PENCABUTAN GIGI SULUNG DENGAN

TOPIKAL ANASTHESI SPRAY

No. /SOP/PKM-TNK/I/2023
Dokumen
No. Revisi -
SOP Tanggal Januari 2023
Terbit
1/1
Halaman
UPTD PUSKESMAS Helda Miantari, SKM, MKM
TANAH KAMPUNG Nip. 199107232014022001
1. Pengertian Proses mengeluarankan gigi susu anterior atau posterior karena gigi tidak dapat
dirawat atau penyebab lain (gigi goyang) dengan teknik anastesi lokal non injeksi
2. Tujuan Menimbulkan anastesi pada ujung saraf sebagai penghilang rasa sakit pada proses
pencabutan
3. Kebijakan SK Kepala UPTD Puskesmas Tanah Kampung No. / /PKM-TNK/I/2023
Tentang Standar Layanan Klinis
4. Referensi Buku Standar Prosedur Operasional Asuhan Kesehatan Gigi dan Mulut 2016
5. Prosedur / A. Persiapan Alat
Langkah – 1. Set diagnostik
langkah 2. Set pencabutan sesuia kebutuhan
B. Persiapan bahan dan obat
1. Sarung tangan
2. Masker
3. Gelas Kumur
4. Suction tip dispossible
5. kasa
6. Tampon
7. Catton pellet
8. Povidine iodine 10%
9. Ethyl chlor
C. Pelaksanaan Tindakan
1. Ucapkan salam dan perkenalan diri
2. pastikan identitas klien
3. lakukan anamnesa
4. lakukan pengukuran tanda-tanda vital
5. lakukan pengkajian kesehatan gigi dan mulut ekstra dan intra oral
6. Jelaskan tindakan yang akan dilakukan dan tujuan
7. Lakukan persetujuan tindakan asuhan kesehatan gigi dan mulut
8. Pasang slaberche pada klien
9. Pakai masker
10. Cuci tangan
11. Pakai sarung tangan
12. Siapkan alat-alat dan dekatkan klien
13. Lakukan asepsi area pencabutan dengan tampon povidone iodine 10%
14. Siapkan kapas yang sudah dibasahi ethyl chlor
15.Tempelkan kapas ehtyl chlor pada gigi sulung yang akan dilakukan
pencabutan
16. Lakukan luksasi pada gigi sulung menggunakan tang pencabutan gigi
sulung
17. Fiksasi soket pasca pencabutan dengan tampon yang sudah dibasahi
povidone iodine 10%
 PENCABUTAN GIGI SULUNG DENGAN
TOPIKAL ANASTHESI SPRAY
No. Dokumen /SOP/PKM-TNK/I/2023
No. Revisi -
SOP Tanggal Terbit Januari 2023
Halaman ½
18. Bersihkan area kerja intra dan ekstra oral
19. Rapihkan peralatan dan lakukan dekontaminasi untuk selanjutnya dilakukan
proses sterilisasi
Lanjutan pelaksanaan tindakan
20. Buang sampah infeksius kedalam plastik kuning dan smpah non infeksius
kedalam plastik hitam
21. Cuci tangan setelah berkonta dengan klien dan area pelayanan
22. Beri pendidikan kesehatan gigi dan ucapkan terima kasih
23. Dokumentasikan pada catatan asuhan kesehatan / terapi gigi dan mulut

D. Hal- hal yang perlu diperhatikan

1. Perhatikan bahwa dibawah gigi sulung terdapat benih gigi permanen yang
mahkotanya sangat dekat akar gigi sulung
2. Pada akar gigi yang resorbsinya tidak sempurna, pencabutan harus dilakukan
dengan hati-hati

6. Unit Poli Gigi

Terkait
 PENCABUTAN GIGI SULUNG DENGAN
TOPIKAL ANASTHESI SPRAY
DAFTAR TILIK No.Dokumen

No.Revisi -

Tanggal Terbit Januari 2023

Halaman 1/1

UPTD Puskesmas Tanda Tangan : Helda Miantari, SKM, MKM

Nip. 199107232014022001
Tanah Kampung
No Uraian Ya Tidak Tidak Berlaku
1 Apakah Petugas poli gigi mengucapkan salam dan perkenalan
diri ?
2 Apakah Petugas poli gigi memastikan identitas klien ?
3 Apakah Petugas Poli gigi melakukan anamnesa ?
4 Apakah Petugas Poli gigi lakukan pengukuran tanda-tanda vital ?
5 Apakah Petugas Poli gigi melakukan pengkajian kesehatan gigi
dan mulut ekstra dan intra oral ?
6 Apakah Petugas Poli gigi menjelaskan tindakan yang akan
dilakukan dan tujuan ?
7 Apakah Petugas Poli gigi melakukan persetujuan tindakan
asuhan kesehatan gigi dan mulut ?
8 Apakah Petugas Poli gigi memasang slaberche pada klien ?
9 Apakah Petugas Poli gigi memakai masker?
10 Apakah Petugas Poli gigi men cuci tangan ?
11 Apakah Petugas Poli gigi memakai sarung tangan ?
12 Apakah Petugas Poli gigi men yiapkan alat-alat dan dekatkan
klien?
13 Apakah Petugas Poli gigi melakukan asepsi area pencabutan
dengan tampon povidone iodine 10%
14 Apakah Petugas Poli gigi menyiapkan kapas yang sudah
dibasahi ethyl chlor
15 Apakah Petugas Poli gigi menempelkan kapas ehtyl chlor pada
gigi sulung yang akan dilakukan pencabutan
16 Apakah Petugas Poli gigi melakukan luksasi pada gigi sulung
menggunakan tang pencabutan gigi sulung
17 Apakah Petugas Poli gigi melakukan Fiksasi soket pasca
pencabutan dengan tampon yang sudah dibasahi povidone
iodine 10%
18 Apakah Petugas Poli gigi mersihkan area kerja intra dan ekstra
oral
19 Apakah Petugas Poli gigi merapihkan peralatan dan lakukan
dekontaminasiuntuk selanjutnya dilakukan proses sterilisasi
 HYPEREMY PULPA
No. Dokumen /SOP/PKM-TNK/I/2023
No. Revisi -
SOP Tanggal Terbit Januari 2023
Halaman 1/1

UPTD PUSKESMAS Helda Miantari, SKM, MKM

TANAH KAMPUNG Nip. 199107232014022001
1. Pengertian Hyperemy pulpa adalah karies gigi yang meliputi Dentin. Pasien biasanya mengeluh
sakit linu-linu apalagi dengan ransangan dingin atau manis. Karies ini dapat dilihat
lubangnya kalau tidak tertutup makanan.
2. Tujuan Sebagai acuan petugas dalam menegakkan diagnose sehingga dapat dilakukan
tindakan sesuai dengan indikasinya
3. Kebijakan SK Kepala UPTD Puskesmas Tanah Kampung No. / /PKM-TNK/I/2023
Tentang Standar Layanan Klinis
4. Referensi 1. Buku Pedoman Paket dasar Pelayanan Kesehatan Gigi dan mulut di Puskesmas
Kemenkes RI tahun 2012
2. Buku panduan pelatihan kader kesehatan gigi dan mulut di masyarakat
5. Prosedur / ALAT DAN BAHAN :
Langkah – 1. Dental unit
langkah 2. Diagnose set

PELAKSANAAN :
1. Petugas Poli gigi memanggil dan menyapa pasien
2. Petugas Poli gigi mencocokkan dan pasien dengan buku rekam medic yang
dibawa
3. Petugas Poli gigi melakukan anamnesa, pemeriksaan intra oral, dan menegakkan
diagnose
4. Petugas Poli gigi memberikan penjelasan tentang kondisi gigi pasien
5. Petugas Poli gigi merujuk pasien untuk mendapatkan tindakan lebih lanjut sesuai
dengan indikasi
6. Unit Terkait 1. Loket Pendaftaran
2. Poli Gigi
3. Poli Umum
4. Tata Usaha
 PULPITIS
No. Dokumen /SOP/PKM-TNK/I/2023
No. Revisi -
SOP Tanggal Terbit Januari 2023
Halaman 1/1
UPTD PUSKESMAS Helda Miantari, SKM, MKM
TANAH KAMPUNG Nip. 199107232014022001
1. Pengertian Pulpitis adalah karies gigi yang sudah mencapai dentin bagian dalam sampai
perbatasan dengan pulpa atau sampai pulpa, pasien akan mengeluh sakit, senut-senut
sampai tidak bias tidur
2. Tujuan Sebagai acuan petugas dalam menegakkan diagnose supaya dapat diberi penanganan
sesuai dengan indikasi sehinggadapat menyembuhkan infeksi, menghilangkan
gejala, dan mencegah komplikasi
3. Kebijakan SK Kepala UPTD Puskesmas Tanah Kampung No. / /PKM-TNK/I/2023
Tentang Standar Layanan Klinis
4. Referensi Undang –undang No.29 tahun 2004 tentang praktek kedokteran Buku Pedoman Paket
Dasar Pelayanan Kesehatan gigi dan mulut di Puskesmas Kemenkes RI tahun 2012
5. Prosedur / ALAT DAN BAHAN :
Langkah – 1. Dental Unit
langkah 2. Diagnosa set
3. Kertas Resep

