CHECK LIST PENILAIAN KETEPATAN KELENGKAPAN PASIEN REKAM MEDIS RAWAT JALAN

NO Check list Rm 1 Rm 2 Rm 3 Rm 4 Rm 5 Rm 6 Rm 7 Rm 8 Rm 9 Rm10

1 Identitas pasien
2 Nama
3 TTL
4 Jenis Kelamin
5 Alamat
6 Pendidikan Terakhir
7 Status Pernikahan
8 Pekerjaan
9 NO KTP
10 Status/No BPJS
11 NO RM
12 Agama
13 Nama KK
14 No Telp/HP
15 Alergi Obat
Riawayat Penyakit
16
Terdahulu
Riwayat Penyakit
17
Keluarga
18 Tanggal dan waktu
19 Hasil anamnesa
20 TD
21 HR
22 RR
23 T
24 TB
25 BB
Hasil pemeriksaan
26
fisik
Pemeriksaan
27
penunjang
28 Diagnosis

Rencana
29
penatalaksanaan/terapi

Pengobatan (terapi)
30
atau tindakan
Pelayanan lain yang
31 telah diberikan kepada
pasien
32 Paraf Nama Petugas
 Untuk pasien kasus
gigi, dilengkapi
33
dengan odontogram
klinik
Formulir Pemberian
34
Edukasi
Pemeriksaaan Inter
35
profesi
Persetujuan tindakan
36
jika diperlukan
37 Penolakan Tindakan
38 Laporan Anastesi
39 Laporan Operasi
40 Lembar Observasi

Ket
Ø Tanda – ( tidak diisi)
Ø Tanda checklist (diisi)
Ø Tanda # (tidak Berlaku)