LAMPIRAN

Lampiran 1. Denah Ruang Kimia Farma 279 Kudus

Keterangan:

1. Ruangan Praktek Dokter Spesialis Mata

2. Ruangan Praktek Dokter Spesialis THT
3. Ruangan Praktek Dokter Spesialis Orthopaedi dan Urologi
4. Ruangan Praktek Dokter Umum
5. Ruangan Apoteker
6. Gudang
7. HV/Swalayan Obat:
A. First AID & Topical
B. Oral care & Personal Care
C. Vitamin & Mineral
D. Tradisional Medicine
E. Medicine
F. Medicine
G. Food supplement, Baby & Child Care, Milk & Nutrition, and Paper
Product & diapers.

Praktek Kerja Lapangan Apotek Kimia Farma 279 Kudus 58

Lampiran 2.Bagian Marchandise/ Swalayan Farmasi

Praktek Kerja Lapangan Apotek Kimia Farma 279 Kudus 59

Praktek Kerja Lapangan Apotek Kimia Farma 279 Kudus 60
Lampiran 3. Floor Display

Praktek Kerja Lapangan Apotek Kimia Farma 279 Kudus 61

Lampiran 4.Lemari BPJS Prolanis

Lampiran 5. Lemari Obat Psikotropik

Praktek Kerja Lapangan Apotek Kimia Farma 279 Kudus 62

Lampiran 6.Lemari obat Narkotika

Lampiran 7.Kartu stok obat Narkotika dan Psikotropika

Narkotika Psikotropika

Praktek Kerja Lapangan Apotek Kimia Farma 279 Kudus 63

Lampiran 8. Form Pendirian Apotek

NAMA APOTEK:

NO SYARAT PERMOHONAN ADA TIDAK

Surat permohonan yang ditujukan kepada BPPT (asli

1.
bermaterai)
2. Fc. SIPA Pengelola atau berkas SIPA ( Fc. STRA)
3. Fc. Ijazah Apoteker
Fc. KTP dan surat pernyataan tempat tinggal secaran
4.
yata (asli bermaterai)
Denah bangunan apotek dan denah situasi apotek thd
5.
apotek lain
Surat status bangunan dalam bentuk akta (hak milik
6. sewa/kontrak)
(lampiran fc. Sertifikat tanah/bangunan)
Daftar asisten apoteker (nama, alamat, tgl lulus dan
No SIKTTK
7. (lampiran fc.ijazah AA dan SIKTTK serta surat lolos
butuh dari tempat sebelumnya (berkas
SIKTTK/STRTTK)
8. Daftaralatperlengkapanapotek
Surat pernyataan dari APA bahwa tidak bekerja tetap
9. pada perusahaan Farmasi lain dan tidak mjd APA di
Apotek lain (asli bermaterai)
Surat izin atasan (bagi pemohon PNS, ABRI atau
10.
instansi Pemerintah lainnya)
Surat pernyataan tidak keberatan dari APA lama
11. tentang pergantian APA (asli bermaterai) bagi yang
ganti APA
12. Akte perjanjian kerjasama APA dengan PSA

Praktek Kerja Lapangan Apotek Kimia Farma 279 Kudus 64

 Surat pernyataan dari PSA tidak terlibat pelanggaran
13. peraturan perundang undangan di bid. Obat (asli
bermaterai)
Surat keterangan sehat fisik dan mental dari
14. RS.Pemerintah/ Puskesmas untuk melaksan akan
tugas apoteker
Lolos butuh (bagi pemohon yang pindah dari propinsi
15.
lain)
16. Daftar Kepustakaan Wajib Apotek
17. FC. SIA lama (bagiApotek lama)
18. Surat Rekomendasi IAI
19. Ijin HO
20. SIPA Pendamping (berkas SIPA/fc.STRA)
21. Jadwal kerja APA-Aping

Arsip dibuat rangkap 4 (DKK(fc), BPPT(asli), IAI(fc), danArsip), materai 6000

A. Berkas diterima tgl : Catatankekurangan :

B. Berkas lengkap/ disetujui tgl :
C. Ditinjau kelokasi tgl :
D. SIA selesai tgl :
E. Diperiksa : Berkas
Disetujui
Kasie
Farmamin DKK

F. CHEK LIST PERMOHONAN SURAT IJIN PRAKTIK APOTEKER (SIPA)

G. NAMA PEMOHON :
…………………………………………………………….

Praktek Kerja Lapangan Apotek Kimia Farma 279 Kudus 65

H. ALAMAT LENGKAP :
…………………………………………………………….
I. TEMPAT PRAKTEK :
…………………………………………………………….
J. ALAMAT PRAKTEK :
…………………………………………………………….
K. JENIS IJIN :
…………………………………………………………….

SYARAT PERMOHONAN UNTUK JUMLAH TIDAK

No. ADA
DKK (MAP MERAH) BERKAS ADA
Surat Permohonan Kepala Dinas Kesehatan
1. 1 lbr
Kota
2. Past Foto 3x4 1 lbr
3. Foto copy KTP 1 lbr
Keterangan domisili (untuk KTP dari luar
4. 1 lbr
kota)
5. Foto copy STRA 1 lbr
6. Surat Pernyataan Tempat Praktik (Materai) 1 lbr
7. Surat Keterangan dari Pimpinan Perusahaan 1 lbr
8. Surat Keterangan dari Atasan (untuk PNS) 1 lbr
9. Rekomendasi IAI (foto copy) 1 lbr
Foto Copy Lolos Butuh (untuk lulusan
10. 1 lbr
dari/luar kota)
11. Curiculum Vitae/Pengalaman bekerja 1 lbr
12. Foto Copy Perjanjian Kerjasama 1 lbr
13. Foto copy SK Penugasan/Pengangkatan 1 lbr
Surat Keterangan dari Tempat
14. 1 lbr
KerjaTerakhir

Praktek Kerja Lapangan Apotek Kimia Farma 279 Kudus 66

 Surat Keterangan APA darimasing-masing
15. 1 lbr
tempat praktik (bila menjadi APING)
16. Foto copy SIA terakhir 1 lbr
17. Foto copy ijin klinik terakhir 1 lbr
SYARAT PERMOHONAN UNTUK
No.
BPPT (MAP BIRU)
1. Rekomendasi DKK Asli 1 lbr
Surat Permohonan Kepala BPPT Kota
2. 1 lbr
Semarang
3. Past Foto 4x6 latar belakang merah 1 lbr
4. Foto copy KTP 1 lbr
Keterangan domisili (untuk KTP
5. 1 lbr
dariluarkota)
6. Foto copy STRA legalisirasli 1 lbr
7. Rekomendasi IAI asli 1 lbr
8. Surat PernyataanTempat Praktik 1 lbr
9. Surat Keterangan dari Pimpinan Perusahaan 1 lbr

NOMOR STRA

……………………………………………

Praktek Kerja Lapangan Apotek Kimia Farma 279 Kudus 67