FORMULIR PENGAJUAN SERTIFIKAT PEMENUHAN KOMITMEN

PRODUKSI PANGAN OLAHAN INDUSTRI RUMAH TANGGA

(SPP-IRT)

Kepahiang, 20…..

Kepada Yth.
Kepada Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
(DPMPTSP) Kabupaten Kepahiang

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. DATA PELAKU USAHA

Nama : ..............................................................................................................................
Tempat, Tanggal Lahir : ..............................................................................................................................
Alamat : ..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
No. KTP : ..............................................................................................................................
No. Telepon / HP : ..............................................................................................................................
Email : ..............................................................................................................................

2. DATA USAHA
Nama Usaha : ..............................................................................................................................
Nomor NIB : ..............................................................................................................................
Alamat Usaha : ..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
Modal Usaha : ..............................................................................................................................
Jenis Usaha : ..............................................................................................................................
Jumlah Karyawan : ..............................................................................................................................

3. DATA PRODUK
Nama
Jenis Produk Nama Jenis Proses Cara
Produk
No pangan Pangan Produksi Penyimpanan
Pangan
a b c d e
1.

2.

3.

4.
 Jenis Simpan Masa Simpan Jenis Kemasan Isi Bersih Komposisi
No
f g h i j
1.

2.

3.

4.

4. LABEL PRODUK

1 Nama Produk Ya Tidak

2 Komposisi Ya Tidak
3 Berat bersi/isi bersih Ya Tidak
4 Halal Ya Tidak
5 Tanggal dan Kode Produksi Ya Tidak
6 Keterangan Kadaluarsa Ya Tidak
7 Asal Usul Bahan Pangan Tertentu Ya Tidak
8 Informasi Nilai Gizi Ya Tidak
9 Keterangan lainnya Ya Tidak

Sehubungan dengan usaha kami tersebut diatas bersama ini kami mengajukan kepada
Bapak, Agar dapat memberikan Nomor PIRT

Sebagai Bahan Pertimbangan Kami Lampirkan :

1. Fotocopy KTP
2. Fotocopy Sertifikat Penyuluhan (bila ada)
3. Denah Lokasi
4. Surat Pernyataan
5. Label Kemasan
6. Map Kertas Biasa

Demikian Permohonan ini kami buat, atas bantuan dan perhatiannya kami ucapkan terima
kasih.

Pemohon

(……………………………….)
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ..............................................................................................................................
Tempat, Tanggal Lahir : ..............................................................................................................................
Jenis Kelamin : ..............................................................................................................................
Alamat : ..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
Nama Usaha : ..............................................................................................................................
Jenis Usaha : ..............................................................................................................................
Alamat Usaha : ..............................................................................................................................
..............................................................................................................................

Dengan ini saya menyatakan siap untuk memenuhi komitmen berupa :

1. Mengikuti Penyuluhan Keamanan Pangan
2. Memenuhi persyaratan Cara Produksi Pangan yang Baik untuk Industri Rumah Tangga
(CPPB-IRT) atau higiene, sanitasi dan dokumentasi.
3. Memenuhi ketentuan label dan iklan pangan olahan.
Akan melaksanakannya dalam waktu 3 bulan.

Kepahiang, …………………………………………
Pemohon

Materai 10.000

( )
CONTOH LABEL