BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Dalam rangka mewujudkan derajat kesehatan yang optimal bagi seluruh masyarakat
perlu adanya peningkatan mutu pelayanan kesehatan yang harus disertai sarana
penunjang yang memadai antara lain melalui penyelenggaraan Rekam Medis pada setiap
sarana pelayan kesehatan berupa pemeriksaan, pengobatan dan perawatan. Seiring
dengan perkembangan masyarakat yang sangat dinamis, maka Rekam Medis menjadi
penting. Oleh karena itu, pemerintah Indonesia melalui Kementerian Kesehatan telah
mengeluarkan PERMENKES No. 269 Tahun 2008 Tentang Rekam Medis, yang
menjelaskan bahwa” Rekam Medis harus dibuat secara tertulis, lengkap, dan jelas atau
secara elektronik.
Manfaat Rekam Medis atau Rekam Medis Elektronik yang jelas dan lengkap bagi
tenaga medis adalah sebagai dasar atau petunjuk untuk merencanakan dan menganalisis
penyakit serta merencanakan pengobatan, perawatan dan tindakan medis yang harus
diberikan kepada pasien, serta meningkatkan kualitas pelayanan untuk melindungi tenaga
medis dalam pencapaian kesehatan masyarakat yang optimal. Sedangkan kegunaan RM
atau RME bagi pasien antara lain adalah sebagai dasar dalam mengetahui perhitungan
biaya pembayaran pelayanan medis yang harus atau telah dikeluarkannya dan
perkembangan penyakit, pengobatan, dan tindakan.
Rekam Medis elektronik (RME) adalah penggunaan perangkat teknologi informasi
untuk pengumpulan, penyimpanan, pengolahan serta peng-akses-an data yang tersimpan
pada RM pasien di rumah sakit dalam suatu sistem manajemen basis data yang
menghimpun berbagai sumber data medis. RME juga dapat diartikan sebagai lingkungan
aplikasi yang tersusun atas penyimpanan data klinis, sistem pendukung keputusan klinis,
standarisasi istilah medis, entry data terkomputerisasi, serta dokumentasi medis dan
farmasi.

B. DEFINISI
Rekam Medis elektronik (RME) adalah setiap catatan, pernyataan maupun
interprestasi yang dibuat oleh Dokter ataupun petugas kesehatan lain dalam rangka
diagnosis dan penanganan pasien yang dimasukan dan disimpan dalam bentuk
penyimpanan digital melalui sistim komputerisasi.
1. Rekam medis adalah dokumen yang merupakan kesatuan dari setiap catatan,
pernyataan maupun interprestasi yang dibuat oleh Dokter atau petugas kesehatan
dalam rangka diagnosis dan penanganan atas seorang pasien yang tertulis maupun
terekam tentang identitas, anamnesis, pemeriksaan fisik, laboratorium, diagnosis
serta segala pelayanan dan tindakan medis yang diberikan kepada pasien dan
pengobatan baik yang di rawat inap, rawat jalan maupun yang mendapatkan
pelayanan gawat darurat yang dicatat baik secara manual maupun elektronik.
2. Rekam Medis elektronik adalah setiap catatan, pernyataan maupun interprestasi yang
dibuat oleh Dokter ataupun petugas kesehatan lain dalam rangka diagnosis dan
penanganan pasien yang dimasukan dan disimpan dalam bentuk penyimpanan digital
melalui sistim komputerisasi.
3. SIMRS adalah Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit yang merupakan sistem
informasi yang digunakan di MHJS yang menunjang dalam operasional pelayanan
secara komputerisasi.
4. Tim PPA (Profesional Pemberi Asuhan) adalah kelompok tenaga kesehatan yang
terdiri dari : Dokter, dokter Gigi, Tenaga psikologi klinis, tenaga keperawatan,
tenaga kebidanan, tenaga kefarmasian, tenaga kesehatan masyarakat, tenaga
kesehatan lingkingan, tenaga GIzi, tenaga keterapian fisik, tenaga keteknisian medis,
tenaga teknik biokimia, tenaga kesehatan tradisional, dan tenaga kesehatan lainnya.
5. HIS adalah Heatlh Information System atau sistem informasi yang digunakan di
MHJS adalah sistem WIPRO
6. Pasien adalah Orang yang datang berobat ke rumah sakit yang mempunyai keluhan
sakit atau yang berhubungan dengan gangguan kesehatan.
7. Modul adalah salah satu bagian dari sistem aplikasi yang berisikan perintah dan
variable data yang harus diisi oleh pengguna tertentu sesuai dengan ketentuan dan
hak aksesnya dengan menggunakan username dan password.
8. Nursing Portal adalah salah satu aplikasi yang dibuat khusus untuk keperawatan yang
berisikan variable data yang harus diisi oleh perawat sesuai dengan kelompok
pelayanannya
9. IPD ( In Patient Departemen) adalah Pelayanan pasien di rawat inap
10. OPD ( Out Patient Departemen ) adalah Pelayanan pasien di rawat jalan
11. IGD ( Instalasi Gawat Darurat ) adalah Pelayanan pasien di gawat darurat
12. Koder adalah petugas yang memberikan standar kode penyakit di dalam diagnose
pasien
C. TUJUAN
- Mengikuti anjuran dari Pemerintah khususnya Kementerian kesehatan dalam
pencatatan rekam medis yang sudah mulai dianjurkan secara elektronik.
- Standarisasi Penggunaan HIS WIPRO oleh Tim PPA dalam pelayanan rawat jalan
- Optimalisasi penggunaan HIS yang sudah ada di MHJS
- Mengurangi beban penyimpanan rekam medis di ruang Filing yang memiliki
keterbatasan
 BAB II
RUANG LINGKUP

Dalam pelaksanan Optimalisasi rekam medis elektronik yang harus diperhatikan adalah :
1. Sistem Penyelenggaraan Rekam Medis Mayapada Hospital Jakarta Selatan
menggunakan Hybrid Sistem dengan Hospital Information System (HIS)
menggunakan WIPRO System dan manual rekam medis
2. Pencatatan Rekam Medis rawat jalan sudah dilakukan secara sistem dalam modul
Physician.
3. Pencatatan EMR dokter mencakup catatan medis pasien berupa Anamnesa,
pemeriksaan fisik, diagnose, dan rencana / terapi
4. Dokter dapat melakukan pemesanan obat, tindakan laboratorium, dan tindakan
radiologi menggunakan sistem
5. Pencatatan Asuhan keperawatan dapat dilakukan secara sistem dengan menggunakan
Nurse Portal yang sudah disediakan.
6. Pemberian kode diagnosa akhir dilakukan oleh petugas koder RMIK
 BAB III
KEBIJAKAN

1. Optimalisasi pencatatan rekam medis di sistem HIS WIPRO dilakukan untuk pelayanan
OPD
2. Yang mengisi di dalam sistem HIS WIPRO Physician adalah dokter di OPD
3. Pencatatan Asesment / Pengkajian Keperawatan dengan menggunakan aplikasi di dalam
PORTAL Nurse yang telah disediakan
4. Penggunaan pencatatan secara elektronik dilakukan setelah adanya Internal Memo dari
manajemen mengenai Pelaksanaan Penggunaan Sistem HIS WIPRO sebagai sarana
pencatatan secara elektronik.
5. Adanya IM bagi dokter dan perawat untuk dilakukan masa training untuk pencatatan
rekam medis secara elektronik
6. Semua dokter diberikan Username dan Password dan diharapkan merubah password
ketika sudah aktif menggunakan pencatatan di dalam sistem HIS WIPRO
7. Penyalahgunaan Username dan Password akan menjadi tanggung jawab dari masing-
masing User
8. Penggunaan menu pada modul Physician yang dilakukan oleh dokter terbatas kepada
menu : Worklist, Refer patient, Patien Folder, link,
9. Setiap dokter diwajibkan untuk mengisi pencatatan SOAP ( anamnesa, pemeriksaan
fisik, status present, rencana dan terapi ) di dalam sistem HIS WIPRO selambat-
lambatnya satu bulan setelah Internal Memo (IM) tentang ketentuan Penggunaan EMR
WIPRO OPD diberlakukan.
10. Pencatatan dalam point (6) harus diisi lengkap sesuai dengan temuan pada saat dilakukan
pemeriksaan dan hasil wawancara.
11. Catatan yang tidak lengkap akan di follow up oleh Tim Rekam Medis kepada dokter
yang memeriksa dalam kurun waktu maksimal 1x 24 jam.
12. Order atau pemesanan Obat, Pemeriksaan Laboratoriun, Pemeriksaan Radiologi masih
bersifat fleksibel atau disesuaikan dengan kondisi, dapat dilakukan melalui sistem oleh
dokter atau oleh masing-masing unit penunjang pada saat menerima oder atau
pemesanan dengan cara manual yang ditulis oleh dokter.
13. Dokter dibuatkan jadwal training dan dilakukan pendampingan sampai dengan mahir
menggunakan Modul Physician dengan maksimal training 3 kali dan masa
pendampingan selama 1 bulan
14. Seluruh catatan yang dimasukan dalam sistem HIS WIPRO menjadi tanggung jawab dari
user yang mengaktifkan dan menggunakannya. (sesuai nama pemilik username)
15. Setiap perubahan dalam catatan akan menjadi tanggung jawab dari pemilik username
pada saat mengaktifkan modul physician
16. Semua hasil pencatatan yang dilakukan oleh dokter dalam modul physician, input order
obat, order pemeriksaan lab, pemeriksaan radiologi, input kode diagnosa oleh RMIK
hasilnya akan berupa integrasi catatan dalam Patien Folder.
17. Sifat dari pencatatan belum memakai ketentuan mandatory atau keharusan untuk semua
menu.
18. Di dalam menu worklist telah disediakan pilihan formulir yang akan dipilih untuk
pencatatannya, yaitu status medis awal rawat jalan, status medis rawat jalan, jawaban
konsultasi
19. Untuk status medis awal rawat jalan, pencatatannya harus dilengkapi sesuai dengan isian
variable yang telah disediakan
20. Untuk status medis rawat jalan untuk saat ini yang harus diisi adalah pencatatan
Anamnesa dan pemeriksaan fisik, status present, diagnosa, rencana dan terapi, tindak
lanjut dan nama dokter
21. Dokter dapat melihat catatan yang telah dilakukan oleh perawat di dalam akses link yang
telah disediakan.
22. Catatan perawat ini bisa dilihat pada portal nurse dan terintegrasi dengan system Wipro
sehingga dokter bisa membaca asessmen pasien.
23. Bagi beberapa perawat diberikan hak akses yang sifatnya terbatas untuk dapat melihat
catatan dokter.
24. Semua transaksi pencatatan diakhiri dengan save atau simpan dan data akan tercatat
sesuai dengan username dan waktu (tanggal dan jam ) pada saat input catatan.
25. Rumah sakit menjamin keamanan dan kerahasiaan data pasien.
 BAB IV
TATA LAKSANA

