r

P D SR
NO TANGGAL DITEMUKAN KATEGORI RISIKO DESKRIPSI RISIKO
skor 1-5 skor 1-5 skor 1-25
RISIKO 25
KESELAMATAN
4 PASIEN Risiko Jatuh dari
Tempat Tidur 5 5
RISIKO 25
KESELAMATAN
58 PASIEN 5 5
Air kondensasi cpap
masuk ke hidung bayi
RISIKO 25
62 KESELAMATAN 5 5
PASIEN
Inkubator salah seting
RISIKO 25
97 KESELAMATAN
PASIEN Resiko bacaan hasil
ronten terlambat 5 5
RISIKO 20
14 KESELAMATAN
PASIEN Risiko reaksi alergi
obat 4 5
RISIKO 20
15 KESELAMATAN
PASIEN Risiko reaksi alergi
tranfusi 4 5
RISIKO 20
KESELAMATAN
Penekanan pada
56 PASIEN 5 4
ekstrimitas yang
terpasang prob
oksimetri cepit
RISIKO 20
KESELAMATAN
PASIEN

64 4 5

Seting cpap tidak

sesuai
RISIKO
KESELAMATAN
PASIEN
69 4 5 20
Pasien umum
mengalami kesulitan
pembayaran
 RISIKO 20
98 KESELAMATAN
PASIEN Resiko nilai kritis hasil
laborat 4 5
RISIKO Risiko Keterlambatan 5 4 20
KESELAMATAN pembacaan hasil
137 PASIEN radiologi.

RISIKO 16
KESELAMATAN
6 PASIEN
Risiko kesalahan
identifikasi pasien 4 4
RISIKO 16
16 KESELAMATAN
PASIEN Risiko salah
identifikasi pasien 4 4
RISIKO 16
99 KESELAMATAN
PASIEN Resiko plebhitis
Resiko infus blong 4 4
RISIKO Injuri pada septum dan 15
KESELAMATAN pangkal hidung akibat
PASIEN pemasangan cpap

53 5 3

RISIKO 15
60 KESELAMATAN 3 5
PASIEN
Listrik mati
RISIKO 15
61 KESELAMATAN 3 5
PASIEN Suplay oksigen tidak
ada
RISIKO 15
KESELAMATAN HF px tertukar
76 PASIEN karena nama pasien
sama 3 5
RISIKO 12
KESELAMATAN
PASIEN
2

Risiko Reaksi
Tranfusi 3 4
 RISIKO Risiko pasien 4 3 12
KESELAMATAN dekubitus
PASIEN

12

RISIKO 12
KESELAMATAN
PASIEN
13

Risiko pasien jatuh

dari tempat tidur 3 4
RISIKO 4 3 12
KESELAMATAN
134 PASIEN Risiko Reaksi
Tranfusi
RISIKO Resiko tertukar hasil 3 4 12
KESELAMATAN bacaan Rongsen
138 PASIEN

RISIKO 10
17 KESELAMATAN
PASIEN Risiko hasil bacaan
radiologi terlambat 5 2
RISIKO
70 KESELAMATAN 2 5 10
PASIEN Salah memasukkkan
injeksi
RISIKO
KESELAMATAN Memasukkan obat
72 PASIEN injeksi yang sudah 2 5 10
berakhir stabilisasinya

RISIKO Risiko pasien 3 3 9

KESELAMATAN dekubitus
PASIEN

132
 RISIKO Risiko pasien 2 4 8
KESELAMATAN dekubitus
PASIEN

RISIKO 8
KESELAMATAN
PASIEN
54 4 2

Plebitis akibat
pemasangan infus
RISIKO 8
KESELAMATAN
55 PASIEN 4 2
Iritasi pantat karena
pemasangan pempers
RISIKO
KESELAMATAN
74 PASIEN 4 2 8
Kulit bayi terkelupas
akibat pemasangan
plester
RISIKO 4 2 8
KESELAMATAN
136 PASIEN
Risiko Terjadi Phlebitis
RISIKO 2 4 8
KESELAMATAN Risiko kesalahan
139 PASIEN dlm memasukkan
hasil nilai
laboratorium
RISIKO 6
KESELAMATAN
PASIEN
11

Resiko Pasien Jatuh

dari tempat tidur 2 3
RISIKO Risiko obat tertukar 3 2 6
KESELAMATAN
PASIEN
78
 RISIKO 6
95 KESELAMATAN
PASIEN
Resiko pasien jatuh 3 2
RISIKO Risiko jatuh dari 2 3 6
KESELAMATAN Tempat Tidur.
PASIEN
133

RISIKO 5
3 KESELAMATAN
PASIEN
Risiko Phlebitis 5 1
RISIKO 5
KESELAMATAN
40 PASIEN resiko terjatuh dari
tempat tidur/kmr mandi 1 5
RISIKO 5
52 KESELAMATAN
PASIEN Risiko identitas jenis
kelamin keliru 1 5
RISIKO 5
KESELAMATAN Bayi terjatuh karena
59 1 5
PASIEN pintu infant dan inkub
tidak tertutup
RISIKO 5
63 KESELAMATAN Air inkubator bocor 1 5
PASIEN

RISIKO 5
KESELAMATAN
65 PASIEN 1 5
Salah identifikasi
keluarga pasien
RISIKO 5
KESELAMATAN
PASIEN
66 1 5

Penculikan bayi
RISIKO 5
67 KESELAMATAN 1 5
PASIEN Salah identifikasi jenis
kelamin bayi
RISIKO
71 KESELAMATAN 1 5 5
PASIEN Salah memasukkan
tranfusi
RISIKO 4
KESELAMATAN Ekstrimitas bayi
57 PASIEN 1 4
terjepit cendela
inkubator
 RISIKO
73 KESELAMATAN 2 2 4
PASIEN Salah memasukkan
ASI
RISIKO Risiko kesalahan 1 4 4
KESELAMATAN identifikasi pasien
140 PASIEN

RISIKO
KESELAMATAN
pembatalan
PASIEN tindakan operasi
karena perubahan
status anestesi saat
145 4 1 4
pasien sudah berada
di ruang
premedikasi kamar
operasi

4
164 Risiko Keselamatan
pasien Salah diet 2 2
RISIKO Risiko pasien 1 3 3
KESELAMATAN dekubitus
PASIEN

