Tanggal : Jenis Kelamin : laki-laki/perempuan

Jam : Usia :
 Poli rawat jalan  IGD  Ruang Operasi/IBS
Pekerjaan : No Telp :
 Kamar Obat/Farmasi  Radiologi  Pendaftaran
Jenis Layanan yang diterima :
 Laboratorium  Ruang Bersalin/Marwah……  Ruang bayi/Neonatus
 ICU  Ruang dewasa /Arofah………  Ruang Anak/SHOFA………
 Paviliun Mecca Medina………

 Adakah kesesuaian persyaratan pelayanan  Bagaimana pendapat anda terkait kesopanan dan
dengan jenis pelayanannya (khusus pasien keramahan petugas
asuransi) a. Tidak sopan & ramah
a. Tidak sesuai c. sesuai b. Kurang sopan & ramah
b. Kurang sesuai d. sangat sesuai c. Sopan & ramah
d. Sangat sopan & ramah

 Apakah anda mendapatkan kemudahan  Bagaimana pendapat anda tentang kualitas

prosedur pelayanan di unit ini sarana & prasarana
a. Tidak mudah c. mudah a. Buruk c. baik
b. Kurang mudah d. sangat mudah b. Cukup d. sangat baik

 Bagaimana pendapat anda tentang kecepatan  Bagaimana pendapat anda tentang penanganan
waktu dalam memberikan pelayanan komplain di unit
a. Tidak cepat c. cepat a. Tidak ada
b. Kurang cepat d. sangat cepat b. Ada tetapi tidak berfungsi
c. Berfungsi kurang maksimal
d. Dikelola dengan baik

 Bagaimana pendapat anda tentang kewajaran  Apakah petugas menyampaikan informasi tentang
biaya/tarif dalam pelayanan kondisi pasien dengan jelas
a. Sangat mahal c. murah a. Ya
b. Cukup mahal d. Gratis b. Tidak, karena…………………………………………………………

 Adakah kesesuaian produk pelayanan antara  Apakah petugas kasir menyampaikan rincian biaya
yang tercantum dengan pelayanan yang dengan jelas
diberikan a. Ya
a. Tidak sesuai c. sesuai b. Tidak, karena…………………………………………………………
b. Kurang sesuai d. sangat sesuai
 Bagaimana pendapat anda tentang  Apakah diet yang diberikan sesuai dengan kondisi
kompetensi/kemampuan petugas dalam pasien
pelayanan a. Ya
a. Tidak kompeten c. kompeten b. Tidak, karena…………………………………………………………
b. Kurang kompeten d. sangat kompeten

KOMENTAR DAN SARAN :

___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________