A. ALUR PROSES PENGAJUAN SURAT IJIN APOTEK.

Pemohon

Berkas
Mengajukan berkas
permohonan pembuatan
SIKKA

Berkas lengkap

Berkas diajukan kepada

Kepala DKK Brebes
Untuk ditanda tangani

SIA

Berkas tidak lengkap

Dikembalikan
Untuk dlengkapi

A. SYARAT-SYARAT PENGAJUAN SURAT IJIN APOTEK.

1. Surat permohonan Ijin Apotek yang ditujukan kepada Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Brebes (bermaterai).
2. Foto copy Surat Ijin Kerja Apoteker
3. Foto Copy SP Apoteker
4. Foto copy Kartu Tanda Penduduk.
5. Foto copy Denah bangunan apotek dan denah situasi apotek terhadap apotek sekitarnya.
6. Surat yang menyatakan status bangunan dalam bentuk Akte Hak Milik/ Sewa/Kontrak.
7. Daftar Asisten Apoteker dengan mencantumkan nama,alamat, tanggal lulus dan nomor SIK.
8. Asli dan foto copy daftar terperinci alat per lengkapan apotek
9. Surat Pernyataan dari apoteker pengelola apotek bahwa tidak bekerja tetap pada perusahaan farmasi lain dan tidak
menjadi apoteker pengelola apotek di apotek lain (bermaterai).
10. Asli dan foto copy surat ijin atasan bagi pemohon PNS, ABRI
11. Akte perjanjian kerja sama APA dan PSA
12. Surat pernyataan PSA tidak terlibat pelang garan peraturan per undang-undangan bidang obat(bermaterai}
13. Surat keterangan kesehatan fisik dan mental dari Rumah Sakit Pemerintah untuk melaksanakan tugas Apoteker.
14. Foto Copy Ijazah Apoteker yang dilegalisir.
15. Foto Copy NPWP APA dan PSA.
16. Lolos butuh dari instansi yang berwenang. ( Bagi pemohon yang pindah dari propinsi lain).
17. Rekomendasi dari Puskesmas setempat dan organisasi profesi terkait.
18. Ijin prinsip dari instansi yang berwenang (HO)

B. SYARAT-SYARAT PENGAJUAN PERPANJANGAN IJIN APOTEK.

1. Surat Permohonan Perpanjangan Ijin Apotek yang ditujukan kepada Kepala Dinas Kesehatan
(bermaterai)
2. SIA lama (asli)
3. Foto copy Surat Ijin Kerja Apoteker.
4. Foto copy SP Apoteker
5. Foto copy Kartu Tanda Penduduk.
6. Rekomendasi organisasi profesi.

C. SYARAT-SYARAT PENGAJUAN IJIN APOTEK KARENA PERGANTIAN APOTEKER

1. Surat permohonan ijin Apotek karena pergantian APA yang dituju kepada kepala Dinas
Kesehatan (bermaterai)
2. Foto copy Surat Ijin Kerja Apoteker Baru/ Pengganti,
3. Foto copy SP Apoteker Pengganti.
4. Foto copy Kartu Tanda Penduduk Apoteker pengganti.
5. Berita Acara serah terima obat dari apoteker lama kepada apoteker baru
6. Surat Pernyataan dari Apoteker Pengelola Apotek pengganti bahwa tidak bekerja tetap
pada perusahaan farmasi lain dan tidak menjadi apoteker pengelola apotek di apotek lain
(bermaterai).
7. Asli dan foto
copy surat ijin atasan bagi pemohon PNS , ABRI.
8. Akte Perjanjian Kerja Sama APA dengan PSA.
9. Foto Copy Ijazah Apoteker baru.
10. Rekomendasi dari organisasi profesi.
11. Surat keterangan sehat dari Rumah Sakit Pemerintah.
12. Akte perjanjian kerja sama APA dengan PSA
13. Lolos butuh dari instansi yang berwenang (bagi pemohon yang pindah dari propinsi lain)
14. SIA lama asli.

D. SYARAT-SYARAT PENGAJUAN IJIN APOTEK KARENA PERGANTIAN PEMILIK

1. Surat Permohonan Ijin Apotek karena Pergantian PSA kepada Kepa la Dinas Kesehatan
( bermaterai).
2. Surat yang menyatakan status bangunan dalam bentuk Akte Hak Milik/ Sewa/Kontrak.
3. Akte perjanjian kerja sama APA dan PSA
4. Surat pernyataan PSA tidak terlibat pelanggaran peraturan perundang-undangan bidang
obat (bermaterai)
5. Menyerahkan SIA lama asli.

E. SYARAT SYARAT IJIN PINDAH LOKASI APOTEK

1. Surat permohonan pindah lokasi ditujukan kepada Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
Brebes (bermaterai)
2. Foto copy Denah Bangunan.
3. Surat yang menyatakan status bangunan dalam bentuk Akte Hak Milik/Sewa/Kontrak.
4. Asli dan foto copy daftar terperinci alat perlengkapan apotek
5. Menyerahkan SIA lama asli.
6. Menyerahkan SIK lama
7. Foto copy denah bangunan Apotek dan denah situasi apotek terhadap apotek lain.
8. Rekomendasi Puskesmas setempat.
9. Ijin prinsip dari instansi yang berwenang.

F. SYARAT SYARAT IJIN GANTI NAMA APOTEK

1. Surat permohonan ganti nama Apotek ditujukan kepada Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
Brebes(bermaterai).
2. Akte perjanjian kerja sama APA dan PSA
3. Menyerahkan SIA lama
4. Menyerahkan SIK lama