TATA CARA PERIZINAN PENDIRIAN APOTEK

I. PENDAHULUAN
Apotek adalah suatu tempat, tertentu tempat dilakukan pekerjaan
kefarmasian dan penyaluran perbekalan farmasi kepada masyarakat. Pekerjaan
kefarmasian di apotek meliputi pembuatan, pengolahan, peracikan, pengubahan
bentuk, pencampuran, penyimpanan dan penyerahan obat atau bahan obat.
Perbekalan farmasi adalah obat, bahan obat, obat asli Indonesia (Obat
Tradisional), bahan obat asli Indonesia (bahan Obat Tradisional), alat kesehatan
dan kosmetika.
Fungsi Apoteker sebagai pengelola apotek (APA) adalah:
1. Pemodal
Apoteker menghendaki adanya laba dan modal yang dikeluarkan cepat
kembali.
2. Pengelola
Apoteker bertanggung jawab terhadap kelangsungan berjalannya apotek.
3. Penanggung jawab teknis farmasi
Apoteker mengawasi pelayanan resep dan mutu obat yang dijualnya,
memberikan pelayanan informasi obat, serta membuat laporan mengenai
obat-obat khusus.
Berdasarkan peraturan menteri kesehatan RI No.
922/MENKES/SK/X/1993 Pasal 2 disebutkan bahwa sebelum melaksanakan
kegiatannya apoteker pengelola apotek wajib memiliki Surat Izin Kerja. Izin
apotek berlaku untuk seterusnya selama apotek tersebut masih aktif melakukan
kegiatan dan APA dapat melaksanakan tugasnya dan masih memenuhi
persyaratan. Untuk memperoleh izin apotek tidak dipungut biaya dalam bentuk
apapun.
II. PERSYARATAN APA DAN APOTEK
A. Persyaratan Apoteker pengelola Apotek
Untuk dapat menjadi apoteker pengelola apotek, maka seorang apoteker
harus memenuhi persyaratan yang tercantum di dalam peraturan Menteri
Kesehatan RI No.922/MENKES/PER/X/1993 pasal 5 yaitu:
1. Ijazahnya telah terdaftar pada Departemen Kesehatan.
2. Telah mengucapkan Sumpah atau janji sebagai apoteker.
3. Memiliki surat izin kerja dari Menteri Kesehatan.
4. Memiliki syarat-syarat kesehatan fisik dan mental untuk melaksanakan
tugasnya sebagai apoteker.
5. Tidak bekerja di suatu perusahaan farmasi dan tidak menjadi apoteker
pengelola apotik di tempat lain.
B. Persyaratan Apotek
Persyaratan apotek berdasarkan peraturan Menteri Kesehatan RI
No.922/MENKES/PER/X/1993 pasal 6 yaitu:
1. Untuk mendapatkan izin apotek, apoteker atau apoteker yang bekerjasama
dengan pemilik sarana yang telah memenuhi persyaratan harus siap
dengan tempat, perlengkapan termasuk sediaan farmasi dan perbekalan
lain yang merupakan milik sendiri atau milik pihak lain.
2. Sarana apotek dapat didirikan pada lokasi yang sama dengan kegiatan
pelayanan komoditi lain di luar sediaan farmasi.
3. Apotek dapat melakukan kegiatan pelayanan komoditi lain di luar sediaan
farmasi.
Sebuah apotek yang akan didirikan harus memenuhi sejumlah persyaratan
yaitu:
a. Persyaratan bangunan dan kelengkapannya
a. Bangunan apotek terdiri dari:
1). Alamat apotek
2). Bangunan terdiri dari: ruang peracikan dan penyerahan obat, ruang
administrasi dan ruang kerja apoteker
3). Toilet (WC).
 b. Kelengkapan banguan apotek terdiri dari:
1). Sumber air
2). Sumber penerangan
3). Alat pemadam
4). Ventilasi
5). Sanitasi
6). Papan nama APA
7). Billboard nama apotek.
2. Persyaratan Perlengkapan Kerja
a. Perlengkapan alat kerja
1). Alat pengolahan atau peracikan terdiri dari: batang pengaduk, cawan
penguap Ø 5, 10, 15 cm, corong Ø 5, 10, > 10 cm, gelas ukur 10, 50, 100
ml, gelas piala 250, 500, 1000 ml, kompor atau pemanas, labu Erlenmeyer
100, 250, 500, 1000 ml, mortir Ø 5, 10, > 10 cm, penangas air, panci, rak
tempat pengering, spatel logam, porselen, gelas, thermometer skala 100 OC,
timbangan mg + anak timbangan, timbangan g + anak timbangan.
2). Wadah terdiri dari: pot atau botol, kertas perkamen, klip dan kantong
plastik, etiket putih dan biru.
3). Tempat penyimpanan terdiri dari: lemari atau rak obat, lemari narkotika,
lemari psikotropika, lemari bahan berbahaya dan kulkas.
3. Persyaratan Perlengkapan Administrasi
1). Blanko surat pesanan, faktur penjualan, nota penjualan, salinan resep,
laporan narkotika dan psikotropika.
2). Buku catatan pembelian, penjualan, keuangan, narkotika dan
psikotropika, racun dan bahan berbahaya.
3). Kartu stock obat.
4. Persyaratan Kelengkapan Buku Pedoman
1). Buku standar yang wajib, yaitu Farmakope edisi IV 1995, kumpulan
peraturan UU.
2). Buku lainnya yaitu: IMMS, ISO, pharmakologi dan terapi.
5. Persyaratan Tenaga Kerja
 1). Daftar tenaga farmasi yaitu: nama APA, apoteker pendamping, asisten
apoteker.
2). Daftar tenaga non farmasi yaitu: petugas administrasi, petugas juru
resep, dan keamanan.

