BAB III

ISI DAN STRUKTUR REKAM MEDIS

A. IDENTIFIKASI PASIEN DAN PENOMORAN REKAM MEDIS

1. Identitas
Identifikasi merupakan kegiatan untuk membedakan identitas pasien yang satu dengan
yang lainnya secara unik. Identitas minimal terdiri dari: nomor rekam medis, nama pasien,
tanggal lahir dan nama orangtua (untuk pasien anak-anak atau belum menikah), Nomor
Induk Kependudukan atau Passport/ KITAS.
a. Identitas Pasien Umum
Pasien yang datang di tempat pendaftaran adalah pasien yang karena penyakitnya
harus mendapat pelayanan. Petugas rekam medis di TPP menerima pasien dari
semua jenis umur, jenis kelamin dan jenis penyakit. Identitas pasien umum minimal
terdiri dari : Data identitas paling sedikit berisi nomor rekam medis, nama pasien,
Nomor Induk Kependudukan atau Passport/ KITAS, jenis kelamin, tempat tanggal
lahir, dan alamat. Identitas lain dapat ditambahkan sesuai kebutuhan fasilitas
pelayanan kesehatan. nomor rekam medis, nama lengkap pasien, tanggal lahir,
tempat lahir, nama orang tua (bagi anak2 dan atau belum nikah), alamat asal,
alamat domisili, agama, jenis kelamin, pendidikan, pekerjaan, status perkawinan,
tanggal kunjungan pertama.(golongan darah, Nomor HP, alamat email)
b. Identitas Bayi Baru Lahir
1) Pemberian identitas bayi di TPP rawat inap terdiri dari:
a) Nama bayi (bayi, nama ibu kandung), jika Belum Punya Nama
b) Nama ibu
c) Nama ayah
d) Nomor rekam medis
e) Nama dokter atau bidan yang menolong persalinan
f) Tanggal lahir bayi
g) Jam lahir
h) Jenis kelamin (lihat di Kata Hati: ada 5 pilihan⇒ 0=tidak diketahui, 1=laki,
2=perempuan, 3=tidak dapat dikategorikan, 9=tidak berlaku)
 ”Dalam NIK hanya ada laki dan perempuan”
i) Warna kulit bayi
j) Berat badan
k) Panjang badan
l) Cap ibu jari tangan kanan ibu
m) Cap telapak kaki bayi kanan kiri

c. Identitas Pasien Tidak Dikenal

Pasien yang datang di tempat pendaftaran adalah pasien yang karena penyakitnya
harus mendapat pelayanan. Petugas rekam medis di TPP menerima pasien dari
semua jenis umur, jenis kelamin dan jenis penyakit. Identitas pasien tidak dikenal
dapat dilakukan oleh petugas dengan melihat, antara lain: jenis kelamin, perkiraan
umur, nomor rekam medis.
Apabila pasien diantar oleh aparat, alamat diisi dengan lokasi penemuan pasien atau
tempat kejadian. Identitas pengantar dicatat dalam formulir pendaftaran. Data
identitas ini sifatnya sementara.
Untuk pemberian nama pasien yang tidak ada identitas, maka petugas memberikan
nama sementara sebagai berikut :
Untuk pasien laki-laki diberi nama : Tuan X 1, X 2, X 3,……dst/ Mr X/tidak dikenal
Untuk pasien perempuan diberi nama : Nyonya X1, X 2, X 3……..dst / Mrs.Y/tidak
dikenal
Untuk bayi diberi nama: bayi X1, bayi X2...dst
Untuk remaja atau anak-anak diberi nama: anak X1, anak X2...dst

Apabila sudah mendapat kejelasan dengan data pendukung yang dapat

dipertanggungjawabkan, petugas melakukan up date data identitas.
2. Pemberian Nomor Rekam Medis
Pemberian nomor rekam medis adalah memberi ciri khas kepada pasien yang
berkunjung ke fasilitas pelayanan kesehatan, baik pasien rawat darurat, rawat jalan maupun
rawat inap. Tujuan pemberian nomor rekam medis adalah:
a. Memberi ciri yang unik kepada setiap rekam medis untuk membedakan secara tegas
antara rekam medis seorang pasien dengan rekam medis pasien lainnya.
b. Menunjukkan kemana dan di mana rekam medis seorang pasien disimpan, karena
nomor rekam medis dijadikan pedoman dalam penyimpanan.
c. Mengetahui/mengadakan pengawasan atas jumlah rekam medis seluruh pasien.
d. Memudahkan komunikasi dengan bagian-bagian terkait.
Sistem pemberian nomor rekam medis ada 3 (tiga) jenis:
1) Sistem nomor seri (Serial Numbering System)
Sistem nomor seri adalah pemberian nomor rekam medis baru setiap pasien
berkunjungan pada satu fasilitas pelayanan kesehatan.
2) Sistem nomor unit (Unit Numbering System).
a) Sistem ini memberikan satu unit nomor rekam medis kepada pasien rawat jalan,
rawat darurat maupun rawat inap. Pada kunjungan pertama kali, pasien akan
diberi satu nomor rekam medis yang akan dipakai selamanya untuk kunjungan
seterusnya dan rekam medisnya tersimpan dalam satu map dengan nomor yang
sama.
b) Apabila seorang pasien memperoleh nomor ganda, maka yang menjadi patokan
adalah nomor yang memuat informasi terbanyak./ nomor yang digunakan pertama
kali berkunjung)
c) Melaksanakan penggabungan rekam medis (integrated records) yakni rekam
medis yang digabungkan menjadi satu dengan satu nomor rekam medis. Misalnya
rekam medis yang tebal akan dibuat beberapa volume. Misal volume 1, 2, 3 dan
seterusnya. Bila pasien akan berobat, maka yang dikeluarkan adalah volume
terakhir kecuali atas permintaan dokter, maka volume sebelumnya akan
dikeluarkan.
a. FORMULIR REKAM MEDIS

Fasilitas pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama

1. Formulir rekam medis rawat jalan

a. identitas pasien;
b. tanggal dan jam pemeriksaan;
c. hasil anamnesis;
d. hasil pemeriksaan;
e. hasil pemeriksaan penunjang;
f. diagnosis;
g. rencana penatalaksanaan;
h. pengobatan dan/atau tindakan;
i. odontogram klinik, khusus untuk pasien kasus gigi;
j. persetujuan umum;
k. persetujuan dan penolakan tindakan jika diperlukan tindakan; dan
l. nama dan tanda tangan Dokter, Dokter Gigi, dan Tenaga Kesehatan yang
memberikan pelayanan kesehatan.
2. Formulir rekam medis rawat darurat
Formulir rekam medis rawat jalan ditambah:
a. hasil pemeriksaan triase;
b. identitas dan nomor kontak pengantar pasien; dan
c. sarana transportasi yang digunakan untuk mengantar pasien.

3. Formulir rekam medis rawat inap

a. lembaran monitoring untuk pasien selama di unit gawat darurat sebelum
masuk ruang rawat inap;
b. pengantar rawat inap;
c. surat rujukan untuk pasien rujukan;
d. catatan perjalanan perawatan pasien mulai dari dirawat inap sampai
pasien pulang termasuk dokumen pemeriksaan penunjang; dan
 e. resume medis.

Fasilitas pelayanan Kesehatan Tingkat Lanjut

1. Formulir rekam medis rawat jalan sekurang-kurangnya terdiri dari:

a. identitas pasien
b. Persetujuan umum
c. Ringkasan rawat jalan
d. Asesmen awal rawat jalan
e. Asesmen tambahan/khusus sesuai populasi pasien, antara lain:
1) Neonatus
2) Anak
3) Remaja
4) Obstetri/maternitas
5) Geriatri
6) Gigi dan mulut
7) Telinga, hidung, tenggorokan, kepala dan leher
8) Mata
9) Kulit dan kelamin
10)Rehabilitasi medik
11)Gangguan emosional/psikiatris
12)Kecanduan obat terlarang/alkohol
13)Korban kekerasan/kesewenangan
14)Penyakit menular atau infeksius
15)Kemoterapi
16)Radioterapi
17)Gangguan sistem kekebalan tubuh
18)Persetujuan tindakan kedokteran (jika ada tindakan berisiko tinggi)
19)Asesmen pra bedah
20)Asesmen pra anestesi
21)Asesmen pra sedasi
f. Asesmen ulang (Catatan perkembangan pasien terintegrasi)
 g. Formulir lain sesuai kebutuhan
2. Formulir Rawat darurat
Formulir rekam medis rawat darurat sekurang-kurangnya terdiri dari:
a. identitas pasien
b. Persetujuan umum
c. Triase
d. Asesmen Rawat darurat
e. Asesmen tambahan/khusus sesuai populasi pasien, antara lain:
1) Neonatus
2) Anak
3) Remaja
4) Obstetri/maternitas
5) Geriatri
6) Gigi dan mulut
7) Telinga, hidung, tenggorokan, kepala dan leher
8) Mata
9) Kulit dan kelamin
10)Rehabilitasi medik
11)Gangguan emosional/psikiatris
12)Kecanduan obat terlarang/alkohol
13)Korban kekerasan/kesewenangan
14)Penyakit menular atau infeksius
15)Kemoterapi
16)Radioterapi
17)Gangguan sistem kekebalan tubuh
18)Persetujuan tindakan kedokteran (jika ada tindakan berisiko tinggi)
19)Asesmen pra bedah
20)Asesmen pra anestesi
21)Asesmen pra sedasi
h. Asesmen ulang (Catatan perkembangan pasien terintegrasi)
i. Formulir lain sesuai kebutuhan
j. Resume rawat darurat
 k. Formulir rekam medis bencana (jika kasus bencana)

3. Formulir rekam medis rawat inap:

a. Formulir dasar
1) Identitas pasien
2) Resume medis
3) Asesmen awal rawat inap
4) Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT)
5) Lembar konsultasi
6) Catatan keperawatan
7) Grafik suhu/nadi
8) Hasil pemeriksaan radiodiagnostik
9) Hasil pemeriksaan laboratorium
10)Resep
b. Formulir khusus
Sama dengan formulir rawat jalan, ditambah:
1) Catatan persalinan
2) Bayi baru lahir
3) Grafik nifas (ibu)
4) Partograf
5) Lembar perawatan intensif
6) Laporan pra dan pasca operasi
7) serah terima pasien operasi
8) Laporan anestesi
9) Laporan pembedahan
10)Laporan otopsi
11)Visum et Repertum
12)Formulir penunjang lainnya

B. ISI REKAM MEDIS

1. Isi Rekam Medis pada rawat jalan di fasilitas pelayanan kesehatan tingkat
pertama paling sedikit meliputi:
a. identitas pasien;
b. tanggal dan jam pemeriksaan;
c. hasil anamnesis;
d. hasil pemeriksaan;
e. odontogram klinik, khusus untuk pasien kasus gigi;
f. diagnosis;
g. rencana penatalaksanaan;
h. pengobatan dan/atau tindakan;
i. persetujuan dan penolakan tindakan jika diperlukan tindakan; dan
j. nama dan tanda tangan Dokter, Dokter Gigi, dan Tenaga Kesehatan
yang memberikan pelayanan kesehatan.
2. Isi Rekam Medis pada rawat jalan di fasilitas pelayanan kesehatan rujukan
tingkat lanjut paling sedikit meliputi:
a. identitas pasien;
b. tanggal dan jam pemeriksaan;
c. hasil anamnesis;
d. hasil pemeriksaan;
e. hasil pemeriksaan penunjang;
f. diagnosis;
g. rencana penatalaksanaan;
h. pengobatan dan/atau tindakan;
i. odontogram klinik, khusus untuk pasien kasus gigi;
j. persetujuan umum;
k. persetujuan dan penolakan tindakan jika diperlukan tindakan; dan
l. nama dan tanda tangan Dokter, Dokter Gigi, dan Tenaga Kesehatan
yang memberikan pelayanan kesehatan.
3. Isi Rekam Medis pada rawat inap atau perawatan satu hari, merupakan isi
Rekam Medis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) atau ayat (2),
ditambahkan:
 a. lembaran monitoring untuk pasien selama di unit rawat darurat
sebelum masuk ruang rawat inap;
b. pengantar rawat inap;
c. surat rujukan untuk pasien rujukan;
d. catatan perjalanan perawatan pasien mulai dari dirawat inap sampai
pasien pulang termasuk dokumen pemeriksaan penunjang; dan
e. resume medis.
4. Isi Rekam Medis pada rawat darurat merupakan isi Rekam Medis
sebagaimana dimaksud pada ayat (1), ditambahkan:
a. hasil pemeriksaan triase;
b. identitas dan nomor kontak pengantar pasien; dan
c. sarana transportasi yang digunakan untuk mengantar pasien.
5. Isi Rekam Medis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) sampai dengan ayat
(4) dapat dikembangkan sesuai dengan kebutuhan pelayanan kesehatan.

C. BENTUK PENJEPIT REKAM MEDIS

Formulir rekam medis yang telah digunakan setelah pelayanan dan ditata tidak
boleh menggunakan stapler. Formulir-formulir tersebut disusun dengan menggunakan
penjepit. Bentuk penjepit yang digunakan dapat terbuat dari plastik, seng atau spiral.
Sebaiknya menggunakan bentuk plastik karena sangat mudah, tidak karatan dan tidak
merusak kertas (sobek).
 Gambar: 3.1

D. PEMBATAS REKAM MEDIS

Untuk memudahkan penataan rekam medis, sebaiknya menggunakan pembatas
rekam medis. Biasanya pembatas rekam medis digunakan lembaran karton minimal 200
gram (lebih tebal, dan lebih lebar dari formulir rekam medis) dengan menggunakan
warna khusus. Hal ini sangat membantu dan memudahkan ketika akan mencari dan
menggunakan lembar rekam medis.
Pembatas tersebut dapat meliputi:
- Digunakan pada map rekam medis saat proses perawatan di bangsal
- Digunakan pada map rekam medis yang sudah disimpan di rak penyimpanan untuk
membedakan episode keperawatan dan jenis layanan.

