CHECK LIST PERMOHONAN REKOMENDASI CLR 1

„APOTEKER PENANGGUNG JAWAB“ APOTEK & KLINIK JAKARTA BARAT

Nama Apoteker : ………………………………………………………………………………..

Nama Sarana : Apotek / Klinik * ……………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………………………………

No Berkas Bentuk V atau X

1 Surat Permohonan Rekomendasi Asli
2 Surat Izin Apotek / Surat Izin Klinik Sebelumnya Fotokopi
3 KTP Jadetabek / Surat Keterangan tinggal di DKI Jakarta Fotokopi
4* KTA IAI DKI Jakarta yang masih berlaku Fotokopi
4* Surat Keterangan Mutasi dari PD DKI Jakarta /PC DKI wilayah lain bila Asli
bukan anggota IAI Jakarta Barat
Tercatat anggota IAI Jakarta Barat sejak …………………………..
5 Pas Foto berwarna terbaru ukuran 3x4 sebanyak 2 lembar Asli
6 STRA dengan masa berlaku minimal 3 bulan sebelum berakhir Fotokopi
7 SerKom Apoteker (masa berlaku minimal 3 bulan sebelum berakhir) Fotokopi
8 Surat Pernyataan melaksanakan praktik secara bertanggung jawab dan Asli
tidak akan melanggar kode etik, pedoman disiplin & peraturan organisasi
9 Surat Pernyataan tidak sebagai Apoteker Penanggung Jawab di Asli
tempat praktik / kerja sarana kefarmasian lain
10 SIPA dari tempat praktik lainnya (bagi pemohon SIPA kedua atau ketiga) Fotokopi
11 Surat Keterangan Jadwal Praktik dari Apoteker Penanggung Asli
Jawab ditempat praktik lainnya
12 Surat ijin/rekomendasi Pimpinan bagi apoteker yang akan praktik Asli
pada Apotek/ Klinik* di luar waktu pekerjaan utamanya
13 Surat Keterangan/Surat Keputusan Pengangkatan Pegawai (Apoteker yg Fotokopi
bekerja di sarana kefarmasian milik pemerintah/korporasi)
14* Surat Pernyataan Kepemilikan sarana bermaterai cukup Asli
(Apoteker dengan modal milik sendiri)
14* Akte Notaris Perjanjian Kerjasama dengan Investor Apotek/Pimpinan Fotokopi
Klinik* (Apoteker dengan modal milik pihak lain)
15 Surat Pernyataan tentang Imbal Jasa ( Sesuai / Tidak Sesuai* dengan SK Asli
PD IAI DKI Jakarta 2016 tentang Imbal Jasa Apoteker)
16 Berkas Penunjukan Apoteker Pendamping di Apotek / Klinik* Asli
17 Berita Acara Serah Terima Tanggung Jawab Fotokopi
(permohonan penggantian Apoteker Penanggung Jawab)
18 Bukti transfer biaya Rekomendasi Rp. 100.000 ke rekening PC IAI Jakbar Asli
Tanggal transfer ……………………….. , a/n -------------------------------------------
19 Bukti transfer biaya pelunasan iuran tahunan anggota sampai 2 tahun Asli
kedepan ke rekening PD IAI DKI Jakarta (ditambah 1 rupiah)
Tanggal transfer ……………………….. , a/n -------------------------------------------

Penerimaan berkas : Pemeriksaan berkas : Pembekalan & Penyerahan berkas :

Tanggal : .................... Tanggal : .................... Tanggal : ....................
Catatan* : Catatan : Catatan :
 Berkas lengkap
 Berkas tidak lengkap
(dikembalikan)

*Pilih salah satu