SAMPEL DATA INDIKATOR MUTU NASIONAL

NO NAMA INDIKATOR Target (N) (n) PIC

1 Kepatuhan Kebersihan Tangan ≥ 85% 200 PPI

kesempatan/
unit
2 Kepatuhan Penggunaan APD 100% 468 216 PPI
(Rumus
Slovin)
3 Kepatuhan Identifikasi Pasien 100% 468 216/309 Kabid Kep/
Perawat 300 : 172 Kebid medik
Dokter 99:79
Radiologi 7 :total
Lab 20 : total
Farmasi 31: total
4 Waktu tanggap operasi seksio sesarea ≥ 80% Total sampel IGD
emergensi
5 Waktu tunggu rawat jalan ≥ 80% 150000 400 Rajal
6 Penundaan Operasi elekteif ≤ 5% Total sampel Kamar bedah
7 Kepatuhan Waktu vicite dokter ≥ 80% 23000 400 Kepala
Instalasi
Ranap
8 Pelaporan Hasil Kritis Laboratorium 100% Total sampel laboratorium
9 Kepatuhan Penggunaan Formularium ≥ 80% 18000 391 Farmasi
Nasional
10 Kepatuhan terhadap alur Klinis ≥ 80% Wadir medis/
( Clinical Pathway ) komite medis
11 Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko 100% 144503 400/10=40 Kabid kep/
Jatuh (risiko tinggi) karu
12 Kecepatan waktu tanggap komplain ≥ 80% Total sample Humas
13 Kepuasan Pasien ≥ 76,61% Humas
 FORM A PENGAMBILAN DATA
KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN (IWN 1)
Observer :
Ruangan :
Identifikasi Secara Benar
Petugas Sample
Obat IVFD Transfusi Radiologi Nutrisi Operasi
NO Nama Pasien Unit yg di darah
obervasi Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk (x) Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk
(√) (x) (√) (x) (√) (√) (x) (√) (x) (√) (x) (√) (x)
1 Ny.X IGD Ns.Ana √ √
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
Catatan : berikan tanda (√) jika benar pada kolom ya, dan (X) pada kolom tdk jika identifikasi tidak benar

FORM A PENGAMBILAN DATA

WAKTU TANGGAP EMERGENSI SEKSIO CAESARIA (IWN 2)
 Unit : IGD

NO No RM Nama Pasien Jam Waktu Pelaksanaan Jam diputuskan Operasi Waktu Tanggap
Operasi

1 4321 Ny.A 14.00 13.30 30 Menit

2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
Catatan : tulis waktu menggunakan Jam dan menit contoh (13:40) dari waktu dokter obsgyn menetapkan pelaksanaan operasi emergensi

FORM A PENGAMBILAN DATA

PENUNDAAN OPERASI ELEKTIF (IWN 4)
Unit : Kamar Bedah
 NO No RM Nama Pasien Direncanakan Operasi Dilaksanakan Operasi
Tanggal Jam Tanggal Jam
1 1234 Ny.T 13-11-2021 17.00 13-11-2021 17.05
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
Catatan : tulis waktu menggunakan Jam dan menit contoh (13:40)

FORM A PENGAMBILAN DATA

JAM VISITE DOKTER (IWN 5)
Unit : ….

NO No RM Nama Pasien Nama dokter Waktu/ Jam Visite

 Tanggal Visite Jam Visite
1 4321 Ny.M Dr.Andi 13-11-29021 10.00
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
30
40
Catatan : tulis waktu menggunakan Jam dan menit contoh (13:40) pada semua dokter spesialis

FORM A PENGAMBILAN DATA

PELAPORAN HASIL LAB KRITIS (IWN 6)
Unit : ….

NO No RM Nama Pasien Nama Unit Nama Waktu/ Jam Lapor

pemeriksaan Lab Jam Hasil Lab Selesai & Jam diterima dokter
Kritis
 dibaca SpPk/ Petugas yang yang meminta
berwenang pemeriksaan
1 4321 Ny.B Gabriel 1 HB 10.00 10.10
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
Catatan : tulis waktu menggunakan Jam dan menit contoh (13:40) dilakukan diruang rawat inap dan IGD

FORM A PENGAMBILAN DATA

KEPATUHAN PENGGUNAAN FORNAS (IWN 7)
Unit : Farmasi

NO No Resep Tanggal Nama Nama Depo Formularium Nasional

Pasien Farmasi R/ Sesuai (√) R/ Tidak sesuai (x)
1 123 13-11-2021 tn.R Rajal √
 2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
Catatan : berikan tanda (√) jika sesuai pada kolom ya, dan (X) pada kolom tidak jika tidak sesuai

FORM A PENGAMBILAN DATA

KEPATUHAN UPAYA PENCEGAHAN RISIKO JATUH (IWN 8)
Observer :

Pasien risiko tinggi jatuh

NO Tanggal Unit Nama Pasien Assesmen awal Monitoring Intervensi Reassesmen
Ya (√) Tdk (x) Ya (√) Tdk (x) Ya (√) Tdk (x)
1
 2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
Catatan : berikan tanda (√) jika dilakukan pada kolom ya, dan (X) pada kolom tidak jika tidak dilakukan pada pasien yang sudah teridentifikasi resiko
tinggi

FORM A. PENGAMBILAN DATA

KEPATUHAN TUNGGU RAWAT JALAN (IWN 9)

Observer :
Poli :
Jam Konfirmasi Kedatangan
Jam Dilayani Dokter
No Tanggal Nama Pasien Nama Dokter saat berhadapan /kontak dengan
Spesialis
petugas pendaftaran
1
2
 3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
Catatan : tulis waktu menggunakan Jam dan menit contoh (13:40) .Ambil sampel 2 RM disetiap poli yang ditentukan

FORM A. PENGAMBILAN DATA

KECEPATAN WAKTU TANGGAP KOMPLAIN (IWN 10)
Ruangan :

No Tanggal Nama Pasien Jam komplain Grading Waktu tanggap komplain

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40