Jl. Kardinal J. Darmojuwono p.

0741 – 3620 888

Kel. Kenali Asam Bawah e. info.jmb@rsrapha.com
Kec.Kota Baru www.rsrapha.com
Jambi - 36128

KUESIONER SURVEI KEPUASAN PASIEN

RUMAH SAKIT RAPHA THERESIA JAMBI
Tanggal Survei : No. Hp:

Jam Survei :

PROFIL

Jenis Kelamin : L/P Usia: Pendidikan:

Pekerjaan: Jenis Pelayanan:

PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN

1. Bagaimana pendapat saudara mengenai perilaku petugas dal 6. Bagaimana pendapat saudara mengenai kesesuaian biaya
am memberikan pelayanan terkait kesopaan dan keramahan dengan pelayanan yang diperoleh ?
(Pendaftaran, Perawat, Farmasi/Obat, Kasir) a. Tidak Sesuai
a. Tidak Sopan dan Ramah b. Kurang Sesuai
b. Kurang Sopan dan Ramah c. Sesuai
c. Sopan dan Ramah d. Sangat Sesuai
d. Sangat Sopan dan Ramah Kritik/Saran:
Kritik/Saran:
7. Bagaimana menurut saudara tentang kemudahan prosedur p
2. Bagaimana pendapat saudara tentang kecepatan waktu dala elayanan di setiap unit (IGD, Poli, Rehabilitasi, Radiologi,
m memberikan pelayanan. (Dokter, Petugas) Medical Check Up, Labor)
a. Tidak cepat a. Tidak Mudah
b. Kurang cepat b. Kurang Mudah
c. Cepat c. Mudah
d. Sangat cepat d. Sangat Mudah
Kritik/Saran: Kritik/Saran:

3. Bagaimana pendapat saudara tentang kemampuan petugas d 8. Bagaimana pendapat saudara tentang penanganan pengadua
alam pelayanan. n terhadap pelayanan yang telah diberikan
a. Tidak Kompeten a. Tidak Ada
b. Kurang kompeten b. Ada tetapi tidak berfungsi
c. Kompeten c. Berfungsi
d. Sangat Kompeten d. Dikelola dengan baik
Kritik/Saran: Kritik/Saran:

4. Bagaimana pendapat saudara untuk petugas yang 9. Bagaimana pendapat saudara tentang kesesuain pelayanan d
menjelaskan edukasi sebelum tindakan yang akan an jenis pelayanan di rumah sakit
dilakukan a. Tidak sesuai
a. Tidak Jelas b. Kurang sesuai
b. Kurang Jelas c. Sesuai
c. Jelas d. Sangat sesuai
d. Sangat Jelas Kritik/Saran:
Kritik/Saran:
10. Bagaimana pendapat saudara tentang kebersihan dan tingkat
5. Bagaimana pendapat saudara tentang kualitas sarana dan pr kematangan makanan yang sudah disediakan untuk pasien.
asarana rumah sakit (rawat inap, MCU)
a. Kurang Baik a. Tidak baik
b. Cukup b. Kurang baik
c. Baik c. Baik
d. Sangat Baik d. Sangat baik
Kritik/Saran: Kritik/Saran:

(Lingkari pelayanan yang berkaitan dan pilih sesuai jawaban anda)

Kesan/Masukan:
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………... TTD Pasien: