BLANGKO PENCATATAN NARKOTIKA

KLINIK SUMBER SEHAT

No Tanggal Nama Pasien Alamat Dokter Penulis Resep Jumlah

Masuk Keluar Sisa
 BLANGKO PENCATATAN PSIKOTROPIK
KLINIK SUMBER SEHAT

No Tanggal Nama Pasien Alamat Dokter Penulis Resep Jumlah

Masuk Keluar Sisa
 BLANGKO PENCATATAN OBAT – OBAT TERTENTU
KLINIK SUMBER SEHAT

No Tanggal Nama Pasien Alamat Dokter Penulis Resep Jumlah

Masuk Keluar Sisa
 BLANGKO PENCATATAN PREKUSOR
KLINIK SUMBER SEHAT

No Tanggal Nama Pasien Alamat Dokter Penulis Resep Jumlah

Masuk Keluar Sisa
 BUKU PEMBELIAN
KLINIK SUMBER SEHAT

Tanggal Jumlah
BOT PBF No. Faktur Tgl. Faktur
 BUKU PENGIRIMAN
KLINIK SUMBER SEHAT

No Nama Barang Jumlah Satuan No Batch Expired Date

 BUKU PEMBUKUAN KEUANGAN
KLINIK SUMBER SEHAT

No. Uraian Penerimaan Pengeluaran Saldo

(Debit) (Kredit)
KLINIK SUMBER SEHAT Karawang,………………..
Jl. Loji-Pangkalan Kp. Bakan Pedes Cintaasih Pangkalan
Karawang 41362
No Hp : 082111333572 …………………………………………
…..
…………………………………………
…….
No : SURAT PESANAN

Banyaknya Nama Obat

Pemesan,

Apt. Dewi Patimah Sundari, S.Far

 KARTU STOCK
KLINIK SUMBER SEHAT
Jl. Loji-Pangkalan Kp. Bakan Pedes Cintaasih Pangkalan Karawang 41362
SIA No:
Apoteker : Dewi Patimah Sundari, S.Farm
No Hp : 082111333572
Nama Produk : ........................................................
Kode Produk : ........................................................

Masuk Keluar Nomor Expired

No Tanggal Saldo Paraf
Dari Jml Ke Jml Batch Date
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
 KLINIK SUMBER SEHAT

Jl. Loji-Pangkalan Kp. Bakan Pedes Cintaasih Pangkalan Karawang

No Hp : 082111333572

No : .................................Tgl....................
Dari Dokter : .................................Tgl....................
Untuk : ..............................Umur..........Thn
Alamat : .........................................................

R/
 KLINIK SUMBER SEHAT Karawang,...................................
Jl. Loji-Pangkalan Kp. Bakan Pedes Cintaasih Pangkalan Karawang Kepada Yth
SIA No: ....................................................
Apoteker : Dewi Patimah Sundari, S.Farm ....................................................
No Hp : 082111333572

Nota Kontan No...................

Banyaknya Nama Barang Harga Jumlah

Total Rp
Barang yang sudah dibeli tidak
Tanda Terima dapat dikembalikan Hormat ka
 Karawang,...................................
KLINIK SUMBER SEHAT Kepada Yth
Jl. Loji-Pangkalan Kp. Bakan Pedes Cintaasih Pangkalan Karawang ....................................................
SIA No: ....................................................
Apoteker : Dewi Patimah Sundari, S.Farm
No Hp : 082111333572

FAKTUR PENJUALAN

NO FAKTUR :.................................
TANGGAL :.................................... TGL JATUH TEMPO :............................

Banyaknya Nama Barang Harga Satuan Jumlah

Jumlah Rp

Karawang,............................................
Penerima Pengirim
BUKU PEMBELIAN OBAT
KLINIK SUMBER SEHAT
 BUKU PENGIRIMAN
KLINIK SUMBER SEHAT

No Nama Barang Jumlah Satuan No Batch Expired Date

 BUKU PEMBUKUAN KEUANGAN
KLINIK SUMBER SEHAT

No. Uraian Penerimaan Pengeluaran Saldo

(Debit) (Kredit)
 LAPORAN PEMAKAIAN NARKOTIKA

KLINIK : : SUMBER SEHAT

NO IJIN APOTEK : :
ALAMAT : JL. LOJI-PANGKALAN KP. BAKAN PEDES CINTAASIH PANGKALAN KARAWANG
NO.TLP : 082111333572
BULAN/TH :

Karawang, .................................
Penanggung jawab Klinik

Apt. Dewi Patimah Sundari,S.Farm

 LAPORAN PEMAKAIAN PSIKOTROPIKA

KLINIK : : SUMBER SEHAT

NO IJIN APOTEK : :
ALAMAT : JL. LOJI-PANGKALAN KP. BAKAN PEDES CINTAASIH PANGKALAN KARAWANG
NO.TLP : 082111333572
BULAN/TH :
:

