TABEL IDENTIFIKASI RISIKO UNIT

Unit Kerja:
Tahun:

Akar
Kemamp
Tingkat Masalah
Dampak uan
Kesering (khusus
Penyebab Utama Risiko/ Keparah kontro/C Skoring Tingkat Evaluasi
No Kategori Risiko KODE Pernyataan Risiko an/Proba evaluasi
Akar Masalah an ontrollabi (DxP) Risiko Risiko
bilitas (P) risiko
(1-5) lity
(1-5) dengan
C/ UC
mitigasi)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
STRATEGIS: A. 1 Staf tidak Memahami visi/ Sosialisai tidak berjalan 3 2 UC 6
Terkait dengan misi rumah sakit
tujuan organisasi Staf tidak memahami UC 6
A.2 Supervisi tidak konsisten 3 2
Visi : Menjadi sasaran keselamatan Pasien
rumah sakit yang Staf Tidak memverifikasi C 20
A.3.1 Pasien salah identifikasi 4 5
Aman dan gelang pasien
A
Berkualitas. Komunikasi via telepon Telpon sering tidak UC 25
A.3.2 5 5
Misi: dengan DPJP tidak efektif diangkat
1. Salah interpretasi order Tidak dilakukan readback UC 1
Menyelenggrakan A.3.3 resep dokter via telepon oleh staf
1 1
Pelayanan dengan Komunikasi via Sisrute C 3
mengutamakan A.3.4 dengan RS lain untuk Akses Jaringan internet lambat 1 3
rujukan tidak efektif
pastien safety. Pasien salah dilakukan Identitas tertukar dengan C 2
2. Menyediakan A.3.5 pemeriksaan radiologi pasien lain
1 2
sarana dan Terlambat melapor hasil lab Komunikasi antar unit UC 4
prasarana yang A.3.6 2 2
kritis tidak efektif
berkualitas Tidak dilakukan double 0
3. Profesionalisme A.3.7 Pasien salah Obat …
check
sumber daya
manusia
4. Karyawan yang
sejahtera
2. Menyediakan
sarana dan
prasarana yang
berkualitas
3. Profesionalisme
sumber daya 0
manusia A.3.8 Salah dispensing Obat Dilakukan staf perawat
4. Karyawan yang Pasien terlambat menerima
Obat emergensi tidak 0
sejahtera A.3.8 tindakan pengobatan
diberi label
emergensi
Penempatan tidak di 0
A.3.9 Obat high alert tertukar
standarkan
Penandaan posisi operasi Berkas rekam medis tidak 0
A.3.10
salah dibawa ke pasien
Salah menghitung pada 0
A.3.11 Instrumen tertingga/ kasa
saat time in
Perawatan lebih dari 3 0
A.3.12 Plebitis
hari
Bundles ISK tidak 0
A.3.13 ISK
konsisten
0
A.3.14 HAV

Profilaksis pre op tidak 0

A.3.15 ILO
diberikan
0
A.3.16 IADP Kesalahn bundles IADP
0
A.3.17 Instumen bedah kadaluarsa Pengecekan tidak konsiten
Risiko paparan infeksisu 0
Isolasi infeksius tidak
A.3.18 dengan staf dan pasien lain
tersedia/ tidak standar
di IGD paparan infeksius
Risiko
Isolasi infeksius tidak 0
A.3.19 dengan staf dan pasien lain
tersedia/ tidak standar
di ranap
Insekta di lingkungan rumah Pengelolaan limbah 0
A.3.20
sakit domestik tidak standar
 Staf terpapar infeksius di *APD 0
A.3.21 * pagartidak tersedia
tempat tidur tidak
ruang tindakan *terpasang
Wastafel tidak ada
* Prognosis penyakit 0
pasien tidak di edukasi
* Lantai basah
A.3.22 Pasien jatuh * Bell Pasien tidak
berfungsi
* Lampu redup
* Pengkajian Risiko jatuh
Koordinasi Manajemen awal/ lanjut tidak 0
Respon pemeliharaan alat
A.4.1 pemeliharaan alat tidak dilakukan
lambat
berjalan
pemeriksaan tekanan darah Tensi meter tidak 0
A.4.2
tidak valid dikalibrasi rutin
Rekaman grafik EKG tidak 0
A.4.3 Kalibrasi rutin
valid
0
A.4.4 Syring pump tidak berfungsi Pemeliharaan
0
A.4.5 Suctioning tidak standar Distandarkan
0
A.4.6 Nebulizer tidak berfungsi Pemeliharaan rutin
0
A.4.7 Glukometer tidak valid Pemeliharaan rutin
0
A.4.8 alat alat di lab apa?
0
A.4.9 Radiologi?

dlll, alat alat diunit yang bisa 0

A.4.10
menyebabkan near Miss
 Lift tidak bisa digunakan/ Pemelihraan rutin tidak 0
A.4.3
mati tiba tiba dijalankan
0
A.4.4 Plafon dan dinding berjamur Atap bocor

Transportasi rujukan lambat Petugas tidak berada 0

A.4.5
(ambulance) ditempat
0
A.4.6 Jaringan IT Error Signal tidak kuat
0
A.4.7 APAR tidak berfungsi APAR kadaluarsa
Penyimpanan Oksigen di 0
A.4.6 Ledakan gas *area
Jaringan
umum/kabel listrik
mudah
terbuka
dijangkau
* Jaringan Gas di instalasi 0
A.4.7 Kebakaran
gizi
* Penangkal petir tidak 0
A.4.8 Pagar tempat tidur rusak Jenis tidak standar
berfungsi
0
A.4.9 Banjir Drainase RS macet

* Tembok retak retak 0

A.4.10 Gedung runtuh
*
Penyakit menular dari air Baku mutu air minum 0
A.4.11
minum tidak standar
0
A.4.12 Evakuasi terlambat Warning sistem gagal
0
A.5.1 Risiko hukum SIP tidak berlaku
0
A.5.2 Risiko kewenangan RKK tidak ada
 Lemari penyimpanan 0
A. 6.1 Staf terpajan B3
tidak standa
Ruangan tidak memenuhi 0
A. 6.2 Staf terpajan radiasi
standar radiasi
tempat sampah benda 0
A. 6.3 Staf tertusuk jarum
tajam tidak ada
Ventilasi ruangan tidak 0
A. 6.4 Staf tertular penyakit TB, dll
ada
Meja resusitasi tidak 0
A. 6.5 Staf HNP
standar
Plafon jamuran dan 0
A. 6.7 Staf tertimpa plafon
keropos
Staf jatuh kesandung kabel 0
A. 6.8 Kabel jaringan berantakan
jaringan
Kabel jaringan listrik 0
A. 6.9 Staf kesetrum listrik
tidak tertata
Kekerasan fisik dan verbal Ketidakpuasan terhadap 0
A. 6.10
dari pelanggan pelayanan
Mobilisasi pelayanan 0
A. 6.11 Staf Kelelahan
anatr unit jauh
0
OPERASIONAL Ruang perawatan untuk 0
(Rencana B.1 Cleaning cervice tidak tersedia 24 jam
pasien baru tidak siap pakai
pengembangan, Tidak dilakukan orientasi 0
kegiatan operasional B.2 Pasien tidak tahu peraturan d dan edukasi peraturan
B untuk mencapai ruangan
tujuan organisasi. 0
B.1 Assesmen awal ranap tidak leStaf kurang kompeten
 (Rencana
pengembangan,
kegiatan operasional
B untuk mencapai
tujuan organisasi.

