PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG

.....................PUSKESMAS
.................................Alamat

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA

No...................................................................

Nama Puskesmas
Kode Rekening Kegiatan :
Tanggal No.DPA :
Program :
Kegitatan :
Klasifiksai Belanja : Belanja Tidak Langsung / Belanja Langsung
Klasifikasi Pembayaran : GU / TU / LS

Yang bertanda tangan dibawah ini Kuasa Pengguna Anggaran Puskesmas........... , Menyatakan bahwa saya
bertanggungjawab penuh atas segala pengeluaran yang diajukan kepada Bendahara Umum Daerah ( BUD)/
Kuasa BUD yang telah dibayar lunas oleh Bendahara Pengeluaran Pembantu Kepada yang berhak menerima
dengan rincian sebagai berikut :

Kode Rekening Bukt

No Penerima Uraian Jumlah
Kegiatan Tanggal No.Kwitansi

JUMLAH

Bukt - Bukt tersebut diatas disimpan di Puskesmas.................. sesuai ketentuan yang berlaku pada SKPD
Dinas Kesehatan Kabupaten Karawang untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat
pengawas Fungsional

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Karawang,............................

Kuasa Pengguna Anggaran

Puskesmas....

Nama............................................
NIP.............................................
Puskesmas....

Nama............................................
NIP.............................................