III. TEKNIS PELAKSANAAN MEMBUKA APOTEK

Dalam upaya membuka apotek yang baru berdiri, seringkali tertunda yang
disebabkan oleh hal-hal kecil baik yang gterdapat dalam proses pemeriksaan
kelngkapan sarana pendukung operasional apotek ataupun kelengkapan berkas-
berkas lampiran dalam mengajukan permohonan SIA. Untuk menghindari
kekurangan-kekurangan tersebut, maka sebaiknya APA melakukan 3 hal yaitu :
1. Menginventarisasi semua kebutuhan perlengkapan sarana apotek, lalu membeli
sesuai dengan kebutuhan persyaratan pada saat mengurus SIA. Dalam
melakukan inventarisasi dan menyiapkan perlengkapan sarana apotek antara lain
meliputi :
a. Menata ruangan peracikandan penyerahan obat, ruang administrasi dan
ruang kerja APA, toilet
b. Memenuhi seluruh perlengkapan yang menjadi persyaratan
c. Memberi tanda (√ ) untuk sarana yang sudah siap.
2. Menginventarisasi dan mengurus semua berkas-berkas lampiran yang dibutuhkan
dalam mengajukan permohonan SIA.
A. Menginventarisasi berkas lampiran permohonan SIA
Sesuai dengan permenkes No. 1332/Menkes/SK/X/2002 berkas lampiran
yang dibutuhkan dalam permohonan SIA terdiri dari :
a. Fotokopi Surat Izin Kerja Apoteker
b. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk
c. fotokopi atau denah bangunan
d. Surat yang mengatakan status bangunan dalam bentuk akte hak milik
atau sewa atau kontrak
e. Daftar asisten apoteker dengan mencantumkan nama, alamat, tanggal
lulus dan nomor Surat Izin Kerja
 f. Asli dan fotokopi daftar terperinci alat perlengkapan apotek
g. Surat pernyataan dari APA bahwa tidak bekerja tetap pada perusahaan
farmasi lain dan tidak menjadi APA di apotek lain.
h. Asli dan fotokopi surat izin dari atasan bagi pemohon Pegawai Negeri,
Anggota ABRI dan Pegawai Instalasi Pemerintah lainnya.
i. Akte Perjanjian Kerjasama APA dengan Pemilik Sarana Apotek
j. Surat Pernyataan PSA tentang : tidak pernah melanggar peraturan
perundang-undangan di bidang obat (bila kerjasama dengan PSA).
B. Mengurus dan memperoleh berkas lampiran permohonan SIA adalah
sebagai berikut :
a. Surat penenpatan apoteker dari Kadinkes propinsi.Untuk apoteker
yang belum memiliki SIK dari departemen Kesehatan, Maka yang
bersangkutan harus mengurusnya ke Kadinkes Propinsi, melampirkan
Fotokopi ijazah, sumpah apoteker, KTP dan yang lainnya sesuai
dengan persyaratan yang telah ditetapkan. Untuk apoteker yang telah
memiliki SIK surat penempatan ini tidak diperlukan lagi.
b. Akte sewa / kontrak rumah.Untuk apoteker yang menggunakan
bangunan pihak lain, maka surat perjanjian kontrak harus dibuat di
notaris, apoteker yang menggunakan bangunan sendiri, maka akte
sewa /kontrak ini tidak perlukan (cukup dengan fotokopi sertifikat
kepemilikan rumah)
c. NPWP ( nomor pokok wajib pajak ) apotek
Apoteker menyiapkan lampiran ( surat keterangan domisili usaha,
fotokopi KTP APA dan berkas lainnya yang dibutuhkan).Kemudiaan
APA membawa berkas lampiran tersebut ke kepala kantor pelayanan
pajak untuk memperoleh NPWP.Kepala kantor pelayanan pajak akan
menrbitkan NPWP tersebut, setelah dianggap memenuhi persyaratan.
d. Surat keterangan domisili apotek dari kelurahan
Apoteker menyiapkan surat persetujuan dari tetangga ( minimal dari 4
tetangga), kemudiaan meminta kesediaanya untuk menandatangani surat
tersebut. Surat keterangan tersebut dibawa ke RT/RW untuk diketahui
 dan memperoleh surat pengantar untuk mengurus surat keterangan
domisili perusahaan disertai dengan lampiran :
 Surat persetujuan dari tetangga
 Sertifikat tanah/rumah
 Fotokopi IMB
 Fotokopi PBB
 Fotokopi KTP APA
e. Surat izin undang-undang gangguan ( UUG ) dari kepala dinas trantrib
dan linmas propinsi atau kabupaten/ kota. Apoteker menyiapkan dan
membawa berkas lampiran untuk mengurus izin UUG ke kepala dinas
trantib propinsi atau kabupaten/kota, yang meliputi :
 Surat keterangan domisili perusahaan
 Surat keterangan persetujuan tetangga
 Fotokopi IMB
 Fotokopi sertifikat tanah /rumah
 Fotokopi PBB
 Fotokopi NPWP
 Fotokopi KTP APA
Kemudiaan mengisi formulir permohonan UUG yang telah disediakan
oleh kadin trantib propinsi atau kabupaten/kota, dan kepala dinas trantib
propinsi kabupaten/kota akan menertibkan surat Uug tersebut, setelah
dianggap memenuhi berkas persyaratannya ( dalam waktu 2 minggu )
f. Peta lokasi apotek ( dibuat sendiri)
g. Denah bangunanapotek
h. Surat pernyataan kesanggupan menjadi APA
i. Surat pernyataan APA tidak bekerja diperusahaan lain
j. Surat pernyataan kesanggupan bekerja menjai AA
k. Akte perjanjian dengan PSA ( bila bekerja sama dengan PSA )
l. Surat pernyataan PSA tentang tidak pernah melanggar peraturan
perundang-undangan dibidang obat.
IV. TATA CARA MEMPEROLEH SIA