Salah Diagnosis 0
B. 2 Staf kurang kompeten
keperawatan
Salah intervensi SBAR tidak efektif pada 0
B. 3
keperawatan saat handover
Discharge planning tidak 0
B. 4 Readmin perawatan
lengkap
Intervensi keperawatan 0
B. 5 LOS memanjang
salah sasaran
0
B.6 Staf kelelahan Kurang tenaga diruangan

ruangan belum terpasang 0

B.7 Privasi pasien tidak terlindun
korden antar bed pasien
0
B. 8 Salah diit Pasien Salah order dari ruangan

Pamnatauan rutin farmasi 0

B.9 Emergensi Kid tidak lengkap
tidak berjalan
Suhu ruangan tidak 0
B.10 Kerusakan sample darah
standar
0
B.11 Salah baca resep Tidak double check
0
B.12 Ekspertisi hasil diagnostik la menunggu dokter SPPa
0
B.13 Hasil photo tidak terbaca Film rusak
Obat/ reagen yang 0
B.14 diperlukan untuk diagnosis Suplier obat terbatas
tertentu tidak siap
Emboly pada pemasangan 0
B.15 Infus blong
infus
 Pemtauan EWS tidak 0
B.16 Terlambat RJP
dijalankan
0
B.17 Overdosis anastesi Reaksi lambat
0
B.18 Pasien cedera couter Alat tidak sigle use

Penandaan tidak di 0
B. 19 Pasien salah lokasi operasi
verifikasi ulang
Pemantauan Suhu 0
B.20 Kulit bayi terbakar
incubator
0
B.21 Patah tulang costa Posisi RJP
0
B.22 Operasional di Lab ?
0
dll
0
C KEUANGAN : Staf administrasi berganti 0
Seluruh aset terkait C.1 BHP tidak diinput
ganti/ tidak terlatih
kegiatan yang 0
Inventaris harian logistik di
mempengaruhi C.2 Tidak ada petugas tetap
ruangan tidak dijalankan
keuangan
Pelaksanaan PPK/ CP 0
C.3 LOS pas BPJS memanjang
tidak konsisten
Pelaksanaan PPK/ CP 0
C.4 Varian terapi tinggi
tidak konsisten
Pelaksanaan PPK/ CP 0
C.5 Varian diagnostik tinggi
tidak konsisten
 0
C.6 Salah koding

Resum Medis tidak 0

C.7 Gagal Klaim
lengkap
0
C.8 Pending Klaim Diagnostik tidak sesuai
0
C.9
0
C.10
0
C.11
0
KEPATUHAN : 0
Kepatuhan terhadap Membocorkan Kerahasiaan * Menceritakan Diagnosis
D D.1
hukum dan peraturan Pasien ke pihak luar selain pasien
(External/ Internal
0
D.2 Tindakan DNR * Tanpa surat Pernyataan
0
D.3 Operasional Rx terhenti * Persyaratan lingkungan
Persyaratan izin 0
Pencabutan ijin operasional
D.4 Operasional tidaktingkat
Regulasi internal
RS
terpenuhi atau
operasional tidakkadaluarsa.
ada
seperti: 0
Melakukan tindakan yang
D.5 1. SPO tindakan medis
tidak aman
invasif
2. Staf tidak memiliki
0
D.6 RS denda kerugian finansial STR/
Tidak SIP
patuh pajak
 Pelaporan mutu tidak tepat 0
D.7 ….
waktu
Laporan kinerja unit tida 0
D.8 ….
tepat waktu

D.9

D.10

D.11

TV rusak, AC bocor, WC 0
REPUTASI : Image bau dan kotor, privasi
Komplain pasien terkait
E yang dirasakan oleh E.1 anatr pasien tidak
fasilitas RS ruangan
masyarakat terlindungi, Ruang tunngu
tidak nyaman,
Informed consent tidak 0
E.2 Komplain terkait tindakan
lengkap
Komplain pasien terkait 0
E.3 General consent di admin
biaya mahal
Komplain pasien terkait Petugas jutek, tidak 0
E.4
petugas ramah, tidak profesional
Komplain terkait respon Pelayanan lambat, pasien 0
E.5
time lama menunggu hasil
Komplain terkait keamanan Sekurity kurang, parking 0
E.6
lingkungan tidak ada
0
 0

0
Keterangan:

Dinilai oleh: Disetujui oleh:

Tanggal: Tanggal:
 PMK 25 Tahun 2019
Evaluasi
Pengendalian
Evaluasi
Rencana
Penangg R/
Kegiatan
Due Date ung Kegiatan
Manajem
Jawab Efektif Laporan
en Risiko
kurang Singkat
efektif /
Tidak
13 14 15 efektif
16 17