SURAT PESANAN OBAT MENGANDUNG PREKURSOR

FARMASI No. SP:

Yang bertandatangan di bawah ini:
Nama :
Jabatan :
Nomor SIPA :
Mengajukan pesanan obat Mengandung prekursor Farmasi kepada:
Nama industri/PBF *(coret yang tidak digunakan) : PT. ANUGRAH ARGON MEDICA (AAM)
Alamat : Jl. Raya Ciomas I, Ruko Grand Ciomas No. 10-12, 15-17, RT: 02/11 Ds. Ciomas Bogor
Telphone : 0251-863 5392/97

Jenis obat mengandung prekursor farmasi yang dipesan adalah:

Nama obat mengandung Zat aktif prekursor Bentuk dan kekuatan Isi
No prekursor farmasi farmasi sediaan Satuan Jumlah Keterangan
Kemasan
1 Rhinos Junior Syrup 60 ml Pseudoefedrine HCL Syrup, 15 mg/5 ml BTL 1 botol
2 Rhinos SR @50 Pseudoefedrine HCL Kapsul lepas lambat, 120 mg BOX 50 cap/box
3 Rhinos Neo Drop 10 ml Pseudoefedrine HCL Larutan, 7,5 mg/0,8 ml BTL 1 botol
4 Rhinofed Tablet Pseudoefedrine HCL Tablet, 60 mg BOX 50 tab/box
5 Rhinofed Syrup Pseudoefedrine HCL Syrup, 30 mg/5 ml BTL 1 botol

Obat mengandung prekursor farmasi tersebut akan digunakan untuk memenuhi

kebutuhan: Nama Apotek/RS :
Alamat lengkap :
No. Izin :
No. Tlp :

............,

Nama Lengkap Pemesan

SIPA