KUESIONER PENILAIAN KEPUASAN PASIEN RAWAT JALAN

KLINIK DR. DESTIATI TANIUS

Kami mohon kiranya Bapak/Ibu/Saudara untuk meluangkan waktu menjawab pertanyaan di bawah
ini dengan memberikan tanda (√) pada pernyataan yang sesuai dengan pengalaman anda.

Tanggal : 07/08/2023 Poli Tujuan : Poli Umum

Nama : Yusmeinar No Rekam meds : 0001480923437

Umur : 57 tahun Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Rambay Wetan 15/05

Pekerjaan : IRT

1. Bagaimana pendapat Saudara tentang kesesuaian persyaratan pelayanan dengan jenis

pelayanannya.

Tidak sesuai. b. Kurang sesuai. c. Sesuai. d. Sangat sesuai.

2. Bagaimana pemahaman Saudara tentang kemudahan prosedur pelayanan di unit ini

Tidak mudah. b. Kurang mudah. c. Mudah. d. Sangat mudah.

3. Bagaimana pendapat Saudara tentang kecepatan waktu dalam memberikan pelayanan.

a. Tidak cepat. b. Kurang cepat. c. Cepat. d. Sangat cepat.

4. Bagaimana pendapat Saudara tentang kewajaran biaya/tarif dalam pelayanan

a. Sangat mahal b. Cukup mahal c. Murah d. Gratis

5. Bagaimana pendapat Saudara tentang kesesuaian produk pelayanan antara yang tercantum
dalam standar pelayanan dengan hasil yang diberikan

a.Tidak sesuai b. Kurang sesuai c. Sesuai. d. Sangat sesuai

6. Bagaimana pendapat Saudara tentang kompetensi/ kemampuan petugas dalam
pelayananan Tidak kompeten

a.Tidak kompeten b. Kurang kompeten c. Kompeten d. Sangat kompeten

7. Bagaimana pendapat saudara perilaku petugas dalam pelayanan terkait kesopanan dan
keramahan

a. Tidak sopan dan ramah b. Kurang sopan dan ramah

c. Sopan dan ramah d. Sangat sopan dan ramah

8. Bagaimana pendapat Saudara tentang kualitas sarana dan prasarana

a. Buruk. b. Cukup. c. Baik d. Sangat Baik

9. Bagaimana pendapat Saudara tentang penanganan pengaduan pengguna layanan

a. Tidak ada. b. Ada tetapi tidak berfungsi

c. Berfungsi kurang maksimal d. Dikelola dengan baik.

KUESIONER PENILAIAN KEPUASAN PASIEN RAWAT JALAN

KLINIK DR. DESTIATI TANIUS

Kami mohon kiranya Bapak/Ibu/Saudara untuk meluangkan waktu menjawab pertanyaan di bawah
ini dengan memberikan tanda (√) pada pernyataan yang sesuai dengan pengalaman anda.

Tanggal : 07/08/2023 Poli Tujuan : Poli Umum

Nama : Siti Robia No Rekam meds : 0002521951705

Umur : 57 tahun Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : kp. Babakan 02/01

Pekerjaan : Petani

1. Bagaimana pendapat Saudara tentang kesesuaian persyaratan pelayanan dengan jenis

pelayanannya.

Tidak sesuai. b. Kurang sesuai. c. Sesuai. d. Sangat sesuai.

2. Bagaimana pemahaman Saudara tentang kemudahan prosedur pelayanan di unit ini

Tidak mudah. b. Kurang mudah. c. Mudah. d. Sangat mudah.

3. Bagaimana pendapat Saudara tentang kecepatan waktu dalam memberikan pelayanan.

a. Tidak cepat. b. Kurang cepat. c. Cepat. d. Sangat cepat.

4. Bagaimana pendapat Saudara tentang kewajaran biaya/tarif dalam pelayanan

a. Sangat mahal b. Cukup mahal c. Murah d. Gratis

5. Bagaimana pendapat Saudara tentang kesesuaian produk pelayanan antara yang tercantum
dalam standar pelayanan dengan hasil yang diberikan

a.Tidak sesuai b. Kurang sesuai c. Sesuai. d. Sangat sesuai

6. Bagaimana pendapat Saudara tentang kompetensi/ kemampuan petugas dalam
pelayananan Tidak kompeten

a.Tidak kompeten b. Kurang kompeten c. Kompeten d. Sangat kompeten

7. Bagaimana pendapat saudara perilaku petugas dalam pelayanan terkait kesopanan dan
keramahan

a. Tidak sopan dan ramah b. Kurang sopan dan ramah

c. Sopan dan ramah d. Sangat sopan dan ramah

8. Bagaimana pendapat Saudara tentang kualitas sarana dan prasarana

a. Buruk. b. Cukup. c. Baik d. Sangat Baik

9. Bagaimana pendapat Saudara tentang penanganan pengaduan pengguna layanan

a. Tidak ada. b. Ada tetapi tidak berfungsi

c. Berfungsi kurang maksimal d. Dikelola dengan baik.

 KUESIONER PENILAIAN KEPUASAN PASIEN RAWAT JALAN

KLINIK DR. DESTIATI TANIUS

Kami mohon kiranya Bapak/Ibu/Saudara untuk meluangkan waktu menjawab pertanyaan di bawah
ini dengan memberikan tanda (√) pada pernyataan yang sesuai dengan pengalaman anda.

Tanggal : 07/08/2023 Poli Tujuan : Poli Umum

Nama : Heni Haerani No Rekam meds : 0001288570959

Umur : 65 tahun Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : kp. Cibatu tengah

Pekerjaan : IRT

1. Bagaimana pendapat Saudara tentang kesesuaian persyaratan pelayanan dengan jenis

pelayanannya.

Tidak sesuai. b. Kurang sesuai. c. Sesuai. d. Sangat sesuai.

2. Bagaimana pemahaman Saudara tentang kemudahan prosedur pelayanan di unit ini

Tidak mudah. b. Kurang mudah. c. Mudah. d. Sangat mudah.

3. Bagaimana pendapat Saudara tentang kecepatan waktu dalam memberikan pelayanan.

a. Tidak cepat. b. Kurang cepat. c. Cepat. d. Sangat cepat.

4. Bagaimana pendapat Saudara tentang kewajaran biaya/tarif dalam pelayanan

a. Sangat mahal b. Cukup mahal c. Murah d. Gratis

5. Bagaimana pendapat Saudara tentang kesesuaian produk pelayanan antara yang tercantum
dalam standar pelayanan dengan hasil yang diberikan

a.Tidak sesuai b. Kurang sesuai c. Sesuai. d. Sangat sesuai

6. Bagaimana pendapat Saudara tentang kompetensi/ kemampuan petugas dalam
pelayananan Tidak kompeten

a.Tidak kompeten b. Kurang kompeten c. Kompeten d. Sangat kompeten

7. Bagaimana pendapat saudara perilaku petugas dalam pelayanan terkait kesopanan dan
keramahan

a. Tidak sopan dan ramah b. Kurang sopan dan ramah

c. Sopan dan ramah d. Sangat sopan dan ramah

8. Bagaimana pendapat Saudara tentang kualitas sarana dan prasarana

a. Buruk. b. Cukup. c. Baik d. Sangat Baik

9. Bagaimana pendapat Saudara tentang penanganan pengaduan pengguna layanan

a. Tidak ada. b. Ada tetapi tidak berfungsi

c. Berfungsi kurang maksimal d. Dikelola dengan baik.

 KUESIONER PENILAIAN KEPUASAN PASIEN RAWAT JALAN

KLINIK DR. DESTIATI TANIUS

Kami mohon kiranya Bapak/Ibu/Saudara untuk meluangkan waktu menjawab pertanyaan di bawah
ini dengan memberikan tanda (√) pada pernyataan yang sesuai dengan pengalaman anda.

Tanggal : 07/08/2023 Poli Tujuan : Poli Gigi

Nama : Alka Dzikri No Rekam meds : 0000148925619

Umur : 17 tahun Jenis Kelamin : Laki-laki

Alamat : Jl Bhayangkara 03 Gn Puyuh

Pekerjaan : Pelajar

1. Bagaimana pendapat Saudara tentang kesesuaian persyaratan pelayanan dengan jenis

pelayanannya.

Tidak sesuai. b. Kurang sesuai. c. Sesuai. d. Sangat sesuai.

2. Bagaimana pemahaman Saudara tentang kemudahan prosedur pelayanan di unit ini

Tidak mudah. b. Kurang mudah. c. Mudah. d. Sangat mudah.

3. Bagaimana pendapat Saudara tentang kecepatan waktu dalam memberikan pelayanan.

a. Tidak cepat. b. Kurang cepat. c. Cepat. d. Sangat cepat.

4. Bagaimana pendapat Saudara tentang kewajaran biaya/tarif dalam pelayanan

a. Sangat mahal b. Cukup mahal c. Murah d. Gratis

5. Bagaimana pendapat Saudara tentang kesesuaian produk pelayanan antara yang tercantum
dalam standar pelayanan dengan hasil yang diberikan

a.Tidak sesuai b. Kurang sesuai c. Sesuai. d. Sangat sesuai

6. Bagaimana pendapat Saudara tentang kompetensi/ kemampuan petugas dalam
pelayananan Tidak kompeten

a.Tidak kompeten b. Kurang kompeten c. Kompeten d. Sangat kompeten

7. Bagaimana pendapat saudara perilaku petugas dalam pelayanan terkait kesopanan dan
keramahan

a. Tidak sopan dan ramah b. Kurang sopan dan ramah

c. Sopan dan ramah d. Sangat sopan dan ramah

8. Bagaimana pendapat Saudara tentang kualitas sarana dan prasarana

a. Buruk. b. Cukup. c. Baik d. Sangat Baik

9. Bagaimana pendapat Saudara tentang penanganan pengaduan pengguna layanan

a. Tidak ada. b. Ada tetapi tidak berfungsi

c. Berfungsi kurang maksimal d. Dikelola dengan baik.

 KUESIONER PENILAIAN KEPUASAN PASIEN RAWAT JALAN

KLINIK DR. DESTIATI TANIUS

Kami mohon kiranya Bapak/Ibu/Saudara untuk meluangkan waktu menjawab pertanyaan di bawah
ini dengan memberikan tanda (√) pada pernyataan yang sesuai dengan pengalaman anda.

Tanggal : 07/08/2023 Poli Tujuan : Poli Umum

Nama : Cantika Putri No Rekam meds : 0001735056167

Umur : 29 tahun Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Jl. Cigunung 10/15 Sukaresmi

Pekerjaan : IRT

1. Bagaimana pendapat Saudara tentang kesesuaian persyaratan pelayanan dengan jenis

pelayanannya.

Tidak sesuai. b. Kurang sesuai. c. Sesuai. d. Sangat sesuai.

2. Bagaimana pemahaman Saudara tentang kemudahan prosedur pelayanan di unit ini

Tidak mudah. b. Kurang mudah. c. Mudah. d. Sangat mudah.

3. Bagaimana pendapat Saudara tentang kecepatan waktu dalam memberikan pelayanan.

a. Tidak cepat. b. Kurang cepat. c. Cepat. d. Sangat cepat.

4. Bagaimana pendapat Saudara tentang kewajaran biaya/tarif dalam pelayanan

a. Sangat mahal b. Cukup mahal c. Murah d. Gratis

5. Bagaimana pendapat Saudara tentang kesesuaian produk pelayanan antara yang tercantum
dalam standar pelayanan dengan hasil yang diberikan

a.Tidak sesuai b. Kurang sesuai c. Sesuai. d. Sangat sesuai

6. Bagaimana pendapat Saudara tentang kompetensi/ kemampuan petugas dalam
pelayananan Tidak kompeten

a.Tidak kompeten b. Kurang kompeten c. Kompeten d. Sangat kompeten

7. Bagaimana pendapat saudara perilaku petugas dalam pelayanan terkait kesopanan dan
keramahan

a. Tidak sopan dan ramah b. Kurang sopan dan ramah

c. Sopan dan ramah d. Sangat sopan dan ramah

8. Bagaimana pendapat Saudara tentang kualitas sarana dan prasarana

a. Buruk. b. Cukup. c. Baik d. Sangat Baik

9. Bagaimana pendapat Saudara tentang penanganan pengaduan pengguna layanan

a. Tidak ada. b. Ada tetapi tidak berfungsi

c. Berfungsi kurang maksimal d. Dikelola dengan baik.

 KUESIONER PENILAIAN KEPUASAN PASIEN RAWAT JALAN

KLINIK DR. DESTIATI TANIUS

Kami mohon kiranya Bapak/Ibu/Saudara untuk meluangkan waktu menjawab pertanyaan di bawah
ini dengan memberikan tanda (√) pada pernyataan yang sesuai dengan pengalaman anda.

Tanggal : 07/08/2023 Tujuan : Poli Gigi

Nama : Edi Rosadi No Rekam meds : 0001306784182

Umur : 48 tahun Jenis Kelamin : Laki-laki

Alamat : Kp. Cibolang 29/07 Cibatu

Pekerjaan : IRT

1. Bagaimana pendapat Saudara tentang kesesuaian persyaratan pelayanan dengan jenis

pelayanannya.

Tidak sesuai. b. Kurang sesuai. c. Sesuai. d. Sangat sesuai.

2. Bagaimana pemahaman Saudara tentang kemudahan prosedur pelayanan di unit ini

Tidak mudah. b. Kurang mudah. c. Mudah. d. Sangat mudah.

3. Bagaimana pendapat Saudara tentang kecepatan waktu dalam memberikan pelayanan.

a. Tidak cepat. b. Kurang cepat. c. Cepat. d. Sangat cepat.

4. Bagaimana pendapat Saudara tentang kewajaran biaya/tarif dalam pelayanan

a. Sangat mahal b. Cukup mahal c. Murah d. Gratis

5. Bagaimana pendapat Saudara tentang kesesuaian produk pelayanan antara yang tercantum
dalam standar pelayanan dengan hasil yang diberikan

a.Tidak sesuai b. Kurang sesuai c. Sesuai. d. Sangat sesuai

6. Bagaimana pendapat Saudara tentang kompetensi/ kemampuan petugas dalam
pelayananan Tidak kompeten

a.Tidak kompeten b. Kurang kompeten c. Kompeten d. Sangat kompeten

7. Bagaimana pendapat saudara perilaku petugas dalam pelayanan terkait kesopanan dan
keramahan

a. Tidak sopan dan ramah b. Kurang sopan dan ramah

c. Sopan dan ramah d. Sangat sopan dan ramah

8. Bagaimana pendapat Saudara tentang kualitas sarana dan prasarana

a. Buruk. b. Cukup. c. Baik d. Sangat Baik

9. Bagaimana pendapat Saudara tentang penanganan pengaduan pengguna layanan

a. Tidak ada. b. Ada tetapi tidak berfungsi

c. Berfungsi kurang maksimal d. Dikelola dengan baik.

 KUESIONER PENILAIAN KEPUASAN PASIEN RAWAT JALAN

KLINIK DR. DESTIATI TANIUS

Kami mohon kiranya Bapak/Ibu/Saudara untuk meluangkan waktu menjawab pertanyaan di bawah
ini dengan memberikan tanda (√) pada pernyataan yang sesuai dengan pengalaman anda.

Tanggal : 08/08/2023 Poli Tujuan : Poli Umum

Nama : Vika Apriliya No Rekam meds : 0000394529624

Umur : 25 tahun Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Kp Cisande 10/03 cisaat

Pekerjaan : IRT

1. Bagaimana pendapat Saudara tentang kesesuaian persyaratan pelayanan dengan jenis

pelayanannya.

a. Tidak sesuai. b. Kurang sesuai. c. Sesuai. d. Sangat sesuai.