Karawang, .................................
Penanggung jawab Klinik

Apt. Dewi Patimah Sundari, S.Farm

BLANGKO PENCATATAN PREKUSOR
KLINIK SUMBER SEHAT
BLANGKO PENCATATAN OBAT – OBAT TERTENTU
KLINIK SUMBER SEHAT
 SURAT PESANAN NARKOTIKA

Yang bertanda tangan di abwah ini :

Nama : Apt. Dewi Patimah Sundari, S.Farm
Alamat : Kp. Parakanbadak RT/RW 006/002 Desa Mekarbuana, Kec. Tegalwaru,
Kab. Karawang
Jabatan : Apoteker Penanggung Jawab

Mengajukan pesanan Narkotika Kepada :

Nama Distributor :........
Alamat :.........
Telp : ........

dengan Narkotika yang dipesan adalah:

(Sebutkan nama obat, bentuk sediaan, kekuatan/potensi, jumlah dalam bentuk angka dan huruf)

Narkotika tersebut akan dipergunakan untuk :

Nama Sarana : Apotek Family
Alamat Sarana : Jl. Raya Perempatan Pasar Loji, RT.003 RW.003, Desa Cintalaksana, Kec Tegalwaru
Kabupaten Karawang No Hp 082111333572

Karawang,........................

Tanda tangan dan stempel

Apt. Dewi Patimah Sundari, S.Faram

SIPA
 SURAT PESANAN PSIKOTROPIKA
Nomor : ........................

Yang bertanda tangan di abwah ini :

Nama : Apt. Dewi Patimah Sundari, S.Farm
Alamat : Kp. Parakanbadak RT/RW 006/002 Desa Mekarbuana, Kec. Tegalwaru,
Kab. Karawang
Jabatan : Apoteker Penanggung Jawab

Mengajukan pesanan Psikotropika Kepada :

Nama Distributor :........
Alamat :.........
Telp : ........

Jenis Psikotropika sebagai berikut :

(Sebutkan nama obat, bentuk sediaan, kekuatan/potensi, jumlah dalam bentuk angka dan huruf)

No Nama Obat Bentuk Sediaan Kekuatan Sediaan Jumlah

Psikotropika tersebut akan dipergunakan untuk :

Nama Sarana :Klinik Sumber Sehat
Alamat Sarana : Jl. Loji-Pangkalan Kp. Bakan Pedes Cintaasih Pangkalan Karawang
Kabupaten Karawang No Hp 082111333572

Karawang,........................

Tanda tangan dan stempel

Apt. Dewi Patimah Sundari, S.Faram

SIPA
 SURAT PESANAN PREKUSOR FARMASI
Nomor : ........................

Yang bertanda tangan di abwah ini :

Nama : Apt. Dewi Patimah Sundari, S.Farm
Alamat : Kp. Parakanbadak RT/RW 006/002 Desa Mekarbuana, Kec. Tegalwaru,
Kab. Karawang
Jabatan : Apoteker Penanggung Jawab

Mengajukan pesanan bahan baku prekusor farmasi Kepada :

Nama Distributor :........
Alamat :.........
Telp : ........

Jenis Prekusor Farmasi sebagai berikut :

(Sebutkan nama obat, bentuk sediaan, kekuatan/potensi, jumlah dalam bentuk angka dan huruf)

No Nama Obat Bentuk Sediaan Kekuatan Sediaan Jumlah

Bahan Baku Prekusor farmasi tersebut akan dipergunakan untuk :

Nama Sarana : Klinik Sumber Sehat
Alamat Sarana Jl. Loji-Pangkalan Kp. Bakan Pedes Cintaasih Pangkalan Karawang
Kabupaten Karawang No Hp 082111333572

Karawang,........................

Tanda tangan dan stempel

Apt. Dewi Patimah Sundari, S.Faram

SIPA
 SURAT PESANAN OBAT – OBAT TERTENTU
Nomor : ........................

Yang bertanda tangan di abwah ini :

Nama : Apt. Dewi Patimah Sundari, S.Farm
Alamat : Kp. Parakanbadak RT/RW 006/002 Desa Mekarbuana, Kec. Tegalwaru,
Kab. Karawang
Jabatan : Apoteker Penanggung Jawab

Mengajukan pesanan obat – obat tertentu Kepada :

Nama Distributor :........
Alamat :.........
Telp : ........

Jenis Obat – Obat tertentu tersebut sebagaI berikut :

(Sebutkan nama obat, bentuk sediaan, kekuatan/potensi, jumlah dalam bentuk angka dan huruf)

No Nama Obat Bentuk Sediaan Kekuatan Sediaan Jumlah

Bahan Baku Prekusor farmasi tersebut akan dipergunakan untuk :

Nama Sarana : Klinik Sumber Sehat
Alamat Sarana : Jl. Loji-Pangkalan Kp. Bakan Pedes Cintaasih Pangkalan Karawang
Kabupaten Karawang No Hp 082111333572

Karawang,........................

