SENSUS HARIAN INDIKATOR MUTU NASIONAL

KLINIK AISYIYAH GKB

UNIT :
BULAN : TAHUN :
No NAMA INDIKATOR 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML
1 Kepatuhan Kebersihan Tangan
Jumlah tindakan kebersihan tangan yang N
dilakukan
D
Jumlah total peluang kebersihan tangan yang
seharusnya dilakukan dalam periode observasi

2
Kepatuhan Penggunaan Alat Pelindung Diri (APD)

Jumlah petugas yang patuh menggunakan APD N

sesuai indikasi periode observasi
Jumlah seluruh petugas yang terindikasi D
menggunakan APD dalam periode observasi
3 Kepatuhan Identifikasi Pasien
N
Jumlah pemberi pelayanan yang melakukan
identifikasi pasien secara benar dalam periode
observasi
Jumlah pemberi pelayanan yang diobservais D
dalam periode observasi
4 Kepuasan Pasien
N
D

GRESIK, 20
 SENSUS HARIAN INDIKATOR MUTU PRIORITAS KLINIK
KLINIK AISYIYAH GKB
UNIT :
BULAN : TAHUN :
No NAMA INDIKATOR 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Kelengkapan pengisian lembar pemberian
1 informasi dan edukasi pasien
Jumlah lembar edukasi pasien yang terisi lengkap N
Jumlah seluruh lembar edukasi pasien D

2 Kepatuhan Pelabelan Obat HAM

Jumlah hari observasi yang terdapat obat high N
alert dengan pelabelan yang benar
Jumlah seluruh hari observasi D
Kelengkapan pengisian lembar SSC pada pasien
3 ekstraksi gigi
Jumlah dokumen RM dengan lembar SSC yang N
terisi lengkap pada pasien ekstraksi gigi
Jumlah dokumen RM pasien dengan tindakan D
operasi ekstraksi gig
4 Angka kejadian pasien jatuh
Jumlah pasien rawat jalan jatuh N
Jumlah seluruh pasien rawat jalan D
UTU PRIORITAS KLINIK
H GKB

TAHUN :
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML

GRESIK, 20
 SENSUS HARIAN INDIKATOR MUTU PRIORITAS UNIT
KLINIK AISYIYAH GKB
UNIT :
BULAN : TAHUN :
No NAMA INDIKATOR 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

1 Kelengkapan pengisian lembar General Consent

Jumlah dokumen RM dengan lembar general N
consent terisi lengkap
Jumlah dokumen RM pasien D

2 Waktu tunggu pelayanan poli umum

Jumlah pasien dengan waktu tunggu pelayanan N
poli umum ≤ 30 menit
Jumlah pasien yang diperiksa di poli umum D
3 Kelengkapan pengisian lembar odontogram
Jumlah dokumen RM dengan lembar odontogram N
terisi lengkap dan benar
Jumlah dokumen RM pasien D
4 Kelengkapan pengisian informed consent pada
pasien KB suntik
N
Jumlah pasien dengan lembar informes consent
pasien KB suntik di poli KIA yang terisi lengkap dan
benar
Jumlah seluruh pasien KB suntik di poli KIA D
dengan lembar informed consent pasien
5 Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Laboratorium
Jumlah pasien dengan waktu tunggu hasil N
pelayanan laboratorium pasien < 60 menit
Jumlah pasien yang diperiksa di laboratorium D
6 Waktu tunggu obat racikan
Jumlah pasien yang mendapatkan resep obat N
racikan dengan waktu tunggu ≤ 60 menit
Jumlah pasien yang disurvey D
7 Kepatuhan pengambilan limbah domestik non
infeksius
jumlah hari kedatangan petugas mengambil N
limbah domestik non infeksius
Jumlah total hari dalam 1 bulan D
UTU PRIORITAS UNIT
H GKB

TAHUN :
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML