KUISIONER SURVEI KEPUASAN MASYARAKAT (SKM)

PADA DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL

KABUPATEN HALMAHERA BARAT

Tanggal Survei : …......................................................

Nomor Responden
Jam Survei : …......................................................

PROFIL RESFONDEN
Jenis Kelamin Laki-laki Perempuan

Usia Tahun

Pendidikan SD SMP SMA D1 D2 S1 S2 S3

Pekerjaan PNS TNI POLRI SWASTA WIRAUSAHA

Lainnya (sebutkan) :

Jenis Pelayanan yang diterima :

PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN

(Lingkari / X / √ / huruf a/b/c/d sesuai jawaban Anda)
6 Bagaimana pendapat Saudara tentang
Bagaimana pendapat Saudara tentang kesesuaian
1 kompetensi/kemampuan petugas dalam
persyaratan pelayanan dengan jenis pelayanannya ?
pelayanan ?
a. Tidak Sesuai c. Sesuai a. Tidak Kompeten c. Kompeten
b. Kurang Sesuai d. Sangat Sesuai b. Kurang Kompeten d. Sangat Kompeten
2 Bagaimana pemahaman Saudara tentang kemudahan 7 Bagamana pendapat saudara perilaku petugas dalam
prosedur pelayanan di unit ini ? pelayanan terkait kesopanan dan keramahan ?
a. Tidak Mudah c. Mudah a. Tidak sopan dan ramah c. Sopan dan ramah
b. Kurang sopan dan d. Sangat sopan dan
b. Kurang Mudah d. Sangat Mudah
ramah ramah
3 Bagaimana pendapat Saudara tentang kecepatan 8 Bagaimana pendapat Saudara tentang kualitas sarana dan
waktu dalam memberikan pelayanan ? prasarana ?
a. Tidak Cepat c. Cepat a. Buruk c. Baik
b. Kurang Cepat d. Sangat cepat b. Cukup d. Sangat baik
4 Bagaimana pendapat Saudara tentang kewajaran 9 Bagaimana pendapat Saudara tentang penanganan
biaya / tarif dalam pelayanan ? pengaduan pengguna layanan ?
c. Berfungsi kurang
a. Sangat Mahal c. Murah a. Tidak ada
maksimal
b. Mahal d. Gratis b. Ada tapi tidak berfungsi d. Dikelola denganbaik
5 Bagaimana pendapat Saudara tentang kesesuaian
produk pelayanan antara yang tercantum dalam
standar pelayanan dengan hasil yang diberikan ?
a. Tidak Sesuai c. Sesuai
b. Kurang Sesuai d. Sangat Sesuai
SARAN / MASUKAN :