Dengan adanya perubahan pada sistem Pemerintahan pada tahun 1999 dari
sistem sentralisasi menjadi otonomi daerah, maka tata cara mengurus SIA juga
mengalami perubahan. Perubahan tata cara dalam mengurus izin apotek
dituangkan dalam Keputusan Menteri Kesehatan (Kepmenkes) RI No.
1332/Menkes/SK/X/2002 tentang Perubahan Atas Kepmenkes RI No.
922/Menkes/SK/X/1993 tentang Ketentua dan Tata Cara Pemberian Izin Apotek.
Pada keputusan Menkes terbaru tersebut terdapat penyederhanaan dalam
memperoleh izin apotek, yakni:
 Yang berwenang memberikan SIA adalah Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota (Kadinkes).
 Yang berhak memperoleh izin adalah apoteker.

Flowchart pengurusan memperoleh Surat Izin Apotek adalah sebagai berikut:

Kadinkes
Propinsi
Tembusan

Surat Permohonan SIA Kadinkes

APA Kab/Kota
SIA

Balai POM
Berita Acara
Lokasi
Apotek Pemeriksaan Persyaratan
Adapun rincian langkah yang harus dilakukan untuk memperoleh SIA adalah
sebagai berikut:
1. Apoteker mengajukan surat permohonan SIA (menggunakan formulir
APT-1 bermaterai) kepada Kepala Dinas Kesehatan (Kadinkes) Kabupaten
Kota/Kabupaten setempat dengan lampiran sebagai berikut:
 Fotokopi Surat Izin Kerja (SIK)
  Fotokopi KTP
 Fotokopi denah bangunan dan keterangan kondisi bangunan
 Surat keterangan status bangunan (hak milik atau sewa)
 Daftar tenaga kesehatan (asisten apoteker)
 Daftar alat pelengkapan apotek
 Surat pernyataan tidak bekerja di perusahaan farmasi lain atau
tidak menjadi APA di apotek lain.
 Surat izin atasan (untuk pegawai negeri dan ABRI)
 Akte perjanjian dengan pemilik sarana apotek (PSA)
 Surat pernyataan PSA tidak terlibat dalam pelanggaran peraturan
perundang-undangan di bidang obat.

2. Tim dinas kesehatan kabupaten/kota atau kepala Balai POM setelah

menerima permintaan bantuan teknis (formulir APT-2), paling lambat 6
hari kerja harus melaporkan hasil pemeriksaan setempat (dengan
menggunakan formulir APT-3).
3. Bila paling lambat 6 hari kerja, pemeriksaan tidak dilaksanakan, maka
apoteker pemohon dapat membuat surat pernyataan siap melakukan
kegiatan kepada Kadinkes Kab/Kota setempat dengan tembusan Kadinkes
Propinsi (dengan menggunakan formulir APT-4).
Kadinkes Kab/Kota dalam waktu 12 hari kerja setelah menerima laporan hasil
pemeriksaan, kemudian menerbitkan SIA dengan menggunakan formulir APT-5.

V. WAKTU KERJA APOTEK DAN PENGALIHAN TANGGUNG JAWAB

PENGELOLAAN APOTEK
Adapun ketentuan umum yang menyangkut pengelolaan dan perizinan
apotek dijabarkan dari Peraturan Menteri Kesehatan RI No.
26/MENKES/PER/I/1981 pasal 16, disebutkan bahwa apotek dibuka tiap hari dari
jam 08.00-22.00. apabila APA berhalangan hadir pada waktu buka apotek, maka
berdasarkan Keputusan Menteri Kesehatan RI No. 1332/MENKES/SK/X/2002
pasal 19, disebutkan bahwa :
1) Apabila APA berhalangan melakukan tugasnya pada jam buka Apotek, APA
harus menunjuk Apoteker Pendamping.
2) Apabila APA dan Apoteker Pendamping karena hal-hal tertentu berhalangan
melakukan tugasnya. APA menunjuk Apoteker Pengganti.
3) Penunjukan dimaksud dalam ayat (1) dan (2) harus dilaporkan pada Kepala
Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota dengan tembusan kepada Kepala Dinas
Kesehatan Propinsi setempat.
4) Apoteker Pendamping dan Apoteker Pengganti wajib memenuhi persyaratan
yang dimaksud dalam Peraturan Menteri Kesehatan RI No.
922/MENKES/PER/X/1993 pasal 5
5) Apabila APA berhalangan melakukan tugasnya lebih dari dua tahun secara
terus menerus, Surat Izin Apotek atas nama Apoteker bersangkutan dicabut.
Berdasarkan Keputusan Menteri Kesehatan RI No.
1332/MENKES/SK/X/2002 pasal 1, yang dimaksudkan dengan :
1) APA adalah Apoteker yang telah diberi Surat Izin Apotek.
2) Apoteker Pendamping adalah Apoteker yang bekerja di Apotek disamping
APA dan atau menggantikannya pada jam-jam tertentu.
3) Apoteker Pengganti adalah Apoteker yang menggantikan APA selama APA
tersebut tidak berada ditempat
Pengalihan tanggung jawab apoteker pengelola apotek (APA) dapat terjadi
apabila APA tidak bertindak sebagai Apoteker pada apotek tersebut atau apoteker
meninggal dunia. Aturan-aturan tentang pengalihan tanggung jawab tersebut
dapat dilihat pada peraturan menteri kesehatan RI nomor
992/Menkes/PER/X/1993 pasal 23 dan keputusan menteri kesehatan RI nomor
1332/Menkes/SK/X/2002 pasal 24
Peraturan menteri kesehatan RI No.922/Menkes/Per/X/1993 pasal 23
adalah sebagai berikut :
1. Pada setiap pengalihan tanggung jawab pengelolaan kefarmasiaan yang
disebabkan karena penggantian APA kepada Apoteker pengganti, Wajib
 dilakukan serah terima resep, narkotika, obat dan perbekalan farmasi
lainnya serta kunci-kunci tempat penyimpanan narkotika dan psikotropika.
2. Pada serah terima dimaksud ayat 1, wajib dibuat berita acara serah terima
sesuai dengan bentuk yang telah ditentukan dalam rangkap empat yang
ditandatangani oleh kedua belah pihak, yang melakukan serah terima
dengan menggunakan formulir AP-10.

