811.1.204.03000.121015, berakhir pada tanggal 12
Oktober 2015
11. No. 018590.1.204.00000.230715, berakhir pada tanggal 23
Juli 2015
12. No. 016943.1.204.00000.120815, berakhir pada tanggal 12
Agustus 2015
13. No. 006961.1.204.00000.120815, berakhir pada tanggal 12
Agustus 2015
14. No. 068435.010.11.080817, berakhir pada tanggal 8
Agustus 2017

Tinggi Ada 30-Sep-19

Tinggi Belum Ada

Tinggi Tidak Ada Mohon konfirmasi apakah terdapat izin lain yang dimiliki oleh
RSPP selain yang disampaikan kepada kami.

Tinggi Belum Ada

Tinggi Belum Ada

Tinggi Ada 30-Sep-19

Tinggi Ada 30-Sep-19

Tinggi Ada 30-Sep-19

Tinggi Ada 30-Sep-19

Tinggi Belum Ada

Tinggi Tidak Ada Mohon konfirmasi apakah terdapat izin lain yang dimiliki oleh
RSPB selain yang disampaikan kepada kami.

Tinggi Belum Ada

Tinggi Ada 30-Sep-19

Tinggi Ada 30-Sep-19 Halaman dokumen yang kami terima belum lengkap, mohon
untuk dapat menyampaikan dokumennya kembali secara
lengkap
Tinggi Ada 30-Sep-19

Tinggi Ada 30-Sep-19 Dokumen Izin Limbah B3 yang kami peroleh:

(1) Izin Tempat Penyimpanan Sementara Limbah B3
(2) Izin Pembuangan Air Limbah

Tinggi Belum Ada Kami hanya menerima daftar SIP dan STR, namun belum
menerima dokumen SIP dan STR. Mohon untuk dapat
menyampaikan dokumen terkait.

Tinggi Belum Ada

Tinggi Tidak Ada Mohon konfirmasi apakah terdapat izin lain yang dimiliki oleh
RSPJ selain yang disampaikan kepada kami.

Tinggi Belum Ada

Tinggi Ada 30-Sep-19

Tinggi Ada 30-Sep-19

Tinggi Belum Ada

Tinggi Ada 30-Sep-19 Dokumen Izin Limbah B3 yang kami peroleh:

(1) Izin Pengelolaan Limbah B3 untuk Tempat Sementara
Limbah B3
(2) Izin Pembuangan Limbah Cair ke Sumber Air
Tinggi Belum Ada Mohon untuk dapat melengkapi keseluruhan dokumen SIP dan
STR terkait.

Tinggi Belum Ada

Tinggi Tidak Ada Mohon konfirmasi apakah terdapat izin lain yang dimiliki oleh
RSPC selain yang disampaikan kepada kami.

Tinggi Belum Ada

Tinggi Ada 30-Sep-19

Tinggi Ada 30-Sep-19

Tinggi Ada 30-Sep-19

Tinggi Ada 30-Sep-19 Dokumen Izin Limbah B3 yang kami peroleh:

(1) Izin Tempat Penyimpanan Sementara Limbah B3
(2) Izin Pembuangan Air Limbah
Tinggi Ada 30-Sep-19

Tinggi Ada 30-Sep-19 Mohon konfirmasi bahwa data yang disediakan sudah lengkap
dan mencakup data sampai dengan September 2019

Tinggi Tidak Ada Mohon konfirmasi apakah terdapat izin lain yang dimiliki oleh
RSPT selain yang disampaikan kepada kami.

Tinggi Belum Ada

Tinggi Ada 30-Sep-19

Tinggi Ada 30-Sep-19

Tinggi Ada 30-Sep-19

Tinggi Ada 30-Sep-19

Tinggi Ada 30-Sep-19

Tinggi Ada 30-Sep-19

Tinggi Tidak Ada Mohon konfirmasi apakah terdapat izin lain yang dimiliki oleh
RSPPbm selain yang disampaikan kepada kami.

Tinggi Ada 30-Sep-19

Tinggi Ada 30-Sep-19

Tinggi Belum Ada

Tinggi Ada 30-Sep-19

Tinggi Ada 30-Sep-19

Tinggi Ada 30-Sep-19

Tinggi Belum Ada

Tinggi Tidak Ada Mohon konfirmasi apakah terdapat izin lain yang dimiliki oleh
RS Pertamina Tarakan selain yang disampaikan kepada kami.