PELAKSANAAN :
1. Petugas poli gigi memanggil pasien
2. Petugas poli gigi mencocok data pasien dengan buku rekam medic yang dibawa
3. Petugas poli gigi melakukan anamnesa, pemeriksaan intra oral dan menegakkan
diagnose
4. Petugas poli gigi memberikan penjelasan tentang kondisi gigi pasien
5. Petugas poli gigi menuliskan resep dan memberikan kepada pasien
6. Petugas poli gigi melakukan KIE
6. Unit Terkait 1. Loket Pendaftaran
2. Poli Gigi
3. Apotik
 GANGREN PULPA
No. Dokumen /SOP/PKM-TNK/I/2023
No. Revisi -
SOP Tanggal Terbit Januari 2023
Halaman 1/1
UPTD PUSKESMAS Helda Miantari, SKM, MKM
TANAH KAMPUNG Nip. 199107232014022001
1. Pengertian Gangren pulpa adalah karies gigi yang sudah mencapai dentin bagian dalam
sampai dengan pulpa, pasien tidak mengeluh sakit, tetapi sakit jika dipakai untuk
mengunyah karena jaringan sekitar gigi sudah terinfeksi bila dibiarkan lama
kelamaan gusi akan bengkak dan bernanah
2. Tujuan Sebagai acuan petugas dalam menegakkan diagnose supaya dapat diberi
penanganan sesuai dengan indikasi sehingga dapat menyembuhkan infeksi,
menghilangkan gejala, dan mencegah komplikasi
3. Kebijakan SK Kepala UPTD Puskesmas Tanah Kampung No. / /PKM-TNK/I/2023
Tentang Standar Layanan Klinis
4. Referensi Buku pedoman paket dasar pelayanan kesehatan gigi dan mulut di Puskesmas
kemenkes RI tahun 2012
5. Prosedur / ALAT DAN BAHAN :
Langkah – 1. Dental Unit
langkah 2. Diagnosa Set
3. Kertas resep

PELAKSANAAN :
1. Petugas poli gigi memanggil pasien
2. Petugas poli gigi mencocok data pasien dengan buku rekam medic yang dibawa
3. Petugas poli gigi melakukan anamnesa, pemeriksaan intra oral dan menegakkan
diagnose
4. Petugas poli gigi memberikan penjelasan tentang kondisi gigi pasien, tindakan
yang akan dilakukan dan resiko/efek sampingnya kepada pasien/keluarga pasien
5. Petugas poli gigi mengisi informed consent jika akan dilakukan tindakan
pencabutan
6. Petugas poli gigi menuliskan resep dan memberikan kepada pasien
7. Petugas poli gigi melakukan KIE
6. Alur -
7. Unit Terkait 1. Loket Pendaftaran
2. Poli Gigi
3. Apotik
 GANGREN RADIK
No. Dokumen /SOP/PKM-TNK/I/2023
No. Revisi -
SOP Tanggal Terbit Januari 2023
Halaman 1/1
UPTD PUSKESMAS Helda Miantari, SKM, MKM
TANAH KAMPUNG Nip. 199107232014022001
1. Pengertian Gangren radix adalah sisa akar gigi yang tertinggal dan masih ada dalam rongga
mulut, pasien kadang-kadang mengeluh sakit
2. Tujuan Sebagai acuan petugas dalam menegakkan diagnose supaya dapat diberi
penanganan sesuai dengan indikasi sehingga dapat menyembuhkan infeksi,
menghilangkan gejala, dan mencegah komplikasi
3. Kebijakan SK Kepala UPTD Puskesmas Tanah Kampung No. / /PKM-TNK/I/2023
Tentang Standar Layanan Klinis
4. Referensi Buku Pedoman Paket Dasar Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut di Puskesmas
Kemenkes RI tahun 2012
5. Prosedur / ALAT DAN BAHAN :
Langkah – 1. Dental Unit
langkah 2. Diagnosa Set
3. Kertas Resep

PELAKSANAAN :
1. Petugas poli gigi memanggil pasien
2. Petugas poli gigi mencocok data pasien dengan buku rekam medic yang
dibawa
3. Petugas poli gigi melakukan anamnesa, pemeriksaan intra oral dan
menegakkan diagnose
4. Petugas poli gigi memberikan penjelasan tentang kondisi gigi pasien, tindakan
yang akan dilakukan
5. Petugas poli gigi mengisi informed consent jika akan dilakukan tindakan
pencabutan
6. Petugas poli gigi menuliskan resep dan memberikan kepada pasien
7. Petugas poli gigi melakukan KIE
6. Alur
7. Unit Terkait 1. Loket Pendaftaran
2. Poli Gigi
3. Apotik
 ABSES GIGI
No. Dokumen /SOP/PKM-TNK/I/2023
No. Revisi -
SOP Tanggal Terbit Januari 2023
1/1
Halaman
UPTD PUSKESMAS Helda Miantari, SKM, MKM
TANAH KAMPUNG Nip. 199107232014022001
1. Pengertian Abses Gigi adalah pengumpulan nanah yang telah menyebar dari sebuah gigi
kejaringan sekitarnya
2. Tujuan Sebagai acuan petugas dalam menegakkan diagnose supaya dapat diberi penanganan
sesuai dengan indikasi sehingga dapat menyembuhkan infeksi, menghilangkan
gejala, menghilangkan gejala, dan mencegah komplikasi
3. Kebijakan SK Kepala UPTD Puskesmas Tanah Kampung No. / /PKM-TNK/I/2023
Tentang Standar Layanan Klinis
4. Referensi Buku Pedoman Paket Dasar Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut di Puskesmas
Kemenkes RI tahun 2012
5. Prosedur / ALAT DAN BAHAN :
Langkah – 1. Dental Unit
langkah 2. Diagnosa Set
3. Kertas Resep

PELAKSANAAN :
1. Petugas poli gigi memanggil pasien
2. Petugas poli gigi mencocok data pasien dengan buku rekam medic yang dibawa
3. Petugas poli gigi melakukan anamnesa, pemeriksaan intra oral dan menegakkan
diagnose
4. Petugas poli gigi memberikan penjelasan tentang kondisi gigi pasien
5. Petugas poli gigi menuliskan resep dan memberikan kepada pasien
6. Petugas poli gigi melakukan KIE
6. Alur
7. Unit Terkait 1. Loket Pendaftaran
2. Poli Gigi
3. Apotik

GINGIVITIS
 No. Dokumen /SOP/PKM-TNK/I/2023
No. Revisi
SOP Tanggal Terbit Januari 2023
1/1
Halaman
UPTD PUSKESMAS Helda Miantari, SKM, MKM
TANAH KAMPUNG Nip. 199107232014022001
1. Pengertian Gingivitis adalah penyakit pada gusi yang menyebabkan gusi sekitar leher gigi
membengkak, berwaran lebih merah biasanya serta mudah berdarah, keadaan ini
akan diperparah dengan adanya karang gigi
2. Tujuan Sebagai acuan petugas dalam menegakkan diagnose sehingga dapat diberi
penanganan sesuai dengan indikasi
3. Kebijakan SK Kepala UPTD Puskesmas Tanah Kampung No. / /PKM-TNK/I/2023
Tentang Standar Layanan Klinis
4. Referensi Buku Pedoman Paket Dasar Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut di Puskesmas
Kemenkes RI tahun 2012
5. Prosedur / ALAT DAN BAHAN :
Langkah – 1. Dental Unit
langkah 2. Diagnosa Set
3. Kertas Resep

PELAKSANAAN :
1. Petugas poli gigi memanggil pasien
2. Petugas poli gigi mencocok data pasien dengan buku rekam medic yang dibawa
3. Petugas poli gigi melakukan anamnesa, pemeriksaan intra oral dan menegakkan
diagnose
4. Petugas poli gigi memberikan penjelasan tentang kondisi gigi pasien
5. Petugas poli gigi menuliskan resep dan memberikan kepada pasien
6. Petugas poli gigi melakukan KIE
6. Alur -
7. Unit Terkait 1. Loket Pendaftaran
2. Poli Gigi
3. Apotik

PERIODONTITIS
No. Dokumen /SOP/PKM-TNK/I/2023
SOP
No. Revisi -
 Tanggal Terbit Januari 2023
Halaman 1/1
UPTD PUSKESMAS Helda Miantari, SKM, MKM
TANAH KAMPUNG Nip. 199107232014022001
1. PengertianPeriodontitis adalah peradangan jaringan periodontium yang lebih dalam yang
merupkan lanjutan dari peradangan gingivitis, sebagian periodontitis merupakan
akibat dari penumpukan plak dan karang gigi diantara gigi dan gusi
2. Tujuan Sebagai acuan petugas dalam menegakkan diagnose sehingga dapat diberi
penanganan sesuai dengan indikasi
3. Kebijakan SK Kepala UPTD Puskesmas Tanah Kampung No. / /PKM-TNK/I/2023
Tentang Standar Layanan Klinis
4. Referensi Buku Pedoman Paket Dasar Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut di Puskesmas
Kemenkes RI tahun 2012
5. Prosedur ALAT DAN BAHAN :
Langkah – 1. Dental Unit
langkah 2. Diagnosa Set
3. Kertas Resep

PELAKSANAAN :
1. Petugas poli gigi memanggil pasien
2. Petugas poli gigi mencocok data pasien dengan buku rekam medic yang
dibawa
3. Petugas poli gigi melakukan anamnesa, pemeriksaan intra oral dan
menegakkan diagnose
4. Petugas poli gigi memberikan penjelasan tentang kondisi gigi pasien
5. Petugas poli gigi menuliskan resep dan memberikan kepada pasien
6. Petugas poli gigi melakukan KIE
6. Alur
7. Unit Terkait 1. Loket Pendaftaran
2. Poli Gigi
3. Apotik

ASUHAN KESEHATAN/TERAPI
GIGI DAN MULUT PADA
TINDAKAN DENTAL SCALLING
SOP No. Dokumen /SOP/PKM-TNK/I/2023
 No. Revisi
Tanggal Terbit Januari 2023
Halaman 1/1
UPTD PUSKESMAS Helda Miantari, SKM, MKM
TANAH KAMPUNG Nip. 199107232014022001
1. Pengertian Tindakan mengambil / mengakat endapan / kotoran / plak yang dibiarkan lama
hingga mengalami mineralisasi dan melekat erat pada permukaan gigi baik
supra/sub gingiva, berwarna kuning kecoklatan atau hijau hingga hitam
2. Tujuan Mencegah bau mulut, mencegah terjadinya radang gusi, mencegah gigi
goyang,menambah percaya diri
3. Kebijakan SK Kepala UPTD Puskesmas Tanah Kampung No. / /PKM-TNK/I/2023
Tentang Standar Layanan Klinis
4. Referensi Buku Pedoman Paket Dasar Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut di Puskesmas
Kemenkes RI tahun 2012
5. Prosedur / PELAKSANAAN :
Langkah – 1. Petugas poli gigi memastikan identitasas pasien
langkah 2. Petugas poli gigi melakukan anamnesa
3. Petugas poli gigi lakukan pengukuran tanda – tanda vital
4. Petugas poli gigi lakukan pengkajian kesehatan gigi dan mulut intra dan
ekstra oral
5. Petugas poli gigi menjelaskan tindakan yang akan dilakukan
6. Lakukan persetujuan tindakan persetujuan tindakan asuhan kesehatan / atau
terapi gigi dan mulut
7. Petugas poli gigi melakukan pembersihan karang gigiper rahang dimulai dari
rahang atas kanan ke kiri terlebih dahulu, dilanjutkan rahang bawah kiri ke
kanan
8. Lakukan prophylaksis mengunakan brush nilor yang telah dibubuhi pumice
9. Pasien diminta berkumur menggunakan obat kumur yang mengandung
chlorhexidine
10. Oleskan povidine iodine 10% pada seluruh permukaan gingiva
11. Bersihkan area kerja intra dan ekstra oral
12. Rapikan peralatan dan lakukan dekontaminasi untuk selanjutnya dilakukan
proses sterilisasi
13. Buang sampah infesius kedalam plastik kuning dan sampah non infeksius
kedalam plastik hitam
14. Cuci tangan setelah berkontak dengan klien dan area pelayanan
15. Berikan pendidikan kesehatan gigi dan mulut
16. Dokumentasikan pada cacatan assuhan kesehatan /terapi gigi dan mulut

6. Alur -
7. Unit Terkait 1. Loket Pendaftaran
2. Poli Gigi
3. Apotik

MOBILITY
No. Dokumen /SOP/PKM-TNK/I/2023
SOP No. Revisi -
Tanggal Terbit Jaanuari 2023
 Halaman 1/1
UPTD PUSKESMAS Helda Miantari, SKM, MKM
TANAH KAMPUNG Nip. 199107232014022001
1. Pengertian Mobility adalah keadaan gigi geligi permanen yang goyang disebabkan
peradangan jaringan periodontal yang menyebabkan terbentuknya kantong antara
gigi dan gusi, meluas kebawah diantara akar gigi dan tulang dibawahnya. Bisa juga
disebabkan adanya trauma/benturan yang keras
2. Tujuan Sebagai acuan petugas dalam menegakkan diagnose sehingga dapat diberi
penanganan sesuai dengan indikasi
3. Kebijakan SK Kepala UPTD Puskesmas Tanah Kampung No. / /PKM-TNK/I/2023
Tentang Standar Layanan Klinis
4. Referensi Buku Pedoman Paket Dasar Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut di Puskesmas
Kemenkes RI tahun 2012
5. Prosedur / ALAT DAN BAHAN :
Langkah – 1. Dental Unit
langkah 2. Diagnose Set
3. Tang
4. Kapas dan tampon
5. Spuit
6. Lidocain / Pehacain
7. Betadine
8. Kertas resep
9. Formulir informed consent

PELAKSANAAN :
1. Petugas poli gigi memanggil pasien
2. Petugas poli gigi mencocok data pasien dengan buku rekam medic yang
dibawa
3. Petugas poli gigi melakukan anamnesa, pemeriksaan intra oral dan
menegakkan diagnose
4. Petugas poli gigi memberikan penjelasan tentang kondisi gigi pasien, tindakan
yang akan dilakukan, resiko / efek sampingnya kepada pasien / keluarga pasien
5. Petugas poli gigi menuliskan resep dan memberikan kepada pasien
6. Petugas poli gigi melakukan KIE
6. Alur -
7. Unit Terkait 1. Loket Pendaftaran
2. Poli Gigi
3. Apotik

ULCUS DECUBITALIS
No. Dokumen /SOP/PKM-TNK/I/2023
No. Revisi -
SOP Tanggal Terbit Januari 2023
Halaman 1/1
UPTD PUSKESMAS Helda Miantari, SKM, MKM
TANAH KAMPUNG Nip. 199107232014022001
1. Pengertian Ulcus decubitalis adalah jika pada gusi karena tertembus akar gigi susu
2. Tujuan Sebagai acuan petugas dalam menegakkan diagnose supaya dapat diberi
penanganan sesuai dengan indikasi sehingga dapat menyembuhkan infeksi,
menghilangkan gejala, dan mencegah komplikasi
3. Kebijakan SK Kepala UPTD Puskesmas Tanah Kampung No. / /PKM-TNK/I/2023
Tentang Standar Layanan Klinis
4. Referensi Buku Pedoman Paket Dasar Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut di Puskesmas
Kemenkes RI tahun 2012
5. Prosedur / ALAT DAN BAHAN :
Langkah – 1. Dental Unit
langkah 2. Diagnose Set
3. Tang
4. Bein
5. Kapas dan tampon
6. Ethyl Chloride
7. Kertas resep
8. Formulir informed consent

PELAKSANAAN :
1. Petugas poli gigi memanggil pasien
2. Petugas poli gigi mencocok data pasien dengan buku rekam medic yang
dibawa
3. Petugas poli gigi melakukan anamnesa, pemeriksaan intra oral dan
menegakkan diagnose
4. Petugas poli gigi memberikan penjelasan tentang kondisi gigi pasien,
tindakan yang akan dilakukan, resiko / efek sampingnya kepada pasien /
keluarga pasien
5. Keluarga poli gigi pasien mengisi informed consent jika dilakukan
pencabutan
6. Petugas melakukan tindakan sesuai indikasi
7. Petugas poli gigi menuliskan resep dan memberikan kepada pasien
8. Petugas poli gigi melakukan KIE
6. Alur -
7. Unit Terkait 1. Loket Pendaftaran
2. Poli Gigi
3. Apotek

PERSISTENSI
No. Dokumen /SOP/PKM-TNK/I/2023
No. Revisi 1
SOP Tanggal Terbit Januari 2023
Halaman 1/1
UPTD PUSKESMAS Helda Miantari, SKM, MKM
TANAH KAMPUNG Nip. 199107232014022001
1. Pengertian Persistensi adalah suatu keadaan dimana gigi geligi susu masih ada / belum lepas
sedangkan gigi permanen sudah tumbuh / erupsi.
2. Tujuan Sebagai acuan petugas dalam menegakkan diagnose sehingga dapat diberi
penanganan sesuai indikasi
3. Kebijakan SK Kepala UPTD Puskesmas Tanah Kampung No. / /PKM-TNK/I/2023
Tentang Standar Layanan Klinis
4. Referensi Buku Pedoman Paket Dasar Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut di Puskesmas
Kemenkes RI tahun 2012
5. Prosedur / ALAT DAN BAHAN :
Langkah – 1. Dental Unit
langkah 2. Diagnose Set
3. Tang
4. Ethyl Chloride
5. Kapas tampon
6. Kertas resep
7. Formulir informed consent

PELAKSANAAN :
1. Petugas poli gigi memanggil pasien
2. Petugas poli gigi mencocok data pasien dengan buku rekam medic yang
dibawa
3. Petugas poli gigi melakukan anamnesa, pemeriksaan intra oral dan
menegakkan diagnose
4. Petugas poli gigi memberikan penjelasan tentang kondisi gigi pasien,
tindakan yang akan dilakukan, resiko / efek sampingnya kepada pasien /
keluarga pasien
5. Keluarga poli gigi pasien mengisi informed consent jika dilakukan
pencabutan
6. Petugas poli gigi melakukan pencabutan sesuai indikasi
7. Petugas poli gigi menuliskan resep dan memberikan kepada pasien
8. Petugas poli gigi melakukan KIE
6. Alur
7. Unit Terkait 1. Loket Pendaftaran
2. Poli Gigi
3. Apotek

EXFOLIASI
No. Dokumen /SOP/PKM-TNK/I/2023
No. Revisi -
SOP Tanggal Terbit Januari 2023
Halaman 1/1
UPTD PUSKESMAS Helda Miantari, SKM, MKM
TANAH KAMPUNG Nip. 199107232014022001
1. Pengertian Exfoliasi adalah suatu keadaan gigi susu sudah goyang dan harus dilakukan
tindakan pencabutan untuk mempersiapkan ruangan bagi tumbuhnya gigi
permanen
2. Tujuan Sebagai acuan petugas dalam menegakkan diagnose sehingga dapat diberi
penanganan sesuai indikasi
3. Kebijakan SK Kepala UPTD Puskesmas Tanah Kampung No. /
/PKM-TNK/I/2023 Tentang Standar Layanan Klinis
4. Referensi Buku Pedoman Paket Dasar Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut di Puskesmas
Kemenkes RI tahun 2012
5. Prosedur / ALAT DAN BAHAN :
Langkah – 1. Dental Unit
langkah 2. Diagnosa Set
3. Tang
4. Ethyl Chloride
5. Kapas tampon
6. Kertas resep
7. Formulir informed consent

PELAKSANAAN :
1. Petugas poli gigi memanggil pasien
2. Petugas poli gigi mencocok data pasien dengan buku rekam medic yang
dibawa
3. Petugas poli gigi melakukan anamnesa, pemeriksaan intra oral dan
menegakkan diagnose
4. Petugas poli gigi memberikan penjelasan tentang kondisi gigi pasien,
tindakan yang akan dilakukan, resiko / efek sampingnya kepada pasien /
keluarga pasien
5. Keluarga pasien mengisi informed consent jika dilakukan pencabutan
6. Petugas poli gigi melakukan pencabutan sesuai indikasi
7. Petugas poli gigi menuliskan resep dan memberikan kepada pasien
8. Petugas poli gigi melakukan KIE
6. Alur
7. Unit Terkait 1. Loket Pendaftaran
2. Poli Gigi
3. Apotek

IMPAKSI
No. Dokumen /SOP/PKM-TNK/I/2023
No. Revisi -
SOP Tanggal Terbit Januari 2023
Halaman 1/1
Helda Miantari, SKM, MKM
UPTD PUSKESMAS
Nip.
TANAH KAMPUNG
199107232014022001
1. Pengertian Impaksi adalah erupsi gigi yang terhalang oleh jaringan lunak, tulang, posisi
gigi, biasanya terjadinya pada molar ke 3
2. Tujuan Sebagai acuan petugas dalam menegakkan diagnose sehingga dapat diberi
penanganan sesuai indikasi
3. Kebijakan SK Kepala UPTD Puskesmas Tanah Kampung No. /
/PKM-TNK/I/2023 Tentang Standar Layanan Klinis
4. Referensi Buku Pedoman Paket Dasar Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut di
Puskesmas Kemenkes RI tahun 2012
5. Prosedur / ALAT DAN BAHAN :
Langkah – 1. Dental Unit
langkah 2. Diagnosa Set
3. Kertas resep

PELAKSANAAN :
1. Petugas poli gigi memanggil pasien
2. Petugas poli gigi mencocok data pasien dengan buku rekam medic yang
dibawa
3. Petugas poli gigi melakukan anamnesa, pemeriksaan intra oral dan
menegakkan diagnosa
4. Petugas poli gigi memberikan penjelasan tentang kondisi gigi pasien
5. Petugas poli gigi menuliskan resep dan memberikannya kepada pasien
6. Petugas poli gigi merujuk pasien untuk mendapatkan tindakan lebih lanjut
7. Petugas poli gigi melakukan KIE
6. Alur -
7. Unit Terkait 1. Loket Pendaftaran
2. Poli Gigi
3. Apotek

PERICORONITIS
No. Dokumen /SOP/PKM-TNK/I/2023
No. Revisi -
SOP Tanggal Terbit Januari 2023
Halaman 1/1
UPTD PUSKESMAS Helda Miantari, SKM, MKM
TANAH KAMPUNG Nip. 199107232014022001
1. Pengertian Pericoronitis adalah peradangan jaringan lunak sekitar mahkota gigi yang
 sedang erupsi (terjadi pada malor ke 3 yang sedang erupsi)
2. Tujuan Sebagai acuan petugas dalam menegakkan diagnose sehingga dapat diberi
penanganan sesuai indikasi
3. Kebijakan SK Kepala UPTD Puskesmas Tanah Kampung No. / /PKM-TNK/I/2023
Tentang Standar Layanan Klinis
4. Referensi Buku pedoman paket dasar pelayanan kesehatan gigi dan mulut di pukesmas
kemenkes RI tahun 2012
5. Prosedur / ALAT DAN BAHAN :
Langkah- 1. Dental unit
langkah 2. Diagnosa set
3. Kertas resep

PELAKSANAAN :
1. Petugas poli gigi memanggil pasien
2. Petugas poli gigi mencocokkan data pasien dengan buku rekam medic yang
dibawa
3. Petugas poli gigi melakukan anamnesis,pemeriksaan intra oral dan
menegakkan diagnosa
4. Petugas poli gigi memberikan penjelasan tentang kondisi gigi pasien
5. Petugas poli gigi menulis resep dan memberikan kepada pasien
6. Petugas poli gigi merujuk pasien untuk mendapatkan tindakan lebih lanjut
jika tidak ada perubahan (berangsur membaik)
7. Petugas poli gigi melakukan KIE
6. Alur -
7. Unit Terkait 1. Loket Pendaftaran
2. Poli Gigi
3. 3. Apotek

PEMBERIAN ANESTESI
LOKAL
No. Dokumen /SOP/PKM-TNK/I/2023
No. Revisi -
SOP Tanggal Terbit Januari 2023
Halaman 1/1
UPTD PUSKESMAS Helda Miantari, SKM, MKM
TANAH KAMPUNG Nip. 199107232014022001
1. Pengertian Pemberian anestesi lokal Adalah tindakan menghilangkan/mengurangi sensasi (rasa
sakit) bagian tubuh tertentu pada saat tindakan tertentu dilakukan
2. Tujuan Sebagai acuan petugas dalam menerapkan langkah-langkah pemberian anestesi lokal
 dalam pencabutan gigi
3. Kebijakan SK Kepala UPTD Puskesmas Tanah Kampung No.

Tentang Standar Layanan Klinis

4. Referensi Buku pedoman paket dasar pelayanan kesehatan gigi dan mulut dipikesmas
Kemenkes RI tahun 2012
5. Prosedur / ALAT DAN BAHAN :
Langkah – 1. Dental gigi
langkah 2. Diagnosa set
3. Spuit 2,5cc dan 1cc
4. Lidocaine/pehacaine
5. Kapas
6. Betadine

PELAKSANAAN :
1. Petugas poli gigi memanggil pasien
2. Petugas poli gigi memberikan penjelasan tentang tindakan yang akan dilakukan
3. Keluarga pasien/pasien mengisi inform consent
4. Petugas poli gigi menyiapkan alat dan bahan
5. Petugas poli gigi mengatur posisi pasien supaya nyaman dan rileks
6. Petugas poli gigi membuka jarum dan memasukkan jarum di daerah gusi pada
gigi yang akan di cabut
7. Petugas poli gigi melakukan aspirasi dan melihat ada tidaknya darah dalam spuit.
Jika ada darah, tarik sedikit jarum tapi jangan sampai tercabut kemudian jarum
dibelokkan dan di aspirasi lagi, jika tidak ada darah deponir cairan anestesi secara
perlahan
8. Petugas poli gigi mencabut jarum
6. Alur -

7. Unit Terkait 1. Loket Pendaftaran

2. Poli Gigi
3. Apotek

PEMBERIAN ANESTESI
LOKAL DENGAN ETHYL
CHLORIDA
No. Dokumen /SOP/PKM-TNK/I/2023
No. Revisi -
SOP Tanggal Terbit Januari 2023
Halaman 1/1
UPTD PUSKESMAS Helda Miantari, SKM, MKM
TANAH KAMPUNG Nip. 199107232014022001
1. Pengertian Pemberian anestesi lokal Adalah tindakan menghilangkan/mengurangi sensasi
(rasa sakit) bagian tubuh tertentu pada saat tindakan tertentu dilakukan
2. Tujuan Sebagai acuan petugas dalam menerapkan langkah-langkah pemberian anestesi
lokal ethyl chlorida dalam pencabutan gigi susu
3. Kebijakan SK Kepala UPTD Puskesmas Tanah Kampung No.

Tentang Standar Layanan Klinis

4. Referensi Buku pedoman paket dasar pelayanan kesehatan gigi dan mulut dipikesmas
Kemenkes RI tahun 2012
5. Prosedur / ALAT DAN BAHAN :
Langkah – 1. Dental gigi
langkah 2. Diagnosa set
3. Ethyl Chorida
4. Kapas

PELAKSANAAN :
1. Petugas poli gigi memanggil pasien
2. Petugas poli gigi memberikan penjelasan tentang tindakan yang akan
dilakukan
3. Keluarga pasien mengisi inform consent
4. Petugas poli gigi menyiapkan alat dan bahan
5. Petugas poli gigi mengatur posisi pasien supaya nyaman dan rileks
6. Petugas poli gigi menyemprotkan ethyl clorida ke kepas dan meletakkan ke
daerah luar dan dalam gusi pada gigi yang akan dicabut
6. Alur
7. Unit Terkait 1. Loket Pendaftaran
2. Poli Gigi
3. Apotek

PENCABUTAN GIGI
SUSU
No. Dokumen /SOP/PKM-TNK/I/2023

No. Revisi -
SOP
Tanggal Terbit Januari 2023

Halaman 1/1
UPTD PUSKESMAS Helda Miantari, SKM, MKM
TANAH KAMPUNG Nip. 199107232014022001
1. Pengertian Pencabutan gigi susu Merupakan suatu prosedur pengeluaran gigi dari
 alveolus,dimana pada gigi tersebut sudah goyang atau gigi permanent sudah
tumbuh
2. Tujuan Sebagai acuan petugas dalam menerapkan langkah-langkah yang dijalankan dalam
pencabutan gigi susu
3. Kebijakan SK Kepala UPTD Puskesmas Tanah Kampung No. / /PKM-TNK/I/2023
Tentang Standar Layanan Klinis
4. Referensi 1.UU no 29 thn 2004 tentang praktek kedokteran
5. Prosedur / ALAT DAN BAHAN :
Langkah - 1. Dental gigi
langkah 2. Diagnosa set
3. Tang gigi
4. Bein
5. Kapas,tampon
6. Ethyl Chorida

PELAKSANAAN :
1. Petigas poli gigi memanggil pasien
2. Petugas poli gigi mencocokkan data pasien dengan buku rekam medic yang di
bawa
3. Petugas poli gigi melakukan anamnesis, pemeriksaan intra oral , dan
menegakkan diagnosa
4. Petugas poli gigi menjelaskan kondisi gigi pasien dan tindakan yang akan
dilakukan serta resiko /efek samping kepada keluarga pasien
5. Keluarga pasien mengisi infirmed
6. Petugas poli gigi menyiapkan alat dan bahan
7. Petugas mengatur posisi pasien
8. Petugas poli gigi menyemprotkan ethyk clorida ke kapas dan meletakkan ke
gusi pada gigi yang akan di cabut
9. Petugas poli gigi melakukan pencabutan
10. Petugas poli gigi melakukan tampon di gusi region gigi yang sudah di cabut
11. Petugas poli gigi menulis resep dan memberikan kepada pasien jika diperlukan
obat
12. Petugas poli gigi melakukan KIE
6. Alur
7. Unit Terkait 1. Loket Pendaftaran
2. Poli Gigi
3. Apotek

PENCABUTAN GIGI
TETAP
No. Dokumen /SOP/PKM-TNK/I/2023

No. Revisi -
SOP
Tanggal Terbit Januari 2023

Halaman 1/1
UPTD PUSKESMAS Helda Miantari, SKM, MKM
TANAH KAMPUNG Nip. 199107232014022001
1. Pengertian Pencabutan gigi Adalah sustu prosedur mengeluarkan gigi dari alveolus,dimana
pada gigi tersebut sudah tidak dapat dilakukan perawatan gigi
2. Tujuan Sebagai acuan petugas dalam penerapan langkah-langkah yang dijalankan dalam
melakukan pencabutan gigi tetap
3. Kebijakan SK Kepala UPTD Puskesmas Tanah Kampung No. / /PKM-TNK/I/2023
Tentang Standar Layanan Klinis
4. Referensi Undang-Undang No. 29 tahun2004 tentang praktek kedokteran
5. Prosedur / ALAT DAN BAHAN :
Langkah – 1. Dental gigi
langkah 2. Diagnosa set
3. Tang gigi
4. Bein
5. Kryer
6. Kapas
7. Lidocaine/pehacaine
8. Jarum suntik
9. Betadine
PELAKSANAAN :
1. Petugas poli gigi memanggil pasien
2. Petugas poli gigi mencocokkan data pasien dengan buku rekam medic yang
dibawa
3. Petugas poli gigi melakukan anamnesa,pemeriksaan intra oral dan
menegakkan diagnosa
4. Petugas poli gigi memberikan penjelasan tentang tindakan yang akan
dilakukan dan resiko/efek sampingnya kepada pasien/keluarga pasien
5. keluarga pasien mengisi inform consent
6. Petugas poli gigi mempersiapkan alat dan bahan
7. Petugas poli gigi mengatur posisi pasien supaya nyaman dan rileks
8. Petugas poli gigi melakukan asepsi daerah yang akan dilakukan penyuntikan
dengan menggunakan antiseptic
9. Petugas poli gigi poli gigi melakukan anastesi pada gusi gigi yang akan di
cabut
10. Petugas poli gigi melakukan observasi pasien sambil menggunakan efek
anastesi
11. Petugas poli gigi melakukan pencabutan setelah anastesi jalan
12. Petugas poli gigi melakukan tampon pada gusi region gigi yang sudah
dicabut
13. Petugas poli gigi menuliskan resep dan memberikan kepada pasien

PENCABUTAN GIGI
TETAP
No. Dokumen /SOP/PKM-TNK/I/2023
No. Revisi -
SOP Tanggal Terbit Januari 2023
Halaman ½
UPTD PUSKESMAS Helda Miantari, SKM, MKM
TANAH KAMPUNG Nip. 199107232014022001
14.Petugas poli gigi melakukan KIE
6. Alur -
7. Unit 1. Loket Pendaftaran
Terkait 2. Poli Gigi
3. Laboratorium
4. Apotek

PENATALAKSANAAN SYOK
ANAFILATIK
No. Dokumen /SOP/PKM-TNK/I/2023
No. Revisi
SOP Tanggal Terbit Januari 2023
Halaman 1/1
UPTD PUSKESMAS Helda Miantari, SKM, MKM
TANAH KAMPUNG Nip. 199107232014022001
1. Pengertian Syok anafilatik adalah suatu reaksi alergi yang tergolong berat yang terjadi tiba-
tiba dan dapat mengancam nyawa penderita.
Dengan gejala subjektif : keringat dingin, tekanan darah menurun, kesulitan
 bernafas, kehilangan kesadaran
2. Tujuan Sebagai pedoman petugas dalam menangani pasien yang mengalami syok
anafilatik untuk mengembalikan kesadarannya sehingga tidak membahayakan
nyawanya
3. Kebijakan SK Kepala UPTD Puskesmas Tanah Kampung No. / /PKM-TNK/I/2023
Tentang Standar Layanan Klinis
4. Referensi Pedoman tata laksana syok anafilatik di puskesmas, Departemen kesehatan tahun
1989
5. Prosedur / ALAT DAN BAHAN :
Langkah – 1. Tensi meter
langkah 2. Stetoskop
3. Jarum suntik
4. Obat injeksi adrenalin / epineprin
5. Kapas
6. Alcohol
7. Oksigen

PELAKSANAAN :
1. Petuga menghentikan pemberian pbat / antigen penyebab
2. Petugas membaringkan pasien pada posisi kaki lebih tinggi dari kepala
(posisi trendelenburg)
3. Petugas segera menyuntikkan adrenalin sejumlah 0,4 – 0,6 cc sebanyak 4-6
strip intra muskuler
4. Petugas mengamati kesadaran, denyut nadi, ferekuensi pernapasan, dan
tekanan darah apakah ada tanda-tanda kemajuan
5. Petugas segera menyiapkan transportasi untuk merujuk ke RS bila tidak
terdapat kemajuan
6. Alur -
7. Unit Terkait 1. Laboratorium
2. Poli Gigi
3. IGD
4. Poli KIA

KESELAMATAN KERJA
PETUGAS
No. Dokumen /SOP/PKM-TNK/I/2023
No. Revisi
SOP Tanggal Terbit Januari 2023
Halaman 1/1
UPTD PUSKESMAS Helda Miantari, SKM, MKM
TANAH KAMPUNG Nip. 199107232014022001
1. Pengertian Keselamatan kerja petugas adalah suatu standar operasional dari unit pelayanan
(manajement) untuk memberikan keamanan dan kenyamanan bagi setiap
 petugas yang secara lansung maupun tidak lansung dapat meningkatkan efesiensi
dan produktifitas pekerja / petugas
2. Tujuan Sebagai acuan petugas dalam penerapan lagkah – langkah :
1. Meningkatkan dan memelihara kesehatan dan keselamatannya dalam
pelayanan baik secara jasmani maupun rohani
2. Mencegah timbulnya penularan penyakit sehingga terganggu kesehatannya
yang disebabkan oleh kondisi kerja
3. Melindungi petugas dari bahaya kecelakaan kerja yang timbul akibat
pekerjaan
3. Kebijakan SK Kepala UPTD Puskesmas Tanah Kampung No. /
/PKM-TNK/I/2023 Tentang Standar Layanan Klinis
4. Referensi UU No.36 tahun 2009 tentang kesehatan
Buku standar pencegahan dan pengendalian infeksi
5. Prosedur / ALAT DAN BAHAN :
Langkah – 1. Alat pelindung dari :
langkah  Masker
 Sarung tangan
2. Sabun cair
3. Tissu

PELAKSANAAN :
1. Petugas poli gigi menyiapkan alat pelindung diri yang akan dipakai
2. Petugas poli gigi memakai masker dan sarung tangan
3. Petugas poli gigi menggunakan teknik 1 tangan apabila perlu menutup
kembali jarum suntik
4. Petugas poli gigi tetap memakai sarung tangan ketika mencuci instrument
yang telah dipakai
5. Petugas poli gigi melepas semua alat pelindung diri setelah melakukan
tindakan dan mencuci instrument
6. Petugas poli gigi mencuci tangan sesuai ketentuan cuci tangan yang benar
6. Alur -
7. Unit Terkait Poli Gigi

PENGIRIMAN RUJUKAN
No. Dokumen /SOP/PKM-TNK/I/2023
No. Revisi
SOP Tanggal Terbit Januari 2023
Halaman 1/1
UPTD PUSKESMAS Helda Miantari, SKM, MKM
TANAH KAMPUNG Nip. 199107232014022001
1. Pengertian Pengiriman rujukan adalah pasien yang atas pertimbangan dokter / dokter gigi
memerlukan pelayanan dirumah sakit baik untuk diagnostic penunjang atau
 therapy
2. Tujuan Sebagai acuan petugas dalam pelaksanaan pengantaran rujukan sampai ke
Rumah Sakit dengan cepat dan aman
3. Kebijakan SK Kepala UPTD Puskesmas Tanah Kampung No. /
/PKM-TNK/I/2023 Tentang Standar Layanan Klinis
4. Referensi Undang – undang No.29 tahun 2004 tentang praktek kedokteran
Undang – undang No. 36 tahun 2004 tentang kesehatan
ALAT DAN BAHAN :
5. Prosedur / 1. Blangko rujukan
Langkah - 2. Dental Unit
langkah 3. Diagnosa set

PELAKSANAAN :
1. Petugas melakukan anamnesa, pemeriksaan fisik / intra oral dan menegakkan
diagnosa
2. Petugas menjelaskan keadaan kondisi gigi pasien
3. Petugas merujuk pasien untuk mendapatkan perawatan lebih lanjut sesuai
indikasi
6. Alur -
7. Unit Terkait 1. Loket pendaftaran
2. Poli Umum
3. Tata Usaha

INFORM CONSENT
No. Dokumen /SOP/PKM-TNK/I/2023
No. Revisi -
SOP Tanggal Terbit Januari 2023

Halaman 1/1
UPTD PUSKESMAS Helda Miantari, SKM, MKM
TANAH KAMPUNG Nip. 199107232014022001
1. Pengertian Inform consent pada hakikatnya adalah persetujuan atas dasar informasi yang
merupakan alat untuk menentukan nasip sendiri dalam pelayanan kesehatan
 untuk setiap tindakan baik yang bersifat diagnostic maupun terapeutik, pada
asasnya senantiasa diperlukan persetujuan pasien
2. Tujuan Sebagai acuan petugas supaya pasien mendapat informasi yang adekuat tentang
perlunya tindakan medis serta resiko yang ditimbulkannya
3. Kebijakan SK Kepala UPTD Puskesmas Tanah Kampung No. /
/PKM-TNK/I/2023 Tentang Standar Layanan Klinis
4. Referensi  Undang – undang no.29 tahun 2004 tentang praktek kedokteran
 Undang – undang no.36 tahun 2009 tentang kesehatan
 Permenkes No 585 tahun 1989 tentang Inform Consent
5. Prosedur / ALAT DAN BAHAN :
Langkah - 1. ATK
langkah 2. Blangko Inform Consent

PELAKSANAAN :
1. Petugas menyiapkan lembar informed consent
2. Petugas menjelaskan tindakan yang akan dilakukan , tujuan , manfaat,
dampak kalau tidak dilakukan dan resiko tersebut kepada keluarga pasien.
3. Petugas memberikan kesempatan pada pasien menerima atau menolak
tindakan yang diberikan.
4. Petugas menjelaskan isi informed consent kepada pasien dan keluarga
pasien
5. Petugas mengisi informed consent dan menmeprsilakan pasien meembaca
infromed consent
6. Pasien menandatangani formulir informed consent
7. Petugas menyimpan informed consent yang sudah ditanda tangani.
6. Alur -
7. Unit Semua Poli yang melakukan tindakan
Terkait

EVALUASI INFORMED
CONSENT
No. Dokumen /SOP/PKM-TNK/I/2023

No. Revisi -
SOP
Tanggal Terbit Januari 2023

Halaman 1/1
UPTD PUSKESMAS Helda Miantari, SKM, MKM
TANAH KAMPUNG Nip. 199107232014022001
1. Pengertian Evaluasi informed consent adalah suatu kegiatan untuk memulai kelengkapan
 lembar informed consent yang sudah disi oleh pasien atau keluarga pasien ,
kegiatan pasien dilakukan tiap 6 bulan sekali
2. Tujuan Sebagai acuan petugas dalam mengevaluasi kelengkapan pengisian informed
consent sesuai dengan formad inform consent yang berlaku dipuskesmas
3. Kebijakan SK Kepala UPTD Puskesmas Tanah Kampung No. / /PKM-TNK/I/2023
Tentang Standar Layanan Klinis
4. Referensi  Undang – undang no.29 tahun 2004 tentang praktek kedokteran
 Undang – undang no.36 tahun 2009 tentang kesehatan
 Permenkes No 585 tahun 1989 tentang Inform Consent
5. Prosedur / ALAT DAN BAHAN :
Langkah - 1. ATK
langkah 2. Blangko Inform Consent

PELAKSANAAN :
1. Kegiatan evaluasi inform consent dilakukan tiap 6 bulan sekali
2. Petugas mengambil secara acak lembar informed consent sebanyak 10
lembar
3. Petugas melakukan penmgecekan kelengkapan pengisian informed consent
yang meliputi :
a Nama dan umur penanggung jawab
b Nama dan umur pasien
c Alamat pasien
d Tindakan yang akan dilakukan
e Tanggal / bulan / tahun pembuatan surat pernyataan
f Tanda tangan dan nama pasien / keluarga yang memberikan persetujuan
4. Petugas mencatat dan mengisi cek list evaluasi informed consent
6. Alur -
7. Unit Terkait Semua Poli yang melakukan tindakan

PENDIDIKAN / PENYULUHAN
PASIEN
No. Dokumen /SOP/PKM-TNK/I/2023
No. Revisi
SOP Tanggal Terbit Janauari 2023
Halaman 1/1
UPTD PUSKESMAS Helda Miantari, SKM, MKM
TANAH KAMPUNG Nip. 199107232014022001
1. Pengertian Pendidikan penyuluhan pasien adalah kegiatan untuk menyampaikan informasi
atau pengetahuan secara luas kepada pasien guna menanamkan sikap dan perilaku
 sesuai dengan informasi yang diberikan
2. Tujuan Sebagai acuan petugas untuk meningkatkan pengetahuan, pemahaman dan
merubah cara pandang pasien tentang kesehatan
3. Kebijakan SK Kepala UPTD Puskesmas Tanah Kampung No. / /PKM-TNK/I/2023
Tentang Standar Layanan Klinis
4. Referensi Undang – undang no 36 tahun 2009 tentang kesehatan
5. Prosedur / ALAT DAN BAHAN :
Langkah -  Media Penyuluhan
langkah
PELAKSANAAN :
1. Petugas membuat satuan acara penyuluhan
2. Petugas mempersiapkan sarana dan prasarana
3. Petugas memberikan salam dan perkenalan
4. Petugas menyampaikan maksud dan tujuan penyuluhan
5. Petugas mengidentifikasi tingkat pengetahuan pasien terhadap materi
penyuluhan
6. Petugas menyampaikan materi penyuluhan sesuai kebutuhan pasien
7. Petugas memberikan kesempatan kepada pasien untuk menanyakan materi
yang kurang dipahami
8. Petugas mengadakan evaluasi terhadap materi yang diberikan
9. Petugas mendokumentasikan materi hasil penyuluhan
10. Petugas membereskan sarana dan prasarana
6. Alur -
7. Unit Terkait Semua unit pelayanan di Puskesmas Tanah Kampung

PEMBENTUKAN TIM
INTERPROFESI
No. Dokumen /SOP/PKM-TNK/I/2023
No. Revisi
SOP Tanggal Terbit Januari 2023
Halaman 1/1
UPTD PUSKESMAS Helda Miantari, SKM, MKM
TANAH KAMPUNG Nip. 199107232014022001
1. Pengertian Pembentukan tim interprofesi adalah pembentukan tim kesehatan antar
professional, kompeten, terdiri dari dokter , dokter gigi, perawat, bidan, tenaga
 kesehatan lainnya jika sewaktu-waktu diperlukan
2. Tujuan Sebagai acuan petugas untuk melakukan kajian secara tim sesuai dengan
kebutuhan pasien
3. Kebijakan SK Kepala UPTD Puskesmas Tanah Kampung No. /
/PKM-TNK/I/2023 Tentang Standar Layanan Klinis
4. Referensi UU No.36 tahun 2009 tentang kesehatan
Buku instrument akreditasi puskesmas
5. Prosedur / 1. Petugas mengusulkan kepada Kepala UPTD Puskesmas Tanah Kampung
Langkah – tentang diperlukannya tim interprofesi
langkah 2. Petugas menjelaskan maksud dan tujuan terbentuknya tim interprofesi
3. Kepala UPTD Puskesmas mengadakan rapat yang diwakili masing-masing
unit pelayanan medis
4. Semua unit pelayanan medis bersama-sama membentuk tim interprofesi
dengan menunjuk tenaga yang kompeten dan professional
5. Masing- masing petugas yang ditunjuk sebagai anggota tim melaksanakan
kajian jika diperlukan penanganan atau pencegahan secara tim
6. Alur -
7. Unit Terkait 1. Poli Umum
2. Poli Anak
3. Poli Usila
4. Poli Gigi
5. Poli KIA
6. Poli PTM
7. Laboratorium

PENYUSUNAN RENCANA LAYANAN

TERPADU
No. Dokumen /SOP/PKM-TNK/I/2023
No. Revisi -
SOP Tanggal Terbit Januari 2023
Halaman
UPTD PUSKESMAS Helda Miantari, SKM, MKM
TANAH KAMPUNG Nip. 199107232014022001
1. Pengertian Penyusunan rencana layanan terpadu adalah proses mengatur perencanaan
tindakan dan pengobatan dimana membutuhkan layanan petugas kesehatan
antar profesi jika diperlukan yang melibatkan atau diputuskan bersama pasien /
 keluarga pasien
2. Tujuan Sebagai acuan petugas dalam memberikan pelayanan yang profesional,
terkoordinasi kepada pasien
3. Kebijakan SK Kepala UPTD Puskesmas Tanah Kampung No. /
/PKM-TNK/I/2023 Tentang Standar Layanan Klinis
4. Referensi UU No.29 tahun 2004 tentang praktek kedokteran
UU no. 36 tahun 2009 tentang kesehatan
5. Prosedur / 1. Dokter / petugas medis melakukan kajian terhadap keluhan dan kebutuhan
Langkah – pasien
langkah 2. Petugas menetapkan rencana layanan berdasarkan hasil kajian yang
dinyatakan dalam bentuk diagnosis, disesuaikan dengan kebutuhan pasien
dan standar pelayanan yang ditetapkan
3. Petugas memberikan rujukan ke poli lain jika didalam rencana layanan
pasien memerlukan kolaborasi dengan tim kesehatan yang lain
6. Alur -
7. Unit Terkait 1. Poli Umum
2. Poli Gigi
3. Poli KIA
4. Laboratorium

LAYANAN TERPADU
No. Dokumen /SOP/PKM-TNK/I/2023
No. Revisi
SOP Tanggal Terbit Januari 2023
Halaman 1/1
UPTD PUSKESMAS Helda Miantari, SKM, MKM
TANAH KAMPUNG Nip. 199107232014022001
1. Pengertian Layanan terpadu adalah proses melakukan pengobatan dan tindakan dimana
membutuhkan layanan petugas kesehatan antar profesi dan diputuskan
bersama pasien / keluarga pasien
2. Tujuan Sebagai acuan petugas dalam memberikan pelayanan yang profesional,
terkoordinasi kepada pasien
3. Kebijakan SK Kepala UPTD Puskesmas Tanah Kampung No. /
/PKM-TNK/I/2023 Tentang Standar Layanan Klinis
4. Referensi UU No.29 tahun 2004 tentang praktek kedokteran
UU No. 36 tahun 2009 tentang kesehatan
5. Prosedur / 1. Dokter / petugas medis melakukan kajian terhadap keluhan dan kebutuhan
Langkah – pasien
langkah 2. Petugas melakukan layanan berdasarkan hasil kajian yang dinyatakan
dalam bentuk diagnosis, disesuaikan dengan kebutuhan pasien dan standar
pelayanan yang ditetapkan
3. Petugas memberikan rujukan ke poli lain jika memerlukan kolaborasi
dengan tim kesehatan yang lain
6. Alur -
7. Unit Terkait 1. Poli Umum
2. Poli Gigi
3. Poli KIA
4. Laboratorium

PEMELIHARAAN ALAT KESEHATAN

No. Dokumen /SOP/PKM-TNK/I/2023

No. Revisi
SOP
Tanggal Terbit Januari 2023

Halaman 1/1
UPTD PUSKESMAS Helda Miantari, SKM, MKM
TANAH KAMPUNG Nip. 199107232014022001
1. Pengertian Sterilisasi adalah suatu tindakan untuk membersihkan dan membunuh kuman
padaperalatan perawatan kedokteran dengan cara stoom, panas timggi dan
 menggunakan bahan kimia
2. Tujuan Sebagai pedoman petugas untuk :
1. Menyiapkan peralatan perawatan dan kedokteran dalam keadaan siap pakai
2. Mencegah peralatan cepat rusak
3. Mencegah terjadinya penyebaran infeksi
3. Kebijakan SK Kepala UPTD Puskesmas Tanah Kampung No. /
/PKM-TNK/I/2023 Tentang Standar Layanan Klinis
4. Referensi Undang – undang no 36 tahun 2009 tentang kesehatan
Buku Standar Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Pelayanan Kesehatan
Gigi dan Mulutdi Fasilitas Pelayanan Kesehatan
ALAT DAN BAHAN :
5. Prosedur / 1. Peralatan yang akan dibersihkan
Langkah – 2. Tempat mencuci dengan air yang mengalir
langkah 3. Sabun cuci
4. Sikat halus
5. Nier bekken
6. Lap kering
7. Alkohol
8. Sterilisasi

PELAKSANAAN :
1. Petugas mengangkat peralatan yang sudahdigunakan ketempat pencucian
dan dibilas dibawah air mengalir untuk menghilangkan darah, kotoran yang
melekat
2. Petugas menyikat dengan sikat dan sikat halus yang telah disabuni satu
persatu sampai bersih. Perhatikan daerah yang berlekuk
3. Petugas memasukkan peralatan yang telah dicuci dengan korentang
kedalam sterilisator basah (siap pakai), biarkan selama 20 menit dari air
mulai mendidih
4. Petugas mengangkat peralatan dengan korentang, masukkan kedalam bak
berisi alcohol selama 5 menit
5. Petugas mengangkat alat yang sudah direndam kedalam nierbekken dan
biarkan kering
6. Petugas menyimpan alat yang sudah dibersihkan ketempat semula
6. Alur -
7. Unit Terkait 1. Poli Gigi
2. Poli KIA
3. IGD

CUCI TANGAN
No. Dokumen /SOP/PKM-TNK/I/2023
No. Revisi
SOP Tanggal Terbit Januari 2023
Halaman 1/1
UPTD PUSKESMAS Helda Miantari, SKM, MKM
TANAH KAMPUNG Nip. 199107232014022001
1. Pengertian Kebersihan tangan adalah proses pembersihan kotoran dan mikroorganisme pada
tangan yang didapat melalui kontak dengan pasien, petugas kesehatan lain dan
permukaan lingkungan ( flora transient) dengan menggunakan sabun / antiseptic
dibawah air mengalir atau menggunakan hand rub berbasis alcohol
2. Tujuan Sebagai acuan petugas dalam menerapkan langkah –langkah untuk kebersihan
tangan
3. Kebijakan SK Kepala UPTD Puskesmas Tanah Kampung No. /
/PKM-TNK/I/2023 Tentang Standar Layanan Klinis
4. Referensi Pedoman pencegahan dan pengendalian infeksi di Rumah Sakit dan pelayanan
kesehatan lainnya , Depkes RI tahun 2007
ALAT DAN BAHAN :
5. Prosedur / 1. Air mengalir
Langkah – 2. Sabun
langkah 3. Handuk / Tissu