2. Bagaimana pemahaman Saudara tentang kemudahan prosedur pelayanan di unit ini

a. Tidak mudah. b. Kurang mudah. c. Mudah. d. Sangat mudah.

3. Bagaimana pendapat Saudara tentang kecepatan waktu dalam memberikan pelayanan

a. Tidak cepat. b. Kurang cepat. c. Cepat. d. Sangat cepat.

4. Bagaimana pendapat Saudara tentang kewajaran biaya/tarif dalam pelayanan

a. a. Sangat mahal b. Cukup mahal c. Murah d. Gratis

5. Bagaimana pendapat Saudara tentang kesesuaian produk pelayanan antara yang tercantum
dalam standar pelayanan dengan hasil yang diberikan
a.Tidak sesuai b. Kurang sesuai c. Sesuai. d. Sangat sesuai
6. Bagaimana pendapat Saudara tentang kompetensi/ kemampuan petugas dalam
pelayananan Tidak kompeten
a.Tidak kompeten b. Kurang kompeten c. Kompeten d. Sangat kompeten

7. Bagaimana pendapat saudara perilaku petugas dalam pelayanan terkait kesopanan dan
keramahan
a. Tidak sopan dan ramah b. Kurang sopan dan ramah
c. Sopan dan ramah d. Sangat sopan dan ramah

8. Bagaimana pendapat Saudara tentang kualitas sarana dan prasarana

a. Buruk. b. Cukup. c. Baik d. Sangat Baik

9. Bagaimana pendapat Saudara tentang penanganan pengaduan pengguna layanan

a. Tidak ada. b. Ada tetapi tidak berfungsi
c. Berfungsi kurang maksimal d. Dikelola dengan baik.
 KUESIONER PENILAIAN KEPUASAN PASIEN RAWAT JALAN

KLINIK DR. DESTIATI TANIUS

Kami mohon kiranya Bapak/Ibu/Saudara untuk meluangkan waktu menjawab pertanyaan di bawah
ini dengan memberikan tanda (√) pada pernyataan yang sesuai dengan pengalaman anda.

Tanggal : 08/08/2023 Poli Tujuan : Poli Umum

Nama : Sumardani No Rekam meds : 0001723832223

Umur : 67 tahun Jenis Kelamin : Laki-laki

Alamat : BTN Sukamantri 40/13

Pekerjaan : Pensiunan

1. Bagaimana pendapat Saudara tentang kesesuaian persyaratan pelayanan dengan jenis

pelayanannya.

a. Tidak sesuai. b. Kurang sesuai. c. Sesuai. d. Sangat sesuai.

2. Bagaimana pemahaman Saudara tentang kemudahan prosedur pelayanan di unit ini

a. Tidak mudah. b. Kurang mudah. c. Mudah. d. Sangat mudah.

3. Bagaimana pendapat Saudara tentang kecepatan waktu dalam memberikan pelayanan

a. Tidak cepat. b. Kurang cepat. c. Cepat. d. Sangat cepat.

4. Bagaimana pendapat Saudara tentang kewajaran biaya/tarif dalam pelayanan

a. a. Sangat mahal b. Cukup mahal c. Murah d. Gratis

5. Bagaimana pendapat Saudara tentang kesesuaian produk pelayanan antara yang tercantum
dalam standar pelayanan dengan hasil yang diberikan
a.Tidak sesuai b. Kurang sesuai c. Sesuai. d. Sangat sesuai
6. Bagaimana pendapat Saudara tentang kompetensi/ kemampuan petugas dalam
pelayananan Tidak kompeten
a.Tidak kompeten b. Kurang kompeten c. Kompeten d. Sangat kompeten

7. Bagaimana pendapat saudara perilaku petugas dalam pelayanan terkait kesopanan dan
keramahan
a. Tidak sopan dan ramah b. Kurang sopan dan ramah
c. Sopan dan ramah d. Sangat sopan dan ramah

8. Bagaimana pendapat Saudara tentang kualitas sarana dan prasarana

a. Buruk. b. Cukup. c. Baik d. Sangat Baik

9. Bagaimana pendapat Saudara tentang penanganan pengaduan pengguna layanan

a. Tidak ada. b. Ada tetapi tidak berfungsi
c. Berfungsi kurang maksimal d. Dikelola dengan baik.
 KUESIONER PENILAIAN KEPUASAN PASIEN RAWAT JALAN

KLINIK DR. DESTIATI TANIUS

Kami mohon kiranya Bapak/Ibu/Saudara untuk meluangkan waktu menjawab pertanyaan di bawah
ini dengan memberikan tanda (√) pada pernyataan yang sesuai dengan pengalaman anda.

Tanggal : 08/08/2023 Poli Tujuan : Poli Umum

Nama : Juliana Fitri No Rekam meds : 0001522437568

Umur : 19 tahun Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Jl Pajajaran 11 031/010

Pekerjaan : Pelajar

1. Bagaimana pendapat Saudara tentang kesesuaian persyaratan pelayanan dengan jenis

pelayanannya.

a. Tidak sesuai. b. Kurang sesuai. c. Sesuai. d. Sangat sesuai.

2. Bagaimana pemahaman Saudara tentang kemudahan prosedur pelayanan di unit ini

a. Tidak mudah. b. Kurang mudah. c. Mudah. d. Sangat mudah.

3. Bagaimana pendapat Saudara tentang kecepatan waktu dalam memberikan pelayanan

a. Tidak cepat. b. Kurang cepat. c. Cepat. d. Sangat cepat.

4. Bagaimana pendapat Saudara tentang kewajaran biaya/tarif dalam pelayanan

a. a. Sangat mahal b. Cukup mahal c. Murah d. Gratis

5. Bagaimana pendapat Saudara tentang kesesuaian produk pelayanan antara yang tercantum
dalam standar pelayanan dengan hasil yang diberikan
a.Tidak sesuai b. Kurang sesuai c. Sesuai. d. Sangat sesuai
6. Bagaimana pendapat Saudara tentang kompetensi/ kemampuan petugas dalam
pelayananan Tidak kompeten
a.Tidak kompeten b. Kurang kompeten c. Kompeten d. Sangat kompeten

7. Bagaimana pendapat saudara perilaku petugas dalam pelayanan terkait kesopanan dan
keramahan
a. Tidak sopan dan ramah b. Kurang sopan dan ramah
c. Sopan dan ramah d. Sangat sopan dan ramah

8. Bagaimana pendapat Saudara tentang kualitas sarana dan prasarana

a. Buruk. b. Cukup. c. Baik d. Sangat Baik

9. Bagaimana pendapat Saudara tentang penanganan pengaduan pengguna layanan

a. Tidak ada. b. Ada tetapi tidak berfungsi
c. Berfungsi kurang maksimal d. Dikelola dengan baik.
 KUESIONER PENILAIAN KEPUASAN PASIEN RAWAT JALAN

KLINIK DR. DESTIATI TANIUS

Kami mohon kiranya Bapak/Ibu/Saudara untuk meluangkan waktu menjawab pertanyaan di bawah
ini dengan memberikan tanda (√) pada pernyataan yang sesuai dengan pengalaman anda.

Tanggal : 08/08/2023 Poli Tujuan : Poli Umum

Nama : Riska Pitria No Rekam medis : 0002519689645

Umur : 26 tahun Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Kp. Gunung guruh girang 14/4

Pekerjaan : IRT

1. Bagaimana pendapat Saudara tentang kesesuaian persyaratan pelayanan dengan jenis

pelayanannya.

a. Tidak sesuai. b. Kurang sesuai. c. Sesuai. d. Sangat sesuai.

2. Bagaimana pemahaman Saudara tentang kemudahan prosedur pelayanan di unit ini

a. Tidak mudah. b. Kurang mudah. c. Mudah. d. Sangat mudah.