Tinggi Belum Ada

Tinggi Ada 30-Sep-19

Tinggi Ada 30-Sep-19

Tinggi Belum Ada

Tinggi Belum Ada

Tinggi Ada 30-Sep-19

Tinggi Belum Ada

Tinggi Tidak Ada Mohon konfirmasi apakah terdapat izin lain yang dimiliki oleh
RSPS selain yang disampaikan kepada kami.

Tinggi Belum Ada

Tinggi Ada 30-Sep-19

Tinggi Ada 30-Sep-19

Tinggi Belum Ada

Tinggi Ada 30-Sep-19 Izin yang kami terima:

a. Surat Izin No. 503/660/SK.2237-L.B.3/BPMP/2016 tentang

Izin Pengelolaan dan Penyimpanan Limbah Bahan Berbahaya
dan Beracun yang diterbitkan oleh Bupati Indramayu tanggal 28
Maret 2016
b. Surat Izin No. 503.660/SK.2236-IPALASA/BPMP/2016
tentang Izin Pembuangan Air Limbah ke Air atau Sumber Air
(IPALASA) yang diterbitkan oleh Bupati Indramayu tanggal 28
Maret 2016

Tinggi Ada 30-Sep-19 Mohon konfirmasi apabila terdapat perpanjangan atas Surat Izin
Praktik berikut ini:

1. Surat Izin Praktik No. 505.720/Prw/Yankes/2015 atas nama

Agus Supriatna, telah berakhir pada 25 Agustus 2019
2. Surat Izin Praktik No. 505.13/Analis/Yankes/2015 atas nama
Dede Sunandar, telah berakhir pada tanggal 3 Mei 2019
3. Surat Izin Praktik No. 505.28/DRG/Yankes/2014 atas nama
Fanny Puspawijaya, telah berakhir pada tanggal 14 Januari
2019
4. Surat Izin Praktik No. 504.06/Gizi/Yankes/2016 atas nama
Fita Kaulina, telah berakhir pada tanggal 3 Januari 2018

Tinggi Belum Ada

Tinggi Tidak Ada Mohon konfirmasi apakah terdapat izin lain yang dimiliki oleh
RSPBalongan selain yang disampaikan kepada kami.
Tinggi Belum Ada

Tinggi Ada 30-Sep-19

Tinggi Ada 30-Sep-19

Tinggi Belum Ada

Tinggi Ada 30-Sep-19

Tinggi Ada 30-Sep-19 Mohon konfirmasi apabila terdapat perpanjangan atas Surat Izin
Praktik berikut ini:

1. Surat Izin Praktik 441/KP2TSP&PM/005/2015 atas nama dr.

Deni Gusman, telah berakhir pada tanggal 30 Desember 2019

Tinggi Belum Ada

Tinggi Tidak Ada Mohon konfirmasi apakah terdapat izin lain yang dimiliki oleh
RSPPlj selain yang disampaikan kepada kami.

Tinggi Belum Ada

Tinggi Ada 30-Sep-19 Izin yang kami terima:

1. Keputusan Walikota Palembang tentang Pemberian Izin

Operasional Rumah Pertamina Palembang Nomor 224 Tahun
2016 atas Nama PT Rumah Sakit Pertamina Palembang

Tinggi Ada 30-Sep-19 Kami telah menerima izin:

1. Keputusan Walikota Palembang No. 225/KPTS/DINKES/2016

tentang Penetapan Kelas Rumah Sakit Pertamina Palembang,
tanggal 12 Mei 2016, diterbitkan oleh Walikota Palembang,
namun kami belum menerima sertifikat klasifikasi rumah sakit.
Mohon sediakan dokumen terkait.

Tinggi Belum Ada

Tinggi Ada 30-Sep-19 Kami telah menerima izin:

a. Surat Izin Walikota Palembang No.

658.31/IPLC/0021/DPMPTSPP-PPL/2017 tentang Izin
Pembuangan Limbah Cair, tanggal 10 Oktober 2017, diterbitkan
oleh Walikota Palembang dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Palembang
Tinggi Ada 30-Sep-19

Tinggi Belum Ada

Tinggi Tidak Ada Mohon konfirmasi apakah terdapat izin lain yang dimiliki oleh
RSPR selain yang disampaikan kepada kami.

