RM 15.

7a
RUMAH SAKIT RAPHA THERESIA JAMBI
JL KARDINAL J. DARMOJUWONO, KENALI ASAM
BAWAH, KOTA BARU – 36128 JAMBI
Telp/Fax. (0741) 3620 888, E-mail : info.jmb@rsrapha.com www.rsrapha.com

FORM PELAPORAN KOMPLAIN

I. Identitas Pasien/ Keluarga

Nama : …………………...............
Tempat/ tgl lahir : …………………………...
Alamat : …………………………...
Status Pasien : Rawat Jalan / Rawat Inap (*lingkari
yang dipilih) Ruangan/ Bangsal..........(*khusus Rawat
Inap)
No. Telp : …………………………...

II. Isi Komplain/ Keluhan

…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………

III. Jenis Komplain (*lingkari yang dipilih)

1. Fasilitas 2. Komunikasi 3. Sikap 4. Tindakan 5. R.Time
6. Lain-lain

IV. Tingkatan Komplain (*lingkari yang dipilih)

1. Berat 2. Sedang 3. Ringan

TINDAK LANJUT YANG DILAKUKAN OLEH UNIT STATUS KOMPLAIN

SELESAI BELUM

*Tuliskan tanggal & waktu

dengan jelas Jambi, ……………………

Tembusan :
1. Kepala Ruangan
2. Humas
3. Arsip
( …………………………… )
Kepala Unit
 RM 15.7b

RUMAH SAKIT RAPHA THERESIA JAMBI

JL KARDINAL J. DARMOJUWONO, KENALI ASAM
BAWAH, KOTA BARU – 36128 JAMBI
Telp/Fax. (0741) 3620 888, E-mail : info.jmb@rsrapha.com www.rsrapha.com

FORM KRONOLOGIS PASIEN

Nama : …………………...............
Tempat/ tgl lahir : …………………………...
Alamat : …………………………...
Status Pasien : Rawat Jalan / Rawat Inap (*lingkari
yang dipilih) Ruangan/ Bangsal..............(*khusus Rawat
Inap)
No. Telp : …………………………...

Tuliskan kronologis secara jelas dan berurutan :

………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………

Jambi, …………………….

( ……………………… )
Pasien/ Keluarga
 RM 15.7c
RUMAH SAKIT RAPHA THERESIA JAMBI
JL KARDINAL J. DARMOJUWONO, KENALI ASAM
BAWAH, KOTA BARU – 36128 JAMBI

Telp/Fax. (0741) 3620 888, E-mail : info.jmb@rsrapha.com www.rsrapha.com

FORM KRONOLOGIS PETUGAS

Nama : …………………...............
Unit Kerja : …………………………...
Jabatan : …………………………...
Alamat : …………………………..
No. Telp : …………………………...

Tuliskan kronologis secara jelas dan berurutan :

………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………

Jambi, …………………….

( ……………………… )
Petugas
 RM 15.7d
RUMAH SAKIT RAPHA THERESIA JAMBI
JL KARDINAL J. DARMOJUWONO, KENALI ASAM
BAWAH, KOTA BARU – 36128 JAMBI

Telp/Fax. (0741) 3620 888, E-mail : info.jmb@rsrapha.com www.rsrapha.com

FORM TANGGAPAN/ KEBIJAKAN MANAJEMEN

Nama : …………………...............
Jabatan : …………………………...
Alamat : …………………………...
No. Telp : …………………………...

Tuliskan kebijakan secara jelas dan lengkap :

………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………

Jambi, …………………….
Mengetahui,

( …………………………… )
 RM 15.7e
RUMAH SAKIT RAPHA THERESIA JAMBI
JL KARDINAL J. DARMOJUWONO, KENALI ASAM
BAWAH, KOTA BARU – 36128 JAMBI

Telp/Fax. (0741) 3620 888, E-mail : info.jmb@rsrapha.com www.rsrapha.com

KESEPAKATAN PENYELESAIAN KOMPLAIN

Kesepakatan Penyelesaian Komplain ini dibuat pada hari ini.........tanggal

………………………… di RS Rapha Theresia Jambi, antara :
I. Nama : …………………………………………
Jabatan : …………………………………………
Alamat : …………………………………………

Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

II. Nama : …………………………………………
Alamat : …………………………………………
No. KTP : …………………………………………

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Dalam hal ini, Pihak Kedua telah bermusyawarah dengan Pihak Pertama
terkait komplain yang disampaikan Pihak Kedua pada tanggal ……………………
(sesuai tanggal Form Komplain). Dengan ini Pihak Kedua menyatakan bahwa
telah mendapatkan penanganan komplain yang baik dari Pihak Pertama dan
Pihak Kedua sepakat untuk “TIDAK” memperpanjang masalah ini di kemudian
hari, dengan kata lain masalah terkait komplain ini telah terselesaikan secara
musyawarah bersama. Apabila Pihak Kedua melanggar kesepakatan ini, maka
Pihak Kedua bersedia untuk diproses/ dituntut sesuai dengan hukum yang
berlaku.
Demikian Kesepakatan Penyelesaian Komplain ini dibuat secara bersama atas
dasar kekeluargaan dan tanpa adanya paksaan dari pihak manapun.

PIHAK PERTAMA, PIHAK KEDUA,

materai Rp 10.000,-

…………………………………………… …………………………………………….
 Petunjuk Pengisian Form Komplain

Form Komplain terdiri dari 5 (lima) rangkap/ halaman, yaitu :

1) Form Pelaporan Komplain
I. Identitas Pasien/ Keluarga
Diisi berdasarkan identifikasi awal sesuai dengan data yang ada
secara lengkap.
II. Isi Komplain/ Keluhan
Tuliskan isi komplain/ keluhan yang disampaikan oleh pasien/
keluarga pasien dengan memperhatikan : apa, siapa, di mana, dan
bagaimana.
III. Jenis Komplain/ Keluhan
Pilih atau lingkari jenis komplain/ keluhan yang disampaikan oleh
pasien/ keluarga pasien berdasarkan kajian awal dan sesuai
dengan panduan yang ada.
IV. Tingkat Komplain/ Keluhan
Petugas harus mengkaji terlebih dahulu tingkatan komplain/
keluhan yang disampaikan oleh pasien/ keluarga pasien,
kemudian pilih atau lingkari pilihan tingkat komplain.
V. Tindaklanjut dan Status Komplain
Tuliskan tindaklanjut apa yang sudah dilakukan oleh petugas
terkait komplain/ keluhan tersebut dan berilah tanda centang ( √ )
pada kolom status komplain.
Form ini ditandatangani oleh Kepala Unit/ Koordinator terkait sebagai
tindak lanjut atas komplain serta dilaporkan kepada Humas untuk
dicatat serta diselesaikan secara kekeluargaan.

2) Form Kronologis Pasien

Form ini diisi dan ditandatangani oleh Pasien/ Keluarga Pasien terkait ;
berisi narasi/ cerita kronologis kejadian sesuai fakta yang ada.

3) Form Kronologis Petugas

Form ini diisi dan ditandatangani oleh Petugas terkait ; berisi narasi/
cerita kronologis kejadian sesuai fakta yang ada.

4) Form Kebijakan Manajemen

Form ini diisi dan ditandatangani oleh Perwakilan Manajemen RS ; berisi
kebijakan yang diambil terkait penyelesaian komplain.

5) Kesepakatan Penyelesaian Komplain

Form ini diisi oleh Humas dan ditandatangani bersama antara
perwakilan RS dan Pasien/ Keluarga Pasien (untuk pasien/ keluarga
pasien tanda tangan di atas materai Rp 10.000,-).
 I. Identitas pasien/ keluarga
Nama :
Tanggal Lahir/Umur :
Alamat :

Telp :

II. Isi Komplain pasien / keluarga pasien

………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………