94

RISIKO 3
96 KESELAMATAN
PASIEN Resiko reaksi
tranfusi 3 1
RISIKO 1 3 3
KESELAMATAN
135 PASIEN Risiko Jatuh dari
Kamar mandi
RISIKO 2
68 KESELAMATAN 1 2
PASIEN
Ruang berjamur
RISIKO 1 2 2
141 KESELAMATAN
PASIEN Resiko terkunci di
kamar mandi
 RISIKO 1
KESELAMATAN
5 PASIEN Risiko Jatuh di Kamar
mandi 1 1
RISIKO 1
100 KESELAMATAN
PASIEN Resiko reaksi
pemberian obat oral 1 1
RISIKO 1
101 KESELAMATAN
PASIEN Resiko terpapar
infeksi nosokomial 1 1
1

Keracunan
165
Makanan

Risiko Keselamatan
pasien 1 1
RISIKO 0
18 KESELAMATAN
PASIEN Risiko plebitis pada
pemasangan infus
RISIKO 0
19 KESELAMATAN
PASIEN Risiko pasien jatuh
d kamar mandi
RISIKO 0
KESELAMATAN Risiko hasil
20 pemeriksaan pasien
PASIEN
hilang
RISIKO 0
38 KESELAMATAN
PASIEN
salah identifikasi 4
RISIKO 0
KESELAMATAN resiko tertular
39 penyakit saat rawat
PASIEN
luka 1
RISIKO 0
KESELAMATAN Memberikan
91 PASIEN bantuan pada
pemeriksaan pasien
foto
RISIKO 0
KESELAMATAN Penyerahan hasil
92 radiologi yang
PASIEN
tertukar
 RISIKO
KESELAMATAN
PASIEN
kegawatan durante
146 operasi/durante 0
anestesi

RISIKO
KESELAMATAN salah pelabelan
147 0
bahan PA
PASIEN
RISIKO
KESELAMATAN
148 PASIEN rekam medik tidak
0
terisi lengkap

RISIKO
KESELAMATAN
149 PASIEN inform consent belum
0
ada/tidak lengkap

RISIKO
KESELAMATAN
PASIEN
persiapan operasi
150 0
tidak lengkap

RISIKO
KESELAMATAN
kondisi TIO tinggi,
PASIEN
tekanan darah
tinggi, dan kadar
151 0
gula darah tinggi
pada pasien pra
operasi

RISIKO
KESELAMATAN keterlambatan
PASIEN kedatangan operator
152 0
bedah di kamar
operasi

RISIKO
kesalahan pemberian
153 KESELAMATAN obat pada pasien 0
PASIEN kamar ooperasi
 RISIKO
KESELAMATAN
PASIEN tidak terpantaunya
tanda vital (minimal
nadi dan saturasi
154 oksigen) durante 0
operasi pada pasien
dengan anestesi
lokal

RISIKO resiko pasien jatuh

155 KESELAMATAN saaT NAIK MEJA 0
PASIEN OPERASI
 RESIDUAL
RISIKO
RANKING RISIKO Pengendalian Risiko Penanggung Jawab TGL Pelaksanaan
P D SR
Ka. Unit Mawar
Memberikan KIE pd
pasien & kluarga, 0
memasang pengaman
TT
Membersihkan air
kondensasi pada sirkuit Ka. Unit Edelweis 6 Juni 2022 1 1 1
breating sesering
mungkin

Ka. Unit Edelweis 1 Januari 2020 1 1 1

Memantau setting inkub
setiap shift

Ka. Unit Anggrek 0

Ka. Unit Dahlia 0

Ka. Unit Dahlia 0

1

Pemasangan prob cepit

sering dilepas dan Ka. Unit Edelweis 4 Desember 2018 1 1 1
mengusulkan
pengadaan prob gelang

Ka. Unit Edelweis 1 Desember 2018 1 1 1

Melakukan pemantauan
setting cpap setiap shift

Menyampaikan biaya
perawatan sejak pasien
masuk dan
Ka. Unit Edelweis 1 Januari 2017 1 1 1
menganjurkan keluarga
untuk segera melakukan
pencicilan selama
pasien dirawat
 Ka. Unit Anggrek 0

1 Mengkoordinasikan dg
unit terkait.
Ka. Unit Cepaka 0

Ka. Unit Mawar

Cek identitas pasien
mulai saat menerima px 0
baru & cek ulang setiap
akan dilakukan tindakan

Ka. Unit Dahlia 0

Ka. Unit Anggrek 0

Memasang barrier skin,

melakukan massase
pada kulit sekitar hidung
setiap shift dan segera
mengganti interface Ka. Unit Edelweis 1 Desember 2018 1 1 1
yang tidak menambah
injuri lebih dalam

Ka. Unit Edelweis 2 Agustus 2021 1 1 1

Lapor IPS

Ka. Unit Edelweis 3 Agustus 2021 1 1 1

Lapor IPS

1 1 1
menambah keterangan
domisili pd stiker nama Ka. Instalasi HD
Ka. Unit Mawar

Menghangatkan sediaan
darah sebelum 0
dimasukkan, &
mengobservasi selama
tranfusi berlangsung
 Memasang kasur anti
dekubitus
Sosialisasi kepada
perawat ruangan
tentang pentingnya
mobilisasi pasien
Melakukan fisioterapi
Ka. Unit Dahlia 2 2 4
pada seluruh pasien
yang bedrest

Memasang pengaman
tempat tidur, Ka. Unit Dahlia 0
menganjurkan keluarga
agar selalu ada yg
menunggu pasien
2
Sebelum memasukkan
sediaan darah pastikan Ka. Unit Cepaka 0
sesuai dg SPO yg
benar,
3 Melakukan dobel cek
identitas pasien dengan
hasil bacaan thorak Ka. Unit Cepaka
pasien.