Gambar: 3.2.
 Gambar 3.3:

D. MAP REKAM MEDIS

Map rekam medis digunakan untuk melindungi isi rekam medis. Map rekam medis
menggunakan bahan karton yang lebih tebal minimal 230 gram untuk memudahkan
ketika ditaruh dalam rak penyimpanan. Bentuk dan ukuran map rekam medis lebih besar
1 (satu) cm dari isi rekam medisnya. Disain map seperti terlampir.
Informasi di map minimal berisi:
- Nama
- Nomor rekam medis
- Tahun kunjungan terakhir
- Catatan penting (Alergi, penyakit tertentu, orang penting, kasus tertentu)
- Kode warna
- Tulisan “RAHASIA”
 BAB VI
ASPEK HUKUM REKAM MEDIS

A. PERTANGGUNGJAWABAN TERHADAP REKAM MEDIS

Fasilitas pelayanan kesehatan memiliki fungsi utama untuk memberikan perawatan
pengobatan yang sempurna kepada pasien rawat inap, rawat jalan dan pasien rawat
darurat. Pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan bertanggung jawab atas mutu pelayanan
medis yang diberikan kepada pasien. Rekam medis milik fasilitas pelayanan kesehatan
harus disimpan dan dijaga kerahasiannya karena berguna bagi pasien, dokter, perawat,
tenaga kesehatan lainnya dan pihak lain yang membutuhkan sesuai ketentuan yang
berlaku.
Perekam Medis dan Informasi Kesehatan bertanggung jawab untuk melindungi informasi
yang terkandung dalam rekam medis terhadap kemungkinan hilangnya keterangan atau
pemalsuan data atau dipergunakan oleh orang yang tidak berwenang.
Perekam Medis dan Informasi Kesehatan bertanggung jawab atas pengelolaan rekam
medis yang profesional dengan selalu memonitor kelengkapan pengisian, mengusahakan
agar penatalaksanaan rekam medis sesuai dengan peraturan perundang-undangan dan
standar yang berlaku, serta menganalisis rekam medis secara kualitatif dan kuantitatif dalam
rangka pengendalian mutu rekam medis.
Fasilitas pelayanan kesehatan bertanggung jawab untuk melindungi informasi yang ada
di dalam rekam medis terhadap kemungkinan hilangnya keterangan ataupun pemalsuan
data yang ada di dalam rekam medis atau dipergunakan oleh pihak yang tidak berwenang.
Rekam medis harus berisi data yang terperinci, sehingga profesional pemberi asuhan dapat
mengetahui pengobatan, perawatan dan tindakan yang diberikan kepada pasien serta
memperkirakan keadaan pasien yang akan datang dari prosedur yang telah dilaksanakan.

1. Tanggung jawab dokter Penanggungjawab pelayanan (DPJP)

Tanggung jawab utama atas kelengkapan pengisian rekam medis terletak pada
dokter yang merawat. Dokter yang merawat bertanggung jawab akan kelengkapan dan
kebenaran isi rekam medis. Pencatatan beberapa keterangan medis seperti riwayat
 penyakit, pemeriksaan fisik dan resume medis ringkasan keluar (ringkasan pulang) dapat
didelegasikan pada asisten ahli dan dokter lainnya. Keakuratan dan kelengkapan data
rekam medis pasien harus dipelajari, dikoreksi dan ditandatangani oleh DPJP.
Nilai ilmiah dari sebuah rekam medis adalah sesuai dengan standar pengobatan
dan perawatan yang diberikan kepada pasien oleh DPJP. Ditinjau dari beberapa aspek,
rekam medis sangat bernilai penting karena:
a. Berguna bagi pasien, untuk kepentingan riwayat perkembangan penyakitnya di masa
sekarang maupun yang akan datang.
b. Pelindung kepentingan hukum bagi pasien, Fasilitas pelayanan kesehatan dan PPA.
Pengisian rekam medis yang tidak lengkap dan tidak tepat akan merugikan bagi
pasien, Fasilitas pelayanan kesehatan dan PPA.
c. Dipergunakan untuk meneliti rekaman kegiatan dan pencatatan medis maupun
rekaman kegiatan dan pencatatan administrasi atas diri pasien. Perekam Medis dan
Informasi Kesehatan hanya dapat mempergunakan data yang tertera di dalam
rekam medis. Jika terdapat diagnosis yang tidak lengkap ataupun tidak tepat maka
secara otomatis kode penyakitnya pun tidak akurat, hal tersebut dapat
mempengaruhi pengisian indeks penyakit dan laporan Fasilitas pelayanan
kesehatan. Data statistik dan laporan kepada instansi terkait harus berisi data yang
lengkap dan tepat.

2. Tanggung jawab Perekam Medis dan Informasi Kesehatan

Kegiatan pencatatan dan pengisian rekam medis dilaksanakan sesuai dengan
kebijakan dan peraturan yang ditetapkan oleh pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan,
organisasi profesi kedokteran dan organisasi profesi tenaga kesehatan.
Perekam Medis dan Informasi Kesehatan, membantu dokter yang merawat dalam
mempelajari kembali isi rekam medis. Analisa kuantitatif dilakukan untuk mengetahui
kekurangan dari kelengkapan isi yang terdapat di dalam rekam medis. Analisa rekam
medis dapat dilakukan sejak pasien masih dirawat dan setelah pasien dipulangkan atau
meninggal, sehingga data yang kurang ataupun diragukan dapat dikoreksi kembali.
Perekam Medis dan Informasi Kesehatan bertanggung jawab untuk mengevaluasi
kualitas rekam medis guna menjamin keakuratan dan kelengkapan isi rekam medis.
Sehubungan dengan hal tersebut Perekam Medis dan Informasi Kesehatan harus
berpegang pada pedoman sebagai berikut:
a. Semua diagnosis ditulis dengan benar pada resume medis sesuai dengan terminologi
yang dipergunakan. Diagnosis dan tindakan medis yang dilakukan harus dicatat di
dalam resume medis.
b. Penggunaan simbol dan singkatan yang digunakan dan tidak digunakan yang telah
ditetapkan oleh fasilitas pelayanan kesehatan.
c. Catatan yang dibuat oleh PPA harus disertai tanggal, waktu, nama dan dibubuhi
tanda tangan PPA yang bersangkutan.
d. Riwayat penyakit, pemeriksaan fisik, resume harus diisi dengan lengkap dan tidak
cukup apabila hanya ditandatangani oleh seorang dokter.
e. Laporan riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik harus dicatat dengan lengkap dan
berisi semua catatan mengenai diri pasien.
f. Catatan perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT), memberikan gambaran
kronologis dan analisa klinis mengenai keadaan diri pasien. Frekuensi pencatatan
ditentukan oleh keadaan perkembangan kesehatan pasien dan diverifikasi oleh DPJP
setiap 24 jam.
g. Hasil pemeriksaan laboratorium, radiologi dan pemeriksaan penunjang lainnya harus
dicatat disertai tanggal, waktu, nama dan tanda tangan pemeriksa.
h. Semua catatan pengobatan dan tindakan medis harus disertai tanggal, waktu, nama
dan ditandatangani oleh PPA.
i. Semua konsultasi harus dicatat secara lengkap, ditandatangani dan harus
dilaksanakan sesuai peraturan medis yang berlaku.
j. Hasil konsultasi, mencakup penemuan konsulen pada pemeriksaan fisik terhadap
pasien termasuk juga pendapat dan rekomendasinya.
k. Pada kasus prenatal dan persalinan, catatan pada saat observasi dicatat secara
lengkap, mencakup hasil test dan semua pemeriksaan pada saat prenatal sampai
masuk fasilitas pelayanan kesehatan. Pencatatan secara lengkap mulai dari proses
persalinan hingga kelahiran sejak pasien masuk fasilitas pelayanan kesehatan
sampai keluar.
 l. Apabila pasien merupakan pasien rujukan dari luar, maka catatan observasi dan
pengobatan, serta tindakan yang diberikan yang telah ditandatangani oleh petugas
harus diikutsertakan pada saat pasien masuk ke fasilitas pelayanan kesehatan.
m. Resume medis dibuat setelah pasien dinyatakan pulang atau keluar dari fasilitas
pelayanan kesehatan baik dalam keadaan hidup atau meninggal.
Resume medis berisi minimal identitas pasien; ringkasan hasil pemeriksaan fisik dan
penunjang; diagnosis, pengobatan, dan rencana tindaklanjut pelayanan kesehatan;
dan nama dan tanda tangan Dokter,Dokter Gigi, dan/atau Tenaga Kesehatan Lain
penanggung jawab pelayanan kesehatan.
n. Bila dilakukan otopsi, diagnosis sementara/diagnosis anatomi, segera dicatat (dalam
waktu kurang dari 72 jam), keterangan yang lengkap harus dibuat dan digabungkan
dengan rekam medis pasien.
o. Analisa kualitatif dilaksanakan oleh Perekam Medis dan Informasi Kesehatan untuk
mengevaluasi kualitas pencatatan yang dilakukan oleh PPA. Kegiatan tersebut
dilakukan guna mengevaluasi mutu pelayanan medis yang diberikan oleh PPA.
Kualitas pencatatan rekam medis dapat mencerminkan kualitas pelayanan suatu
instansi pelayanan kesehatan.

