PEMERINTAH KOTA TARAKAN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SEBENGKOK
JL. Diponegoro Gg. Kamboja Kelurahan Sebengkok,Tarakan, Telepon (0551) 25612
Kode Pos : 77122

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 814 / 155 / P-SBK

Yang bertandatangan di bawah ini dr. Widya Susilowati Dokter pada Puskesmas Sebengkok
Kecamatan Tarakan Tengah, dalam menjalankan tugas mengingat sumpah jabatan menerangkan
bahwa :

Nama : Salmiah
Umur : 27 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Tinggi Badan : 150 cm
Berat Badan : 48 kg
Golongan Darah :B
Pekerjaan :-
Alamat : Jln. P.Banda
Kelurahan : Kp.Satu
Atas Permintaan : Yang bersangkutan
Kesimpulan : Sehat
Dengan catatan :
a. -
b. -

Surat keterangan ini dibuat untuk : Persyaratan untuk SIP

Surat Keterangan ini berlaku selama 6 ( enam ) bulan sejak tanggal dikeluarkan.
Demikian surat keterangan dokter ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Catatan : -

Tarakan, 17 Februari 2018

Dokter Penguji Kesehatan,

dr. Widya Susilowati

 PEMERINTAH KOTA TARAKAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SEBENGKOK
JL. Diponegoro Gg. Kamboja Kelurahan Sebengkok,Tarakan, Telepon (0551) 25612
Kode Pos : 77122

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 1793 / P-SBK

Yang bertandatangan di bawah ini dr. Hartadi Pramulia Dokter pada Puskesmas Sebengkok
Kecamatan Tarakan Tengah, dalam menjalankan tugas mengingat sumpah jabatan menerangkan
bahwa :
Nama : Indra Yosep
Umur : 17 Tahun
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Tinggi Badan : 169 cm
Berat Badan : 55 kg
Golongan Darah :O
Pekerjaan :-
Alamat : Jl. Aki Iyung RT. 03 No. -
Kelurahan : Seludau
Atas Permintaan : Yang bersangkutan
Kesimpulan : Sehat
Dengan catatan :-

Surat keterangan ini dibuat untuk : Persyaratan Untuk Pembuatan SIM A

Surat Keterangan ini berlaku selama 6 ( enam ) bulan sejak tanggal dikeluarkan.
Demikian surat keterangan dokter ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Catatan : Tarakan, 21 Desember 2017

Dokter Penguji Kesehatan,

dr. Hartadi Pramulia

NIP. 19840129 201101 1 001

SURAT KETERANGAN DOKTER

 PEMERINTAH KOTA TARAKAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SEBENGKOK
JL. Diponegoro Gg. Kamboja Kelurahan Sebengkok,Tarakan, Telepon (0551) 25612
Kode Pos : 77122

NO : 812 / 1793 / P-SBK

Yang bertandatangan di bawah ini dr. Hartadi Pramulia Dokter pada Puskesmas Sebengkok
Kecamatan Tarakan Tengah, dalam menjalankan tugas mengingat sumpah jabatan menerangkan
bahwa :
Nama : Indra Yosep
Umur : 17 Tahun
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Tinggi Badan : 169 cm
Berat Badan : 55 kg
Golongan Darah :O
Pekerjaan :-
Alamat : Jl. Aki Iyung RT. 03 No. -
Kelurahan : Seludau
Atas Permintaan : Yang bersangkutan
Kesimpulan : Sehat

Dengan catatan :
a. Memenuhi syarat untuk semua pekerjaan
b. Memenuhi syarat pekerjaan tertentu
c. Harap kontrol penyakitnya.

Surat keterangan ini dibuat untuk : Persyaratan Untuk Kuliah Kerja Nyata
Surat Keterangan ini berlaku selama 6 ( enam ) bulan sejak tanggal dikeluarkan.
Demikian surat keterangan dokter ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Catatan : Tidak Buta Warna

Tarakan, 21 Desember 2017

Dokter Penguji Kesehatan,

dr. Hartadi Pramulia

NIP. 19840129 201101 1 001
 PEMERINTAH KOTA TARAKAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SEBENGKOK
JL. Diponegoro Gg. Kamboja Kelurahan Sebengkok,Tarakan, Telepon (0551) 25612
Kode Pos : 77122

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 661/P-SBK

Yang bertandatangan di bawah ini dr.Salva Butet Dokter pada Puskesmas Sebengkok Kecamatan
Tarakan Tengah, dalam menjalankan tugas mengingat sumpah jabatanmenerangkan bahwa :
Nama :
Tempat / Tgl Lahir :
 PEMERINTAH KOTA TARAKAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SEBENGKOK
JL. Diponegoro Gg. Kamboja Kelurahan Sebengkok,Tarakan, Telepon (0551) 25612
Kode Pos : 77122

Jenis Kelamin :
Tinggi Badan :
Berat Badan :
Golongan Darah : ””
Status Gizi : Kurus/Normal /Gemuk
Pekerjaan :-
Alamat : Bandar Lampung , 12 April 1972
Atas Permintaan : Yang bersangkutan
Kesimpulan : Sehat
Dengan catatan :
a. Memenuhi syarat semua pekerjaan
b. Memenuhi syarat pekerjaan tertentu
c. Harap kontrol penyakitnya.
Surat keterangan ini dibuat untuk : Melamar Kerja
Surat Keterangan ini berlaku selama 6 ( enam ) bulan sejak tanggal dikeluarkan.
Demikian surat keterangan dokter ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Catatan : Tarakan, 4 Desember 2012

Tidak Buta Warna Dokter Penguji Kesehatan,

dr.Salva Badjarad
 PEMERINTAH KOTA TARAKAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SEBENGKOK
JL. Diponegoro Gg. Kamboja Kelurahan Sebengkok,Tarakan, Telepon (0551) 25612
Kode Pos : 77122

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 551 /P-SBK

Yang bertandatangan di bawah ini dr.Ferdinand H.Simanjuntak Dokter pada Puskesmas

Sebengkok Kecamatan Tarakan Tengah, dalam menjalankan tugas mengingat sumpah
jabatanmenerangkan bahwa :
Nama : Ryan Bastian
Tempat / Tgl Lahir : Tarakan, 3 Maret 1990
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tinggi Badan : 165 cm
Berat Badan : 68 kg
Golongan Darah : ” -”
Status Gizi : Kurus/ Normal/Gemuk
Pekerjaan :-
Alamat : Kampung Empat RT 8
Atas Permintaan : Yang bersangkutan
Kesimpulan : Sehat
Dengan catatan :
a. Memenuhi syarat semua pekerjaan
b. Memenuhi syarat pekerjaan tertentu
c. Harap kontrol penyakitnya.
Surat keterangan ini dibuat untuk : Melamar Pekerjaan.
Surat Keterangan ini berlaku selama 6 ( enam ) bulan sejak tanggal dikeluarkan.
Demikian surat keterangan dokter ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Catatan : Tarakan, 11 Oktober 2012

Tidak Buta Warna Dokter Penguji Kesehatan,

dr.Ferdinand H.Simanjuntak
 PEMERINTAH KOTA TARAKAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SEBENGKOK
JL. Diponegoro Gg. Kamboja Kelurahan Sebengkok,Tarakan, Telepon (0551) 25612
Kode Pos : 77122

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812/ 1017/ P-SBK
Yang bertandatangan di bawah ini dr. Haniyyah Dokter pada Puskesmas Sebengkok Kecamatan
Tarakan Tengah, dalam menjalankan tugas mengingat sumpah jabatanmenerangkan bahwa :
Nama : Syamsuddin
Tempat / Tgl Lahir : Tarakan , 5 Maret 1984
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tinggi Badan : 165 cm
Berat Badan : 55kg
Golongan Darah : ”-”
Staus Gizi : Kurus / Normal/ Gemuk
Pekerjaan :-
Alamat : Sebengkok RT 16 /116
Atas Permintaan : Yang bersangkutan
Kesimpulan : Sehat/ Tidak Sehat
Dengan catatan :
a. Memenuhi syarat semua pekerjaan
b. Memenuhi syarat pekerjaan tertentu
c. Harap kontrol penyakitnya.
Surat keterangan ini dibuat untuk : Persyaratan Melamar Pekerjaan
Surat Keterangan ini berlaku selama 6 ( enam ) bulan sejak tanggal dikeluarkan.
Demikian surat keterangan dokter ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Catatan : Tarakan, 29 Desember 2011

Tidak Buta Warna Dokter Penguji Kesehatan

dr.Haniyyah
NIP. 198703022011012001
 PEMERINTAH KOTA TARAKAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SEBENGKOK
JL. Diponegoro Gg. Kamboja Kelurahan Sebengkok,Tarakan, Telepon (0551) 25612
Kode Pos : 77122

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 504 /P-SBK

Yang bertandatangan di bawah ini dr.Ferdinand H.SimanjuntakDokter pada Puskesmas

Sebengkok Kecamatan Tarakan Tengah, dalam menjalankan tugas mengingat sumpah
jabatanmenerangkan bahwa :
Nama : Bukhari Muslim
Tempat / Tgl Lahir : Bangkalan , 1 Agustus 1977
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tinggi Badan : 165cm
Berat Badan : 71kg
Golongan Darah :”-”
Pekerjaan :Wiraswsata
Alamat : Jl. Padat Karya RT 10 / 100 – Juata Laut
Atas Permintaan : Yang bersangkutan
Kesimpulan : Sehat
Dengan catatan :
d. Memenuhi syarat semua pekerjaan
e. Memenuhi syarat pekerjaan tertentu
f. Harap kontrol penyakitnya.
Surat keterangan ini dibuat untuk :Persyaratan SIM C
Surat Keterangan ini berlaku selama 6 ( enam ) bulan sejak tanggal dikeluarkan.
Demikian surat keterangan dokter ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Catatan : Tarakan, 15 Nopember 2011

Tidak Buta Warna Dokter Penguji Kesehatan,

dr.Ferdinand H.Simanjuntak
 PEMERINTAH KOTA TARAKAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SEBENGKOK
JL. Diponegoro Gg. Kamboja Kelurahan Sebengkok,Tarakan, Telepon (0551) 25612
Kode Pos : 77122

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 455/ P-SBK

Yang bertandatangan di bawah ini dr. H.Ahmad Dahlan FahruddinDokter pada Puskesmas
Sebengkok Kecamatan Tarakan Tengah, dalam menjalankan tugas mengingat sumpah
jabatanmenerangkan bahwa :
Nama : Tri Rahayu Wijayanti , A.Md.Kep
Tempat / Tgl Lahir : Tarakan , 31 Agustus 1989
Jenis Kelamin : Perempuan
Tinggi Badan : 158 cm
Berat Badan : 59 kg
Golongan Darah : ”O”
Staus Gizi : Kurus / Normal/ Gemuk
Pekerjaan : -
Alamat : JL.P.Diponegoro RT 13 No.08
Atas Permintaan : Yang bersangkutan
Kesimpulan : Sehat / Tidak Sehat
Dengan catatan :
a. Memenuhi syarat semua pekerjaan
b. Memenuhi syarat pekerjaan tertentu
c. Harap kontrol penyakitnya
Surat keterangan ini dibuat untuk : Persyaratan Tes CPNS
Surat Keterangan ini berlaku selama 6 ( enam ) bulan sejak tanggal dikeluarkan.
Demikian surat keterangan dokter ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Catatan : Tarakan, 23 Juli 2012

Tidak Buta Warna Dokter Penguji Kesehatan

dr.H.Ahmad Dahlan Fahruddin

NIP.196707062002121002
 PEMERINTAH KOTA TARAKAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SEBENGKOK
JL. Diponegoro Gg. Kamboja Kelurahan Sebengkok,Tarakan, Telepon (0551) 25612
Kode Pos : 77122

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 101 / P-SBK
Yang bertandatangan di bawah ini dr. Haniyyah Dokter pada Puskesmas Sebengkok Kecamatan
Tarakan Tengah, dalam menjalankan tugas mengingat sumpah jabatanmenerangkan bahwa :
Nama : Soepriyadi ,ST
Tempat / Tgl Lahir : Malang,29 Nopember 1969
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tinggi Badan : 169cm
Berat Badan : 70kg
Golongan Darah : ”O ”
Staus Gizi : Kurus / Normal / Gemuk
Pekerjaan :PNS
Alamat : Karang Balik RT 3 No.3
Kesimpulan : Sehat
Dengan catatan :
a. Memenuhi syarat semua pekerjaan
b. Memenuhi syarat pekerjaan tertentu
c. Harap kontrol penyakitnya
Surat keterangan ini dibuat untuk : Persyaratan Sertfikasi Guru
Surat Keterangan ini berlaku selama 6 ( enam ) bulan sejak tanggal dikeluarkan.
Demikian surat keterangan dokter ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Catatan : Tarakan, 28 Desember 2011

Tidak Buta Warna Dokter Penguji Kesehatan

dr.Haniyyah
NIP. 198703022011012001

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 /774 / PUSK .SBK

Yang bertandatangan di bawah ini dr.M.Saiful RahmanNip. 198010252009021002

Dokter pada Puskesmas Sebengkok Kecamatan Tarakan Tengah,dalam menjalankan
tugas mengingat sumpah jabatanmenerangkan bahwa :
 PEMERINTAH KOTA TARAKAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SEBENGKOK
JL. Diponegoro Gg. Kamboja Kelurahan Sebengkok,Tarakan, Telepon (0551) 25612
Kode Pos : 77122

Nama : Eneng Siti Fatimah

Tempat / Tgl Lahir : Bogor,13Desember 1980
Jenis Kelamin : Perempuan
Tinggi Badan : 150 cm
Berat Badan : 56kg
Golongan Darah : ”o”
Pekerjaan :-
Alamat : Jl.Slamet Riyadi RT 10 / No.35
Atas Permintaan : Yang bersangkutan
Kesimpulan : Sehat
Dengan catatan :
a. Memenuhi syarat semua pekerjaan
b. Memenuhi syarat pekerjaan tertentu
c. Harap kontrol penyakitnya
Surat keterangan ini dibuat untuk : Persyaratan SIPB (Surat Izin Praktek Bidan)
Anjuran :-
Surat Keterangan ini berlaku selama 6 ( enam ) bulan sejak tanggal dikeluarkan
Demikian surat keterangan dokter ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Tarakan ,27Desember 2011
Catatan: Dokter Penguji Kesehatan
Tidak Buta Warna
Dr.M.Saiful Rahman
NIP.198010252009021002

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 /1316/ PUSK .SBK

Yang bertandatangan di bawah ini dr.Amir Saudin Sibarani Nip 197704122006041019Dokter

pada Puskesmas Sebengkok Kecamatan Tarakan Tengah,dalam menjalankan tugas mengingat
sumpah jabatanmenerangkan bahwa :
Nama : Dewi Nurwanti
Tempat / Tgl Lahir : Tarakan, 23 Maret 1990
Jenis Kelamin : Perempuan
Tinggi Badan : 159,7cm
Berat Badan : 86Kg
Golongan Darah : ”O”
Pekerjaan :
Alamat : Sebengkok RT 13
 PEMERINTAH KOTA TARAKAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SEBENGKOK
JL. Diponegoro Gg. Kamboja Kelurahan Sebengkok,Tarakan, Telepon (0551) 25612
Kode Pos : 77122

Atas Permintaan : Yang bersangkutan

Kesimpulan : Sehat
Dengan catatan :
Surat keterangan ini dibuat untuk : Persyaratan melamar kerja
Anjuran :-
Surat Keterangan ini berlaku selama 6 ( enam ) bulan sejak tanggal dikeluarkan
Demikian surat keterangan dokter ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Tarakan,9 Juli2010
Catatan: Dokter Penguji Kesehatan
Tidak Buta Warna
dr.Amir Saudin Sibarani
Penata Muda Tingkat I
NIP197704122006041019
.

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 /154/ P-SBK
Yang bertandatangan di bawah ini dr.Kosala Tri Rinaryanto Nip. 197208182002121 004 Dokter
pada Puskesmas Sebengkok Kecamatan Tarakan Tengah,dalam menjalankan tugas mengingat
sumpah jabatanmenerangkan bahwa :
Nama : Shinta Arianasofa, SP
Tempat / Tgl Lahir : Nunukan, 10 Maret 1973
Jenis Kelamin :Perempuan
Tinggi Badan : 160 Cm
Berat Badan : 79 Kg
Golongan Darah :” -”
Pekerjaan : PNS
Alamat : Jl.Slamet riyadi RT.10/35 Karang anyar
Atas Permintaan : Yang bersangkutan
Kesimpulan : Sehat
Dengan catatan :
a. Memenuhi syarat semua pekerjaan
b. Memenuhi syarat pekerjaan tertentu
c. Harap kontrol penyakitnya
Surat keterangan ini dibuat untuk : Persyaratan SIM C
Anjuran :-
Surat Keterangan ini berlaku selama 6 ( enam ) bulan sejak tanggal dikeluarkan
 PEMERINTAH KOTA TARAKAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SEBENGKOK
JL. Diponegoro Gg. Kamboja Kelurahan Sebengkok,Tarakan, Telepon (0551) 25612
Kode Pos : 77122

Demikian surat keterangan dokter ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Tarakan, 6Januari 2011
Catatan: Dokter Penguji Kesehatan
Tidak Buta Warna
dr.Kosala Tri RinaryantNip.
197208182002121004