Ka. Unit Dahlia 0

3

Melakukan identifikasi
setiap akan melakukan Ka. Unit Edelweis 2 Januari 2017 1 1 1
injeksi

Melakukan cek Ka. Unit Edelweis 4 Januari 2017 1 1 1

stabilisasi obat sebelum
melakukan injeksi
Memasang kasur anti
dekubitus
Sosialisasi kepada
perawat ruangan
tentang pentingnya
mobilisasi pasien
Melakukan fisioterapi Ka. Unit Cepaka 04 Januari 2022 1 1 1
pada seluruh pasien
yang bedrest
Memasang kasur anti Ka. Unit Mawar
dekubitus
Sosialisasi kepada
perawat ruangan
tentang pentingnya
mobilisasi pasien
Melakukan 04 Januari 2022 5 1 5
fisioterapi pada
seluruh pasien yang
bedrest

Melakukan teknik
aseptik ,pemantauan
Ka. Unit Edelweis 2 Desember 2018 1 1 1
setiap shift lokasi insersi
dan segera mengganti
infus bila sudah ada
tanda plebitis awal
Segera mengganti
pempers bila bayi BAB Ka. Unit Edelweis 3 Desember 2018 1 1 1
dan permpers terisi
cukup BAK

Menggunakan plester
khusus untuk bayi atau
menggunakan alkhohol Ka. Unit Edelweis 6 Januari 2017 1 1 1
swab saat melepas
plester
Melakukan rawat infus
tiap hari, & penggantian Ka. Unit Cepaka 0
lokasi infus tiap 3 hr
sekali

Melakukan identifikasi
px sebelum Ka. Unit Cepaka 0
memasukkan hasil lab
ke status px

Memasang restrain Ka. Unit MELATI 11/6/2022 2 1

dilakukan double cek
sebelum obat
diserahkan kepada
pasien Ka. Instalasi Farmasi 11 Juni 2022 1 1 1
 Ka. Unit Anggrek 0

Memberikan KIE pd
klg & pasien,
memasang pengaman
TT. Memasang Ka. Unit Cepaka 0
penanda resiko jatuh

Ka. Unit Mawar

Melakukan rawat infus
0
tiap hari & penggantian
infus tiap 3 hari sekali

melakukan pengecekan Ka. Unit Nusa Indah 0

2-3 kali.menulis nama,
kmr, no rm

5
Dobel cek dg petugas
yang dinas Karu Flamboyan 02 Januari 2022 1 5

Selalu menutup infant

Ka. Unit Edelweis 1 Desember 2018 1 1 1
dan inkub setelah
selesai tindakan

Ka. Unit Edelweis 2 Januari 2020 1 1 1

Lapor IPS

Memastikan identitas Ka. Unit Edelweis 2 Desember 2018 1 1 1

bapak/ibu pasien setiap
menerima kunjungan

Membatasi kunjungan
keruang rawat hanya
bapak/ibu yang sudah Ka. Unit Edelweis 3 Desember 2018 1 1 1
teridentifikasi, akses 1
pintu, pemasangan
CCTV

Melalukan doble cek

Ka. Unit Edelweis 1 Januari 2021 1 1 1
sebelum melakukan
identifikasi bayi

Melakukan identifikasi
Ka. Unit Edelweis 3 Januari 2017 1 1 1
setiap akan melakukan
tranfusi
Memastikan semua
anggota badan bayi Ka. Unit Edelweis 5 Desember 2018 1 1 1
tidak terjepit sebelum
menutup jendela
Melakukan identifikasi
Ka. Unit Edelweis 5 Januari 2017 1 1 1
ASI sebelum
memberikan ASI

Melakukan double cek

identifikasi px saat
menerima px baru & Ka. Unit Cepaka 0
setiap akan melakukan
tindakan

melakukan
pengkajian/visitasi
konsulen anestesi di Ka. Instalasi Bedah 2 1 2
ruangan sebelum
tindakan

Pengecekan gelang
pasien waktu pemberian 4
makanan Ka Instalasi Gizi 2 2
Memasang kasur anti
dekubitus
Sosialisasi kepada
perawat ruangan
tentang pentingnya
mobilisasi pasien
Melakukan fisioterapi
Ka. Unit Anggrek 04 Januari 2022 1 1 1
pada seluruh pasien
yang bedrest

Ka. Unit Anggrek 0

Memastikan kamar
mandi tdk licin, Ka. Unit Cepaka 0
memasang pengangan
di kamar mandi

Ka. Unit Edelweis 1-Apr-22 1 1 1

Lapor IPS
Mengatur daun pintu,
terbuka ke arah luar.
Ka. Unit Cepaka 0
 Ka. Unit Mawar
Memastikan lantai kamar
mandi tdk licin, 0
memasang pegangan di
kamar mandi

Ka. Unit Anggrek 0

Ka. Unit Anggrek 0

Pemeriksaan thd bhn

makanan mentah dan 1
makanan matang yang
dilakukan setiap bln.
Memperlakukan proses
penyelenggaraan mkn
sesuai dengan SOP nya Ka Instalasi Gizi 1 1

Ka. Unit Dahlia 0

Ka. Unit Dahlia 0

Ka. Unit Dahlia 0

Ka. Unit Nusa Indah 0

Ka. Unit Nusa Indah 0

Ka. Instalasi Radiologi

0
Ka. Instalasi Radiologi
melakukan asesmen
medis dengan teliti,
pemanatuan durante Ka. Instalasi Bedah 0
operasi/durante
anestesi sesuai SOP

melakukan identifikasi
Ka. Instalasi Bedah 0
pasien dengan bemar

melakukan pengecekan
oleh perawat pelaksana
dan koordinator dibawah Ka. Instalasi Bedah 0
pengawasan kepala
instalasi

melakukan pengcekan di
ruang rawat inap, saat
timbang terima di ruang
Ka. Instalasi Bedah 0
pre medikasi. perbaiki,
lengkapi, dan buat jika
belum ada.

melakukan pengecekan
kembali persiapan
operasi di ruang rawat
inap dan saat timbang Ka. Instalasi Bedah 0
terima, petugas
memahami SOP
persiapan operasi

melakukan konsultasi
dan penjadwalan
dengan dokter spesialis
untuk terapi
Ka. Instalasi Bedah 0
pengobataan
secepatnya saat
diketahui pasien memiliki
gejala tersebut

melakukan komunikasi
dengan operator bedah,
mengingatkan operator
Ka. Instalasi Bedah 0
bedah jika belum tiba
pada waktu yang
semestinya
melakukan identifikasi
pasien dengan teliti,
Ka. Instalasi Bedah 0
mengikuti prosedur
pemberian obat
mengajukan pengadaan
oksimeteri potable untuk
monitoring tanda vital
Ka. Instalasi Bedah 0
durante operasi pada
pasien dengan anestesi
lokal

