Form KYC Merchant Form M-001a

Informasi Pribadi

Nama Lengkap Sesuai KTP :

No KTP :
Alamat Sesuai KTP :

Alamat Domisili :

Nomor Telepon :
Nomor Handphone :
Email :
Nomor NPWP :

Informasi Toko/Badan Usaha

Nama Toko/Badan Usaha :

Bentuk Badan Usaha : Perorangan UD Koperasi CV PT
Tipe Agen : Distributor Agen Sub Agen Agen Eceran
Lama Berdiri :
Alamat Toko :
Alamat Penyimpanan Pakan ( Gudang ) : Sama dengan Alamat Toko
Jike berbeda, sebutkan ...............................................................................................................................
Nomor Rekening Bank :
Nama Bank :
Nama Pemilik Rekening :
Nomor Induk Berusaha (NIB) :
Nomor Surat Ijin Usaha Perdagangan (SIUP) :
Status Kepemilikan Bangunan Toko : Sewa, Berakhir Sewa Hingga....................
Milik Sendiri
Milik Keluarga, Sebutkan Relasi dengan Pemilik di Keluarga,....................
*
Aspek Kerjasama

Alasan Bersedia Menjadi Mitra/Agen eFishery? : Alasan 1,................

Alasan 2,................
Point eFishery Terdekat :
Jarak ke eFishery Point Terdekat : ..............Km

Aspek Produk

Jenis pakan yang dijual? : Terapung Tenggelam

Brand pakan yang diperjual belikan? : New Hope
Matahari Sakti
Cargill
CPP
Global
STP
Lainnya, Sebutkan....................
Kemasan Pakan yang Diperjualbelikan : 10Kg 30Kg 50Kg
Pabrik yang Bekerjasama : a.
b.
c.
d.
Harga Jual Pakan : Terendah, Rp...........
Tertinggi, Rp...........
*disertakan dengan list harga jual produk pakan yang dijual

Aspek Penjualan

Kapasitas Maksimal Gudang (Tonage) :

Jumlah Pengiriman Produk dari Supplier (1x Pengiriman) Minimal......................Kg
Maksimal...................Kg
Total Omset Perbulan (Rp) :
Jumlah Transaksi Perbulan : < 50 Transaksi
50 - 100 Transaksi
100 - 200 Transaksi
> 200 Transaksi
Berat Pakan Terjual (Dalam 1 Pengiriman) Minimal......................Kg
Maksimal...................Kg
Total Berat Pakan Terjual Perbulan (Tonage) :
*disertakan nota penjualan 1 bulan terakhir
Informasi Lainnya

Nama Referensi Sales Pakan :

Nomor Telepon Sales :

Tanggal : ......................,.......................................................

........................................................................ ........................................................................
[Merchant/Agen] [PC/FA]