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 /1194 / P-SBK
Yang bertandatangan di bawah ini dr.Kosala Tri Rinaryanto Nip. 197208182002121 004 Dokter
pada Puskesmas Sebengkok Kecamatan Tarakan Tengah, dalam menjalankan tugas mengingat
sumpah jabatanmenerangkan bahwa :
Nama : Mistin Ana
Tempat / Tgl Lahir : Malang , 28 Februari 1982.
Jenis Kelamin : Perempuan.
Tinggi Badan : 151 cm.
Berat Badan : 59Kg.
Golongan Darah :-
Pekerjaan :-
Alamat : Selumit Pantai RT 24 / 11.
Atas Permintaan : Yang bersangkutan.
Kesimpulan : Sehat
Dengan catatan :
a. Memenuhi syarat semua pekerjaan
b. Memenuhi syarat pekerjaan tertentu
c. Harap kontrol penyakitnya
Surat keterangan ini dibuat untuk : Persyaratan Melamar kerja.
Anjuran :-
Surat Keterangan ini berlaku selama 6 ( enam ) bulan sejak tanggal dikeluarkan
Demikian surat keterangan dokter ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Tarakan, 16 Juni 2010
Catatan: Dokter Penguji Kesehatan
Tidak Buta Warna
dr.Kosala Tri Rinaryanto
Penata
Nip. 197208182002121004
 PEMERINTAH KOTA TARAKAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SEBENGKOK
JL. Diponegoro Gg. Kamboja Kelurahan Sebengkok,Tarakan, Telepon (0551) 25612
Kode Pos : 77122

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 /155/ PUSK .SBK
Yang bertandatangan di bawah ini dr.Muh.Saiful RahmanNIP.19801025 200902 1
002Dokter pada Puskesmas Sebengkok Kecamatan Tarakan Tengah, dalam menjalankan
tugas mengingat sumpah jabatanmenerangkan bahwa :

Nama : Sri Andini

 PEMERINTAH KOTA TARAKAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SEBENGKOK
JL. Diponegoro Gg. Kamboja Kelurahan Sebengkok,Tarakan, Telepon (0551) 25612
Kode Pos : 77122

Tempat / Tgl Lahir : Tarakan ,07 Desemeber 1996

Jenis Kelamin : Perempuan
Tinggi Badan : 150,4 Cm
Berat Badan : 36Kg
Golongan Darah : ”-”
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Gunung Belah 23/ 08
Atas Permintaan : Yang bersangkutan
Kesimpulan : Sehat
Dengan catatan :
a. Memenuhi syarat Semua Pekerjaan
b. Memenuhi syarat pekerjaan tertentu
c. Harap kontrol penyakitnya
Surat keterangan ini dibuat untuk : Persyaratan Mengikuti Pertandingan
Anjuran :-
Surat Keterangan ini berlaku selama 6 ( enam ) bulan sejak tanggal dikeluarkan
Demikian surat keterangan dokter ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Tarakan, 27 September 2010
Catatan: Dokter Penguji Kesehatan
Tidak Buta Warna
dr.Muh.Saiful Rahman
Nip.19801025 200902 1 002
 PEMERINTAH KOTA TARAKAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SEBENGKOK
JL. Diponegoro Gg. Kamboja Kelurahan Sebengkok,Tarakan, Telepon (0551) 25612
Kode Pos : 77122

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 440 / PUSK .SBK

Yang bertandatangan di bawah ini dr.Amir Saudin S Nip.19770412 200604 1 019 Dokter pada
Puskesmas Sebengkok Kecamatan Tarakan Tengah, dalam menjalankan tugas mengingat
sumpah jabatan menerangkan bahwa :

Nama : La ode Amyn Nadjin

Tempat / Tgl Lahir : Bau-Bau,11 April 1986
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tinggi Badan :161 cm
Berat Badan : 50 kg
Golongan Darah : ”O”
Pekerjaan : -
Alamat : Selumit RT 1 No 5
Atas Permintaan : Yang bersangkutan
Kesimpulan : Sehat
Dengan catatan :
a. Memenuhi syarat semua pekerjaan
b. Memenuhi syarat pekerjaan tertentu
c. Harap kontrol penyakitnya
Surat keterangan ini dibuat untuk : Melamar kerja
Anjuran :-
Surat Keterangan ini berlaku selama 6 ( enam ) bulan sejak tanggal dikeluarkan
Demikian surat keterangan dokter ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Tarakan, 31 Agustus 2009

 PEMERINTAH KOTA TARAKAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SEBENGKOK
JL. Diponegoro Gg. Kamboja Kelurahan Sebengkok,Tarakan, Telepon (0551) 25612
Kode Pos : 77122

Catatan: Dokter Penguji Kesehatan

Tidak Buta Warna
dr.Amir Saudin Sibarani
Penata Muda Tingkat I
NIP. 19770412 200604 1 019

SURAT PERNYATAAN
Harap kontrol penyakitnya
Surat keterangan ini dibuat untuk : Persyaratan Masuk klub Bulu tangkis
Anjuran :-
Surat Keterangan ini berlaku selama 6 ( enam ) bulan sejak tanggal dikeluarkan
Demikian surat keterangan dokter ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Tarakan, 12 Agustus 2009

Catatan: Dokter Penguji Kesehatan
Tidak Buta Warna
dr.Muh.Saiful Rahman
Penata Muda TK I III/b
NIP.19801025 200902 1 002
 PEMERINTAH KOTA TARAKAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SEBENGKOK
JL. Diponegoro Gg. Kamboja Kelurahan Sebengkok,Tarakan, Telepon (0551) 25612
Kode Pos : 77122

Tarakan, .....................
Mengesahkan sesuai dengan aslinya
Ka.Puskesmas Sebengkok

Dr.kosala Tri Rinaryanto

NIP.19720818 200212 1 004
 PEMERINTAH KOTA TARAKAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SEBENGKOK
JL. Diponegoro Gg. Kamboja Kelurahan Sebengkok,Tarakan, Telepon (0551) 25612
Kode Pos : 77122

Tarakan, .....................
Mengesahkan sesuai dengan aslinya
Ka.Sub.Bag.TU Puskesmas Sebengkok