Keputusan Menteri kesehatan RI Nomor 1332/MENKES/SK/X/2002 pasal

24 adalah sebagai berikut :
I. Apabila apoteker pengelola apotik meninggal dunia dalam jangka waktu 2
x 24jam, ahli waris apoteker pengelola apotek wajib melaporkan kejadiaan
tersebut secara tertulis kepada kepala kantor wilayah atau petugas yang
diberi wewenang olehnya.
II. Apabila pada apotik tersebut tidak terdapat apotek pendamping, pada
pelaporan dimaksud ayat 1, wajib disertai penyerahan resep, narkotika,
psikotropika, obat keras dan kunci tempat penyimpanan narkotika dan
psikotropika.
III. Pada penyerahan dimaksud ayat 1 dan 2, dibuat berita acara surat terima
sebagaimana dimaksud pasal 23 ayat 2 dengan kepala kantor, dengan
kepala kantor wilayah atau petugas yang diberi wewenangnya, selaku
pihak yang menerima dengan menggunakan contoh.

VI. PENCABUTAN SURAT IZIN APOTEK

Sesuai Keputusan Menteri Kesehatan RI No. 1332/MENKES/SK/X/2002

pasal 25, Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota dapat mencabut surat izin
apotek apabila :
2. Apotek sudah tidak lagi memenuhi ketentuan yang dimaksud.
3. Apotek tidak memenuhi kewajiban sesuai pasal 12 yakni memiliki kewajiban
menyediakan, menyimpan dan msediaan farmasi yang bermutu baik dan yang
keabsahannya terjamin.
4. Apoteker Pengelola Apotek terkena ketentuan yang dimaksud dalam pasal 19
ayat 5 yakni Apoteker Pengelola apotek berhalangan/ tidak melakukan
tugasnya lebih dari dua tahun secara terus-menerus.
5. Terjadi pelanggaran terhadap ketentuan peraturan perundang-undangan
sebagaimana dimaksud dalam pasal 31, yakni pelanggaran terhadap :
- UU No. 23/1992 tentang Kesehatan
- UU No. 5/1997 tentang Psikotropika
- UU No. 22/1997 tentang Narkotik
- Ketentuan peraturan lain yang berlaku
6. Surat Izin Kerja Apoteker Pengelola Apotek dicabut
7. Pemilik Sarana Apotek (PSA) terbukti terlibat dalam pelanggaran perundang-
undangan di bidang obat.
8. Apotek tidak lagi memenuhi persyaratan
Berdasarkan Keputusan Menteri Kesehatan RI No.
1332/MENKES/SK/X/2002 pasal 26, yaitu :
1. Pelaksanaan pencabutan izin apotek sebagaimana dimaksud dalam pasal 25
ayat (7) dilakukan setelah dikeluarkan :
a. Peringatan secara tertulis kepada APA sebanyak tiga kali berturut-turut
dengan tenggang waktu masing-masing dua bulan.
b. Pembekuan izin apotek untuk jangka waktu selama-lamanya enam bulan
sejak dikeluarkannya penetapan pembekuan kegiatan apotek.
2. Pembekuan Izin Apotek sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) huruf (b),
dapat dicairkan apabila Apotek telah membuktikan memenuhi seluruh
persyaratan sesuai dengan ketentuan dalam peraturan ini.
3. Pencairan Izin Apotek dimaksud dalam ayat (2) dilakukan setelah menerima
laporan pemeriksaan dari Tim Pemeriksaan Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota
setempat.
Berdasarkan Keputusan Menteri Kesehatan RI No.
922/MENKES/PER/X/1993 pasal 28, yaitu :
Apabila Surat Izin Apotek dicabut, APA atau Apoteker Pengganti wajib
mengamankan perbekalan farmasi sesuai peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
Berdasarkan pada pasal 28 diatas, setelah dilakukan pencabutan Surat Izin
Apotek, maka APA atau apoteker Pengganti wajib mengamankan perbekalan
farmasi sesuai dengan Keputusan Menteri Kesehatan RI No.
1332/MENKES/SK/X/2002 pasal 29, yaitu :
1. Dilakukan inventarisasi terhadap seluruh persediaan narkotika, psikotropika,
obat keras tertentu dan obat lainnya serta seluruh resep yang tersedia Apotek.
2. Narkotika, psikotropika dan resep harus dimasukkan ke dalam tempat tertutup
dan terkunci.
3. APA wajib melaporkan secara tertulis kepada Kepala Kantor Dinas Kesehatan
Kabupaten/ Kota tentang penghentian kegiatan disertai laporan inventarisasi.
Lampiran 1. Form APT

No : …..……,……………….
Lampiran :
Hal :
Kepada Yth :
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
………………………………………….
di-
…………………………………………..

Dengan ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan izin Apotek

dengan data-data sebagai berikut :

Data Pemohon
Nama pemohon :………………..............................
No.Surat Izin Kerja / Surat Penugasan : ………………………………….
No. Kartu Tanda penduduk : ………………………………….
Alamat dan No Telepon : ………………………………….
Jabatan sekarang : ………………………………….
L/P : ………………………………….