3. Bagaimana pendapat Saudara tentang kecepatan waktu dalam memberikan pelayanan

a. Tidak cepat. b. Kurang cepat. c. Cepat. d. Sangat cepat.

4. Bagaimana pendapat Saudara tentang kewajaran biaya/tarif dalam pelayanan

a. a. Sangat mahal b. Cukup mahal c. Murah d. Gratis

5. Bagaimana pendapat Saudara tentang kesesuaian produk pelayanan antara yang tercantum
dalam standar pelayanan dengan hasil yang diberikan
a.Tidak sesuai b. Kurang sesuai c. Sesuai. d. Sangat sesuai
6. Bagaimana pendapat Saudara tentang kompetensi/ kemampuan petugas dalam
pelayananan Tidak kompeten
a.Tidak kompeten b. Kurang kompeten c. Kompeten d. Sangat kompeten

7. Bagaimana pendapat saudara perilaku petugas dalam pelayanan terkait kesopanan dan
keramahan
a. Tidak sopan dan ramah b. Kurang sopan dan ramah
c. Sopan dan ramah d. Sangat sopan dan ramah

8. Bagaimana pendapat Saudara tentang kualitas sarana dan prasarana

a. Buruk. b. Cukup. c. Baik d. Sangat Baik

9. Bagaimana pendapat Saudara tentang penanganan pengaduan pengguna layanan

a. Tidak ada. b. Ada tetapi tidak berfungsi
c. Berfungsi kurang maksimal d. Dikelola dengan baik.
 KUESIONER PENILAIAN KEPUASAN PASIEN RAWAT JALAN

KLINIK DR. DESTIATI TANIUS

Kami mohon kiranya Bapak/Ibu/Saudara untuk meluangkan waktu menjawab pertanyaan di bawah
ini dengan memberikan tanda (√) pada pernyataan yang sesuai dengan pengalaman anda.

Tanggal : 08/08/2023 Poli Tujuan : Poli Gigi

Nama : Sri Lestari No Rekam meds : 0001922964658

Umur : 49 tahun Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Kp. Cikiray Kaler 2/7

Pekerjaan : IRT

1. Bagaimana pendapat Saudara tentang kesesuaian persyaratan pelayanan dengan jenis

pelayanannya.

a. Tidak sesuai. b. Kurang sesuai. c. Sesuai. d. Sangat sesuai.

2. Bagaimana pemahaman Saudara tentang kemudahan prosedur pelayanan di unit ini

a. Tidak mudah. b. Kurang mudah. c. Mudah. d. Sangat mudah.

3. Bagaimana pendapat Saudara tentang kecepatan waktu dalam memberikan pelayanan

a. Tidak cepat. b. Kurang cepat. c. Cepat. d. Sangat cepat.

4. Bagaimana pendapat Saudara tentang kewajaran biaya/tarif dalam pelayanan

a. a. Sangat mahal b. Cukup mahal c. Murah d. Gratis

5. Bagaimana pendapat Saudara tentang kesesuaian produk pelayanan antara yang tercantum
dalam standar pelayanan dengan hasil yang diberikan
a.Tidak sesuai b. Kurang sesuai c. Sesuai. d. Sangat sesuai
6. Bagaimana pendapat Saudara tentang kompetensi/ kemampuan petugas dalam
pelayananan Tidak kompeten
a.Tidak kompeten b. Kurang kompeten c. Kompeten d. Sangat kompeten

7. Bagaimana pendapat saudara perilaku petugas dalam pelayanan terkait kesopanan dan
keramahan
a. Tidak sopan dan ramah b. Kurang sopan dan ramah
c. Sopan dan ramah d. Sangat sopan dan ramah

8. Bagaimana pendapat Saudara tentang kualitas sarana dan prasarana

a. Buruk. b. Cukup. c. Baik d. Sangat Baik

9. Bagaimana pendapat Saudara tentang penanganan pengaduan pengguna layanan

a. Tidak ada. b. Ada tetapi tidak berfungsi
c. Berfungsi kurang maksimal d. Dikelola dengan baik.