CONTOH

PELAKSANAAN
MANAGEMEN RISIKO
FMEA PENCEGAHAN
KESALAHAN PEMBERIAN
OBAT
STRATEGI PENURUNAN RISIKO
SPO FMEA DI RS
IDENTIFIKASI DARI RISK REGISTER DI RS
CONTOH MENGAMBIL PROSES DARI
IDENTIFIKASI RISIKO FARMASI
LANGKAH 2 MEMBENTUK TIM
 Pembentukan Tim FMEA
TIM
(FMEA PENCEGAHAN KESALAHAN PEMBERIAN OBAT DI INSTALASI
FARMASI)

KETUA
(Ketua Instalasi Farmasi)

WAKIL KETUA
(Ketua Komite PMKP)

ANGGOTA
1.Ka. Bid. Yanmed
2.Ka. Bid. Keperawatan
3.Ka. Instalasi Rawat Inap
4.Ka. Instalasi Rawat Jalan
5.Ka. Instalasi Gawat
Darurat
6.Ka. Instalasi Bedah Sentral
7.Ka Instalasi Intensive
8.Ka. Hemodialisa
 Alur Proses Pemberian Obat
Dokter Farmasi Perawat Pasien

Menerima resep Mencatat/

Mulai menyalin instruksi
Pengkajian
resep/ FP3F ke kartu obat
secara
farmaseutika &
CPPT Resep Menerima
klinik
Administrasi resep obat dari
(Input data pasien farmasi
obat dan jenis obat Menyimpan
Penulisan etiket obat
perpasien Pasien
menerima
Pengambilan Obat Pemberian
obat
obat ke pasien
Pengemasan obat
dengan 5
dilengkapi etiket
benar:
1. Benar
Verifikasi akhir obat
pasien
2. Benar
Obat diserahkan obat
3. Benar dosis
4. Benar rute
5. Benar
waktu
pemberian
Modus Kegagalan dan Dampak
Lanjutan..
Analisa Kegagalan
Lanjutan..
Lanjutan..
Rencana Tindak Lanjut
Lanjutan..
 Re-desain proses/desain
Potential Potenti Potential
kontrol
Current Design Control RPN Rank
Failure al Cause/ gaps ing
Model Effect Mechanism
of of Failure
Failure
Salah Resep tidak Tulisan dokter tidak Pelatihan mengenai penulisan resep 75 3
interpretasi terbaca jelas untuk dokter
obat sehingga
salah obat
Salah obat Salah obat Obat LASA (Look Tersedianya panduan penyimpanan 80 1
Alike Sound Alike) obat LASA
TARGET

CONSEQUEN

LIKELIHOOD
RecommenSalah nama, PR

DETECT
ABILITY
Salah Membuat etiket Mengajukan program SIM RS untuk 75 2
PIC KOMPLETIO ACTION

CE
membuat obat dan manual pembuatan label etiket yang terdiri dari
ded Actiondosis N
etiket
N DATE identitas & obat pasien

Konfirmasi ulang ke Ka. Instalasi 15-Okt-2016 sd 15- 1. Melakukan konfirmas ulang

dokter Farmasi Nov-2016 ke dokter jika ada resep
bersangkutan tidak jelas
2. SPO konfirmasi ulang resep
tidak jelas pada dokter
bersangkutan
Obat-obatan LASA Ka. Instalasi 31-Okt-2016 sd 31- 1. Penyusunan daftar obat
tidak diletakan Farmasi Nov-2016 LASA
bersisian 2. Penyusunan kembali
obat-obatan di rak
Cek ulang oleh Ka. Instalasi 24-Okt-2016 sd 24- 1. Ada 2 apoteker yang
apoteker lain Farmasi Nov-2016 mengecek etiket
(double check) 2. Revisi SPO
1/7/13-
1/8/13`

1/7/13-
1/8/13
1/7/13-
1/10/13`
THANK YOU