Ka. Instalasi Bedah 0

TGL review KETERANGAN

1 Oktober
2022

3-Nov-22

30 Juli 2022

5-Nov-22

10-Nov-22
30 Juli 2022

1-Nov-22

2-Nov-22

meningkatkan
ketelitian dalam
pendukumentasia
n
 Meningkatkan
peran keluarga
dalam mencegah
dekubitus

11-Nov-22

13-Nov-22

Meningkatkan
peran keluarga
30 Maret 2022
dalam mencegah
dekubitus
 Meningkatkan
peran keluarga
30 Maret 2022
dalam mencegah
dekubitus

30 Juli 2022

30 Juli 2022

15-Nov-22

Edukasi dan
kerjasama dengan
keluarga untuk
meningkatkan
kewaspadaan
resiko jatuh
Meningkatkan
ketelitian dari
11 Oktober apoteker dan
2022 meningkatkan
kebiasaan double
cek
 Meningkatkan
peran keluarga

2 Oktober
2022

4-Nov-22

6-Nov-22

7-Nov-22

8-Nov-22

12-Nov-22

30 Juli 2022
 14-Nov-22

Kerjasama Tim
terkait

Meningkatkan
peran keluarga
30 Maret 2022
dalam mencegah
dekubitus

9-Nov-22
Kegiatan rutin
pemeriksaaan yg
dilakukan di
instalasi gizi
 4
meningka
tkan
kewaspad
aan
terhadap
7 pasien yg
insiden temperam
petugas en,
di ciderai mengedu
RISIKO pasien( p kasi
KESELA asien pasien
MATAN memukul dan Ka. Unit
STAFF petugas) 2 2 keluarga Mawar
RISIKO 12
KESELA Risiko
terkena Ka. Unit
21 MATAN
cairan Dahlia
STAFF
tubuh
pasien 4 3
RISIKO 16
KESELA Risiko
MATAN tertusuk
STAFF Ka. Unit
22 jarum/ja
Dahlia
rum
insulin
4 4 2
12
Resiko
kesalaha
75
RISIKO n
KESELA mengang melatih
MATAN kat petugas Ka. Unit
STAFF pasien 3 4 porter IGD
6
bisa
cidera
mata dan
cidera
77 tangan
karena
bahan2
RISIKO kimia yg
KESELA tersedia Ka.
MATAN di Instalasi
STAFF ruangan 3 2 HD
 3

tumpukan
kardus
jangan
terlalu
tinggi,past
ikan Ka.
79 Jatuh tanggan Instalasi
saat yang Farmasi
mengam digunaka
bilkan n untuk
sediaan mengamb
RISIKO farmasi il barang
KESELA dari rak dalam
MATAN sediaan kondisi
STAFF farmasi 1 3 baik
3

terpelese
t di
tangga
saat
menurun pastikan
kan bahwa di Ka.
80 sediaan tangga Instalasi
farmasi tidak ada Farmasi
dari air yg
gudang tercecer,j
ke angan
RISIKO pelayana membaw
KESELA n a barang
MATAN terlalu
STAFF 1 3 2 banyak
25
Resiko
terpapar
bahan
kimia/re
agen
89
saat
bekerja Menyedia
kan
dengan
RISIKO Almari B3 Ka.
bahan
KESELA pelatihan Istalasi
MATAN kimia tenaga Patologi
STAFF 5 5 Klinik
25

Resiko
terjatuh Disediaka
90 saat n alat
membaw untuk
RISIKO a bahan menaikan Ka.
KESELA habis bahan Istalasi
MATAN pakai yg habis Patologi
STAFF berat 5 5 pakai Klinik
 0
RISIKO Terpelese
93 KESELA t karena Ka.
MATAN AC yang Instalasi
STAFF bocor Radiologi
6

Kredenti
al
terhadap Ka. Unit
102
staf Anggrek
RISIKO medis
KESELA yang
MATAN tidak
STAFF tepat 2 3
12
Resiko
RISIKO insiden Ka. Unit
103 KESELA tertusuk Anggrek
MATAN jarum
STAFF 3 4
2
RISIKO Resiko
KESELA tertular Ka. Unit
104
MATAN penyakit Anggrek
STAFF 1 2
2
Bekerja
dalam
RISIKO model Ka. Unit
105
KESELA krisis Anggrek
MATAN (terburu-
STAFF buru) 1 2
3
Terkena
RISIKO radiasi Ka. Unit
106 KESELA cahaya Anggrek
MATAN dari
STAFF komputer 1 3
2
Tindakan
RISIKO staf klinis Ka. Unit
107
KESELA yang tidak Anggrek
MATAN sesuai
STAFF prosedur 2 1
Insiden 3 4 12
RISIKO
142 KESELA tertusuk Ka. Unit
MATAN jarum Cepaka
STAFF
Risiko 1 4 4 Melakuka
tertular n
penyakit pemakaia
143 n APD yg Ka. Unit
RISIKO telah Cepaka
KESELA ditetapka
MATAN n
STAFF
 Jalan
RISIKO tangga/do Ka. Unit
144 KESELA orlop licin Cepaka
MATAN saat
STAFF hujan
6
Kecelaka
an kerja
/tertumpa Mengopti
h air malkan
panas, keselamat
160 tertumpah an
minyak, pribadi,
kena Pembuata
pisau, n pamflet
Risiko jatuh tentang Ka
Keselama terpeleset keselamat Instalasi
tan Staff dll 2 3 an kerja Gizi
RISIKO Duduk
KESELA terlalu
171 MATAN lama 3 2 6 Ka
STAF Instalasi
IT
 RISIKO Iritasi
KESELA mata
MATAN karena
STAF Menera
meman pkan
dang metode
layar 20-20-
kompute 20 yaitu
r terlalu setiap
lama 20 menit
menata
p layar
kompute
r,
melihat
172 3 2 6
objek
yang
jauh
(berkisa
r 20
kaki/6
meter)
selama
20 detik
untuk
menjag
a
kondisi
mata,
Ka
Instalasi
IT
RISIKO Suhu
KESELA ruangan
MATAN yang Melakuk
STAF an
terlalu
dingin Adjustm
en pada
tempera
173 3 2 6 tur suhu
AC di
ruangan
/
Memaka
i jaket Ka
Instalasi
IT
 RISIKO Jatuh
KESELA dari
MATAN ketinggi Pemaik
STAF an APD
an
berupa
harnest.
Saat
Melakuk
an
Pekerja
174 1 4 4
an di
ketinggi
an tidak
di
saranka
n untuk
sendiria
n Ka
Instalasi
IT
RISIKO Terseng
KESELA at aliran Menggu
MATAN listrik nakan
STAF
APD
175 4 5 20
berupa
sepatu
safety &
sarung Ka
tangan Instalasi
1 IT
RISIKO Terjepit/
KESELA tergores Penggu
MATAN /tertusuk naan
STAF
saat APD
melakuk berupa
an sarung
176
perbaik 4 3 12 tangan
an saat
melakuk
an
perbaik Ka
an Instalasi
3 IT
 RISIKO Mata
KESELA dan Penggu
MATAN mulut
naan
STAF
terkena APD
debu berupa
177 saat 4 2 8 masker
melakuk dan
an googles/
maintan kacamat Ka
ance a Instalasi
IT
10
RISIKO Pemakaia
211 KESELA n APD
MATAN Tersengat standart
STAFF listrik 2 5 1 K3 Ka. IPS
3
Pemakaia
n tangga
yg baik,
diperluka
212 n team
kerja saat
ada
RISIKO pekerjaan
KESELA yg
MATAN Terjatuh memerluk
STAFF dr tangga 1 3 2 an tangga Ka. IPS
3
Diperluka
n alat
transporta
si yg
aman dan
213 nyaman
Spare untuk
part/peral membaw
RISIKO atan jatuh a
KESELA dlm peralatan
MATAN perjalana pemelihar
STAFF n 1 3 2 aan Ka. IPS
1
RISIKO Penularan Diperluka
214 KESELA penyakit n APD
MATAN dr standart
STAFF ruangan 1 1 3 K3 Ka. IPS
 1