Tinggi Belum Ada

Tinggi Ada 30-Sep-19

Tinggi Ada 30-Sep-19

Tinggi Belum Ada

Tinggi Ada 30-Sep-19 Masa berlaku izin telah berakhir pada 19 Desember 2018.
Mohon menyampaikan perpanjangan atau bukti perpanjangan
dari izin terkait.
Tinggi Ada 30-Sep-19

Tinggi Ada 30-Sep-19

Tinggi Ada 30-Sep-19 (i) Kami belum menerima STR seluruh tenaga kesehatan
Rumah Sakit Umum RSPPB. Mohon sediakan dokumen terkait.
(ii) Surat Izin Praktik Dokter No. 400-1272/PDS/KPT/2015,
tanggal 15 Juni 2015, atas nama dr. Rahmat Suhita Wahyu,
Sp.PD, telah berakhir pada 26 September 2019. Mohon
sediakan perpanjangan atau bukti perpanjangan dari izin
terkait.
(iii) Surat Izin Praktik Dokter No. 445-1034/YANKES/IV/2014,
tanggal 8 April 2014, atas nama dr. Soli Grace Marion Sitopu
telah berakhir pada 31 Juli 2019. Mohon sediakan
perpanjangan atau bukti perpanjangan dari izin terkait.

Tinggi Belum Ada

Tinggi Tidak Ada Mohon konfirmasi apakah terdapat izin lain yang dimiliki oleh
RSPPB selain yang disampaikan kepada kami.
Tinggi Ada 30-Sep-19

Tinggi Ada 30-Sep-19

Tinggi Ada 30-Sep-19

Tinggi Ada 30-Sep-19

Tinggi Ada 30-Sep-19

Tinggi Ada 30-Sep-19 (i) Kami belum menerima STR seluruh tenaga kesehatan
Rumah Sakit Umum Pertamina Cilacap. Mohon sediakan
dokumen terkait.
(ii) Surat Izin Praktik Apoteker No.
19910914/SIPA_33.01/2016/2314, tanggal 29 Februari 2016,
atas nama Nur Adiyati Kamilah, S. Farm., Apt, telah berakhir
pada 14 September 2019. Mohon sediakan perpanjangan atau
bukti perpanjangan dari izin terkait.

Tinggi Belum Ada

Tinggi Tidak Ada Mohon konfirmasi apakah terdapat izin lain yang dimiliki oleh
RS Pertamina Cilacap selain yang disampaikan kepada kami.

Tinggi Belum Ada

Tinggi Ada 30-Sep-19

Tinggi Ada 30-Sep-19

Tinggi Belum Ada

Tinggi Belum Ada

Tinggi Ada 30-Sep-19 (i) Kami belum menerima STR seluruh tenaga kesehatan
Rumah Sakit Umum Pertamina Dumai. Mohon sediakan
dokumen terkait.
(ii) Surat Izin Praktik Apoteker No. 446/002/SIPA-S/DINKES,
tanggal 11 Maret 2019, atas nama Rara Silvani, SFarm.Apt,
telah berakhir pada 11 September 2019. Mohon sediakan
perpanjangan atau bukti perpanjangan dari izin terkait.
(iii) Surat Izin Praktik Dokter Gigi No. 123/SIP/BPTPM/2015,
tanggal 31 Desember 2015, atas nama drg. Mutiara Nafriani,
telah berakhir pada 29 September 2019. Mohon sediakan
perpanjangan atau bukti perpanjangan dari izin terkait.

Tinggi Belum Ada

Tinggi Tidak Ada Mohon konfirmasi apakah terdapat izin lain yang dimiliki oleh
RS Pertamina Dumai selain yang disampaikan kepada kami.

Tinggi Belum Ada

Tinggi Belum Ada

Tinggi Belum Ada

Tinggi Belum Ada

Tinggi Belum Ada

Tinggi Belum Ada

Tinggi Belum Ada

Tinggi Belum Ada

Tinggi Belum Ada

Tinggi Belum Ada

Tinggi Belum Ada

Tinggi Belum Ada

Tinggi Belum Ada

Tinggi Belum Ada

Tinggi Belum Ada

Tinggi Belum Ada

Tinggi Belum Ada

Tinggi Belum Ada

Tinggi Belum Ada

Tinggi Belum Ada

Tinggi Belum Ada

Tinggi Belum Ada

Tinggi Belum Ada

Tinggi Belum Ada
Tinggi Belum Ada Kami belum menerima laporan hasil pemeriksaan dan
Pengujian Pesawat Tenaga dan Produksi Motor Diesel
Pembangkit Tenaga Listrik untuk tahun 2015
Tinggi Belum Ada
Tinggi Belum Ada

