LEMBAR CHECKLIST PEMBERIAN INFORMASI OBAT PASIEN RAWAT JALAN

TGL/BLN/THN :
Penulisan Skreening Recheck
Waktu Pelayanan Jenis ResepResep Resep obat oleh Informasi Obat yang Diberikan
(Lengkap) Asal
petugas
(Jelas) Penun lain
No. Nama Pasien/Umur Alamat Res Dx
Jam Jam jang Nama
Obat Raci ep Cara Penyim Kontra
Terima Penye Menit Ya Tidak Ya Tidak Ya Tdk obat, Dosis Indikasi
Jadi kan Pakai panan indikasi
Resep rahan sediaan
N INFORMASI OBAT PASIEN RAWAT JALAN

Informasi Obat yang Diberikan

Petugas
Efek
Stabi Inter Lain-
Sam
litas aksi Lain
ping
 MONITORING RUANG FARMASI

TGL/BLN/THN :

Recheck
Penulisan Resep Narkotik
Waktu Pelayanan Jenis Resep
Resep
Skreening Resep Etiket Obat obat oleh Informasi Obat
Psikotropik Ket
petugas lain

No. Nama Pasien

Dicatat
Jam Jam Cara
Obat Tidak Tidak Tidak Jenis Aturan Efek Cara di buku Disimpan
Terima Penyera Menit Racikan Jelas Lengkap Lenkap Ya Tidak penggun
Jadi Jelas Lengkap Lenkap obat pakai samping simpan narko- terpisah
Resep han Obat aan
psiko
 MONITORING RUANG FARMASI

TGL/BLN/THN :
Ketersediaan Kesesuaian Recheck
Jenis Penulisan Skreening obat Resep dg Etiket obat oleh Resep Narkotik
Waktu Pelayanan Resep Resep Resep dibanding Formulariu Obat petugas
Informasi Obat
Psikotropik Ket
Formularium m lain

Dicatat di buku narko-

Cara Penggunaan

Disimpan terpisah
No. Nama Pasien

Tidak Tersedia
Tidak Lengkap

Tidak Lenkap

Cara Simpan
Tidak Sesuai

Efek Sampin
Aturan pakai
Tidak Jelas

Jenis obat
Obat Jadi

Tersedia
Lengkap
Racikan
Jam Jam

Lenkap
Sesuai

Tidak
Jelas

psiko
Ya
Terima Penyera Menit
Resep han Obat
BUKU REGISTER PEMAKAIAN OBAT NARKOTIKA DAN PSIKOTROPIKA

NO TGL No. R/ NAMA PASIEN UMUR ALAMAT NAMA OBAT/ ATURAN PAKAI
 REKAP MONITORING DIRUANG FARMASI

BULAN : OKTOBER
Tanggal 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JUMLAH
Juml. R/ 64 56 52 54 38 54 74 44 56 60 35 40 48 61 50 44 40 38 74 50 46 90 38 34 40 42 39 1361
Juml. R/ jadi 61 54 52 52 38 50 72 43 55 58 33 39 48 61 50 43 40 37 74 49 46 89 36 33 39 42 38 1332
< 10 menit 45 52 39 45 29 33 50 37 46 31 31 35 31 42 30 31 14 31 47 39 8 68 32 29 27 24 11 937
>10 menit 16 2 13 7 9 17 22 6 9 27 2 4 17 19 20 12 26 6 27 10 38 21 4 4 12 18 27 395
Juml. R/ racikan 3 2 2 4 2 1 1 2 2 1 1 1 1 1 2 1 1 1 29
<15 menit 3 2 2 2 1 1 1 1 1 2 1 17
>15 menit 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12
Penulisan R/ 0
jelas 64 56 52 54 38 54 74 44 60 60 35 40 31 59 50 44 39 38 74 50 43 83 38 33 36 41 39 1329
tidak jelas 7 2 1 3 7 1 4 1 26
Screening R/ 0
lengkap 64 56 52 54 38 54 74 44 60 60 35 40 48 61 50 44 37 38 74 50 45 77 38 34 36 38 39 1340
tidak lengkap 3 1 13 4 4 25
Ketersediaan Obat 0
tersedia 64 56 52 54 38 54 74 44 56 60 35 40 48 61 50 44 40 38 74 50 46 90 38 34 40 42 39 1361
tidak tersedia 0
Kesesuaian Obat 0
sesuai 64 56 52 54 38 54 74 44 60 60 35 40 48 61 50 44 40 38 74 50 46 90 38 34 40 42 39 1365
tidak sesuai 0
Etiket Obat 0
lengkap 64 56 52 54 38 54 74 44 60 60 35 40 48 61 50 44 40 38 74 50 46 90 38 34 40 42 39 1365
tidak lengkap 0
Rechek R/ 0
ya 26 20 3 20 10 6 32 8 20 4 10 22 1 12 21 26 39 90 18 10 40 24 20 482
tidak 38 36 49 34 28 48 42 44 60 52 15 36 38 39 49 32 19 38 74 24 7 20 24 18 19 883
R/ Narko-Psico 0
dicatat 3 4 1 7 4 1 4 14 1 1 1 1 1 8 3 1 5 23 2 12 2 2 1 1 103
disimpan terpisah 0
 REKAP MONITORING DIRUANG FARMASI

