FORM DATABASE PELANGGAN

DATA UMUM PELANGGAN

Tanggal Kunjungan: Waktu:

Nama Rumah Sakit,

Puskesmas, Klinik, Lab
dsb:

Alamat: Area:

Tlp: Fax:

Swasta/ Pemerintah Email:

Contact Person Jabatan

/Departemen:
INFORMASI PADA KERJASAMA
No Ref.: Tipe Perusahaan:

No.Surat Pernawaran / Tipe Rumah Sakit

Tanggal : :
Penanggungjawab: Jabatan:

Jumlah TT: BOR:

Nomor, nama dan alamat

sesuai NPWP:
PELAKSANAAN
Contact person untuk Departemen &
Pembayaran: Tlp:
Contact person dalam Departemen &
menangani pemesanan Tlp:
(orderan):
Contact person dalam Departemen &
menangani Consignment Tlp:
Note, (CN) (Transferring):
Estimasi/Perkiraan hasil yang dihasilkan per-Bulan : Rp……………………
Catatan/barang yang akan diambil :

DiSusun Oleh
Nama:
TTD:
Tanggal:

Formulir Database Pelanggan