Data apotek
Nama apotek : ………………………………….
Alamat : ………………………………….
No.Telepon : ………………………………….
Kecamatan : ………………………………….
Propinsi : ………………………………….
Bangunan menggunakan sarana : ………………………………….
Pemilik sarana : ………………………………….
Alamat : ………………………………….
Nomor pokok Wajib Pajak (NPWP) : ………………………………….

Bersama permohonan ini kami melampirkan :

1. Salinan /fotocopy Surat Izin Kerja Apoteker
2. Salinan/fotocopy Kartu Tanda Penduduk
3. Salinan/fotocopy denah bangunan
4. Surat yang mengatakan status bangunan dalam bentuk akte hak
milik/sewa/kontrak
5. Daftar Asisten Apoteker dengan mencantumkan nama, alamat, tanggal lulus
dan nomor surat izin kerja
6. Asli dan salinan/fotocopy dafta terperinci alat perlengkapan Apotik
7. Surat pernyataan dari Apoteker Pengelola Apotik bahwa tidak bekerja tetap
pada perusahaan farmasi lain dan tidak menjadi Apoteker Pengelola Apotik di
Apotik lain
8. Asli dan salinan/fotocopy Surat Izin atasan bagi pemohon Pegawai Negeri,
Anggota ABRI dan Pegawai Instansi Pemerintah lainnya
9. Akte perjanjian kerjasama Apoteker pengelola Apotik dengan Pemilik Sarana
Apotik
10. Surat Pernyataan pemilik sarana tidak terlibat pelanggaran peraturan
perundang-undangan di bidang obat

Demikian permohonan kami, atas perhatian dan persetujuannya kami sampaikan

terimakasih

…………,
………………………20…

………………………………………
Lampiran 2. Form. APT-2

DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA ……………………………….

Hal : Permohonan Izin Apotek ……………………………...

Kepada Yth;
Kepala Dinas Kesehatan propinsi
………………………………….
di –
………………………………….

Berdasarkan surat permohonan dari Apoteker ............ Nomor.......... Tanggal.........

Perihal permohonan izin apotek, maka dengan ini kami tugaskan Saudara segera
melaksanakan pemeriksaan terhadap permohonan Apotek…………..di
alamat…………………………………………..
Hasil pelaksanaan pemeriksaan tersebut supaya disampaikan kepada kami dalam
berita acara (Form.APT-3) selambat-lambatnya dalam waktu 6 (enam) hari kerja
sejak surat ini diterima.
Mohon dilaksanakan sebagaimana mestinya.

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten/Kota

………………………………
NIP. ………………………...
 Lampiran.3 Form.APT-3

BERITA ACARA PEMERIKSAAN APOTEK

Pada hari ini ………..tanggal……………bulan

…………….tahun…………………..
Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama :
Pangkat :
Jabatan :
NIP :

2. Nama :
Pangkat :
Jabatan :
NIP :

Berdasarkan surat tugas dari Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten/Kota…………….
Nomor…………….tanggal…………….Tahun………telah melakukan
pemeriksaan setempat terhadap :

Nama Apotek : ………………………………

Alamat : ………………………………
Kecamatan : ………………………………
Kabupaten/Kotamadya : ………………………………
Propinsi : ………………………………

HASIL PEMERIKSAAN

Penilaian
No. Perincian Persyaratan Kenyataan TMS MS
I. Bangunan      
Sarana apotek dapat
didirikan pada lokasi
yang sama dengan
kegiatan pelayanan dan
komoditi lainnya di
I.I Sarana Apotek luar sediaan farmasi.    
Bangunan apotek sekurang-
kurangnya memiliki
I.2 ruangan khusus untuk :        
  a. Ruang peracikan dan        
   penyerahan resep Ada, sesuai kebutuhan      
b. Ruangan administrasi
  dan Ada, sesuai kebutuhan      
  kamar kerja apoteker        
  c. WC Ada, sesuai kebutuhan      
Kelengkapan bangunan
I.3 calon apotek :        
Harus memenuhi Sumur/PAM/sumur pompa
  a. Sumber air persyaratan kesehatan dll    
Harus cukup terang
sehingga dapat
menjamin pelaksanaan
tugas dan fungsi
  b. Penerangan apotek PLN/generator,petromak dll    

c. Alat pemadam Harus berfungsi

  kebakaran dengan baik sekurang- …….buah dengan ukuran    
    kurangnya 2 buah …….Lb    
      …….Lb    

Yang baik serta

  d. Ventilasi memenuhi persyaratan jendela…..buah    
    hygiene lainnya Ventilasi…..buah    
Harus baik serta
memenuhi persyaratan Saluran pembuangan limbah
  e. Sanitasi hygiene lainnya Ada/tidak    
Bak-bak/tempat
pembuangan sampah :
      Ada/tidak    
I.4 Papan nama Berukuran minimal :      
    Panjang : 60 cm Berukuran :    
    Lebar : 40 cm Panjang………cm    
    Dengan tulisan : Lebar………….cm    
Hitam diatas dasar
    putih      
Tinggi huruf minimal :
    5cm Dengan tulisan…………….    
    Tebal 5 cm ……………………………..    
           