Dibuatkan
Tergelinci jalan yang
r/terjatuh langsung
215 di jalan bisa
saaat terakses
membaw ke
RISIKO a ruangan/s
KESELA peralatan asaran
MATAN pemelihar pemelihar
STAFF aan 1 1 3 aan Ka. IPS
RISIKO
248 KESELA insiden 6
MATAN terpleset
STAF lantai 3 2

insiden
terbakar
saat
249 10
RISIKO pembakar
KESELA an
MATAN sampah
STAF medis 5 2
RISIKO radiasi
250 KESELA komputer 9
MATAN pada
STAF admin 3 3
 1

1 1

0
 1

1 1

11 Juni
2022 1 1

11 Juni
2022 1 1
0

0
 4
Menginga
tkan
petugas
unt
keamana
2 2 n pribadi
 15 Pemenuhan kebutuhan APD standart K3 RS, dan kebutuhan alat perlen
15 juni
5 3 2022

0
0

0
RS, dan kebutuhan alat perlengkapan pemeliharaan
 RISIKO 3
KESELA Resiko
MATAN jatuh
Ka. Unit
108 PENGUN terpeleset
Anggrek
JUNG, karena
VENDOR, lantai licin
CS, DLL 3 1
RISIKO 15
KESELA
MATAN
Ka. Unit
109 PENGUN
Anggrek
JUNG, Resiko
VENDOR, tersengat
CS, DLL listrik 5 3
0

0
 4
RISIKO
KESELA Ruangan Ka. Unit
23 MATAN berjamur Dahlia
FASILITA
S 2 2 4
9
RISIKO Risiko
KESELA lampu Ka. Unit
24 MATAN ruangan Dahlia
FASILITA pasien
S mati 3 3
12
RISIKO risiko
KESELA saluran Ka. Unit
25 MATAN air kamar Dahlia
FASILITA mandi
S macet 4 3
9
RISIKO
KESELA Ka. Unit
26 MATAN Risiko Dahlia
FASILITA wastafel
S macet 3 3
12
RISIKO
KESELA Ka. Unit
27 MATAN Risiko Dahlia
FASILITA kloset
S macet 4 3 5
3
Ruangan
gudan
Ka.
dan
83 RISIKO pelayana Instalasi
KESELA n Farmasi
MATAN
berjamur
FASILITA
S 3 1
6
RISIKO
KESELA Ruangan Ka. Unit
110 MATAN berjamur Anggrek
FASILITA
S 3 2
9
Lapor ke
IPS untuk
melakuka
Kecelaka n
161 an sapras perbaikan
rusak serta
(kendaraa pinjam
Risiko n kendaraa
Keselama pengangk n untuk Ka
tan ut mkn melaksan Instalasi
Fasilitas rusak) 3 3 akan keg Gizi
 4
Lapor ke
IPS untuk
melakuka
162
Risiko n
Keselama Kereta perbaikan Ka
tan makanan kereta Instalasi
Fasilitas rusak 2 2 makanan Gizi
RISIKO AC tidak
KESELA menyala
MATAN pada Melakuk
FASILITA an
S
ruang
server pengec
ekan
dengan
170 2 5 10 datang
keruang
server
2x
dalam 1
minggu Ka
Instalasi
IT

RISIKO
KESELA
253 MATAN 0
FASILITA incenerat
S or macet

RISIKO
KESELA
254 MATAN 0
FASILITA pompa
S ipal mati

RISIKO
KESELA pencurian
255 MATAN ikan koi 1
FASILITA pada
S kolam ipal 1 1

pembuan
gan
sampah
256 RISIKO medis 4
KESELA dari pihak
MATAN yg tidak
FASILITA bertanggu
S ng jawab 2 2
 0