3. Tanggung jawab pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan

Pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan bertanggung jawab menyediakan sarana
dan fasilitas untuk kegiatan unit kerja rekam medis yang meliputi ruang kerja, lemari atau
rak penyimpanan, peralatan dan perlengkapan komputer, peralatan penunjang kegiatan,
kesehatan dan keselamatan kerja, serta perlindungan hukum Perekam Medis dan
Informasi Kesehatan.

4. Tanggung jawab PPA lainnya

PPA lainnya memiliki peranan penting di dalam suatu fasilitas pelayanan
kesehatan karena secara langsung PPA lainnya dapat menentukan kualitas pelayanan
dari suatu instansi pelayanan kesehatan kepada pasien. PPA lainnya bertanggung jawab
untuk mengisi rekam medis segera setelah selesai memberikan pelayanan sesuai
dengan kewenangannya masing-masing.
B. KERAHASIAAN REKAM MEDIS
1. Rahasia Kedokteran
Secara umum informasi rekam medis bersifat rahasia. Rahasia kedokteran
adalah data dan informasi tentang kesehatan seseorang yang diperoleh tenaga
kesehatan pada waktu menjalankan pekerjaan atau profesinya. Rahasia kedokteran
mencakup data dan informasi mengenai: identitas pasien, kesehatan pasien (hasil
anamnesis,pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang, penegakkan diagnosis,
pengobatan dan atau tindakan kedokteran), dan hal lain yang berkenaan dengan pasien.
Informasi di dalam rekam medis bersifat rahasia karena hal ini menjelaskan hubungan
yang khusus antara pasien dan PPA yang wajib dilindungi dari kebocoran rahasia sesuai
dengan kode etik profesi kesehatan dan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Semua pihak yang terlibat dalam pelayanan kesehatan di Fasilitas Pelayanan
Kesehatan wajib menjaga kerahasiaan isi Rekam medis walaupun pasien telah
meninggal dunia. isi rekam medis yang telah dihilangkan identitasnya atau tidak dapat
ditelusuri lagi identitasnya bukan rahasia. Pembukaan isi rekam medis hanya terbatas
sesuai dengan kebutuhan. Isi Rekam Medis hanya dapat dibuka berdasarkan:
a. Atas persetujuan pasien.
Dalam hal pasien tidak cakap, persetujuan dapat diberikan oleh keluarga
terdekat atau pengampunya sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan. Keluarga terdekat meliputi : suami/istri, anak yang sudah dewasa,
orang tua kandung, dan/atau saudara kandung pasien. Dalam hal suami/istri,
anak yang sudah dewasa, orang tua kandung, saudara kandung, dan/atau
pengampu pasien tidak dapat memberikan persetujuan karena tidak diketahui
keberadaan nya, tidak cakap secara hukum, meninggal dunia, atau tidak ada,
persetujuan tidak diperlukan.
Pembukaan isi rekam medis atas persetujuan pasien dilakukan untuk:
1) kepentingan pemeliharaan kesehatan, pengobatan, penyembuhan, dan
perawatan pasien;
2) permintaan pasien sendiri; dan
 3) keperluan administrasi, pembayaran asuransi atau jaminan pembiayaan
kesehatan.
Pembukaan isi rekam medis untuk keperluan administrasi, pembayaran
asuransi atau jaminan pembiayaan kesehatan harus mendapatkan persetujuan
pasien, keluarga terdekat, atau ahli waris secara tertulis dan/atau melalui sistem
informasi elektronik pada saat registrasi pasien di Fasilitas Pelayanan Kesehatan.
Keluarga terdekat pasien pada umumnya dianggap berhak menerima isi rekam
medis, kecuali dinyatakan sebaliknya oleh pasien.

b. Tidak atas persetujuan pasien.

Pembukaan isi Rekam Medis tanpa persetujuan pasien dilakukan berdasarkan
ketentuan peraturan perundang-undangan meliputi :
1) untuk pemenuhan permintaan aparat penegak hukum dalam rangka
penegakan hukum;
2) audit medis;
3) kejadian luar biasa/wabah penyakit menular;
4) penelitian kesehatan sesuai dengan kebutuhan negara;
5) pendidikan;
6) adanya ancaman keselamatan orang lain secara individual atau masyarakat;
7) kepentingan penegakan etik atau disiplin; dan
8) kepentingan lain sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Pembukaan isi Rekam Medis untuk pemenuhan permintaan aparat penegak hukum
dalam rangka penegakan hukum:
a. dapat dilakukan pada proses penyelidikan, penyidikan, penuntutan, dan
sidang pengadilan.
b. harus dilakukan secara tertulis dari pihak yang berwenang; dan
c. dapat melalui pemberian data dan informasi berupa visum et repertum,
keterangan ahli, keterangan saksi, dan/atau ringkasan medis.