II Alat-alat        
II.1 Alat administrasi      
Ada dengan jumlah
  a. Blanko pesanan obat sesuai kebutuhan Ada/tidak, …..buah  
Ada dengan jumlah
  b. Blanko kartu stok obat sesuai kebutuhan Ada/tidak, …..buah  
Ada dengan jumlah
  c. Blanko salinan resep sesuai kebutuhan Ada/tidak, …..buah  
d. Blanko faktur dan blanko Ada dengan jumlah
  nota penjualan sesuai kebutuhan Ada/tidak, …..buah  
Ada dengan jumlah
  e. Buku pembelian sesuai kebutuhan Ada/tidak, …..buah  
 Ada dengan jumlah
  f. Buku penerimaan sesuai kebutuhan Ada/tidak, …..buah  
Ada dengan jumlah
  g. Buku pengiriman sesuai kebutuhan Ada/tidak, …..buah  
h. Buku pembukuan Ada dengan jumlah
  keuangan sesuai kebutuhan Ada/tidak, …..buah  
i. Buku pencatatan Ada dengan jumlah
  narkotika sesuai kebutuhan Ada/tidak, …..buah  
j. Buku pesanan obat Ada dengan jumlah
  narkotika sesuai kebutuhan Ada/tidak, …..buah  
k. Form laporan obat Ada dengan jumlah
  narkotika sesuai kebutuhan Ada/tidak, …..buah  
Ada dengan jumlah
  l. Alat-alat tulis dan kertas sesuai kebutuhan Ada/tidak, …..buah  
         
a. Buku standar yang Farmakope Indonesia
II.2 diwajibkan edisi terbaru 1 buah Ada/tidak, …..buah  
b. Kumpulan peraturan
perundang-undangan yang
berhubungan dengan Ada dengan jumlah
  apotek sesuai kebutuhan Ada/tidak, …..buah    
III Tenaga kesehatan        
           
III.1 Apoteker pengelola apotek Ada …………………..orang    
           
III.2 Apoteker pendamping   …………………..orang    
           
III.3 Asisten Apoteker   …………………..orang    
           
           
III.1 Apoteker pengelola apotek Ada …………………..orang    
           
III.2 Apoteker pendamping   …………………..orang    
           
III.3 Asisten Apoteker   …………………..orang    
           

Demikian berita acara kami buat sesungguhnya dengan penuh tanggung jawab.
Berita acara dibuat dalam rangkap 3 ( tiga ) dan dikirim kepada :
1. Kepala Dinas Kesehatan Propinsi
2. Pemohon satu rangkap
3. satu rangkap arsip

Mengetahui Kepala Dinas Kesehatan ………,……….

…..................
Kabupaten/Kota…………………….. yang membuat berita acara

……………………………………... 1. ……………………………
NIP. NIP.

2.
…………………………….
NIP.

Lampiran 4. Form.APT-4
Nomor : …………,…………………...
Lampiran :
Perihal : Pernyataan siap melakukan pekerjaan

Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/kota
.................................................................
Di
...............................................................

Menunjuk surat permohonan kami nomor : ....................................

tanggal ............................ dan menunjuk ketentuan Keputusan Menteri Kesehatan
Nomor : 1332/MENKES/SK/X/2002 Pasal 7 ayat (4) dan (5), dengan ini kami
laporkan bahwa apotek ......................... yang beralamatkan di
jalan ......................................
Kecamatan ................................Kabupaten................................... telah siap untuk
melaksanakan kegiatan.

Demikian untuk diketahui dan atas perhatiannya diucapkan terimakasih.

Apoteker Pengelola Apotek

...........................................
SIK. ..................................

Tembusan Kepada Yth.

1. Menteri Kesehatan RI di Jakarta
2. Kepala Dinas Kesehatan Propinsi
Lampiran 5. Form.APT-5

SURAT IZIN APOTEK

Nomor. ..........................

KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA

Membaca : surat permohonan .................................... tanggal .........................

tentang permohonan untuk memperoleh izin apotek.
Menimbang : bahwa permohonan telah memenuhi persyaratan yang telah
ditetapkan dan permohonan dapat disetujui, oleh karena itu
menganggap perlu menetapkan dengan surat keputusan.
Mengingat :
1. Undang-undang obat keras (st. 1937 no. 541);
2. Undang-undang no.23 tahun 1992 tentang kesehatan (lembaran negara tahun
1992 no. 100, tambahan lembaran negara no. 3495);
3. Undang-undang no. 5 tahun 1997 tentang Psikotropika (lembaran negara
tahun 1997 no. 10, tambahan lembaran negara no. 3671);
4. Undang-undang no. 22 tahun 1997 tentang Narkotika (lembaran negara tahun
1997 no. 67, tambahan lembaran negara no. 3698);
5. Undang-undang no. 22 tahun 1999 tentang pemerintahan daerah (tambahan
lembaran negara no. 378);
6. Undang-undang no. 25 tahun 1999 perimbangan keuangan negara antara
pemerintah pusat dan daerah (lembaran negara Republik Indonesia no. 72
tahun 1999, tambahan lembaran negara no. 3848);
7. Peraturan pemerintah no. 25 tahun 1980 tentang perubahan atas peraturan
pemerintah no. 26 tahun 1965 tentang apotek ; (lembaran negara Republik
Indonesia tahun 1980 no. 40, tambahan lembaran negara no. 3169);
8. Peraturan pemerintah no. 32 tahun 1996 tentang tenaga kesehatan (lembaran
negara Republik Indonesia no. 49 tahun 1996 tambahan lembaran negara no.
3637);
9. Peraturan pemerintah no. 72 taun 1998 tentang pengamanan sediaan farmasi
dan alat kesehatan (lembaran negara no. 138 tahun 1998 tambahan lembaran
negera no. 3781);
10. Peraturan pemerintah no. 25 tahun 2000 tentang kewenangan propinsi sebagai
daerah otonomi, (lembaran negara no. 54 tahun 200, tambahan lembaran
negara no. 3952 tahun 2000);
11. keputusan menteri kesehatan republik indonesia no.
1332/MENKES/SK/X/2002 tentang perubahan atas peraturan menteri
kesehatan no. 922/MENKES/PER/X/1993 tentang ketentuan dan tata cara
pemberian izin apotek. Peraturan Menteri Kesehatan RI no.
922/MENKES/PER/X/1993 tentang ketentuan dan tata cara perizinan apotek.

