LAMPIRAN 1

STRUKTUR ORGANISASI MANAJER PELAYANAN

APOTEK KIMIA FARMA 51

KEPALA APOTEK
(APA)

SWALAYAN PEMBELIAN PERACIKAN TATA USAHA

(Koordinator Teknis /
Supervisor

AA Kasir Besar
Juru Resep Petugas TU
HV
Kasir
 LAMPIRAN 2
DENAH TATA LETAK APOTEK KIMIA FARMA 51
 SURAT PESANAN
Cirebon, ...............................20.…

AGUNG MULIA Kepada Yth.

APOTEK .......................................................
Jl. Syekh Datul Kahfi No. 20/25 Weru .......................................................
.......................................................
Bersama ini kami sampaikan pesanan sbb.
Potongan
No. Nama Barang Kemasan Jumlah Keterangan
Harga

Bagian Pembelian, Hormat kami,

Penanggung Jawab

( ................................... ) ( ................................... )
NO. SP : KP. 01.03.1.3.3050
 CONTOH ETIKET

AGUNG MULIA
APOTEK AGUNG MULIA
Jl. Syekh Datul Kahfi No. 20/25 Weru APOTEK
Jl. Syekh Datul Kahfi No. 20/25 Weru
Apoteker : Dewi Asih., S.Si, Apt NO. SP : KP. 01.03.1.3.3050
Apoteker : Dewi Asih., S.Si, Apt
OBAT DALAM
No. Tanggal :
No : Tanggal
Nama :

Sehari : X TEH
SENDOK MAKAN

AGUNG MULIA
APOTEK
Jl. Syekh Datul Kahfi No. 20/25 Weru

Apoteker : Dewi Asih., S.Si, Apt NO. SP : KP. 01.03.1.3.3050

OBAT DALAM

No : Tanggal
Nama :

Sehari : X Tab/kap/bungkus
Sesudah/sebelum makan
CONTOH BUKU / KARTU STOK

AGUNG MULIA
APOTEK
Jl. Syekh Datul Kahfi No. 20/25 Weru

KARTU BARANG PERACIKAN/

PENJUALAN BEBAS

NAMA BARANG :
KEMASAN :

NO KETE
TGL + - SISA PARAF
DOKUMEN RANGAN

CATATAN :
No. Dokumen Penerimaan : Nomor Urut BPBA
No. Dokumen Pengeluaran : Nomor Resep/Nota Penjualan bebas
 AGUNG MULIA
APOTEK
Jl. Syekh Datul Kahfi No. 20/25 Weru

PERMINTAAN OBAT (UPDS)

Nama : ................................................................................................
Alamat : ................................................................................................
Keluhan : ................................................................................................

Nama Obat Jumlah Harga

1. ............................. ............................. .............................
Cara Pakai :

2. ............................. ............................. .............................

Cara Pakai :

3. ............................. ............................. .............................

Cara Pakai :

4. ............................. ............................. .............................

Cara Pakai :

Cirebon,.................................
Menyetujui Pemohon

(Apoteker) ( ...............................)
 KUITANSI
Tanggal No.

Sudah terima dari : ____________________________________

Banyaknya uang :

Untuk pembayaran Resep-resep :

Tgl. __________________ No. _______________ Harga Rp. ___________________ Dokter ____________________
Tgl. __________________ No. _______________ Harga Rp. ___________________ Dokter ____________________
Tgl. __________________ No. _______________ Harga Rp. ___________________ Dokter ____________________

Jumlah Rp. Bandung,

Untuk
Dari Dr.
Resep tgl.
SALINAN RESEP

: ..........................................................
: ..........................................................
: ........................................ No. ..........
 LAMPIRAN 8
CONTOH BLANKO SALINAN RESEP
CONTOH LAPORAN IKHTISAR PENJUALAN HARIAN
(LIPH)

LAPORAN PENJUALAN HARIAN

TANGGAL : ............................
HARI : ............................

Tunai Kredit Penjualan Bebas Askes

No. Resep Nama Pelanggan Jumlah R/ Jumlah (Rp) KETERANGAN
 LAMPIRAN 10
CONTOH BLANKO PERMINTAAN BARANG APOTEK
(BPBA)

AGUNG MULIA Kepada Yth.

Apotek KIMIA FARMA 51 Apotek ....................
Jl. Ir. H. Juanda No. 69 Telp. 4203331 ...........................................
Bandung ...........................................
PERMOHONAN BPBA
NO NAMA OBAT KEM JUMLAH KET.

Bandung, ............................
Tanda Terima, Hormat Kami,
 LAMPIRAN 11
CONTOH SURAT PEMESANAN NARKOTIKA

SURAT PESANAN NARKOTIKA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ...........................................................................................................
Jabatan : ...........................................................................................................
Alamat rumah : ...........................................................................................................
...........................................................................................................

Mengajukan pesanan narkotika kepada :

Nama distributor : ............................................................................................
Alamat & No. Telpon : ............................................................................................

Sebagai berikut :

Narkotika tersebut akan dipergunakan untuk keperluan :

................................................................................................................................................................
.................................................
Pemesan

( ................................. )
No. SIK
 LAMPIRAN 12
CONTOH LAPORAN PENGGUNAAN NARKOTIKA

LAPORAN PENGGUNAAN NARKOTIKA

NAMA APOTEK : APOTEK KIMIA FARMA 51 (53273144) FORM

NO. SIA : 1108/SIA/JB-81/2000 LEMBAR
ALAMAT : JL. IR. H. JUANDA 69, BANDUNG
TELEPON : (022) 4203331
BULAN :

NAMA PENERIMAAN PENGELUARAN STOK

STOK
NO KODE SEDIAAN SATUAN AKHIR
AWAL SARANA JLH UNTUK JLH
BARANG (SATUAN)
 LAMPIRAN 13
CONTOH LAPORAN PENGGUNAAN PSIKOTROPIKA

LAPORAN PENGGUNAAN PSIKOTROPIKA

NAMA APOTEK : APOTEK KIMIA FARMA 51 (53273144) FORM

NO. SIA : 1108/SIA/JB-81/2000 LEMBAR
ALAMAT : JL. IR. H. JUANDA 69, BANDUNG
TELEPON : (022) 4203331
BULAN :

NAMA PENERIMAAN PENGELUARAN STOK

STOK
NO KODE SEDIAAN SATUAN AKHIR
AWAL DARI JLH UNTUK JLH
BARANG (SATUAN)
 LAMPIRAN 14
CONTOH FORMULIR OBAT-OBAT YANG DIJANJIKAN

FAPT 09-09/RO

FORMULIR OBAT-OBAT YANG DIJANJIKAN

Tanggal Resep : ........................................................ No. Resep :...........................................

........................................................
Nama Obat : 1. .............................. SIGNA :........ Jumlah Obat.................................
2...................................................... .....................................................
3...................................................... .....................................................
4...................................................... .....................................................
Nama Pasien : ............................................................................................................................
Alamat Pasien : ............................................................................................................................

Permintaan Pasien : Diambil/Diantar TUNAI KREDIT

Tanggal & Paraf Yang
................................................................................................ ........................................................

Menyediakan Menyerahkan Menerima

 LAMPIRAN 15
CONTOH BUKTI PENERIMAAN DAN PERACIKAN RESEP
 LAMPIRAN 16
CONTOH BUKTI BUKU SETORAN KASIR APOTEK