Dalam hal pembukaan isi rekam medis dilakukan atas dasar perintah
pengadilan, salinan dokumen rekam medis dapat diberikan dan dokumen asli dapat
diperlihatkan. Pembukaan isi Rekam Medis untuk kepentingan penegakan etik atau
disiplin diberikan atas permintaan tertulis dari Majelis Kehormatan Etik Profesi,
Majelis Kehormatan Disiplin Kedokteran Indonesia, atau Konsil masing-masing profesi
 tenaga Kesehatan. Pembukaan isi rekam medis untuk kepentingan audit medis
dilakukan melalui kajian terhadap isi rekam medis untuk kepentingan peningkatan
mutu pelayanan. Pembukaan isi rekam medis untuk kepentingan kejadian luar
biasa/wabah penyakit menular dilakukan untuk pelacakan dan pemeriksaan orang
yang pernah kontak dengan pasien dan upaya penanggulangan lain untuk dilakukan
tindak lanjut sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. Pembukaan
isi rekam medis dilakukan oleh tenaga kesehatan atau institusi yang berwenang dan
tanpa membuka identitas pasien kepada publik. Pembukaan isi rekam medis untuk
kepentingan penelitian kesehatan sesuai dengan kebutuhan negara dilakukan oleh
peneliti yang diberi kewenangan khusus dari institusi pemerintah pusat. Pembukaan
isi rekam medis untuk kepentingan pendidikan dilakukan oleh peserta didik pada
rumah sakit pendidikan atau wahana Pendidikan bidang kesehatan. Pembukaan isi
rekam medis dilakukan hanya untuk lingkungan terbatas. Pembukaan isi rekam
medis karena adanya ancaman keselamatan orang lain secara individual atau
masyarakat dilakukan oleh tenaga Kesehatan dengan tujuan tindakan pencegahan
terhadap keselamatan Pasien, orang lain, dan masyarakat untuk dilakukan tindak
lanjut oleh institusi dan/atau pihak yang berwenang sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.
Pembukaan isi rekam medis dilakukan oleh Dokter atau Dokter Gigi
penanggung jawab pelayanan pasien. Dalam hal Dokter atau Dokter Gigi penanggung
jawab pelayanan pasien berhalangan, Pembukaan rahasia isi rekam medis dilakukan
oleh pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan. Dalam hal pelayanan kesehatan
diberikan oleh tim di Fasilitas Pelayanan Kesehatan, Pembukaan rahasia isi rekam
medis dilakukan oleh ketua tim pemberi pelayanan kesehatan. Dalam kondisi ketua
tim berhalangan, pembukaan rahasia isi rekam medis dilakukan oleh salah satu
anggota tim yang ditunjuk.
Pasien dan/atau keluarga pasien yang menginformasikan isi rekam medis
kepada publik melalui media massa dianggap telah melakukan pelepasan hak rahasia
atas isi Rekam Medis. Pelepasan hak memberikan kewenangan kepada Fasilitas
Pelayanan Kesehatan untuk membuka isi Rekam Medis sebagai hak jawab Fasilitas
Pelayanan Kesehatan.
2. Hak Akses
Hak akses pasien terhadap rahasia kedokteran didasarkan pada:
a) Data medis yang tercantum dalam rekam medis. Rekam medis adalah data pribadi
pasien yang merupakan tindak lanjut dari pengungkapan penyakit yang diderita oleh
pasien kepada dokternya. Maka ia pun berhak untuk memperoleh informasi untuk
mengetahui apa saja yang dilakukan terhadap dirinya dalam rangka
penyembuhannya.
Hal ini sudah dijabarkan dalam Permenkes Nomor 290 Tahun 2008 tersebut
pengaturan tentang persetujuan tindakan kedokteran, dalam melakukan tindakan
kedokteran, dokter harus memberikan penjelasan sekurang-kurangnya mencakup: 
1) Diagnosis dan tata cara tindakan kedokteran;
2) Tujuan tindakan kedokteran yang dilakukan;
3) Altematif tindakan lain, dan risikonya;
4) Risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi; dan
5) Prognosis terhadap tindakan yang dilakukan.
6) Perkiraan pembiayaan.
b) Hubungan hukum antara dokter-pasien untuk berdaya upaya menyembuhkan pasien
(inspanning verbintenis). Hak akses terhadap rahasia kedokteran bisa disimpulkan
sebagai kelanjutan dari hak atas informasi. Atau berdasarkan itikad baik dari pihak
dokter untuk memberikan akses terhadap rekam medisnya yang di dalam Peraturan
Menteri Kesehatan Nomor 269/Menkes/Per/III/2008 diberikan dalam bentuk ringkasan
rekam medis.
c) Hak akses terhadap rekam medis adalah sebagai kelanjutan dari kewajiban dokter
untuk memberikan informasi kepada pasien.
Menurut Markenstein maka kepentingan pasien untuk melihat data rekam medis
adalah :
1) kepentingan yang terletak di bidang finansial dalam arti untuk dapat menilai
apakah ia boleh memperoleh pembayaran kembali ataupun ganti kerugian;
2) kepentingan proses peradilan yang menurut rasa keadilan kedua pihak yang
berperkara seharusnya mempunyai hak akses yang sama terhadap informasi
yang relevan untuk diajukan pada proses peradilan;
3) kepetingan pengobatan yang diperlukan untuk meneruskan pengobatannya pada
pemberi pelayanan lain atas dasar data yang ada;
 4) kepentingan yang bersangkutan dalam pengamanan yang menyangkut data
pribadinya (privacy).

Pihak yang terlibat dalam pelayanan kesehatan dan memiliki Hak Akses untuk melihat isi
rekam medis:
a. PPA, Dokter dan Dokter Gigi, dan/atau Tenaga Kesehatan Lain yang memiliki
akses terhadap data dan informasi kesehatan pasien;
b. pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan;
c. tenaga yang berkaitan dengan pembiayaan pelayanan kesehatan;
d. tenaga lainnya yang memiliki akses terhadap data dan informasi kesehatan
pasien di fasilitas pelayanan kesehatan;
e. badan hukum/korporasi dan/atau fasilitas pelayanan kesehatan; dan
f. mahasiswa/siswa yang bertugas dalam pemeriksaan, pengobatan, perawatan,
dan/atau manajemen informasi di fasilitas pelayanan kesehatan.

3. Hak atas privacy

Hak privacy ini bersifat umum dan berlaku untuk setiap orang. Inti dari hak ini
adalah suatu hak atau kewenangan untuk tidak diganggu. Setiap orang berhak untuk
tidak dicampuri urusan pribadinya oleh lain orang tanpa persetujuannya. Hak atas
privacy disini berkaitan dengan hubungan terapeutik antara dokter-pasien (fiduciary
relationship). Hubungan ini didasarkan atas kepercayaan bahwa dokter itu akan
berupaya semaksimal mungkin untuk memberikan pelayanan pengobatan. Tambahan
pula kepercayaan bahwa penyakit yang diderita tidak akan diungkapkan lebih lanjut
kepada orang lain tanpa persetujuannya.

4. Hak Tolak Ungkap 

Hak tolak ungkap adalah terjemahan terhadap istilah bahasa Belanda
”verschoningsrecht” yang diatur dalam berbagai peraturan yang menyangkut kewajiban
menyimpan rahasia kedokteran. Artinya bagi si pemegang rahasia (orang yang
dipercayakan suatu rahasia) diwajibkan untuk menyimpan dan tidak sembarangan
mengungkapkan rahasia tersebut kepada orang lain tanpa izin pemilik. Ketentuan pidana
yang berkaitan dengan pengungkapan rahasia kedokteran selain diatur dalam pasal 79
Undang Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran juga diatur dalam
Kitab Undang Undang Hukum Pidana sebagai berikut:
a. Pasal 224 KUHP
Barang siapa dipanggil sebagai saksi ahli atau juru bahasa menurut undang-undang
dengan sengaja tidak memenuhi suatu kewajiban yang menurut undang undang
selaku demikian harus dipenuhinya ancaman:
1) dalam perkara pidana, dengan pidana penjara paling lama sembilan bulan;
2) dalam perkara lain, dengan pidana penjara paling lama enam bulan.
b. Pasal 322 KUHP
Barang siapa dengan sengaja membuka rahasia yang wajib disimpannya karena
jabatan atau pencahariannya, baik yang sekarang, maupun yang dahulu, diancam
dengan pidana penjara paling lama sembilan bulan atau denda paling banyak enam
ratus rupiah.
Menurut perumusan pasal 224 KUHP seseorang yang dipanggil oleh
pengadilan sebagai saksi ahli harus datang memenuhi panggilan menghadap untuk
memberikan keterangan tentang sesuatu yang terletak di bidang keahliannya. Ini
adalah kewajiban hukum bagi setiap orang termasuk juga profesi kedokteran.
Disamping itu KUHP pasal 322 memberi ancaman hukuman terhadap mereka yang
dengan sengaja membocorkan rahasia yang seharusnya tidak diungkapkan kepada
orang lain. Jika ia membocorkan rahasia itu maka orang yang dirugikan dapat
mengadakan tuntutan atas dasar pasal 322.
Berdasarkan sudut rahasia kedokteran maka sekilas tampaknya seolah-olah
ada dua peraturan yang bertentangan dalam ketentuan tersebut. Dalam hal ini jika
terdapat suatu kasus dan dokter berpendapat bahwa demi kebaikan pasien rahasia
kedokteran sebaiknya tidak diungkapkan maka dokter tersebut mempergunakan hak
tolak ungkap yang diberikan berdasarkan ketentuan : pasal 1909 KUH Perdata, pasal
322 KUHP, pasal 170 Kitab Undang Undang Hukum Acara Pidana, dan kode etik,
lafal sumpah dokter. Kemudian diserahkan kepada hakim untuk mempertimbangkan
apakah dokter tersebut harus atau tidak mengungkapkan rahasia kedokteran, hal ini
didasarkan pasal 170 ayat (2) KUHAP. Apakah hakim berpendapat bahwa dokter itu
harus mengungkapkan maka dapat dianggap bahwa dokter itu dibebaskan dari
kewajiban menyimpan rahasia kedokteran oleh pengadilan. Ini juga sejalan dengan
 ketentuan dalam Undang Undang Praktik Kedokteran dan Permenkes nomor
269/2008 tentang Rekam Medis.

5. Hak koreksi atas isi dokumen.

Hak koreksi adalah hak koreksi yang dilakukan oleh pasien sehubungan dengan data
dan informasi yang disampaikan pada saat kondisi pasien mengalami fisik dan psikis yang
tidak baik/tidak sehat, sehingga data dan informasi yang disampaikan tidak akurat, baik
diminta maupun tidak diminta.
Contoh: Pada saat dokter melakukan anamnesis terhadap pasien yang tidak sehat, pasien
menggambarkan dirinya tidak dalam keadaan yang sebenarnya, maka pasien ketika dalam
keadaan yang lebih baik dan dapat mengingat kondisi yang sebenarnya secara lebih baik
maka pasien mempunyai hak koreksi terhadap rekam medis tentang dirinya. Pasien
membuat surat pernyataan bahwa data pasien yang diberikan sebelumnya tidak benar dan
mengajukan permohonan koreksi data rekam medis.

C. PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN (INFORMED CONSENT)

Informed consent berarti suatu izin (consent) atau pernyataan setuju dari pasien yang
diberikan dengan bebas dan rasional, sesudah mendapatkan informasi dari dokter dan yang
sudah dimengertinya.
Informed Consent mengacu pada Permenkes 290 tahun 2008.....
Bentuk informed consent terdiri dari:
1. dengan dinyatakan (express)
a. secara lisan (oral)
b. secara tertulis (written)
2. tersirat atau dianggap diberikan (implied or tacit consent)
a. dalam keadaan biasa (normal or constructive consent)
b. dalam keadaan rawat darurat (emergency)
Istilah lain yang sering digunakan untuk infomed consent yaitu real consent, dalam arti
keputusan yang sungguh-sungguh benar. Hal ini berarti bahwa antara dokter dan pasien sudah
terdapat suatu temu pikiran (consensus, meeting of minds) dan persetujuan mengenai tindakan
medik yang hendak dilakukan serta pasien mengerti apa yang diinformasikan oleh dokternya.
Informed consent terdiri atas tiga bagian dimana terdapat pertukaran informasi antara dokter
dan pasien yaitu:
1. Pengungkapan dan penjelasan (disclosure and explanation) kepada pasien dalam bahasa
yang dapat dimengerti oleh pasiennya tentang:
a. penegakan diagnosa
b. sifat dan prosedur/tindakan medik yang diusulkan
c. kemungkinan timbulnya risiko
d. manfaatnya
e. alternatif yang (jika) ada
2. Bagian kedua menyangkut:
a. memastikan bahwa pasien mengerti apa yang telah dijelaskan kepadanya harus
diperhitungkan tingkat kapasitas intelektualnya
b. bahwa pasien telah menerima risiko tersebut
c. bahwa pasien mengizinkan dilakukan prosedur/tindakan medik tersebut
3. Proses pendokumentasian
Informed Consent berdasarkan ketentuan dalam Peraturan Menteri Kesehatan
No.290/Menkes/Per/III/2008 tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran ditetapkan sebagai
berikut:
a. Pengertian
Persetujuan tindakan kedokteran adalah persetujuan yang diberikan oleh pasien atau
keluarga terdekat setelah mendapat penjelasan secara lengkap mengenai tindakan
kedokteran atau kedokteran gigi yang akan dilakukan terhadap pasien.
b. Persetujuan dan Penjelasan
Semua tindakan kedokteran yang akan dilakukan terhadap pasien harus mendapat
persetujuan. Persetujuan dapat diberikan secara tertulis maupun lisan. Persetujuan
diberikan setelah pasien mendapat penjelasan yang diperlukan tentang perlunya
tindakan kedokteran dilakukan. Setiap tindakan kedokteran yang mengandung risiko
tinggi harus memperoleh persetujuan tertulis yang ditandatangani oleh yang berhak
memberikan persetujuan. Tindakan kedokteran yang tidak termasuk dalam ketentuan
tersebut dapat diberikan dengan persetujuan lisan. Persetujuan tertulis dibuat dalam
bentuk pernyataan yang tertuang dalam formulir khusus yang dibuat untuk itu.
Persetujuan dapat diberikan dalam bentuk ucapan setuju atau bentuk gerakan
 menganggukkan kepala yang dapat diartikan sebagai ucapan setuju. Dalam hal
persetujuan lisan yang diberikan tersebut dianggap meragukan, maka dapat dimintakan
persetujuan tertulis. Dalam keadaan rawat darurat, untuk menyelamatkan jiwa pasien
dan/atau mencegah kecacatan tidak diperlukan persetujuan tindakan kedokteran.
Keputusan untuk melakukan tindakan kedokteran diputuskan oleh dokter atau dokter gigi
dan dicatat di dalam rekam medis. Dalam hal dilakukannya tindakan kedokteran, dokter
atau dokter gigi wajib memberikan penjelasan sesegera mungkin kepada pasien setelah
pasien sadar atau kepada keluarga terdekat. Persetujuan tindakan kedokteran dapat
dibatalkan atau ditarik kembali oleh yang memberi persetujuan sebelum dimulainya
tindakan. Pembatalan persetujuan tindakan kedokteran harus dilakukan secara tertulis
oleh yang memberi persetujuan. Segala akibat yang timbul dari pembatalan persetujuan
tindakan kedokteran menjadi tanggung jawab yang membatalkan persetujuan.
Pemberian persetujuan tindakan kedokteran tidak menghapuskan tanggung gugat hukum
dalam hal terbukti adanya kelalaian dalam melakukan tindakan kedokteran yang
mengakibatkan kerugian pada pasien.
c. Penjelasan
Penjelasan tentang tindakan kedokteran harus diberikan langsung kepada pasien
dan/atau keluarga terdekat, baik diminta maupun tidak diminta. Dalam hal pasien adalah
anak-anak atau orang yang tidak sadar, penjelasan diberikan kepada keluarganya atau
yang mengantar. Penjelasan tentang tindakan kedokteran sekurang-kurangnya
mencakup:
1) Diagnosis dan tata cara tindakan kedokteran;
2) Tujuan tindakan kedokteran yang dilakukan;
3) Altematif tindakan lain, dan risikonya;
4) Risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi;
5) Prognosis terhadap tindakan yang dilakukan; dan
6) Perkiraan pembiayaan.
Penjelasan tentang diagnosis & keadaan kesehatan pasien dapat meliputi :
1) Temuan klinis dari hasil pemeriksaan medis hingga saat tersebut;
2) Diagnosis penyakit, atau dalam hal belum dapat ditegakkan, maka sekurang-
kurangnya diagnosis kerja dan diagnosis banding;
 3) Indikasi atau keadaan klinis pasien yang membutuhkan dilakukannya tindakan
kedokteran
4) Prognosis apabila dilakukan tindakan dan apabila tidak dilakukan tindakan.
Penjelasan tentang tindakan kedokteran yang dilakukan meliputi:
1) Tujuan tindakan kedokteran yang dapat berupa tujuan preventif, diagnostik,
terapeutik, ataupun rehabilitatif.
2) Tata cara pelaksanaan tindakan apa yang akan dialami pasien selama dan
sesudah tindakan, serta efek samping atau ketidaknyamanan yang mungkin
terjadi. 
3) Alternatif tindakan lain berikut kelebihan dan kekurangannya dibandingkan dengan
tindakan yang direncanakan.
4) Risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi pada masing-masing alternatif
tindakan.
5) Perluasan tindakan yang mungkin dilakukan untuk mengatasi keadaan darurat
akibat risiko dan komplikasi tersebut atau keadaan tak terduga lainnya.

d. Penjelasan tentang risiko dan komplikasi tindakan kedokteran adalah semua risiko dan
komplikasi yang dapat terjadi mengikuti tindakan kedokteran yang dilakukan, kecuali:
1) risiko dan komplikasi yang sudah menjadi pengetahuan umum
2) risiko dan komplikasi yang sangat jarang terjadi atau yang dampaknya sangat ringan
3) risiko dan komplikasi yang tidak dapat dibayangkan sebelumnya (unforeseeable)
e. Penjelasan tentang prognosis meliputi:
1) Prognosis tentang hidup-matinya (ad vitam); 
2) Prognosis tentang fungsinya (ad functionam); 
f. Prognosis tentang kesembuhan (ad sanationam)
Penjelasan harus diberikan secara lengkap dengan bahasa yang mudah dimengerti atau
cara lain yang bertujuan untuk mempermudah pemahaman. Penjelasan dimaksud dicatat
dan didokumentasikan dalam rekam medis oleh dokter atau dokter gigi yang memberikan
penjelasan dengan mencantumkan tanggal, waktu, nama, dan tanda tangan pemberi
penjelasan dan penerima penjelasan. Dalam hal dokter atau dokter gigi menilai bahwa
penjelasan tersebut dapat merugikan kepentingan kesehatan pasien atau pasien
menolak diberikan penjelasan, maka dokter atau dokter gigi dapat memberikan
 penjelasan tersebut kepada keluarga terdekat dengan didampingi oleh seorang tenaga
kesehatan lain sebagai saksi. 
g. Penjelasan dokter atau dokter gigi
Penjelasan diberikan oleh dokter atau dokter gigi yang merawat pasien atau salah satu
dokter atau dokter gigi dari tim dokter yang merawatnya. Dalam hal dokter atau dokter
gigi yang merawatnya berhalangan untuk memberikan penjelasan secara langsung,
maka pemberian penjelasan harus didelegasikan kepada dokter atau dokter gigi lain
yang kompeten. Tenaga kesehatan tertentu dapat membantu memberikan penjelasan
sesuai dengan kewenangannya. Tenaga kesehatan tertentu adalah tenaga kesehatan
yang ikut memberikan pelayanan kesehatan secara langsung kepada pasien.
h. Perluasan tindakan kedokteran
Dalam hal terdapat indikasi kemungkinan perluasan tindakan kedokteran, dokter yang
akan melakukan tindakan juga harus memberikan penjelasan. Penjelasan kemungkinan
perluasan tindakan kedokteran merupakan dasar daripada persetujuan.
i. Perluasan tindakan kedokteran yang tidak terdapat indikasi sebelumnya
Perluasan tindakan kedokteran yang tidak terdapat indikasi sebelumnya, hanya dapat
dilakukan untuk menyelamatkan jiwa pasien. Setelah perluasan tindakan kedokteran
dilakukan, dokter atau dokter gigi harus memberikan penjelasan kepada pasien atau
keluarga terdekat.
j. Yang berhak memberikan persetujuan
Persetujuan diberikan oleh pasien yang kompeten atau keluarga terdekat. Pasien yang
kompeten adalah pasien dewasa atau bukan anak menurut peraturan perundang-
undangan atau telah/pernah menikah, tidak terganggu kesadaran fisiknya, mampu
berkomunikasi secara wajar, tidak mengalami kemunduran perkembangan (retardasi)
mental dan tidak mengalami penyakit mental sehingga mampu membuat keputusan
secara bebas. Keluarga terdekat adalah suami atau istri, ayah atau ibu kandung, anak-
anak kandung, saudara-saudara kandung atau pengampunya. Penilaian terhadap
kompetensi pasien dilakukan oleh dokter pada saat diperlukan persetujuan.
k. Ketentuan pada situasi khusus
Tindakan penghentian/penundaan bantuan hidup (withdrawing/withholding life support)
pada seorang pasien harus mendapat persetujuan keluarga terdekat pasien. Persetujuan
penghentian/penundaan bantuan hidup oleh keluarga terdekat pasien diberikan setelah
 keluarga mendapat penjelasan dari tim dokter yang bersangkutan. Persetujuan harus
diberikan secara tertulis. Dalam hal tindakan kedokteran harus dilaksanakan sesuai
dengan program pemerintah dimana tindakan medik tersebut untuk kepentingan
masyarakat banyak, maka persetujuan tindakan kedokteran tidak diperlukan.
l. Penolakan tindakan kedokteran
Penolakan tindakan kedokteran dapat dilakukan oleh pasien dan/atau keluarga
terdekatnya setelah menerima penjelasan tentang tindakan kedokteran yang akan
dilakukan. Penolakan tindakan kedokteran harus dilakukan secara tertulis. Akibat
penolakan tindakan kedokteran menjadi tanggung jawab pasien. Penolakan tindakan
kedokteran tidak memutuskan hubungan dokter dan pasien.
m. Tanggung jawab
Pelaksanaan tindakan kedokteran yang telah mendapat persetujuan menjadi tanggung
jawab dokter atau dokter gigi yang melakukan tindakan kedokteran. fasilitas pelayanan
kesehatan bertanggung jawab atas pelaksanaan persetujuan tindakan kedokteran.

D. PELEPASAN PEMBERIAN INFORMASI REKAM MEDIS

Pembukaan isi Rekam Medis tanpa persetujuan pasien dilakukan berdasarkan ketentuan
peraturan perundang-undangan meliputi :
1) untuk pemenuhan permintaan aparat penegak hukum dalam rangka penegakan
hukum;
2) audit medis;
3) kejadian luar biasa/wabah penyakit menular;
4) penelitian kesehatan sesuai dengan kebutuhan negara;
5) pendidikan;
6) adanya ancaman keselamatan orang lain secara individual atau masyarakat;
7) kepentingan penegakan etik atau disiplin; dan
8) kepentingan lain sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Pembukaan isi Rekam Medis untuk pemenuhan permintaan aparat penegak hukum dalam
rangka penegakan hukum:
1) dapat dilakukan pada proses penyelidikan, penyidikan, penuntutan, dan sidang
pengadilan;
 2) harus dilakukan secara tertulis dari pihak yang berwenang; dan
3) dapat melalui pemberian data dan informasi berupa visum et repertum, keterangan
ahli, keterangan saksi, dan/atau ringkasan medis.