Memutuskan
Menetapkan :
Pertama : memberi izin apotek kepada :
Nama : ....................................................
Alamat : ....................................................
Surat izin kerja nomor : ....................................................
Nama apotek : ....................................................
Alamat apotek : ....................................................
Kecamatan : ....................................................
Kabupaten/Kota : ....................................................
Propinsi : ....................................................
Dengan menggunakan sarana : milik sendiri/milik pihak lain
Nama pemilik sarana : ....................................................

Akte Perjanjian Kerjasama

Nomor : ..............................................
Tanggal : ..............................................
Yang dibuat di hadapan notaris : ..............................................
Di : ..............................................
Dengan ketentuan sebagai berikut :
1. Izin apotek ini berlaku untuk apoteker atau apoteker bekerjasama dengan
pemilik sarana apotek, di lokasi dan sarana sebagaimana tersebut di atas.
2. Penyelenggaraan apotek harus selalu memenuhi ketentuan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.

Kedua : surat keputusan ini dicabut kembali apabila terjadi hal-hal dimaksud
dalam pasal 7 ayat (5) keputusan menteri kesehatan nomor
1332/MENKES/SK/X/2002 tentang ketentuan dan tata cara pemberian izin
apotek.

Ditetapkan di : ...............................
Pada tanggal : ................................

Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota

..................................................................

Tembusan Kepada Yth.

Menteri Kesehatan RI di Jakarta
Kepala Dinas Kesehatan Propinsi ...............................

Lampiran 6. Form.APT-6

KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA

............................................................

No. : ................................................
Lampiran :
Perihal :
Kepada Yth.
Apoteker .......................................
Di
.......................................................

Berdasarkan surat saudara nomor ................................ tanggal ................................

Perihal permohonan perizinan apotek, maka kami beritahukan bahwa kami belum
dapat menyetujui permohonan izin tersebut karena :
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
Kepada Saudara kami minta melengkapi kekurang tersebut selambat-lambatnya
dalam waktu 1 (satu) bulan sejak tanggal surat ini. Harap untuk dimaklumi.

Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota ................

...................................................................................

Tembusan
Kepada Yth.
Menteri Kesehatan RI di Jakarta
Kepala Dinas Kesehatan Propinsi ...........................
Lampiran 7. Form.APT-7

Nomor : ....................................
Lampiran :
Perihal : Penolakan izin apotek
Kepada Yth.
Apoteker Pengelola Apotek
Di
............................................

Sehubungan dengan surat saudara nomor ............................ tanggal .......................

Perihal permohonan izin apotek, maka dengan ini kami beritahukan bahwa kami
tidak dapat menyetujui permohonan tersebut karena :
1. ...........................................................................
2. ...........................................................................
3. ...........................................................................

Demikian untuk diketahui.

Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota

................................................................

Tembusan
Kepada Yth.
1. Menteri Kesehatan RI di Jakarta
2. Kepala Dinas Kesehatan Propinsi ......................................

Lampiran 8. Form APT-8

BERITA ACARA PEMUSNAHAN PERBEKALAN FARMASI

Pada hari ini ................. tanggal ............. bulan ..................... tahun .......................
sesuai dengan keputusan Menteri Kesehatan nomor 1332/MENKES/SK/X/2002,
tentang ketentuan dan tata cara pemberian izin apotek. Kami yang bertanda tangan
di bawah ini :

Nama apoteker pengelola apotek : .............................................................

SIK nomor : .............................................................
Nama apotek : .............................................................
Alamat apotek : .............................................................
Telah melakukan pemusnahan : perbekalan farmasi sebagaimana yang
tercantun dalam daftar terlampir.
Telah melakukan pemusnahan : .............................................................
Berita acara ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) dan dikirimkan kepada :
1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
2. Kepala Dinas Kesehatan Propinsi

.............. .............................................

Karyawan yang membantu, Yang membuat berita acara,

............................................ .............................................
SIK. ....................................

LAMPIRAN DAFTAR PERBEKALAN FARMASI YANG DIMUSNAHKAN

No. Nama Jumlah Alasan Pemusnahan

...................,........................................

Yang membuat berita acara

............................................
SIK. ...................................

Lampiran 9. Form APT-9

Nomor :
Lampiran :
Perihal : Lampiran Penunjukkan Apoteker
 Pendamping/Apoteker Pengganti

Kepada Yth;
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota ………
Di ..................................

Dengan hormat,

Menunjuk pada Pasal 19 Peraturan Menteri Kesehatan Nomor

1332/Menkes/SK/X/2002 tentang ketentuan dan tata cara pemberian izin apotek,
maka dengan ini kami telah menunjuk Apoteker Pendamping/Apoteker Pengganti
pada apotek ............................................. sebagai berikut :

Nama : ..............................................................
Alamat : ..............................................................
Nomor SIK : ..............................................................
Jangka waktu penunjukkan
untuk Apoteker Pengganti : ..............................................................

Yang kami pastikan bahwa yang bersangkutan tidak bekerja pada usaha farmasi
dan tidak bertindak sebagai apoteker pengelola, apoteker pendamping atau
apoteker pengganti pada apotek lain. Bersama ini kami lampirkan :
1. Salinan/fotokopi Surat Izin Kerja Apoteker.
2. Salinan/fotokopi Kartu Tanda Penduduk.
3. Surat pernyataan kesediaan bekrja sebagai apoteker pendamping/pengganti.

Demikian laporan kami, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

.............................................

Apoteker Pengelola Apotek

.............................................

Tembusan kepada yth;

1. Menteri Kesehatan RI di Jakarta
2. Kepala Dinas Kesehatan Propinsi .................
Lampiran 10. Form APT-10

Pada hari ini .................... tanggal .................... bulan ....................

tahun .................... sesuai dengan keputusan Menteri Kesehatan Nomor
1332/Menkes/SK/X/2002 tentang ketentuan dan tata pemberian izin apotek, kami
yang bertandatangan di bawah ini :

A. Apoteker Pengelola Apotek yang lama

Nama : ..........................................................
Nomor SIK : ..........................................................
Alamat : ..........................................................
Nama Apotek : ..........................................................
Alamat Apotek : ..........................................................