Janariah
Penata Muda Tk.I
NIP.19720818 200212 1 004

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812/ 687 / PUSK .SBK
Yang bertandatangan di bawah ini dr.Amir Saudin SibaraniNIP.19770412 200604 1 019 Dokter
pada Puskesmas Sebengkok Kecamatan Tarakan Tengah, dalam menjalankan tugas mengingat
sumpah jabatanmenerangkan bahwa :

Nama : Nurny Salsa Auliana

Tempat / Tgl Lahir : Tarakan, 18 Mei 1990
Jenis Kelamin : Perempuan
Tinggi Badan : 150 cm
 PEMERINTAH KOTA TARAKAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SEBENGKOK
JL. Diponegoro Gg. Kamboja Kelurahan Sebengkok,Tarakan, Telepon (0551) 25612
Kode Pos : 77122

Berat Badan : 42 Kg
Golongan Darah :-
Pekerjaan :-
Alamat : Jl. Cendawan Kelurahan Selumit Pantai Rt.05/70
Atas Permintaan : Yang bersangkutan
Kesimpulan : Sehat

Surat keterangan ini dibuat untuk : Melamar Pekerjaan

Anjuran :-
Surat Keterangan ini berlaku selama 6 ( enam ) bulan sejak tanggal dikeluarkan
Demikian surat keterangan dokter ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Catatan: Tarakan, 18 Januari 2010

Tidak Buta Warna Dokter Penguji Kesehatan

dr.Amir Saudin Sibarani

Penata Muda Tingkat I
. NIP. 19770412 200604 1 019
 PEMERINTAH KOTA TARAKAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SEBENGKOK
JL. Diponegoro Gg. Kamboja Kelurahan Sebengkok,Tarakan, Telepon (0551) 25612
Kode Pos : 77122

Yang bertandatangan di bawah ini dr.Amir Saudin Sibarani NIP 19770412 200604 1 019
dokter Puskesmas Sebengkok Kecamatan Tarakan Tengah, dengan ini menerangkan
sesungguhnya, mengingat SUMPAH DOKTER dan SUMPAH JABATAN bahwa :
Nama : Budiansyah
Tempat / Tgl Lahir : Tarakan, 7 Agutus 1988
Jenis Kelamin :Laki-laki
Agama :Islam
Gol.Darah : ’ B’
TB/BB : 173 cm / 75 kg
Alamat : Sebengkok RT.16

Pada hari ini rabu, tanggal 3Juni 2009 bertempat di Puskesmas Sebengkok Kecamatan
Tarakan Tengah, berdasarkan hasil pemeriksaan kesehatan yang bersangkutan
dinyatakan SEHAT
Surat Keterangan ini berlaku selama 3 bulan sejak tanggal dikeluarkan dan diberikan
kepada yang bersangkutan di atas untuk melengkapi persyaratan :
Untuk melamar pekerjaan
Demikian surat keterangan dokter ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Tarakan, 3 Juni 2009.

Dokter Puskesmas Sebengkok

dr. Amir Saudin Sibarani

Penata Muda TK.I
NIP. 19770412 200604 1 019
 PEMERINTAH KOTA TARAKAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SEBENGKOK
JL. Diponegoro Gg. Kamboja Kelurahan Sebengkok,Tarakan, Telepon (0551) 25612
Kode Pos : 77122

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812/ 700 / PUSK .SBK
Yang bertandatangan di bawah ini dr.Amir Saudin SibaraniNIP.19770412 200604 1 019 Dokter
pada Puskesmas Sebengkok Kecamatan Tarakan Tengah, dalam menjalankan tugas mengingat
sumpah jabatanmenerangkan bahwa :

Nama : Roro Mujianal

Tempat / Tgl Lahir : Jombang / 05 November 1986
Jenis Kelamin : Perempuan
Tinggi Badan : 148 cm
Berat Badan : 41 Kg
Golongan Darah :-
Pekerjaan :-
Alamat : Jl. Slamet Riadi Rt. 18/53
Atas Permintaan : Yang bersangkutan
Kesimpulan : Sehat

Surat keterangan ini dibuat untuk : Melamar Pekerjaan

Anjuran :-
Surat Keterangan ini berlaku selama 6 ( enam ) bulan sejak tanggal dikeluarkan
Demikian surat keterangan dokter ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Catatan: Tarakan, 18 Januari 2010

Tidak Buta Warna Dokter Penguji Kesehatan

dr.Amir Saudin Sibarani

Penata Muda Tingkat I
. NIP. 19770412 200604 1 019
 PEMERINTAH KOTA TARAKAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SEBENGKOK
JL. Diponegoro Gg. Kamboja Kelurahan Sebengkok,Tarakan, Telepon (0551) 25612
Kode Pos : 77122

Tarakan,7 Oktober 2009

Mengetahui sesuai adanya asli
Ka.Puskesmas Sebengkok

Dr.Kosala Tri Rinaryanto

NIP.19720818 200212 1 004

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO :812/037/ PUSK.SBK

Yang bertandatangan dibawah ini dr.Amir Saudin S Nip.19770412 200604 1 019Dokter

pada Puskesmas Sebengkok Kecamatan Tarakan Tengah,dengan ini
menerangkansesungguhnya, mengingat SUMPAH DOKTER dan SUMPAH JABATAN
bahwa :
Nama : Andika Pratama
Tempat / Tgl Lahir : Tarakan, 06 September 1995
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Gol.Darah :”O”
TB/BB : 145 cm/29kg
 PEMERINTAH KOTA TARAKAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SEBENGKOK
JL. Diponegoro Gg. Kamboja Kelurahan Sebengkok,Tarakan, Telepon (0551) 25612
Kode Pos : 77122

Alamat : Gunung Selumit RT.10 No.08

Pada hari iniRabu,tanggal 27 Mei 2009 bertempat di Puskesmas Sebengkok Kecamatan

Tarakan Tengah,berdasarkan hasil pemeriksaan kesehatan yang bersangkutan dinyatakan
SEHAT
Surat Keterangan ini berlaku selama 3 bulan sejak tanggal dikeluarkan dan diberikan
kepada yang bersangkutan diatas untuk melengkapi persyaratan:
Untuk Mengikuti Perkemahan Pramuka Penggalang
Demikian surat keterangan dokter ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Tarakan, 27Mei 2009. Dokter
Puskesmas Sebengkok

dr.Amir Saudin Sibarani

Penata Muda Tingkat I
NIP.19770412 200604 1 019

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 508 / PUSK .SBK

Yang bertandatangan di bawah ini dr.Amir Saudin S Nip.19770412 200604 1 019 Dokter
pada Puskesmas Sebengkok Kecamatan Tarakan Tengah, dengan ini menerangkan
sesungguhnya, mengingat SUMPAH DOKTER dan SUMPAH JABATAN bahwa :
Nama : Timang
Tempat / Tgl Lahir : Lahad Datu, 7 Maret 1994
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Gol.Darah :”A”
TB/BB : 154 / 48 kg
Alamat : Sebengkok AL RT. 30 No. 127

Pada hari ini Jum’at, tanggal 17April 2009 bertempat di Puskesmas Sebengkok
Kecamatan Tarakan Tengah, berdasarkan hasil pemeriksaan kesehatan yang
bersangkutan dinyatakan SEHAT
Surat Keterangan ini berlaku selama 3 bulan sejak tanggal dikeluarkan dan diberikan
kepada yang bersangkutan di atas untuk melengkapi persyaratan :
Untuk Mengikuti tes/masuk Sekolah Berstandar Internasional (SBI)
Demikian surat keterangan dokter ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
 PEMERINTAH KOTA TARAKAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SEBENGKOK
JL. Diponegoro Gg. Kamboja Kelurahan Sebengkok,Tarakan, Telepon (0551) 25612
Kode Pos : 77122

Tarakan, 17 April 2009.

Dokter Puskesmas Sebengkok

dr.Amir Saudin Sibarani

Penata Muda Tingkat I
NIP. 19770412 200604 1 019

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 509 / PUSK .SBK

Yang bertandatangan di bawah ini dr.Amir Saudin S Nip.19770412 200604 1 019 Dokter
pada Puskesmas Sebengkok Kecamatan Tarakan Tengah, dengan ini menerangkan
sesungguhnya, mengingat SUMPAH DOKTER dan SUMPAH JABATAN bahwa :
Nama : Elly Erna Julianti
Tempat / Tgl Lahir : Tarakan, 6 Juli 1996
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Gol.Darah :” O”
TB/BB : 141 cm / 31 kg
Alamat : Selumit Pantai RT.03 Rw. 1 No.46 Beringin III

Pada hari ini Jum’at, tanggal 17 April 2009 bertempat di Puskesmas Sebengkok
Kecamatan Tarakan Tengah, berdasarkan hasil pemeriksaan kesehatan yang
bersangkutan dinyatakan SEHAT
Surat Keterangan ini berlaku selama 3 bulan sejak tanggal dikeluarkan dan diberikan
kepada yang bersangkutan di atas untuk melengkapi persyaratan:
Untuk Mengikuti tes/masuk Sekolah Berstandar Internasional (SBI)
Demikian surat keterangan dokter ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Tarakan, 17 April 2009.
Dokter Puskesmas Sebengkok

dr.Amir Saudin Sibarani

Penata Muda Tingkat I
NIP. 19770412 200604 1 019

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 5
 PEMERINTAH KOTA TARAKAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SEBENGKOK
JL. Diponegoro Gg. Kamboja Kelurahan Sebengkok,Tarakan, Telepon (0551) 25612
Kode Pos : 77122

10 / PUSK .SBK

Yang bertandatangan di bawah ini dr.Amir Saudin S Nip.19770412 200604 1 019 Dokter
pada Puskesmas Sebengkok Kecamatan Tarakan Tengah, dengan ini menerangkan
sesungguhnya, mengingat SUMPAH DOKTER dan SUMPAH JABATAN bahwa :
Nama : Yoga Ferditia
Tempat / Tgl Lahir : Tarakan, 11 September 1997
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Gol.Darah : ”O”
TB/BB : 150 cm / 70 kg
Alamat : Selumit RT.17No. 61
Pada hari ini Jum’at, tanggal 17 April 2009 bertempat di Puskesmas Sebengkok
Kecamatan Tarakan Tengah, berdasarkan hasil pemeriksaan kesehatan yang
bersangkutan dinyatakan SEHAT
Surat Keterangan ini berlaku selama 3 bulan sejak tanggal dikeluarkan dan diberikan
kepada yang bersangkutan di atas untuk melengkapi persyaratan :
Untuk Mengikuti tes/masuk Sekolah Berstandar Internasional (SBI)
Demikian surat keterangan dokter ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Tarakan, 17 April 2009.
Dokter Puskesmas Sebengkok

dr.Amir Saudin Sibarani

Penata Muda Tingkat I
NIP. 19770412 200604 1 019

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 553 / PUSK .SBK

Yang bertandatangan di bawah ini dr.Amir Saudin S Nip.19770412 200604 1 019 Dokter
pada Puskesmas Sebengkok Kecamatan Tarakan Tengah, dengan ini menerangkan
sesungguhnya, mengingat SUMPAH DOKTER dan SUMPAH JABATAN bahwa :
Nama : Amirullah
 PEMERINTAH KOTA TARAKAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SEBENGKOK
JL. Diponegoro Gg. Kamboja Kelurahan Sebengkok,Tarakan, Telepon (0551) 25612
Kode Pos : 77122

Tempat / Tgl Lahir : 14 April 1973

Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Gol.Darah :” A”
TB/BB : 157 Cm / 59 Kg
Alamat : Jl. Sebengkok Waru Rt. 27 No. 22