Tinggi Belum Ada

Tinggi Belum Ada
Tinggi Belum Ada
Tinggi Belum Ada
Tinggi Belum Ada
Tinggi Belum Ada

Tinggi Ada 30-Sep-19

Tinggi Belum Ada
Tinggi Belum Ada
Tinggi Belum Ada
Tinggi Belum Ada

Tinggi Belum Ada

Tinggi Belum Ada
Tinggi Belum Ada
Tinggi Belum Ada
Tinggi Belum Ada
Tinggi Belum Ada

Tinggi Belum Ada

Tinggi Belum Ada
Tinggi Belum Ada
Tinggi Belum Ada
Tinggi Belum Ada
Tinggi Belum Ada

Tinggi Belum Ada

Tinggi Belum Ada
Tinggi Belum Ada
Tinggi Belum Ada
Tinggi Belum Ada
Tinggi Belum Ada

Tinggi Belum Ada

Tinggi Belum Ada
Tinggi Belum Ada
Tinggi Belum Ada
Tinggi Belum Ada
Tinggi Belum Ada

Tinggi Belum Ada

Tinggi Belum Ada
Tinggi Belum Ada
Tinggi Belum Ada
Tinggi Belum Ada
Tinggi Belum Ada

Tinggi Belum Ada

Tinggi Belum Ada
Tinggi Belum Ada
Tinggi Belum Ada
Tinggi Belum Ada
Tinggi Belum Ada
Tinggi Belum Ada

Tinggi Belum Ada

Tinggi Belum Ada
Tinggi Belum Ada
Tinggi Belum Ada
Tinggi Belum Ada
Tinggi Belum Ada
Tinggi Belum Ada
Tinggi Belum Ada

Tinggi Belum Ada

Tinggi Belum Ada

Tinggi Belum Ada
Tinggi Belum Ada
Tinggi Belum Ada
Tinggi Belum Ada
Tinggi Belum Ada

Tinggi Belum Ada

Tinggi Belum Ada
Tinggi Belum Ada
Tinggi Belum Ada
Tinggi Belum Ada
Tinggi Belum Ada

Tinggi Ada 30-Sep-19 Kami telah menerima 5 sertifikat HGB

Tinggi

Tinggi

Tinggi Belum Ada

Tinggi Belum Ada

Tinggi Ada 30-Sep-19 Kami telah menerima 4 Hak Kekayaan Intelektual berupa Logo
milik Perseroan.

Tinggi

Tinggi
Tinggi

Tinggi

Tinggi

Tinggi

Tinggi Belum Ada

Tinggi Belum Ada
Tinggi

Tinggi Belum Ada

Tinggi

Tinggi Belum Ada

Tinggi Belum Ada
Tinggi Belum Ada
Tinggi Belum Ada
Tinggi Belum Ada
Tinggi Belum Ada
Tinggi Belum Ada
Tinggi Belum Ada
Tinggi Belum Ada
Tinggi Belum Ada
Tinggi Belum Ada
Tinggi Belum Ada
Tinggi Belum Ada
Tinggi Belum Ada
Tinggi Belum Ada
Tinggi Belum Ada
Tinggi Belum Ada
Tinggi Belum Ada
Tinggi Belum Ada
Tinggi Belum Ada
Tinggi Belum Ada
Tinggi Belum Ada
Tinggi Belum Ada
Tinggi Belum Ada
Tinggi Belum Ada
Tinggi Belum Ada

Tinggi Belum Ada

Tinggi
Tinggi Ada 30-Sep-19 Kami telah menerima sekitar 135 perjanjian pengadaan obat.
Tinggi