BULAN : NOPEMBER
Tanggal 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JUMLAH
Juml. R/ 39 30 38 69 40 44 34 40 30 61 43 39 32 22 31 67 34 58 64 48 39 52 50 50 70 38 1162
Juml. R/ jadi 39 29 38 68 39 44 32 40 30 61 43 39 32 21 31 64 33 58 64 48 39 51 50 50 70 38 1151
< 10 menit 35 19 25 29 18 33 20 13 14 34 29 33 25 15 20 49 33 39 35 39 36 49 43 46 61 34 826
>10 menit 4 10 13 39 21 11 12 27 16 27 14 6 7 6 11 15 19 29 9 3 2 7 4 9 4 325
Juml. R/ racikan 1 1 1 2 1 3 1 1 0 11
<15 menit 2 1 1 4
>15 menit 1 1 1 2 1 6
Penulisan R/ 1 1
jelas 39 30 37 69 40 44 34 40 30 60 43 33 32 22 31 67 34 57 64 48 39 52 50 50 70 38 1153
tidak jelas 1 1 1 3
Screening R/ 0
lengkap 37 30 38 69 40 44 34 40 30 61 42 33 32 22 31 64 34 58 64 48 39 52 50 50 70 38 1150
tidak lengkap 2 1 3 6
Ketersediaan Obat 0
tersedia 39 30 38 69 40 44 34 40 30 61 43 39 32 22 31 67 34 58 64 48 39 52 50 50 70 38 1162
tidak tersedia 0
Kesesuaian Obat 0
sesuai 39 30 38 69 40 44 34 40 30 61 43 39 32 22 31 67 34 58 64 48 39 52 50 50 70 38 1162
tidak sesuai 0
Etiket Obat 0
lengkap 39 30 38 69 40 44 34 40 30 61 43 39 32 22 31 67 34 58 64 48 39 52 50 50 70 38 1162
tidak lengkap 0
Rechek R/ 0
ya 24 39 22 67 5 9 7 15 17 22 227
tidak 15 30 38 69 40 44 34 40 30 61 4 22 10 22 31 34 53 64 37 39 45 35 33 48 38 916
R/ Narko-Psico 0
dicatat 6 2 2 10 3 2 8 3 4 3 4 9 4 1 5 10 7 4 6 3 4 9 109
disimpan terpisah 0
 REKAP MONITORING DIRUANG FARMASI

BULAN : NOPEMBER
Tanggal 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JUMLAH
Juml. R/ 70 49 52 54 26 33 82 56 59 50 40 38 71 61 51 59 40 38 84 91 45 36 62 1247
Juml. R/ jadi 66 49 51 53 22 33 82 54 56 47 38 36 71 61 49 59 40 38 84 91 43 36 62 1221
< 10 menit 57 49 43 37 15 29 54 40 49 47 35 35 50 45 34 50 40 38 80 70 28 36 54 1015
>10 menit 9 8 16 7 4 28 14 7 3 1 21 16 15 9 4 21 15 8 206
Juml. R/ racikan 4 1 1 4 2 3 3 2 2 2 2 26
<15 menit 3 1 1 1 2 3 3 2 2 2 20
>15 menit 1 3 2 6
Penulisan R/ 0
jelas 70 49 52 54 25 33 82 56 59 50 40 38 71 61 51 59 40 38 84 91 45 36 62 1246
tidak jelas 1 1
Screening R/ 0
lengkap 70 48 52 54 26 33 82 56 59 50 40 38 70 61 51 59 40 38 84 91 45 36 62 1245
tidak lengkap 1 1 2
Ketersediaan Obat 0
tersedia 70 49 52 54 26 33 82 56 59 50 40 38 71 61 51 59 40 38 84 91 45 36 62 1247
tidak tersedia 0
Kesesuaian Obat 0
sesuai 70 49 52 54 26 33 82 56 59 50 40 38 71 61 51 59 40 38 84 91 45 36 62 1247
tidak sesuai 0
Etiket Obat 0
lengkap 70 49 52 54 26 33 82 56 59 50 40 38 71 61 51 59 40 38 84 91 45 36 62 1247
tidak lengkap 0
Rechek R/ 0
ya 8 12 21 6 36 27 30 9 25 30 20 224
tidak 70 41 40 33 26 33 76 20 32 50 40 38 41 52 51 34 40 38 54 91 45 36 42 1023
R/ Narko-Psico 0
dicatat 0
disimpan terpisah 0