I. Sistem Pencatatan Rekam Medis EMR oleh dokter dengan menggunakan HIS
WIPRO
A. Bagi dokter yang sudah memiliki Username dan Password serta sudah pernah
mengikuti pelatihan SISTEM WIPRO maka dapat menggunakan akses ke dalam
HIS WIPRO
B. Dokter akan masuk ke dalam modul Physician dengan melakukan input group
name, username dan password
C. Menu yang dapat dipakai adalah sebagai berikut :
1. Menu Worklist
Menu Worklist adalah daftar pasien dengan beberapa fungsi yang terdiri dari :
 Consultations adalah daftar pasien yang akan berobat ke dokter yang
dituju dan sudah melakukan pendaftaran di bagian registrasi dihari
tersebut.
 Referrals adalah daftar pasien yang dikonsulkan ke dokter yang dituju
dari dokter lain (internal) dihari tersebut.
 Schedules adalah daftar pasien yang melakukan perjanjian kepada
dokter tersebut dihari tersebut dengan waktu yang tentative.
a. Pencatatan SOAP / anamnesa, pemeriksaan fisik, rencana dan terapi
I.1. Dokter Memilih menu worklist dalam kelompok consultation untuk pasien
yang berobat hari ini
I.2. Memilih nama pasien yang akan diinput dengan cara klik di nama baris
pasien
I.3. Setelah masuk di menu catatan, pilihlah sesuai dengan kategori kunjungan
pasien, jika pasien adalah pasien baru maka pilih form STATUS MEDIS
AWAL RAWAT JALAN atau jika pasien adalah pasien lama maka pilih
rodm STATUS MEDIS RAWAT JALAN. Klik
I.4. Silahkan di masukan catatan di dalam template yang sudah disediakan
sesuai dengan hasil temuan dan wawancara terhadap pasien yang dimaksud
dalam kolom anamnesa, Pemeriksaan fisik, status present, diagnosa,
rencana dan terapi, nama dokter.
 I.5. Simpan catatan jika sudah dianggap lengkap dengan menekan tombol save
I.6. Semua catatan akan tersimpan dan tampil dalam menu general
b. Order Resep / Peresepan Obat
I.1. Jika dokter akan memberikan resep dan dilakukan secara sistem, maka
tersedia menu Prescription dengan menekan tombol Prescribe.
I.2. Setelah muncul beberapa menu, klik menu medication,
I.3. Lengkah berikutnya masukkan nama obat, klik dose, masukkan dose yang
diperlukan, klik frekuensi, pilih salah satu yang dibutuhkan, masukkan
duration, klik duration, masukkan remaks jika ada catatan yang perlu,
kemudian klik save.
I.4. Maka semua pemesanan obat secara sistem akan tersimpan setelah memilih
tombol save.
I.5. Close menu presription
I.6. Order obat akan tampil di menu medication secara lengkap.
I.7. Jika pemesanan obat dilakukan secara manual dan yang memasukan data
obat adalah bagian farmasi, maka di dalam menu medication yang muncul
nama usernya adalah dari user farmasi.
c. Order Lab dan Radiologi
1.1. Jika dokter akan melakukan pemeriksaan Lab dan Radiologi maka
tersedia di dalam menu Prescription dengan menekan tombol Prescribe
1.2. Setelah muncul beberapa menu, klik menu investigation
1.3. Masukan jenis investigasi yang akan dilakukan, tentukan pilihan, jenis
investigasi dan jenis specimen yang akan diperiksa.
1.4. Masukan beberapa pemeriksaan sesuai dengan yang dibutuhkan
1.5. Simpan data yang sudah dipilih dengan menekan tombol save.
1.6. Keluar atau close dari sistem
1.7. Seluruh permintaan pemeriksaan Lab atau Radiologi sudah tercatat di dalam
sistem dan akan tampil dalam menu medication detail
1.8. Jika pemesanan pemeriksaan Lab dan Radiologi dilakukan secara manual dan
yang memasukan data pemeriksaan adalah bagian lab atau radiologi, maka di
dalam menu medication yang muncul nama usernya adalah dari user lab dan
radiologi
2. Folder Patient
Folder pasien berisikan riwayat catatan pasien secara terintegrasi yang dapat
dilihat oleh dokter atau PPA lain sesuai dengan kebijakan yang berlaku.
a. Dokte dapat masuk ke dalam HIS WIPRO sesuai dengan pengelompokan
pengguna, username dan Password yang telah diberikan kepada masing-
masing
b. Memilih Patient Folder
c. Memasukan nomor rekam medis
d. Cek dan pilih periode tanggal untuk menampilkan riwayat yang diperlukan
e. Cek dan pilih apakah yang dibutuhkan adalah riwayat kunjungan, riwayat
penyakit atau riwayat berkunjung ke dokter.
f. Setelah dipilih periode dan jenis informasi yang dibutuhkan, klik Ok
g. Maka akan muncul tampilan informasi sesuai dengan yang dibutuhkan.
Apakah berdasarkan riwayat kunjungan, riwayat penyakit atau riwayat
berkunjung ke dokter.
h. Silahkan di pilih dengan melakukan klik di periode yang dinginkan, maka
akan muncul daftar lengkap catatan yang ditulis oleh dokter di periode yang
diharapkan dengan informasi antara lain riwayat penyakit, nama diagnosa,
catatan daftar obat, dan jenis penunjang yang pernah dilakukan dalam periode
tersebut.