Tinggi Belum Ada

Tinggi Belum Ada

Tinggi Belum Ada
Tinggi Belum Ada

Tinggi Belum Ada

Tinggi Belum Ada

Tinggi Belum Ada

Sedang Belum Ada

Sedang Belum Ada

Tinggi Belum Ada

Sedang Belum Ada
Sedang Belum Ada
Sedang Belum Ada
Sedang Belum Ada

Sedang Belum Ada

Sedang Belum Ada

Tinggi Belum Ada

Sedang Belum Ada

Sedang Belum Ada

Sedang Belum Ada

Tinggi Belum Ada

Sedang Belum Ada

Tinggi Belum Ada

Tinggi Belum Ada
Tinggi Belum Ada

Tinggi

Tinggi
 Tinggi

Tinggi

Tinggi Belum Ada

Sedang Belum Ada

Ada 82
Belum Ada 223
Tidak Ada 14 4%
Total 319
Keterangan Hasil Konfirmasi PBM PIC
(Untuk sekaligus
diberikan status
permintaan
dokumen/konfirmasi
(Open/Closed)

A
Closed Legal

Legal
Legal
Legal

Legal
Legal

Legal
Legal
BOD Support

BOD Support

B
Bod Support

Bod Support

Bod Support

Bod Support

Bod Support

Bod Support

Bod Support

Bod Support

Legal
Legal
Legal
Keu
 Keu

Keu

Keu

Keu

C
Legal

Legal

Legal

Legal

Legal

Legal
BOD Support
BOD Support

BOD Support

BOD Support

D
D.1
Closed Legal
Closed Legal
Closed Legal
Closed Legal
Closed Legal
Closed Legal
D.2
Manajemen
RSPP
Manajemen
RSPP
Manajemen
RSPP

Closed Manajemen
RSPP
Manajemen
RSPP
Manajemen
RSPP
Manajemen
RSPP

Closed Manajemen
RSPP
Manajemen
RSPP

Manajemen
RSPP

Manajemen
RSPP

Manajemen
RSPP

Manajemen
RSPP
 Manajemen
RSPP

Sedang dalam proses pemeriksaan Manajemen

RSPP & SDM

Manajemen
RSPP
Manajemen
RSPP
Manajemen
RSPB
Manajemen
RSPB
Manajemen
RSPB
Closed Manajemen
RSPB
Closed Manajemen
RSPB
Closed Manajemen
RSPB
Sedang dalam proses pemeriksaan Manajemen
RSPB & SDM

Manajemen
RSPB
Manajemen
RSPB

Manajemen
RSPJ
Manajemen
RSPJ
Closed Manajemen
RSPJ
Manajemen
RSPJ

Closed Manajemen
RSPJ
Closed Manajemen
RSPJ

Manajemen
RSPJ & SDM

Manajemen
RSPJ
Manajemen
RSPJ
Manajemen
RSPC
Manajemen
RSPC
Closed Manajemen
RSPC
Closed Manajemen
RSPC
Manajemen
RSPC
Closed Manajemen
RSPC
Sedang dalam proses pemeriksaan Manajemen
RSPC & SDM

Manajemen
RSPC
Manajemen
RSPC
Manajemen
RSPT
Manajemen
RSPT
Closed Manajemen
RSPT
Closed Manajemen
RSPT
Closed Manajemen
RSPT
Closed Manajemen
RSPT

Sedang dalam proses pemeriksaan Manajemen

RSPT & SDM

Manajemen
RSPT

Manajemen
RSPT
Manajemen
RSPPBM
Manajemen
RSPPBM
Closed Manajemen
RSPPBM
Closed Manajemen
RSPPBM
Closed Manajemen
RSPPBM
Closed Manajemen
RSPPBM
Sedang dalam proses pemeriksaan Manajemen
RSPPBM &
SDM

Closed Manajemen
RSPPBM
Manajemen
RSPPBM
Manajemen
RSP Tarakan
Closed Manajemen
RSP Tarakan
Closed Manajemen
RSP Tarakan
Manajemen
RSP Tarakan
Closed Manajemen
RSP Tarakan
Closed Manajemen
RSP Tarakan
Closed Manajemen
RSP Tarakan &
SDM

Manajemen
RSP Tarakan
Manajemen
RSP Tarakan

Manajemen
RSPS
Manajemen
RSPS
Closed Manajemen
RSPS
Closed Manajemen
RSPS
Manajemen
RSPS
Manajemen
RSPS
 Closed Manajemen
RSPS & SDM