Pada hari ini Senin, tanggal 27 April 2009 bertempat di Puskesmas Sebengkok
Kecamatan Tarakan Tengah, berdasarkan hasil pemeriksaan kesehatan yang
bersangkutan dinyatakan SEHAT
Surat Keterangan ini berlaku selama 3 bulan sejak tanggal dikeluarkan dan diberikan
kepada yang bersangkutan di atas untuk melengkapi persyaratan :
Untuk Persyaratan Administrasi Diklat PIM IV
Demikian surat keterangan dokter ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Tarakan, 27 April 2009.
Dokter Puskesmas Sebengkok

dr.Amir Saudin Sibarani

Penata Muda Tingkat I
NIP. 19770412 200604 1 019

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 463 / PUSK .SBK

Yang bertandatangan di bawah ini dr.Amir Saudin S Nip.19770412 200604 1 019 Dokter
pada Puskesmas Sebengkok Kecamatan Tarakan Tengah, dengan ini menerangkan
sesungguhnya, mengingat SUMPAH DOKTER dan SUMPAH JABATAN bahwa :
Nama : Tri Pebriana Ayu Lestari
Tempat / Tgl Lahir : Tarakan, 05 Februari 1997
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Gol.Darah :”O”
TB/BB : 148 cm / 42 kg
Alamat : Gunung Belah

Pada hari ini Sabtu, tanggal 11 April 2009 bertempat di Puskesmas Sebengkok
Kecamatan Tarakan Tengah, berdasarkan hasil pemeriksaan kesehatan yang
bersangkutan dinyatakan SEHAT
 PEMERINTAH KOTA TARAKAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SEBENGKOK
JL. Diponegoro Gg. Kamboja Kelurahan Sebengkok,Tarakan, Telepon (0551) 25612
Kode Pos : 77122

Surat Keterangan ini berlaku selama 3 bulan sejak tanggal dikeluarkan dan diberikan
kepada yang bersangkutan di atas untuk melengkapi persyaratan :
Untuk Mengikuti tes/masuk Sekolah Berstandar Internasional (SBI)
Demikian surat keterangan dokter ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Tarakan, 11 April 2009.
Dokter Puskesmas Sebengkok

dr.Amir Saudin Sibarani

Penata Muda Tingkat I
NIP. 19770412 200604 1 019

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 464 / PUSK .SBK

Yang bertandatangan di bawah ini dr.Amir Saudin S Nip.19770412 200604 1 019 Dokter
pada Puskesmas Sebengkok Kecamatan Tarakan Tengah, dengan ini menerangkan
sesungguhnya, mengingat SUMPAH DOKTER dan SUMPAH JABATAN bahwa :
Nama : Wilda Kurnia
Tempat / Tgl Lahir : Tarakan, 05 April 1997
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Gol.Darah :”B”
TB/BB : 150 cm / 41 kg
Alamat : Selumit RT.10 No.12

Pada hari ini Sabtu, tanggal 11 April 2009 bertempat di Puskesmas Sebengkok
Kecamatan Tarakan Tengah, berdasarkan hasil pemeriksaan kesehatan yang
bersangkutan dinyatakan SEHAT
Surat Keterangan ini berlaku selama 3 bulan sejak tanggal dikeluarkan dan diberikan
kepada yang bersangkutan di atas untuk melengkapi persyaratan:
Untuk Mengikuti tes/masuk Sekolah Berstandar Internasional (SBI)
Demikian surat keterangan dokter ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Tarakan, 11 April 2009.
Dokter Puskesmas Sebengkok
 PEMERINTAH KOTA TARAKAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SEBENGKOK
JL. Diponegoro Gg. Kamboja Kelurahan Sebengkok,Tarakan, Telepon (0551) 25612
Kode Pos : 77122

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / / PUSK .SBK

Yang bertandatangan di bawah ini dr.Kosala Tri RinaryantoNip.19720818 200212 1 004

Dokter pada Puskesmas Sebengkok Kecamatan Tarakan Tengah, dengan ini
menerangkan sesungguhnya, mengingat SUMPAH DOKTER dan SUMPAH
JABATAN bahwa :
Nama : Markus Hariyanto
Tempat / Tgl Lahir : Tarakan, 12 April2003
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Khatolik
Gol.Darah :”-”
TB/BB : 104 cm / 15 kg
Alamat : Sebengkok Pelayaran RT.14 Tarakan Tengah

Pada hari ini Senin, tanggal 22 Juni 2009 bertempat di Puskesmas Sebengkok
Kecamatan Tarakan Tengah, berdasarkan hasil pemeriksaan kesehatan yang
bersangkutan dinyatakan SEHAT
Surat Keterangan ini berlaku selama 3 bulan sejak tanggal dikeluarkan dan diberikan
kepada yang bersangkutan di atas untuk melengkapi persyaratan:
Untuk pendaftaran sekolah Sekolah Dasar
Demikian surat keterangan dokter ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Tarakan, 21 Juni 2009.
Dokter Puskesmas Sebengkok

dr.Kosala Tri Rinaryanto

Penata

NIP. 19720818 200212 1 004

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 405 / PUSK .SBK

Yang bertandatangan di bawah ini dr.Amir Saudin S Nip.19770412 200604 1 019 Dokter
pada Puskesmas Sebengkok Kecamatan Tarakan Tengah, dengan ini menerangkan
sesungguhnya, mengingat SUMPAH DOKTER dan SUMPAH JABATAN bahwa :
 PEMERINTAH KOTA TARAKAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SEBENGKOK
JL. Diponegoro Gg. Kamboja Kelurahan Sebengkok,Tarakan, Telepon (0551) 25612
Kode Pos : 77122

Nama : Risman
Tempat / Tgl Lahir : Balik Papan, 28 September 1988
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Gol.Darah :”O”
TB/BB : 160 cm / 44 kg
Alamat : Sebengkok AL Rt.30 No.18