3. REFER PATIENT
Refer patients berfungsi jika pasien akan dikonsultasikan ke dokter lain.
a. Klik refer patient, masukkan nomor MR pasien, klik enter sampai nama pasien
muncul.
b. Klik refer to doctor, pilih dokter yang dituju
c. Klik reason, pilih salah satu
d. Kemudian mengisi remaks,
e. Seletah semuanya terisi lengkap, klik save, maka catatan dokter akan
tersimpan dalam system Wipro
 4. LINKS
Links merupakan kumpulan dari beberapa portal viewer yang penggunaanya
terintegrasi, seperti untuk melihat hasil laboratorium, hasil radiologi, dan
catatan perawat.
a. Klik links,
b. Pilih salah satu viewer yang dibutuhkan
c. Kemudian akan mucul viewer yang dibutuhkan,
d. Selanjutnya ikuti cara penggunaan viewer.

5. SETTING
Setting berfunsi untuk mengganti password standar yang diberikan oleh IT untuk
masing masing user. Password bisa diganti sesuai dengan keinginan user dan
akan menjadi rahasia user dan tidak bisa diberikan kepada siapapun.

II. Sistem Pencatatan Rekam Medis EMR oleh perawat dengan menggunakan NURSE
PORTAL
Bagi Perawat yang sudah memiliki Username dan Password serta sudah pernah
mengikuti pelatihan Nursing Portal maka dapat menggunakan akses sesuai dengan
kewenangan masing-masing
a. Perawat bisa masuk kedalam PORTAL MHJS, kemudian klik nurse portal,
masukkan user name dan password.
b. Klik menu OPD, kemudian akan memunculkan OPD list, pilih section yang
diinginkan, bisa section sesuai tanggal, bisa section DPJP atau section Nama
pasien,
c. Kemudian pilih nama pasien yang mau diisi catatan perawatan, klik tanda panah
sebelah akan muncul assesmen awal
d. Kemudian isi assesmen awal secara lengkap, setelah catatan diisi secara lengkap,
e. Klik save, maka catatan akan tersimpan pada server
 BAB V
DOKUMENTASI
Untuk dokumentasi dalam hal ini hanya dokumentasi dalam system WIPRO sebagai berikut :

1. HIS WIPRO

2. Worklish

3. Refer patient
4. Patien folder

5. Modul physician
6. Status medis Rawat Awal JAlan
7. Status medis Rawat JAlan
8. Asuhan keperawatan
9.

10.