Manajemen
RSPS
Manajemen
RSPS
Manajemen
RSP Balongan

Manajemen
RSP Balongan

Closed Manajemen
RSP Balongan

Closed Manajemen
RSP Balongan

Manajemen
RSP Balongan

Closed Manajemen
RSP Balongan

Sedang dalam proses pemeriksaan Manajemen

RSP Balongan
& SDM

Manajemen
RSP Balongan

Manajemen
RSP Balongan
 Manajemen
RSPPLJ
Manajemen
RSPPLJ
Sedang dakam proses pemeriksaan Manajemen
RSPPLJ
Sedang dalam proses pemeriksaan Manajemen
RSPPLJ
Manajemen
RSPPLJ
Sedang dalam proses pemeriksaan Manajemen
RSPPLJ
Sedang dalam proses pemeriksaan Manajemen
RSPPLJ &
SDM

Manajemen
RSPPLJ
Manajemen
RSPPLJ
Manajemen
RSPRantau
Manajemen
RSPRantau
Closed Manajemen
RSPRantau

Closed Manajemen
RSPRantau

Manajemen
RSPRantau
Closed Manajemen
RSPRantau
Sedang dalam proses pemeriksaan Manajemen
RSP Rantau &
SDM

Manajemen
RSPRantau
Manajemen
RSPRantau
Manajemen
RSPP Brandan

Manajemen
RSPP Brandan

Closed Manajemen
RSPP Brandan

Closed Manajemen
RSPP Brandan

Manajemen
RSPP Brandan

Manajemen
RSPP Brandan

Closed Manajemen
RSPP Brandan

Closed Manajemen
RSPP Brandan

Sedang dalam proses pemeriksaan. Manajemen

RSPP Brandan
& SDM

Manajemen
RSPP Brandan

Manajemen
RSPP Brandan

Manajemen
RSPCilacap
 Closed Manajemen
RSPCilacap
Closed Manajemen
RSPCilacap
Closed Manajemen
RSPCilacap
Closed Manajemen
RSPCilacap
Closed Manajemen
RSPCilacap
Sedang dalam proses pemeriksaan. Manajemen
RSP Cilacap &
SDM

Manajemen
RSPCilacap
Manajemen
RSPCilacap

Manajemen
RSP Dumai
Manajemen
RSP Dumai
Closed Manajemen
RSP Dumai
Closed Manajemen
RSP Dumai
Manajemen
RSP Dumai
Manajemen
RSP Dumai
Sedang dalam proses pemeriksaan. Manajemen
RSP Dumai &
SDM

Manajemen
RSP Dumai
Manajemen
RSP Dumai

D3
Manajemen
RSPP
Manajemen
RSPP
Manajemen
RSPP
Manajemen
RSPP
Manajemen
RSPP
Manajemen
RSPP
Manajemen
RSPP
Manajemen
RSPP
Manajemen
RSPP
Manajemen
RSPP
Manajemen
RSPB
Manajemen
RSPB
Manajemen
RSPB
Manajemen
RSPB
Manajemen
RSPB
Manajemen
RSPB
Manajemen
RSPB
Manajemen
RSPB
Manajemen
RSPB
Manajemen
RSPJ
Manajemen
RSPJ
Manajemen
RSPJ
Manajemen
RSPJ
Manajemen
RSPJ
Manajemen
RSPJ
Manajemen
RSPJ
Manajemen
RSPC
 E
Keu

Keu

Keu

Keu

Keu
MSI

Asep Ketua Yayasan Stikes Asep

Legal

Keu

Legal

Keu Dono
 Keu

Keu

Keu

Keu

Keu

Asep & Keu

Asep & Keu
Keu

Keu

Legal
Procurement

SDM Lilis
Marketing
Marketing
Marketing
Marketing
 Marketing
Marketing
Marketing
Marketing
Marketing
Marketing
Marketing
Marketing
Marketing
Marketing
Marketing
Marketing
Marketing
Marketing
Marketing
Marketing
Marketing
Marketing
Marketing
Marketing
Managed Care

Marketing

Sedang dalam proses pemeriksaan. Ops

Indra &
Kemala

Indra &
Kemala

Legal
Legal MSI
 Procurement
Legal
pengembanga
n

Keu

Marketing
SDM Trikun
G
SDM
SDM

SDM
SDM
SDM
SDM
SDM

SDM
SDM

SDM
 SDM

SDM

SDM / HCGA /
Procurement /
Legal

H
Manrisk Keu

Legal
J

Legal

Legal
 Legal

Legal

Keu
Tim Aksi
Korporasi