Pada hari ini Selasa, tanggal 24 Maret 2009 bertempat di Puskesmas Sebengkok
Kecamatan Tarakan Tengah, berdasarkan hasil pemeriksaan kesehatan yang
bersangkutan dinyatakan SEHAT
Surat Keterangan ini berlaku selama 3 bulan sejak tanggal dikeluarkan dan diberikan
kepada yang bersangkutan di atas untuk melengkapi persyaratan :
Untuk Melamar Pekerjaan
Demikian surat keterangan dokter ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Tarakan, 25 Maret 2009.
dr.Amir Saudin Sibarani
Penata Muda Tingkat I
NIP.19770412 200604 1 019

Dokter Puskesmas Sebengkok

dr.Amir Saudin Sibarani

Penata Muda Tingkat I
NIP. 19770412 200604 1 019

Yang bertandatangan di bawah ini dr.Ishak Paloga NIP. 19760329 200502 1 002 Dokter
pada Puskesmas Sebengkok Kecamatan Tarakan Tengah, dengan ini menerangkan
sesungguhnya, mengingat SUMPAH DOKTER dan SUMPAH JABATAN bahwa :

Nama : Saifullah
Tempat / Tgl Lahir : Tarakan ,01 Desember 1981
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam.
Gol.Darah :”A”
Alamat : Jln. Adityawarman Rt.3 No.72
 PEMERINTAH KOTA TARAKAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SEBENGKOK
JL. Diponegoro Gg. Kamboja Kelurahan Sebengkok,Tarakan, Telepon (0551) 25612
Kode Pos : 77122

Pada hari ini Rabu , tanggal 4 Maret 2009 bertempat di Puskesmas Sebengkok
Kecamatan Tarakan Tengah, berdasarkan hasil pemeriksaan kesehatan yang
bersangkutan dinyatakan SEHAT.
Surat Keterangan ini berlaku selama 3 bulan sejak tanggal dikeluarkan dan diberikan
kepada yang bersangkutan di atas untuk melengkapi persyaratan:
Mengikuti Latihan Pra Jabatan / LPJ Gol 11
Demikian surat keterangan dokter ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Tarakan, 4 Maret 2009.
Dokter Pemeriksa

dr. Ishak Paloga

NIP. 19760329 200502 1 002

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 / 307 / Pusk .SBK

Yang bertandatangan di bawah ini dr.Ishak Paloga NIP. 19760329 200502 1 002
Dokter pada Puskesmas Sebengkok Kecamatan Tarakan Tengah, dengan ini
menerangkan sesungguhnya, mengingat SUMPAH DOKTER dan SUMPAH
JABATAN bahwa :
Nama : Denny Andry Haryadi
Temapt / Tgl Lahir/Umur : Tarakan, 01 Desember 1990
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Gol.Darah : ” O”
Alamat : : Sebengkok Rt.17 No.96

Pada hari ini Selasa , tanggal 3 Maret 2009 bertempat di Puskesmas Sebengkok
Kecamatan Tarakan Tengah, berdasarkan hasil pemeriksaan kesehatan yang
bersangkutan dinyatakan SEHAT.
Surat Keterangan ini berlaku selama 3 bulan sejak tanggal dikeluarkan dan diberikan
kepada yang bersangkutan di atas untuk melengkapi persyaratan :
Melamar Pekerjaan.
Demikian surat keterangan dokter ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Tarakan, 3 Maret 2009

Dokter Pemeriksa
 PEMERINTAH KOTA TARAKAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SEBENGKOK
JL. Diponegoro Gg. Kamboja Kelurahan Sebengkok,Tarakan, Telepon (0551) 25612
Kode Pos : 77122

dr. Ishak Paloga

: NIP. 19760329 200502 1 002

Nomor : 005 // PUSK SBK Tarakan, 6 Maret 2009

Sifat : Biasa Kepada.
Lampiran : - Yth : Kepala Dinas Perhubungan
Perihal : Permintaan Plang c.q. Kabid Perhubungan Darat
Di
Tarakan

Dengan Hormat,
Dalam rangka mempermudah akses pelayanan di Puskesmas Sebengkok, maka,
kami mengharapkan bantuannya untuk dapat menyediakan plang penunjuk arah
ke Pusekesmas Sebengkok dari arah jalan Diponegoro sehingga masyarakat
mudah mengetahui keberadaan Puskesmas .
Demikian harap maklum. Terimakasih atas perhatiannya.

Kepala Puskesmas Sebengkok

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812/ 138 /P-SBK

Yang bertandatangan di bawah ini dr.Ferdinand H.Simanjuntak Dokter pada Puskesmas

Sebengkok Kecamatan Tarakan Tengah, dalam menjalankan tugas mengingat sumpah
jabatanmenerangkan bahwa :

Nama : Fadli ,SH

Tempat / Tgl Lahir : Tarakan , 12 Desember 1985
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tinggi Badan : 176 cm
Berat Badan : 73 Kg
Golongan Darah : ”-”
Pekerjaan : -
Alamat : Jl. Pasir Putih RT 24 No.10
Atas Permintaan : Yang bersangkutan
 PEMERINTAH KOTA TARAKAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SEBENGKOK
JL. Diponegoro Gg. Kamboja Kelurahan Sebengkok,Tarakan, Telepon (0551) 25612
Kode Pos : 77122

Kesimpulan : Sehat
Dengan catatan :
a. Memenuhi syarat semua pekerjaan
b. Memenuhi syarat pekerjaan tertentu
c. Harap kontrol penyakitnya
Surat keterangan ini dibuat untuk : Persyaratan SIM C
Surat Keterangan ini berlaku selama 6 ( enam ) bulan sejak tanggal dikeluarkan.
Demikian surat keterangan dokter ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Catatan : Tarakan, 17 Maret 2011

Tidak Buta Warna Dokter Penguji Kesehatan

dr.Ferdinand H.Simanjuntak
 Tarakan, .....................
PEMERINTAH KOTAdengan
Mengesahkan sesuai TARAKAN
aslinya
Ka.Puskesmas Sebengkok
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SEBENGKOK
Dr.kosala
JL. Diponegoro Gg. Kamboja Tri Rinaryanto
Kelurahan Sebengkok,Tarakan, Telepon (0551) 25612
NIP.19720818
Kode Pos :200212
771221 004