FORMULIR KEGIATAN PENGUMPULAN DATA INDIKATOR MUTU

INTALASI RAWAT INAP

RSBS/PMKP/FORM/003 01/01/2022 Revisi 001

BULAN : ……………………………………

1. INDIKATOR MUTU PRIORITAS UNIT (IMP-UNIT)

TANGGAL Jumlah
NO NAMA INDIKATOR VARIABEL N/D
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Total (%)
1 Kepatuhan Jumlah proses pelayanan
Pemberian Obat pemberian obat yang
Oleh Perawat sesuai dengan 5B
Jumlah seluruh proses
pelayanan pemberian obat
2 Kejadian Pulang Jumlah pasien pulang
sebelum sebelum dinyatakan
dinyatakan sembuh (APS)
sembuh Jumlah seluruh pasien
pulang
3 Kepatuhan Jumlah Pasien Tubercolusis
Petugas dalam yang di tangani
Penggunaan menggunakan/sesuai
Clinical Pathway terhadap CP
pada pasien Jumlah seluruh pasien
Tuberkolusis Tubercolusis yang ditangani
4 Lama rawat inap Jumlah pasien geriatri yang
Pasien pada dirawat inap kurang dari 13
Geriatri hari
Jumlah pasien geraitri
5 Status Fungsional Jumlah pasien geriatri yang
pada Pasien memiliki kenaikan skor
Geriatri status fungsional sebesar
4/20 indeks Barthel
Jumlah pasien geriatri yang
dikaji status fungsionalnya
6 Rawat Inap Ulang Pasien geriatric yang
(Rehospitalisasi) rehospitalisasi dalam 30
pada Pasien hari pertama pasca rawat
Geriatri inap
Semua pasien geriatric yang
rehospitalisasi

2. INDIKATOR MUTU NASIONAL (INM)

NO TANGGAL Jumlah
NAMA INDIKATOR VARIABEL N/D
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Total
(%)
1 Kepatuhan Jumlah proses pelayanan
Identifikasi Pasien yang telah dilakukan
identifikasi secara benar
Jumlah seluruh proses
pelayanan yang di
observasi
2 Kepatuhan waktu Jumlah visit dokter
Visite DPJP spesialis yang tepat waktu
(≤ dari jam 14.00
WIB setiap hari termasuk
hari libur)
Jumlah seluruh pasien
yang seharunya divisite
3 Kepatuhan Upaya Jumlah kasus pasien
Pencegahan Risiko berisiko tinggi jatuh yang
Pasien mendapatkan ketiga upaya
Jatuh pencegahan pasien jatuh
(assesmen
awal, assesmen ulang,
edukasi pencegahan)
Jumlah seluruh pasien yang
mendapatkan brand berisiko
jatuh yang di
survey.
 4 Kepatuhan Jumlah proses pelayanan
Terhadap Clinical yang sesuai dengan
Pathway clinical pathway
Jumlah clinical pathway
yang disurvei

KETERANGAN :
 Lakukan pengisian data terintegrasi di SISMADAK/SIDOKAR: http://192.168.0.177/login.php
 Username: pmkp.rsbs@gmail.com
 Password: 11072022

Mengetahui,
Kepala Instaalasi/Bagian/Unit Penanggungjwab data:

(…………………………………….) (…………………………….)