PELAKSANAAN :
1. Basahi kedua telapak tangan setinggi pertengahan lengan memakai air yang
mengalir, ambil sabun kemudian usap dan gosok kedua telapak tangan secara
lembut
2. Usap dan gosok juga kedua punggung tangan secara bergantian
3. Jangan lupa jari-jari tangan, gosok sela-sela jari hingga bersih
4. Bersihkan ujung jari secara bergantian dengan mengatupkan
5. Gosok dan putar ibu jari secara bergantian
6. Letakkan ujung jari ketelapak tangan kemudian gosok perlahan
7. Bersihkan kedua pergelangan tangan secara bergantian dengan cara
memutar, kemudian diakhiri dengan membilas seluruh bagian tangan dengan
air bersih yang mengalir lalu keringkan memakai handuk atau tissue
6. Alur -
7. Unit Terkait Semua ptugas Puskesmas Koto Baru

SARUNG TANGAN

No. Dokumen /SOP/PKM-TNK/I/2023

No. Revisi
SOP
Tanggal Terbit Januari 2023

Halaman 1/1
UPTD PUSKESMAS Helda Miantari, SKM, MKM
TANAH KAMPUNG Nip. 199107232014022001
1. Pengertian Sarung tangan / handscoon adalah salah satu alat pelindung yang berfungsi
untuk melindungi kontak kulit pada bagian tangan termasuk jari-jari untuk
sekali pakai saat melakukan pekerjaan yang beresiko kontaminasimelalui
kontak kulit
2. Tujuan Melindungi tenaga kerja atas hak dan keselamatan dan kesehatan dalam
melaksanakan pekerjaan dengan melindungi tangan dan jari-jari dari luka lecet
dan infeksi serta melindungi tangan dari kontaminasi.
3. Kebijakan SK Kepala UPTD Puskesmas Tanah Kampung No. /
/PKM-TNK/I/2023 Tentang Standar Layanan Klinis
4. Referensi PERMENKES No.1691/MENKES/PER/VIII/2011 Tentang keselamatan
pasien pukesmas
Buku standar penularan & pencegahan infeksi
5. Prosedur / PELAKSANAAN :
Langkah - 1. Lepaskan asesoris lengan pakaian panjang ditarik ke atas sampai siku.
langkah 2. Inspeksi kuku dan permukaan kuli.
3. Petugas mencuci tangan
4. Buka pembungkus bagian luar dari kemasan sarung tangan dengan
memisahkan sisi-sisinya.
5. Jaga agar sarung tangan tetep diatas permukaan bagian dalam
pembungkus.
6. Identifikasi sarung tangan tetep diatas permukaan bagian dalam
pembungkus.
7. Dengan tangan yang dominan dan bersarung tangan selipkan jari-jari
kedalam mancet sarung tangan kedua.
8. Kenakan sarung tangan kedua pada tangan yang non dominan.
9. Jangan biarkan jari-jari tangan yang sudah bersarung tangan menyentuh
setiap bagian atau benda yang terbuka.
10. Setelah sarung tangan kedua digunakan mancet bisanya akan jatuh ke
tangan setelah pemakaian sarung tangan.
11. Setelah kedua tangan bersarung tangan, tautkan kedua tangan, ibu jari
diadukasi ke balakang.
12. Pastikan setelah pemakaian sarung tangan steril hanya memegang alat-alat
steril.

6. Alur -
7. Unit Terkait 1. Semua Ruang yang melakukan tindakan

PENANGANAN DAN
PEMBUANGAN BAHAN
BERBAHAYA
No. Dokumen /SOP/PKM-TNK/I/2023
No. Revisi
SOP
Tanggal Terbit Januari 2023

Halaman 1/1
UPTD PUSKESMAS Helda Miantari, SKM, MKM
TANAH KAMPUNG Nip. 199107232014022001
1. Pengertian Penanganan dan pembuangan bahan berbahaya Adalah suatu kegiatan
penanganan pembuangan bahan karena sifat atau konsistensinya dan atau
jumlahnya, baik secara langsung maupun tidak langsung, dapat mencemarkan
 dan atau merusak lingkungan hidup, kesehatan, kelangsungan hidup manusia
serta makhluk hidup lainnya
2. Tujuan Sebagai acuan petugas dalam penerapan langkah-langkah penanganan dan
pembuangan bahan berbahaya
3. Kebijakan SK Kepala UPTD Puskesmas Tanah Kampung No. /
/PKM-TNK/I/2023 Tentang Standar Layanan Klinis
4. Referensi PERMENKES No.1691/MENKES/PER/VIII/2011 Tentang keselamatan
pasien pukesmas
Buku standar penularan & pencegahan infeksi
5. Prosedur / ALAT DAN BAHAN :
Langkah - 1. Petugas memastikan kelengkapan administrasi sebelum bongkar bahan
langkah berbahaya berupa daftar nama yang akan dibongkar prosedur kerja dan
perizinan, dan daftar petugas dan penanggung jawab
2. Petugas harus mengetahui resiko/bahaya, cara pencegahan dan
penanggulangan
3. Petugas menggunakan APD yang sesuai
4. Petugas menghindari tindakan tidak aman seperti merokok, makan, dan
minum didekat bahan berbahaya
5. Petugas harus bekerja sesuai dengan SOP yang aman dan efektif
6. Petugas memisahkan antara bahan medis dan non medis ke tempat yang
khusus
7. Petugas menimbang berat bahan berbahaya
PELAKSANAAN :
13. Petugas memastikan kelengkapan administrasi sebelum bongkar bahan
berbahaya berupa daftar nama yang akan dibongkar prosedur kerja dan
perizinan, dan daftar petugas dan penanggung jawab
14. Petugas harus mengetahui resiko / bahaya cara pencegahan dan
penanggulangan
15. Petugas menggunakan APD yang sesuai
16. Petugas menghindari tindakan tidak aman seperti merokok, makan dan
minum didekat bahan berbahaya
17. Petugas harus bekerja sesuai SOP yang aman dan efektif
18. Petugas memisahkan antara bahan medis dan non medis ketempat yang
khusus
19. Petugas menimbang berat bahan berbahaya (sampah medis) kemudian
memberikan pelabelan
20. Petugas mengirimkan bahan berbahaya ke pihak ketiga untuk dilakukan
pembakaran dengan incinerator
21. Petugas membersihkan dan mengamankan alat-alat kerja
6. Alur -
7. Unit Terkait 1.Semua Ruang yang melakukan tindakan
2. Petugas sanitarium

PENANGANAN LIMBAH BENDA

TAJAM DAN JARUM INFEKSIUS
No. Dokumen /SOP/PKM-TNK/I/2023
No. Revisi
SOP
Tanggal Terbit Januari 2023

Halaman 1/1
UPTD PUSKESMAS Helda Miantari, SKM, MKM
TANAH KAMPUNG Nip. 199107232014022001
1. Pengertian Semua benda tajam yang mempunyai per mukaan tajam yang dapat
melukai/merobek permukaan tubuh. Seperti jarum suntik, jarum jahit bedah,
pisau, skalpel, gunting, benang kawat, pecahan kawat.
2. Tujuan Melindungu petugas pembuangan limbah dari perlukaan, melindungi
penyebaran infeksi terhadap para petugas kesehatan, membuang bahan-bahan
berbahaya (bahan toksik dan radioaktif) dengan aman.
3. Kebijakan SK Kepala UPTD Puskesmas Tanah Kampung No. /
/PKM-TNK/I/2023 Tentang Standar Layanan Klinis
4. Referensi PERMENKES No.1691/MENKES/PER/VIII/2011 Tentang keselamatan
pasien pukesmas, berdasarkan kebijakan direktue nomor 189/1084/RS-2019
tentang pengelolaan limbah rumah sakit.
5. Prosedur / 1. Gunakan APD
Langkah - 2. Jangan menekuk atau mematahkan benda tajam.
langkah 3. Jangan meletakkan benda tajam di sembarangan tempat.
4. Segera buang limbah benda tajam ke kontainer yang tersedia tahan
tusuk dan tahan air dan tidak bisa dibuka lagi.
5. Limbah benda tajam langsung oleh petugas yang memakai.
6. Tidak menyarungkan kembali jarum suntik habis pakai kontainer benda
tajam diletakkan dekat lokasi tindakan.
7. Gunakan wadah tahan tusukan untuk pembuangan semua benda-benda
tajam

6. Alur -
7. Unit Terkait 1.Semua Ruang yang melakukan tindakan
2. petugas sanitarian