Tanda tangan dan stempel

Apt. Dewi Patimah Sundari, S.Faram

SIPA

33
 KARTU STOCK OBAT KARTU BARANG PERACIKAN/
KLINIK SUMBER SEHAT KARTU STOCK OBAT
KLINIK SUMBER SEHAT
NAMA BARANG : NAMA BARANG :
KEMASAN : KEMASAN :

TGL NO DOKUMEN + _ SISA PARAF TGL NO DOKUMEN + _ SISA PARAF

 KLINIK SUMBER SEHAT KLINIK SUMBER SEHAT
SH
Jl. Loji – Pangkalan Kp. Bakan Pedes Cintaasih Karawang 41362
No Tlp : 082111333572
Apoteker : apt. Dewi Patimah Sundari, S.Farm
SH Jl. Loji – Pangkalan Kp. Bakan Pedes Cintaasih Karawang 41362
No Tlp : 082111333572
Apoteker : apt. Dewi Patimah Sundari, S.Farm
STRA : 19970502/STRA-STIKES-BTH/2020/268273 STRA : 19970502/STRA-STIKES-BTH/2020/268273

COPY RESEP COPY RESEP

Salinan Resep no ................................ Tanggal ............................................... Salinan Resep no ................................ Tanggal ...............................................
Diberikan oleh dr. ................................................................................................ Diberikan oleh dr. ................................................................................................
Untuk .................................................................................................................. Untuk ..................................................................................................................
R/ R/

apt. Dewi Patimah Sundari, S.Farm

apt. Dewi Patimah Sundari, S.Farm STRA : 19970502/STRA-STIKES-BTH/2020/268273
STRA : 19970502/STRA-STIKES-BTH/2020/268273

Karawang,..............................2021 Karawang,..............................2021
 KLINIK SUMBER SEHAT
SH
Jl. Loji – Pangkalan Kp. Bakan Pedes Cintaasih Karawang 41362
No Tlp : 082111333572Apoteker : apt. Dewi Patimah Sundari, S.Farm.

AJ

No. : ........................................................
Sudah terima dari :

Banyaknya Uang :

Untuk Pembayaran:

Karawang,................................................ 2021

Jumlah Rp.
 KLINIK SUMBER SEHAT KLINIK SUMBER SEHAT
SH Jl. Loji – Pangkalan Kp. Bakan Pedes Cintaasih Karawang 41362
No Tlp : 082111333572
Apoteker : apt. Dewi Patimah Sundari, S.Farm
Jl. Loji – Pangkalan Kp. Bakan Pedes Cintaasih Karawang 41362
No Tlp : 082111333572
Apoteker : apt. Dewi Patimah Sundari, S.Farm
STRA : 19970502/STRA-STIKES-BTH/2020/268273 STRA : 19970502/STRA-STIKES-BTH/2020/268273

Sudah terima dari :……………………………............................................ Sudah terima dari : ……………………………...........................................

Banyak uang : Banyak uang :

Untuk pembayaran resep :............................................................................... Untuk pembayaran resep :...................................................................................

....................................................................................................................... ..........................................................................................................................

...................................................................................................................... .........................................................................................................................

Jumlah Rp Karawang,.................................. Jumlah Rp Karawang,..................................

 KLINIK SUMBER SEHAT
SH Jl. Loji – Pangkalan Kp. Bakan Pedes Cintaasih Karawang 41362
No Tlp : 082111333572
Apoteker : apt. Dewi Patimah Sundari, S.Farm
STRA : 19970502/STRA-STIKES-BTH/2020/268273

SURAT PESANAN
No. SP /.............................................
Kepada
Yth :...............................................................
......................................................................
..............................................................
..............................................................
SURAT PESANAN ..
Mohon dikirim kepada kami, barang-barang berikut ini :
NO. Banyaknya NAMA BARANG

Karawang,
Hormat kami,

Terimakasih atas perhatiannya apt. Dewi Patimah Sundari, S.Farm

STRA : 19970502/STRA-STIKES-BTH/2020/268273
NB :
Harap dikirim pada tanggal : .......................
 KKLKLINIK SUMBER SEHAT KLINIK SUMBER SEHAT Kepada Yth :
Jl. Loji – Pangkalan Kp. Bakan Pedes Cintaasih Karawang 41362
No Tlp : 082111333572 Jl. Loji – Pangkalan Kp. Bakan Pedes Cintaasih
Apoteker : apt. Dewi Patimah Sundari, S.Farm Karawang 41362
STRA : 19970502/STRA-STIKES-BTH/2020/268273 Tlp : 082111333572
...........................................
BON KONTAN Tanggal :
NO. Nama Barang Banyaknya Harga .............................................

FAKTUR PENJUALAN

NO FAKTUR :.................................
TANGGAL :.................................... TGL JATUH TEMPO :............................

Banyaknya Nama Barang Harga Satuan Jumlah

Jumlah Rp

Jumlah Rp

Karawang,............................................
Penerima Pengirim