Perlunya
monev
2 2 tiap 1bln
 4
Perlunya
monev
2 2 tiap 1bln

0
 2
Pasien/
RISIKO klg Ka. Unit
28
KEAMAN kehilanga Dahlia
AN n barang 2 1
1

Pasien/ Ka. Unit

29
RISIKO klg Dahlia
KEAMAN kehilang
AN an uang 1 1
15
RISIKO pengunj Ka. Unit
30
KEAMAN ung yg Dahlia
AN banyak 5 3
4
barang Ka. Unit
43 RISIKO berharga Nusa
KEAMAN pasien Indah
AN hilang(hp) 1 4
9
Terjadi
kehilanga
n dan Ka.
84 ketidakco Instalasi
cokan
Farmasi
stok obat Melakuka
RISIKO dan alkes n stok
KEAMAN pakai opname
AN habis 3 3 berkala
0
resiko
kehilanga
n barang Ka. Unit
113
RISIKO milik px Anggrek
KEAMAN dan
AN keluarga
 RISIKO Ruang
KEAMAN server
AN Pemasa
dimasuk
ngan
i oleh
CCTV,
orang
pengga
yang
ntian
tidak
kunci
memiliki
ruangan
kepentin
,
178 gan 1 5 5
rencana
pemasa
ngan
kunci
pintu
dengan
finger
print Ka
Instalasi
IT
RISIKO INFEKS
KEAMAN I
AN MALICI Melaran
OUS g end
CODE/V user
IRUS/R kompute
ANSOM r
WARE menam
bahkan
aplikasi
191 5
yang
tidak
valid/tid
ak aman
dan
pemasa
ngan
antivirus Ka
Instalasi
1 5 IT
 0

1 1

0
0
 3
dibuat
Resiko SPO ttg
RESIKO Ka.
terjadi penangan Instalasi
81 LIMBAH
tumpahan an
B3 Farmasi
B3 tumpahan
3 1 B3
3

Berkoordi
RESIKO nasi Ka.
82 LIMBAH Tidak dengan Instalasi
B3 termainte IPL terkait Farmasi
nancenya pengelola
wadah an wadah
bekas B3 3 1 4 bekas B3
 1

1 1

1 1
 12
Konsletin
8 RISIKO g listri
KEBAKA pada Ka. Unit
RAN genset 3 4 lapor IPL Mawar
0 Ka. Unit
RISIKO Konsletin
45 KEBAKA g listri Nusa
RAN pada Indah
0
risiko
kebakara
n dapur
karena Ka. Unit
46 dapur Nusa
masih Indah
menggun
RISIKO akan
KEBAKA kompor
RAN gas
12
Konsletin
RISIKO g listrik Ka. Unit
116
KEBAKA pada Anggrek
RAN genset 3 4
0
konsleting
pada
pengguna Ka. Unit
117
RISIKO an AC di Anggrek
KEBAKA kamar
RAN kosong
9
Pengecek
an kondisi
saluran
gas LPG.
Pemasan
gan
regulator
otomatis.
Risiko Kebocora
Pemasan
166 Kebakara n gas
gan alat
n LPG
detector
kebocora
n gas.
Pemasan
gan tab
pemadam
kebakara
n di 2 titik Ka
Instalasi
3 3 Gizi
 Konsletin
g listrik
229 RISIKO pada 12
KEBAKA kendaraa
RAN n 3 4 Ka. IPS
Konsletin
230 RISIKO g listrik 0
KEBAKA pada
RAN genset Ka. IPS

Konsletin
g listri
244 RISIKO pada 12
KEBAKA genset
RAN (contoh) 3 4

konsleting
listrik
245 RISIKO pada 0
KEBAKA incenerat
RAN or
RISIKO konsleting
246 KEBAKA pompa 0
RAN ipal
RISIKO konsleting
247 KEBAKA pompa air 0
RAN bersih
 2

2 1

Sudah
dilakukan
di
instalasi
gz.
Perlunya
bekerjasa
6 ma dg
IPS untuk
melakuka
n
pemantau
n dan
pemelihar
aan

2 3
0

0
 12
RISIKO Risiko
31 PERALAT syringe
AN pump
MEDIS error 3 4
0
RISIKO
32 PERALAT Risiko
AN alat EKG
MEDIS error
0
Risiko
RISIKO outlet
33 PERALAT oksigen
AN central
MEDIS bocor
0
RISIKO
34 PERALAT
AN Risiko troli
MEDIS macet
0
Risiko
pengunci
tempat
35 tidur
RISIKO pasien
PERALAT rusak/tdk
AN bisa d
MEDIS kunci
0
RISIKO Risiko
36 PERALAT instrumen
AN rawat luka
MEDIS berkarat
0
RISIKO
37 PERALAT Risiko
AN tensimete
MEDIS r error
RISIKO Terjatuh
226 PERALAT saat 12
AN pemindah
MEDIK an alkes 3 4
RISIKO
227 PERALAT 0
AN Tersengat
MEDIK listrik
RISIKO
228 PERALAT 0
AN Penularan
MEDIK penyakit
RISIKO Terjatuh
231 PERALAT saat 12
AN pemindah
MEDIS an alkes 3 4
 RISIKO
232 PERALAT 0
AN Tersengat
MEDIS listrik
RISIKO
233 PERALAT 0
AN Penularan
MEDIS penyakit
Ka. Unit
0
Dahlia

Ka. Unit
0
Dahlia

Ka. Unit
0
Dahlia

Ka. Unit
0
Dahlia

Ka. Unit
0
Dahlia

Ka. Unit
0
Dahlia

Ka. Unit
0
Dahlia

0
Ka. IPS

0
Ka. IPS

0
Ka. IPS

0
Ka. IPS
 0
Ka. IPS

0
Ka. IPS
 RISIKO 15
9 SISTEM Ka. Unit
UTILITAS Lift macet 5 3 Mawar
RISIKO 0
10 SISTEM wastafel Ka. Unit
UTILITAS bocor 4 Mawar
0
Ka. Unit
Ruangan
41 RISIKO Nusa
berjamur
SISTEM Indah
UTILITAS
0 Ka. Unit
RISIKO cat
42 Nusa
SISTEM tembok
UTILITAS rusak Indah

atap 6
trocoh Ka. Unit
47 RISIKO saat Nusa
SISTEM musim Indah
UTILITAS hujan 3 2
9

Pendingin
ruangam Berkoordi
yang tidak nasi dgn
bekerja IT terkait Ka.
85 maksimal. maintena Instalasi
dapat nce Farmasi
berpengar pendingin
uh g ruangan
terhadap dan
RISIKO kualitas lemari
UTILITAS obat 3 3 pendingin
 6

Lemari
pendingin
yang tidak
termainte
nance
dengan
rutin akan
dapat
memyeba
bkan Ka.
86 fungsi Instalasi
pendingin Farmasi
an yg tdk
maksimal
sehingga
berpengar
uh
terhadap
kualitas
obat yang
harus
disimpan
pada
RISIKO suhu
UTILITAS dingin 3 2
10
Pintu
ruang Ka. Unit
111
RISIKO pasien Anggrek
UTILITAS berlobang 5 2
0
Plafon
kamar Ka. Unit
112 pasien Anggrek
RISIKO sering
UTILITAS bocor
15 Ka. Unit
118 RISIKO
UTILITAS Lift macet 5 3 Anggrek
0
AC kamar Ka. Unit
119 px bunyi Anggrek
RISIKO dan tidak
UTILITAS dingin
 0

Komunika
si petugas
yang Ka. Unit
120 kurang Anggrek
efektif
saat
menjelask
an proses
RISIKO perawata
UTILITAS n
0
Lampu
kamar px Ka. Unit
121
RISIKO kurang Anggrek
UTILITAS terang
Risiko Voltase 3 3 9 Laporan
Sistem listrik ke pihak
Utilitas naik IPS
turun untuk
(Tempat segera
penyimp menanga
anan bh ni
makana permasal
n basah ahan tsb Ka.
156 tergangg ( Listrik ) Instalasi
y /tdk Gizi
bsa
berfungsi
dg baik)

Risiko 8
Sistem
Utilitas

Laporan
Air mati ke IPL,
157 (Kegiatan mengamb
penyelen il alternatif
ggaraan aliran air
makan dari Ka
tergangg tempat Instalasi
u) 4 2 lain Gizi
 Risiko 4
Sistem
Utilitas Lapor Ke
IPL untuk
melakuka
n
158 Air kotor pengecek
(Kegiatan an tandon
penyelen air,
ggaraan penguras
makan an Ka
tergangg ataupun Instalasi
u) 2 2 clorisasi Gizi
RISIKO
SISTIM Melakuk
UTILITA an
S
testing
199
software
5
sebelum
di
Kesalah distribus Ka
an ikan Instalasi
software 1 5 IT
RISIKO
221 SISTEM 15
UTILITAS Lift macet 5 3 Ka. IPS
AC
222 RISIKO mati/kuar 0
SISTEM ang
UTILITAS dingin Ka. IPS
RISIKO
223 SISTEM Listrik 0
UTILITAS padam Ka. IPS
RISIKO
224 SISTEM Genset 0
UTILITAS mati Ka. IPS
RISIKO Kedaraan
225 SISTEM /Ambulan 0
UTILITAS mogok Ka. IPS
RISIKO
234 SISTIM 15
UTILITAS Lift macet 5 3 Ka. IPS
AC
235 RISIKO mati/kuar 0
SISTIM ang
UTILITAS dingin Ka. IPS
RISIKO
236 SISTIM Listrik 0
UTILITAS padam Ka. IPS
RISIKO
237 SISTIM Genset 0
UTILITAS mati Ka. IPS
 RISIKO Kedaraan
238 SISTIM /Ambulan 0
UTILITAS mogok Ka. IPS
 0

1 1
 1

1 1

0
 0

Meningka
tkan
10 Juni 10 Juni
2 2 4 kerjasam
2022 2022
a dengan
IPS

Meningka
tkan
11 Juni 11 Juni kerjasam
2022 2 2 2022 a dg IPS
 4

Meningka
tkan
kerjasam
2 2 a dg IPL

0
0
 6
RISIKO
BENCAN Banjir
A saat Ka. Unit
122
INTERNA musim Anggrek
L DAN hujan
EKSTER
NAL 3 2
0
RISIKO
BENCAN Runtuh
A bangunan Ka. Unit
123
INTERNA atap saat Anggrek
L DAN gempa
EKSTER
NAL
1

Dibentukn
ya Tim
Persiapan
Penangan
bencana
alam.
Perlunya
persiapan
167 stock bhn
makanan
dan
logistik.
Perlunya
persiapan
bahan
bakar.
Perlunya
persiapan
sapras
yang
Resiko menduku Ka
bencana Gempa ng keg Instalasi
Alam Bumi 1 1 gizi Gizi
 RISIKO KEBAK
BENCAN ARAN
A Fire
INTERNA alarm
L DAN system
EKSTER
NAL
(Sistem
deteksi
kebakar
an)
harus
terdapat
dalam
ruangan
dengan
menggu
179 5 nakan
gas
tabung
pemada
m yang
tidak
merusak
server
apabila
bekerja
(FM200
atau
sejenisn
ya). Ka
Instalasi
1 5 IT

RISIKO Hujan
BENCAN lebat air
A masuk ke
217 6
INTERNA selasar
L DAN mengakib
EKSTER atkan licin
NAL 3 2 Ka. IPS

RISIKO
BENCAN
A Gempa
218 0
INTERNA bumi
L DAN
EKSTER
NAL Ka. IPS

RISIKO
BENCAN
A Gunung
219 0
INTERNA meletus
L DAN
EKSTER
NAL Ka. IPS
 RISIKO
BENCAN
A
220 Petir 0
INTERNA
L DAN
EKSTER
NAL Ka. IPS

RISIKO
BENCAN Hujan
A lebat air
239 6
INTERNA masuk ke
L DAN selasar
EKSTER mengakib
NAL atkan licin 3 2 Ka. IPS

RISIKO
BENCAN
A
240 0
INTERNA
L DAN
EKSTER Gempa
NAL bumi Ka. IPS

RISIKO
BENCAN
A
241 0
INTERNA
L DAN
EKSTER Gunung
NAL meletus Ka. IPS

RISIKO
BENCAN
A
242 0
INTERNA
L DAN
EKSTER
NAL Petir Ka. IPS
 0

Bekerjasa
ma
dengan
Tim
Penangan
an
bencana
1 1 alam
0

0
0

0
 12
Klaim
pasien
terlambat
di
tanggung Ka. Unit
48 karena Nusa
pengisian Indah
resume/b
erkas
RISIKO tidak
KEUANG lengkap
AN 4 3
RISIKO 12
KEUANG
Keterlamb
AN
atan
bayaran
tagihan
kepada
distributor
, yang
mengakib
atkan
distributor
Ka.
tidak
87 Instalasi
dapat
Berkoordi Farmasi
mensupla
nasi
y obat
dengan
dan alkes
keuangan
pakai
dan
habis yg
penunjan
diperluka
g terkait
n oleh
ketertiban
RSUD
pengerjaa
Mardi
n berkas
Waluyo
dari
4 3 rekanan
RISIKO 12
KEUANG Resiko
AN klaim
pasien
terlambat
di
tanggung Ka. Unit
124
karena Anggrek
pengisian
resume/b
erkas
tidak
lengkap
4 3
RISIKO Resiko 12
KEUANG hari rawat Ka. Unit
125
AN Anggrek
panjang 4 3
 RISIKO 0
KEUANG Resiko
AN tidak
adekuatn
ya
pemberia
Ka. Unit
126 n
Anggrek
informasi
dan tarif
kepada
px dan
keluarga

RISIKO 12
KEUANG Klaim
AN pasien
terlambat
di
tanggung
karena
205
pengisian
resume/b
erkas
tidak
lengkap
(contoh)
4 3 Bag. Keu
RISIKO Keterlamb 10
KEUANG atan
206 AN pembayar Bersurat
an klim 5 2 ke BPJS Bag. Keu
 RISIKO 2
KEUANG
AN

Pengemb
alian uang
pasien di
Ruang
Nusa
207 Indah
karena
kegagalan Instalasi
system radiologi
pesawat yang
MSCT melakuka
Scan n
MX16 tindakan
slicephilip menyamp
s di aikan
Instalasi laporan
Radiologi kronologi
tgl. 23 Jan s kejadian
2022 Rp. ke
825.000,0 Perbenda
0. 1 2 haraan. Bag. Keu
 RISIKO 1
KEUANG
AN

BPJS
208 Pengemb Naker
alian Kota
kelebihan Blitar
bayar dari menyamp
BPJS aikan
Ketenaga surat ke
kerjaan RSUD
Kantor Mardi
Cabang Waluyo
Blitar krn untuk
kelebihan pengemb
tranfer alian
tgl. 30 kelebihan
Maret bayar
2022 Rp. melalui
269.260,0 tranfer
0 1 1 rekening. Bag. Keu
 RISIKO 2
KEUANG
AN

Pasien
membuat
pernyataa
n
kesanggu
pan
membaya
r senilai
kekurang
an bayar
secara
tertulis
209 pada
Pasien tanggal
kurang yang
bayar An. telah
Arya Dwi disepakati
Setyawan ,
lingk. bermater
Kedungbu ai cukup,
nder ditanda
RT.01/3 tangani
Sutojayan oleh
di ruang penanggu
Nusa ng jawab
Indah, tgl. pasien,
10 sd 18 diketahui
April 2022 oleh
, 14 hari petugas
Rp.16.078 piket di
782,00 1 2 ruangan. Bag. Keu
 RISIKO 2
KEUANG
AN

Pasien
membuat
pernyataa
n
kesanggu
pan
membaya
r senilai
kekurang
an bayar
secara
Pasien tertulis
210 kurang pada
bayar An. tanggal
Puryani yang
Dsn. telah
Karangan disepakati
yar RT. ,
04/06 bermater
Gembong ai cukup,
an ditanda
Ponggok tangani
di ruang oleh
Nusa penanggu
Indah, tgl. ng jawab
30 April pasien,
sd 28 Mei diketahui
April 2022 oleh
, 29 hari petugas
Rp.25738 piket di
931,00 1 2 ruangan. Bag. Keu
 0

1 1

0
 0

8
4 2
 2

Perbenda
haraan
membuat
nota
dinas ke
pimpinan
untuk
mendapat
kan
persetuju
an
melakuka
n
pengemb
25 Januari 3 Februari alian uang
2022 1 2 2022 ke pasien.
 1

Bag.
Keuangan
melalui
perbenda
haraan
menindak
lanjuti
membuat
nota
dinas ke
pimpinan
untuk
persetuju
an
melakuka
n
pengemb
alian uang
ke BPJS
Naker
Kota
27-Apr-22 1 1 27-Apr-22 Blitar..
 1

Menginga
tkan /
membuat
penagiha
n
pembayar
an sesuai
tgl jatuh
tempo
sesuai
surat
perjanjian
yang
dibuat yg
20 bersangk
19-Apr-22 1 1 Juni2022 utan.
 1

Menginga
tkan /
membuat
penagiha
n
pembayar
an sesuai
tgl jatuh
tempo
sesuai
surat
perjanjian
yang
dibuat yg
28 Mei 1 Juli bersangk
2022 1 1 2022 utan.
 9
tidak diisi
secara
Ka. Unit
tepat
51 Nusa
kronologi
pasien Indah
RISIKO meningga
HUKUM l 3 3
9
Tidak
dimintaka
n Ka. Unit
129
informed Anggrek
RISIKO consent
HUKUM tindakan 3 3
0

Tidak diisi
secara Ka. Unit
130 lengkap
Anggrek
kronologis
saat px
RISIKO meningga
HUKUM l
0
Pelepasa
n rahasia Ka. Unit
131
RISIKO px tidak Anggrek
HUKUM tepat
9
pihak
ketiga
216 bekerja
tidak
RISIKO sesuai
HUKUM MOU 3 3 Ka. IPS

pihak
ketiga
243 bekerja 9
tidak
RISIKO sesuai
HUKUM MOU 3 3 Ka. IPS
0

0
 Komplain 6
Ka. Unit
49 RISIKO keluhan di Nusa
REPUTA media Indah
SI sosial 3 2
0
pihak
pasien Ka. Unit
50 RISIKO membaw Nusa
REPUTA a lsm ke Indah
SI rs
2
Komplain
keluhan di
med,ia
sosial,
terkait Ka.
88 dengan Instalasi
waktu Meningka Farmasi
tunggu tkan
pelayana kecepata
RISIKO n obat yg n
REPUTA lama pelayana
SI 1 2 n
Komplain 6
RISIKO keluhan di Ka. Unit
127
REPUTA media Anggrek
SI sosial 3 2
0

Resiko px Ka. Unit

128
membaw Anggrek
RISIKO a pihak ke
REPUTA 3 (LSM)
SI ke RS
 0

1 1

0
 RISIKO KESAL Menyedi
LAIN- AHAN
LAIN akan
PENYE tempat
DIA penyimp
182 CLOUD 1
anan
SERVIC selain
E cloud Ka
service Instalasi
1 1 IT
RISIKO
HUMAN
EROR Pembua
tan SOP
Konfigur
asi
Sistem
untuk
186 3
pandua
n teknisi
dalam
KESAL menjala
AHAN nkan
KONFIG tugas Ka
URASI Instalasi
SISTEM 1 3 IT