Anda di halaman 1dari 1

KARTU KONSELING

UPTD PUSKESMAS SIDAHARJA


KAB CIAMIS

NAMA PASIEN : ......................................... NO REG : .................................

UMUR : ......................................... ALAMAT : .................................

DIAGNOSA : ......................................... RIWAYAT ALERGI : .................................

Tgl R Inap/ Nama Obat Aturan Pemahaman Materi Apoteker


Kunjungan R Jalan Pakai Pasien Konseling
(B/C/K)*
Nama Obat
Indikasi
Aturan Pakai
Efek Samping
Nama Obat
Indikasi
Aturan Pakai
Efek Samping
Nama Obat
Indikasi
Aturan Pakai
Efek Samping
Nama Obat
Indikasi
Aturan Pakai
Efek Samping
Nama Obat
Indikasi
Aturan Pakai
Efek Samping

 Keterangan (B/C/K)* = Baik/Cukup/Kurang

Anda mungkin juga menyukai