B. Apoteker Pengelola Apotek yang baru/pengganti

Nama : ..........................................................
Nomor SIK : ..........................................................
Alamat : ..........................................................

C. Dengan disaksikan oleh :

Nama : ..........................................................
Jabatan : ..........................................................
Nomor SIK : ..........................................................

Telah melakukan penyerahan :

1. Resep-resep
Dari tanggal ............... sampai dengan tanggal .............. berjumlah .............
lembar.
2. Obat-obat narkotika sebagaimana tercantum dalam daftar terlampir. Kunci-
kunci lemari penyimpanan terdiri dari .............buah.
3. Obat keras tertentu/bahan berbahaya dan obat lainnya sebagaimana daftar
terlampir.
4. Kunci-kunci lemari penyimpanan obat keras tertentu /bahan berbahaya dan
obat lainnya terdiri ............. buah.
5. Lain-lain yang dianggap perlu.

Demikian berita acara serah terima ini kami buat sesungguhnya dengan penuh
tanggung jawab. Berita acara ini dibuat dengan rangkap 4 (empat) dan dikirimkan
kepada :
1. Direktur Jenderal Yanfar dan Alkes Depatemen Kesehatan RI
2. Kepala Dinas Kesehatan Propinsi ....................
3. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota ....................
4. Satu sebagai arsip.................................

Yang menerima Yang menyerahkan

Apoteker Pengelola Apotek Apoteker Pengelola Apotek
Lama
............................................. ......................................................
SIK. ..................................... SIK...............................................

Saksi-saksi :

.............................................

Lampiran 11. Form APT-11

BERITA ACARA PENYERAHAN UNTUK PENGAMANAN RESEP

NARKOTIKA DAN PSIKOTROPIKA KARENA APOTEKER PENGELOLA
APOTEK MENINGGAL DUNIA

Pada hari ini .................... tanggal .................... bulan ....................

tahun .................... sesuai dengan keputusan Menteri Kesehatan Nomor
1332/Menkes/SK/X/2002 tentang ketentuan dan tata pemberian izin apotek, kami
yang bertandatangan dibawah ini :

A. Ahli waris Apoteker Pengelola Apotek

Nama : ..........................................................
Alamat : ..........................................................
Nama Apotek : ..........................................................
Alamat Apotek : ..........................................................

B. 1. Dengan disaksikan oleh :

Nama : ..........................................................
Jabatan : ..........................................................
Nomor SIK : ..........................................................

2. Dengan disaksikan oleh :

Nama : ..........................................................
Jabatan : ..........................................................
Nomor SIK : ..........................................................

Telah melakukan penyerahan untuk pengamanan :

1. Resep-resep
Dari tanggal .......... sampai dengan tanggal ............ berjumlah ............. lembar.
2. Obat-obat narkotika sebagaimana tercantum dalam daftar terlampir.
3. Obat keras tertentu/bahan berbahaya dan obat lainnya sebagaimana daftar
terlampir.
4. Kunci-kunci lemari penyimpanan narkotika sebanyak ............. buah.
5. Kunci-kunci lemari penyimpanan obat keras tertentu /bahan berbahaya dan
obat lainnya terdiri ............. buah.
6. Lain-lain yang dianggap perlu.
Kepada Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota ....................
Nama : ..........................................................
NIP : ..........................................................
Serah terima dilakukan : ..........................................................
Alasan serah terima : karena Apoteker Pengelola Apotek meninggal
dunia dan pada apotek tidak terdapat Apoteker Pendamping.

Demikian berita acara ini kami buat sesungguhnya dengan pebuh tanggung jawab.
Berita acara ini dibuat dalam rangkap 3 (tiga) dan dikirimkan kepada :
1. Kepala Dinas Kesehatan Propinsi ....................
2. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota ....................
3. Satu sebagai arsip.
.................................

Yang menerima Yang menyerahkan,

Ahli Waris
Apoteker Pengelola Apotek
............................................. ......................................................
SIK. ..................................... SIK...............................................

Saksi-saksi :
.............................................

DAFTAR PERINCIAN NARKOTIKA YANG DISERAHTERIMAKAN

No. Nama Narkotika Jumlah Keterangan

DAFTAR PERINCIAN OBAT KERAS TERTENTU ATAU BAHAN

BERBAHAYA DAN OBAT LAINNYA YANG DISERAHTERIMAKAN

No. Nama obat keras tertentu/bahan Jumlah Keterangan

berbahaya lainnya
DINAS KESEHATAN
KABUPATEN/KOTA ..................................

Nomor :
Lampiran :
Perihal : Peringatan ke.....
Tentang Pelaksanaan Ketentuan
Perizinan Apotek
Kepada Yth;
...............................
...............................
Di
..........................

Sesuai dengan izin apotek nomor .................... tanggal .................... atas

nama ................................. setelah kami mengadakan pemeriksaan ternyata apotek
saudara tidak memenuhi ketentuan perizinan yang berlaku, antara lain :
1. ..............................................................................................
2. ..............................................................................................
3. ..............................................................................................

Sehubungan dengan hal tersebut diatas, kami minta saudara untuk memenuhi
ketentuan perizinan yang berlaku.
Demikian untuk menjadi perhatian.

Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota............

...............................................................................

Tembusan kepada yth;

1. Menteri Kesehatan RI di Jakarta
2. Kepala Dinas Kesehatan Propinsi ....................
Daftar Pustaka

Umar, M. 2005. Manajemen Apotek Praktis, CV. Ar Rahman, Solo.

Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 1332/Menkes/SK/X/2002