PERMOHONAN

LAIK HYGIENE DAN SANITASI JASA BOGA

Kepada Yth
Bapak Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sukabumi
di-
Sukabumi
Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………Umur :……tahun

Nomor KTP : …………………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………………….
…………………………………………………………….
Mengajukan permohonan kepada Bapak, untuk mendapatkan sertifikat Laik Hygiene
Sanitasi Jasaboga yang kami kelola, adapun :

Nama Perusahaan :……………………………………………………………

Golongan : ……………………………………………………………

Bersama ini kami lampirkan fotocopy sebagai kelengkapan berkas permohonan izin,
sebagai berikut :

Tanda Terdaftar
Foto Copy KTP pemohon yang berlaku

Denah bangunan

Pernyataan dan penunjukan sebagai penanggung jawab.

Sertifikat/Ijasah tenaga yang memiliki pengetahuan Penyehatan
Makanan
Sertifikat / Piagam Kursus a. Pengusaha b. Penjamah
Pas photo berwarna ukuran 4 x 6 sebanyak 4 lembar

Surat keterangan dari Puskesmas

Demikian permohonan kami, dengan harapan bapak dapat meluluskan untuk

memberikan sertifikat Penyehatan Makanan/Minuman Industri Rumah Tangga yang
kami kelola, dan kami mengucapkan terimakasih.

………………………………,…………………………200....

Pemohon

(……………………………………………)
 DATA SARANA

Nama Perusahaan : …………………………………………

Nama Pemilik : …………………………………………
Nama Penanggung Jawab : …………………………………………
Jumlah Modal : …………………………………………
Alamat : Jalan : ………………………..Telp.…………..
Kel/desa : ……………………….. RT/RT………..
Kecamatan : ……………………….. Kab.Sukabumi
DATA KARYAWAN

Jumlah Karyawan : …………………………………………

Pendidikan Karyawan
Pemeriksaan Kesehatan
: Tidak Sekolah ……………… Orang
SD …………………………...... Orang
SLTP ………………………...... Orang
SLTA ………………………...... Orang
Lain-lain …………………….... Orang
: 1. Dilakukan berkala ………… setahun
2. Dilakukan jika sakit
3. belum dilakukan

DATA SARANA PRODUKSI

Lokasi : 1. Daerah Industri 3. Daerah Pertanian

2. Daerah Permukiman 4. ………………

RUANG PENGOLAHAN

a. Lantai : 1. Tanah 2. Kayu 3. Semen 4. Ubin

b. Dinding : 1. Bambu 2. Papan 3. Kayu Lapis 4. Tembok 5. Tembok
dengan
porselen
c. Langit-langit : 1.Bambu 2. Papan 3. Kayu Lapis 4. eternit
d. Toilet : Jumlah ………………… buah
Jarak ke ruang pengolahan …………….meter
e. Suplai air : 1. PAM 2. Sumur 3. Sumur 4. Air Hujan 5. Sumur Lain
terbuka pompa
f. Selokan air limbah : 1. Ada 2. Tidak ada
g. Permukaan alat produksi yang berhubungan langsung dengan mkanan tersebut
terbuat dari bahan ( tunjukan semua ).
1. kayu 2. Plastik 3. Besi/Baja 4. Stainless steel 5. Alumunium
6. Seng 7. Tembaga 8. kuningan 9. Perunggu 10. Logam/ Bahan lain

Sukabumi,………………………………………
Pemilik / Penanggung Jawab
1. Peta Lokasi :
 SURAT PERN YATAAN

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : …………………………………………………………….

Nama Perusahaan : …………………………………………………………….

Menyatakan sebagai penanggungjawab perusahaan ………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………

Yang beralamat di ……………………………………………………………………………………….

.………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………

Demikian surat pernyataan ini dibuat , Saya ucapkan terimakasih.

Sukabumi, ………………………200….

Penanggungjawab

(………………….………………………………)