Formulir Pangan Industri Rumah Tangga (PIRT)

Bekasi ....................
Perihal : Rekomendasi Izin P-IRT Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Bekasi
di-
Bekasi

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : …………………..........................................................

Tempat/Tgl Lahir : ……………….........................................................….
Nama Perusahaan : ....................................................................................
Alamat : ……….........................................................………….
Telp. : ..….........................................................…………….

Sehubungan dengan rencana untuk mendirikan usaha dibidang industri rumah

tangga yang akan kami pasarkan jenis pangan ..............................dengan ini
mengajukan Rekomendasi Izin Pangan Industri Rumah Tangga ( P- IRT ). Sebagai
bahan pertimbangan kami lampirkan :

1. Print out system hasil proses perizinan berusaha melalui system online single
submission (oss)
2. Formulir permohonan Sertifikat Produksi PIRT(SPP-IRT)
3. Sertifikat penyuluhan keamanan pangan
4. SKU (Surat Keterangan Usaha) dari kelurahan
5. Foto Copy Surat Keterangan Izin Tetangga
6. Foto Copy KTP/ surat keterangan domisili
7. Desain/rancangan label kemasan
8. Data Industri Rumah Tangga
9. Surat pernyataan tidak akan merubah desain kemasan dan tidak akan
menggunakan bahan-bahan yang dilarang dalam bidang pangan dibubuhi
(materai 6000).

Demikian permohonan ini kami buat, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Yang memohon,

(……..................……………….)
Formulir Pangan Industri Rumah Tangga (PIRT)

Bekasi ....................
Perihal : Permohonan Izin P-IRT Kepada Yth.
Kepala DPMPTSP
Kabupaten Bekasi
di-
Bekasi

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : …………………..........................................................

Tempat/Tgl Lahir : ……………….........................................................….
Nama Perusahaan : ....................................................................................
Alamat : ……….........................................................………….
Telp. : ..….........................................................…………….

Sehubungan dengan rencana untuk mendirikan usaha dibidang industri rumah

tangga yang akan kami pasarkan jenis pangan .......................................dengan ini
mengajukan permohonan Izin Pangan Industri Rumah Tangga ( P- IRT ). Sebagai
bahan pertimbangan kami lampirkan :

1. Print out system hasil proses perizinan berusaha melalui system online single
submission (oss)
2. Surat Rekomendasi Dinas Kesehatan
3. Formulir permohonan Sertifikat Produksi PIRT(SPP-IRT)
4. Sertifikat penyuluhan keamanan pangan
5. SKU (Surat Keterangan Usaha) dari kelurahan
6. Foto Copy Surat Keterangan Izin Tetangga
7. Foto Copy KTP/ surat keterangan domisili
8. Desain/rancangan label kemasan
9. Data Industri Rumah Tangga
10. Surat pernyataan tidak akan merubah desain kemasan dan tidak akan
menggunakan bahan-bahan yang dilarang dalam bidang pangan dibubuhi
(materai 6000).

Demikian permohonan ini kami buat, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Yang memohon,

(……..................……………….)
 PEMERINTAH KABUPATEN BEKASI
DINAS KESEHATAN
Komplek Perkantoran Pemerintah Daerah Kabupaten Bekasi
Desa Sukamahi Kecamatan Cikarang Pusat – Bekasi 17811 Jawa Barat
Telp.: 021-89970347

FORMULIR
PERMOHONAN SERTIFIKAT PRODUKSI PANGAN INDUSTRI RUMAH TANGGA
(SPP-IRT)

1. Nama jenis pangan : ...................................................

(sesuai nama jenis pangan IRT)
2. Nama dagang (jika ada)
3. Jenis kemasan
4. Berat bersih/isi bersih
( g/mg/kg atau l/ml/kl)
5. Bahan Baku dan
Bahan lainnya
6. Komposisi
7. Proses Produksi
: .................................................
: ................................................
a. Kemasan Primer : .......................
b. Kemasan Sekunder : ......................
: ................................................
: ..................................................
: .................................................
: .................................................

8. Informasi tentang masa simpan

( Kedaluwarsa) : ................................................

9. Informasi tentang kode : .................................................

produksi
10. Nama, alamat, kode pos : .................................................
dan nomor telepon IRTP ..................................................

11. Nama pemilik : .............................................................................

12. Nama penanggungjawab : .............................................................................

Pemilik/ Penanggungjawab

(......................................)

*) Coret yang tidak perlu

 DATA INDUSTRI RUMAH TANGGA PANGAN ( IRTP )

NAMA USAHA P-IRT :

NAMA PEMILIK :
NAMA PENANGGUNG JAWAB :
NOMOR IZIN BERUSAHA ( NIB) :
JUMLAH MODAL : Rp.
ALAMAT : Jalan
RT/RW : Kelurahan :
Nomor : Kecamatan :
NO TELEPON/HP :

DATA KARYAWAN :
JUMLAH KARYAWAN : : Orang
PENDIDIKAN KARYAWAN : Tidak Sekolah : Orang
SD : Orang
SLTP : Orang
SLTA : Orang
PEMERIKSAAN KESEHATAN : 1 Dilakukan berkala.......... kali setahun
2.Dilakukan jika sakit
3.Belum dilakukan

LOKASI : 1. Daerah Industri 2. Pemukiman 3. Daerah Pertanian 4. ..............

RUANG PENGOLAHAN
a. Lantai : 1. Tanah 2.Kayu 3.Semen 4.Ubin
b. Dinding : 1. Bambu 2.Papan 3.Kayu lapis
4.Tembok 5.Tembok dengan porselen
c. Langit-langit : 1. Bambu 2.Papan 3.Kayu lapis
4.Eternit 5.Beton 6. ................
d. Toilet : Jumlah :
Jarak ke ruang pengolahan : meter

e. Suplai Air : 1. PAM 2. Sumur Terbuka 3. Sumur Pompa

4. Air Hujan 5………………...
f. Selokan Air Limbah : 1. Ada 2. Tidak ada
g. Permukaan alat produksi yang berhubungan langsung dengan makanan terbuat
dari bahan (Tunjukkan)
1. Kayu 2. Plastik 3.Besi/Baja 4. Stainless steel 5. Aluminium 6.Seng
7. Tembaga 8. Kuningan 9. Perunggu 10. Logam lain/Bahan lain

Bekasi,
Pemilik/ Penanggung Jawab

(……………………………..)

Keterangan : Beri tanda (x) pada angka yang sesuai

 DATA INDUSTRI RUMAH TANGGA PANGAN ( IRTP )

1. Nama Jenis Pangan :

2. Nama Merk Dagang :
3. KOMPOSISI
Bahan Baku :
Bahan Tambahan Makanan :
a. Pewarna :
b. Pengawet :
c. Pemanis :
d. Lain-lain :

4. Bahan Wadah / Kemasan 1. Kertas 2. Plastik 3.Kaca 4.Kaleng

5. ............................ ( Bahan lain )

5. Cara Pengolahan/pembuatan :
 SURAT PERNYATAAN

Nama Usaha P-IRT :

Jenis Pangan :
Merek dagang :
Alamat Produksi :

Dengan ini menyatakan bahwa tidak akan merubah desain kemasan dan tidak akan
menggunakan bahan-bahan yang dilarang dalam bidang pangan.

Demikian surat pernyataan ini dbuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bekasi,
Pemilik/ Penanggung Jawab

Materai 6000

(……………………………..)