Kepada Yth,

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Blitar
Di Blitar

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama Lengkap : …………………………………………………………………………..

Alamat : …………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………..

Tempat / tanggal lahir : …………………………………………………………………………..

Jenis Kelamin : …………………………………………………………………………..

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan nomor PIRT (Pangan Industri Rumah
Tangga) untuk produk makanan / minuman yang kami buat / kemas *.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
a. Foto Copy KTP yang masih berlaku;
b. Pas Foto 3x4 berwarna sebanyak 3 lembar
c. Data Sarana Produksi
d. Data Industri Rumah Tangga
e. Data Produk Makanan
f. Surat Pernyataan Tidak Menggunakan Bahan Tambahan Terlarang
g. Label Produk
h. Denah Ruang Produksi
i. Peta Lokasi Industri Rumah Tangga
j. Surat kerjasama dengan produsen (Khusus Kemas Ulang)*

Demikian atas perhatian Bapak / Ibu kami ucapkan terima kasih

…………………….,20
Yang memohon

(……………………….)
 PERSYARATAN PENDAFTARAN P-IRT

1. Foto copy KTP yang masih berlaku sebanyak 1 Lembar

2. Pas Photo 3 x 4 Berwarna sebanyak 3 Lembar
3. Mengisi Formulir Data (terlampir)
4. Menyerahkan contok label masing-masing kemasan rangkap 2 (Dua)
a) Nama produk / Merk
b) Komposisi
c) Isi / berat bersih
d) Nama dan alamat Perusahaan
e) Kode produksi ( Dikosongi )
f) Tanggal Kadaluwarsa / layak pakai ( Dikosongi )
g) No. PIRT ( PIRT No. ……………….)
5. Denah Alur Produksi / Ruang Produksi
6. Denah Lokasi Industri Rumah Tangga
7. Stempel Produk
8. No telp/HP yang bisa di hubungi
9. Pemeriksaan sampel air
a. Bakteriologi
b. Kimia
10. Surat pernyataan tidak memakai Bahan Tambahan Berbahaya (Non-Pangan) bermaterai Rp.6000,-
11. Surat kerja sama dengan produsen (Khusus untuk Repacking/pengemas ulang)
 DATA PRODUK MAKANAN

1. Nama Jenis Makanan : ……………………………………………………

2. Nama Merk Dagang : ……………………………………………………
3. Bahan Baku : ……………………………………………………
……………………………………………………
……………………………………………………
……………………………………………………
4. Bahan Tambahan Makanan
a) Pewarna : ……………………………………………………
b) Pengawet : ……………………………………………………
c) Pemanis : ……………………………………………………
5. Bahan Wadah / Kemasan
a) Kertas
b) Kaleng
c) Plastik
d) Kaca
e) Lainnya ..............................................................................
6. Cara Pengolahan : ……………………………………………………
……………………………………………………
……………………………………………………
……………………………………………………
7. Masa Simpan : .......................................bulan..........................hari
8. Label : (Terlampir)
 DATA INDUSTRI RUMAH TANGGA

NAMA PERUSAHAAN : ………………………………………………

NAMA PEMILIK : ………………………………………………
NAMA PENANGGUNG JAWAB : ………………………………………………
ALAMAT : RT...............................RW/RK.......................
DESA/KELURAHAN ...................................
KECAMATAN...............................................
KABUPATEN.................................................
PROPINSI.......................................................

DATA KARYAWAN
JUMLAH KARYAWAN : ............................................................Orang
PENDIDIKAN KARYAWAN : Tidak Sekolah ....................................Orang
SD ......................................................Orang
SLTP ..................................................Orang
SLTA .................................................Orang
Lain-lain ............................................Orang
PEMERIKSAAN KESEHATAN :
1. Dilakukan Berkala ................... kali setahun
2. Dilakukan Jika Sakit
3. Belum Dilakukan
 DATA SARANA PRODUKSI
LOKASI
1. Daerah Industri
2. Daerah Pertanian
3. Daerah Pemukiman
4. Lainnya...........................................................
RUANG PENGOLAHAN
a. Lantai 1. Tanah 2. Kayu 3. Semen 4. Ubin
b. Dinding 1. Bambu 2. Papan 3. Kayu Lapis
4. Tembok 5. Tembok dengan porselin
c. Langit-langit 1. Bambu 2. Papan 3. Kayu Lapis
4. Enternit 5. Beton 6. Bahan Lainnya......................
d. Toilet 1. Jumlah ..................................................................................
2. Jarak dari ruang pengolahan........................................meter
e. Suplai Air 1. PAM 2. Sumur Terbuka 3. Sumur pompa
4. Air Hujan 5. Sumber Air
f. Saluran Limbah 1. Ada 2. Tidak Ada
g. Permukaan alat produksi yang berhubungan langsung dengan makanan terbuat dari :
1. Kayu
2. Plastik
3. Besi / baja
4. Steinless Steel
5. Alumunium
6. Seng
7. Tembaga
8. Kuningan
9. Perunggu
10. Logam / Bahan lain
JENIS PERUSAHAAN
1. Produsen
2. Pembungkusan Kembali

KETERANGAN
Beri tanda X pada angka yang sesuai
Blitar,
Pemilik / Penanggung Jawab

...............................................
 SURAT PERNYATAAN
Jaminan Tidak Menggunakan Formalin/
Bahan Tambahan Terlarang Dalam Pangan

Yang bertanda tangan di bawah ini , kami :

Perusahaan :
Alamat Perusahaan :
Nama Pemilik :
Penanggung Jawab :
Nama Produk :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa FORMALIN / BAHAN TAMBAHAN

TERLARANG TIDAK DIGUNAKAN didalam pengolahan dan / atau proses produksi
pangan tersebut diatas.
Apabila ternyata dikemudian hari diketemukan bahwa pangan yang diolah dan atau
diproduksi oleh Perusahaan kami mengandung Formalin / Bahan Tambahan
Terlarang, maka kami siap dikenakan sangsi sesuai dengan ketentuan Perundang-
undangan yang berlaku :
1. Pidana Penjara 5 Tahun dan denda sebanyak Rp. 2.000.000.000,00 (dua milyar
rupiah)……..(UU No.8 Tahun 1999 tentang Perlindungan Konsumen )
2. Pidana Penjara 5 Tahun dan denda sebanyak Rp. 600.000.000,00 (Enam ratus juta
rupiah)……. (UU No.7 Tahun 1996 Tentang Pangan)
3. Pidana Penjara 5 tahun dan denda sebanyak Rp. 300.000.000,00 (Tiga Ratus Juta
Rupiah)……..(UU No. 23 Tahun 1992 Tentang Kesehatan)
Demikian Surat ini dapat dipergunakan seperlunya.

Dibuat di : Blitar
PadaTanggal :
Yang Membuat Pernyataan

Materai 6000

Dicatat di Dinas Kesehatan

Kabupaten Blitar (……………………………….)