SURVEY KEPUASAN PASIEN PADA UNIT LAYANAN PUSKESMAS MANTANGAI

PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN

Nama : Usia :
Tgl :
Alamat : Ruang :

1 Bagaimana pendapat saudara tentang kesesuaian persyaratan pelayanan

a Tidak Sesuai b Kurang Sesuai c Sesuai d Sangat Sesuai
dengan jenis pelayanannya
2 Bagaimana pemahaman saudara tentang kemudahan prosedur pelayanan di
a Tidak Mudah b Kurang Mudah c Mudah d Sangat Mudah
ruang ini
3 Bagaimana pendapat saudara tentnag kecepatan waktu dalam memberikan
a Tidak Cepat b Kurang Cepat c Cepat d Sangat Cepat
pelayanan
4 Bagaimana pendapat saudara tentang kewajaran biaya/ tarif dalam
a Sangat Mahal b Cukup Mahal c Murah d Gratis
pelayanan
5 Bagaimana pendapat saudara antara yang tercantum dalam standar
a Tidak Sesuai b Kurang Sesuai c Sesuai d Sangat sesuai
pelayanan dengan hasil yang di berikan.
6 Bagaimana pendapat saudara tentang kompetensi/ kemampuan petugas Tidak Kurang
a b c Kompeten d Sangat Kompeten
dalam pelayanan. Kompeten Kompeten
7 Bagaimana pendapat saudara tentang perilaku petugas dalam pelayanan Tidak sopan Kurang sopan Sangat sopan dan
a b c Sopan dan ramah d
terkait kesopanan dan keramahan dan ramah dan ramah ramah
8 Bagaimana pendapat saudara tentang kualitas sarana prasarana . a Buruk b Cukup c Baik d Sangat baik
9 Bagaimana pendapat saudara tentang penanganan pengaduan pengguna Ada tapi tdk Berfungsi kurang Dikelola dengan
a Tidak Ada b c d
layanan berfungsi maksimal baik

NB : Pilih dengan melingkari jawaban pertanyaan di atas a,b,c atau d