Madiun,

Kepada :
Nomor : Yth.Kepala Dinas Kesehatan
Lampiran : 1 (satu) bendel Kab. Madiun
Perihal : Permohonan ijin SPPIRT Jl.Raya Solo No.32
MADIUN

Dengan hormat,
Kami yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :

Nama Perusahaan :
Nama Penanggungjawab :
Alamat Produksi :

No. Telp. :

Mengajukan permohonan Sertifikasi Penyuluhan Keamanan Pangan di wilayah Kabupaten

Madiun.
Bersama ini kami lampirkan persyaratan Administrasi sebagai berikut :
1. Formulir
2. Fotocopy KTP 2 lbr
3. Foto berwarna 3x4 2 lbr
4. Sampel Produk
5. Rancangan Label Pangan berisi :
a. Nama Produk
b. Komposisi
c. Berat/Isi
d. Kode Produksi
e. Tanggal Kadaluwarsa/Expired
f. No.PIRT
g. Diproduksi/Dikemas oleh
6. Materai 10.000 2 lbr
7. Nomor Induk Berusaha
8. Foto Sarana Produksi ( Bahan Baku, Proses Produksi, Produk Jadi)
9. Stempel Usaha

Demikian permohonan kami, atas perhatian dan persetujuan bapak kami sampaikan terima kasih.

Pemohon,

(…………………………….)
 PEMERINTAH KABUPATEN MADIUN
DINAS KESEHATAN
Jalan Raya Solo Nomor 32 Telepon (0351) 462728, 492759
MADIUN

1. Nama Jenis Pangan : .........................................................................................

(Sesuai Nama Jenis Pangan IRT) .........................................................................................

2. Nama Dagang : .........................................................................................

3. Jenis Kemasan : .........................................................................................

4. Berat bersih/isi Bersih : .........................................................................................

(mg/g/kg/ atau ml/l)
5. Komposisi : .........................................................................................
.........................................................................................
.........................................................................................
6. Proses Produksi : .........................................................................................
.........................................................................................
.........................................................................................
.........................................................................................
.........................................................................................
.........................................................................................
.........................................................................................
.........................................................................................
.........................................................................................
.........................................................................................
.........................................................................................
.........................................................................................

7. Informasi tentang masa simpan : .........................................................................................

( Kadaluwarsa)
8. Informasi tentang Kode Produksi : .........................................................................................

9. Nama, Alamat, Kode Pos : .........................................................................................

Dan Nomor Telp. IRTP .........................................................................................
.........................................................................................

10. Nama Pemilik : .........................................................................................

11. Nama Penanggungjawab : .........................................................................................

........................................,...................................20....
Pemilik/Penanggungjawab

(.....................................................)
 PEMERINTAH KABUPATEN MADIUN
DINAS KESEHATAN
Jalan Raya Solo Nomor 32 Telepon (0351) 462728, 492759
MADIUN

DATA PERUSAHAAN MAKANAN/MINUMAN

INDISTRI RUMAH TANGGA

NAMA PERUSAHAAN :
NAMA PEMILIK :
PENANGGUNGJAWAB :
ALAMAT :
NO.TELP. :

DATA KARYAWAN :
JUMLAH KARYAWAN : 1. Tidak Sekolah : Orang
2. Tamat SD : Orang
3. Tamat SMP : Orang
4. Tamat SLTA : Orang
5. Lain-lain : Orang

PEMERIKSAAN : 1. Dilakukan Berkala Kali setahun

KESEHATAN KARYAWAN 2. Dilakukan jika Sakit
3. Belum dilakukan

DATA SARANA PRODUKSI : 1. Daerah Industri 3. Pemukiman

LOKASI 2. Daerah Pertanian 4. ............................

RUANG PENGOLAHAN :
a. Lantai 1. Tanah 2. Kayu 3. Semen 4. Ubin
b. Dinding 1. Bambu 2. Papan 3. Kayu Lapis
3. Tembok 5.Tembok dengan Porselin 6. Seng
c. Langit-langit 1. Bambu 2. Papan 3. Kayu Lapis
4. Eternit 5. Beton 6. ........................
d. Toilet Jumlah
Jarak ke ruang pengolahan .................meter
e. Suplai Air 1. PAM 2. Sumur Gali 3. Air Hujan
4. Sumur Pompa 5. Sumber lain........................
f. Selokan Air 1. Ada 2. Tidak Ada
g. Permukaan alat yang berhubungan langsung dengan makanan terbuat dari bahan
1. Kayu 2. Plastik 3. Besi/ Baja 4. Stainless Steel
5. Aluminium 6. Seng 7. Tembaga 8. Stainless Steel
9. Perunggu 10. Logam 11. Bahan Lain.................................
 DATA PRODUK MAKANAN/MINUMAN

1. DATA PERUSAHAAN :
2. NAMA MEREK DAGANG :
3. BAHAN BAKU :
4. BAHAN TAMBAHAN PANGAN :
YANG DIGUNAKAN
a. Pewarna :
b. Pengawet :

c. .......................... :

5. BAHAN WADAH/KEMASAN : 1. Kertas 4. Kaleng

2. Plastik 5. Aluminium
3. Kaca

6. CARA PENGOLAHAN :

7. MASA SIMPAN : bulan hari

8. LABEL :

........................................,...................................20......
Pemilik/Penanggungjawab

Materai 10000

(.....................................................)
 SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN

Yang bertandatangan dibawah ini saya :

Nama :
Alamat :

No. Telp. :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya sanggup dan tidak keberatan :

1. Mengikuti Penyuluhan Keamanan Pangan
2. Memenuhi Persyaratan Cara Produksi Pangan yang Baik untuk Industri Rumah Tangga
(CPPB-IRT) atau hygiene, sanitasi dan dokumentasi
3. Memenuhi ketentuan label dan iklan pangan olahan
4. Tidak boleh menambahkan Bahan Tambahan Pangan yang berbahaya ( Boraks, Formalin,
Methanyl Yellow, Rhodamin B)
5. Tidak boleh mencantumkan Khasiat
6. Bila dalam waktu 3 bulan tidak memenuhi ketentuan diatas, maka secara otomatis ijin
akan dibekukan secara system.

........................................,...................................20......
Pemilik/Penanggungjawab

Materai 10000

(.....................................................)