Dalam hal pembukaan isi rekam medis dilakukan atas dasar perintah pengadilan, salinan
dokumen rekam medis dapat diberikan dan dokumen asli dapat diperlihatkan.
Pembukaan isi Rekam Medis untuk kepentingan penegakan etik atau disiplin diberikan atas
permintaan tertulis dari Majelis Kehormatan Etik Profesi, Majelis Kehormatan Disiplin
Kedokteran Indonesia, atau Konsil masing-masing profesi tenaga Kesehatan.
Pembukaan isi rekam medis untuk kepentingan audit medis dilakukan melalui kajian
terhadap isi rekam medis untuk kepentingan peningkatan mutu pelayanan.
Pembukaan isi rekam medis untuk kepentingan kejadian luar biasa/wabah penyakit menular
dilakukan untuk pelacakan dan pemeriksaan orang yang pernah kontak dengan pasien dan
upaya penanggulangan lain untuk dilakukan tindak lanjut sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.
Pembukaan isi rekam medis dilakukan oleh tenaga kesehatan atau institusi yang berwenang
dan tanpa membuka identitas pasien kepada publik.
Pembukaan isi rekam medis untuk kepentingan penelitian kesehatan sesuai dengan
kebutuhan negara dilakukan oleh peneliti yang diberi kewenangan khusus dari institusi
pemerintah pusat.
Pembukaan isi rekam medis untuk kepentingan pendidikan dilakukan oleh peserta didik pada
rumah sakit pendidikan atau wahana Pendidikan bidang kesehatan.
Pembukaan isi rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (11) dilakukan hanya untuk
lingkungan terbatas.
Pembukaan isi rekam medis karena adanya ancaman keselamatan orang lain secara
individual atau masyarakat dilakukan oleh tenaga Kesehatan dengan tujuan tindakan
pencegahan terhadap keselamatan Pasien, orang lain, dan masyarakat untuk dilakukan
tindak lanjut oleh institusi dan/atau pihak yang berwenang sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.
Pelepasan informasi medis mengikuti prosedur yang berlaku. Pelepasan informasi medis
untuk pihak ketiga harus disertai surat permohonan pihak ketiga dan surat persetujuan pasien.
Hal ini bertujuan untuk melindungi tenaga kesehatan dan fasilitas pelayanan kesehatan dari
tuntutan hukum atas terjadinya pelepasan informasi medis tersebut.
 Pada saat ini makin banyak usaha-usaha yang bergerak dibidang asuransi, diantaranya
ada asuransi sakit, kecelakaan, asuransi tenaga kerja, asuransi pendidikan dan lain-lain. Untuk
dapat membayar klaim asuransi dari pemegang polisnya perusahaan asuransi terlebih dahulu
memperoleh informasi tertentu yang terdapat dalam rekam medis seorang pasien selama
mendapat pertolongan, perawatan di fasilitas pelayanan kesehatan. Informasi banyak dapat
memberikan apabila ada surat kuasa/persetujuan tertulis yang ditandatangani oleh pasien yang
bersangkutan. Dengan meningkatnya kesadaran masyarakat untuk menggunakan jasa asuransi
sehingga makin banyak jumlah pemegang polis, fasilitas pelayanan kesehatan dapat
menyediakan formulir persetujuan tertulis atau surat kuasa yang memberikan perlindungan
maksimum kepada pasien dan mempercepat waktu pengisiannya oleh petugas fasilitas
pelayanan kesehatan.
Pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan berkonsultasi dengan unit kerja rekam medis dan
panitia rekam medis, untuk menetapkan suatu peraturan pemberian informasi medis dari unit
kerja rekam medis. Peraturan-peraturan tersebut hendaklah disebar luaskan kedalam
lingkungan kerja fasilitas pelayanan kesehatan maupun perorangan atau organisasi-organisasi
yang sering berhubungan dengan bagian rekam medis untuk meminta informasi yang berkaitan
dengan rekam medis.
Ketentuan-ketentuan berikut secara umum dapat dijadikan pedoman bagi setiap fasilitas
pelayanan kesehatan kecuali jika ada ketentuan-ketentuan khusus yang ditetapkan oleh
peraturan perundangan yang berlaku.
a. Setiap informasi yang bersifat medis yang dimiliki oleh fasilitas pelayanan kesehatan tidak
boleh disebarkan oleh pegawai fasilitas pelayanan kesehatan, kecuali bila pimpinan fasilitas
pelayanan kesehatan mengizinkan.
b. fasilitas pelayanan kesehatan menggunakan rekam medis dengan cara yang dapat
membahayakan kepentingan pasien, kecuali jika fasilitas pelayanan kesehatan itu sendiri
akan menggunakan rekam medis tersebut bila perlu untuk melindungi dirinya atau
mewakilinya.
c. Para asisten dan dokter yang bertanggung jawab dapat berkonsultasi dengan unit kerja
rekam medis dengan catatan yang ada hubungannya dengan pekerjaannya. Andaikata ada
keragu-raguan di pihak staf rekam medis, maka persetujuan masuk ke tempat penyimpanan
rekam medis itu boleh ditolak, dan persoalannya hendaknya diserahkan kepada keputusan
pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan. Bagaimanapun salinan rekam medis tidak boleh
 dibuat tanpa persetujuan khusus dari kepala unit kerja rekam medis yang akan
bermusyawarah dengan fasilitas pelayanan kesehatan(jika ada keragu-raguan). Tidak
seorang pun boleh memberikan informasi lisan atau tertulis kepada seorang di luar
organisasi fasilitas pelayanan kesehatan tanpa persetujuan tertulis dari pihak pimpinan
rumah sakit (perkecualian: mengadakan diskusi mengenai kemajuan dari pada kasus
dengan keluarga atau wali pasien yang mempunyai kepentingan yang sah).
d. Dokter tidak boleh memberikan persetujuan kepada perusahaan asuransi atau badan lain
untuk memperoleh rekam medis.
e. Badan-badan sosial boleh mengetahui isi data sosial dari rekam medis, apabila mempunyai
alasan-alasan yang sah untuk memperoleh informasi, namun untuk data medisnya tetap
diperlukan surat persetujuan dari pasien yang bersangkutan.
f. Permohonan pasien untuk memperoleh informasi mengenai catatan dirinya diserahkan
kepada dokter yang merawatnya.
g. Permohonan permintaan informasi harus secara tertulis, permohonan informasi secara lisan
sebaiknya ditolak.
h. Informasi rekam medis hanya dikeluarkan dengan surat kuasa yang ditanda tangani dan
diberi tanggal oleh pasien (Walinya jika pasien tersebut secara mentak tidak berkompeten)
atau keluarga terdekat kecuali jika ada ketentuan lain dalam peraturan. Surat kuasa
hendaklah juga ditandatangani dan diberi tanggal oleh orang yang mengeluarkan informasi
medis seorang pasien dan disimpan di dalam rekam medis tersebut.
i. Informasi di dalam rekam medis beleh diperlihatkan kepada perwalian rumah sakit yang sah
untuk melindungi kepentingan fasilitas pelayanan kesehatandalam hal-hal yang
bersangkutan dengan pertanggungjawaban.
j. Informasi boleh diberikan kepada fasilitas pelayanan kesehatanlain, tanpa surat kuasa yang
ditandatangani oleh pasien berdasarkan permintaan dari fasilitas pelayanan kesehatan itu
yang menerangkan bahwa pasien sekarang dalam perawatan mereka.
k. Dokter dari luar fasilitas pelayanan kesehatanyang mencari keterangan mengenai pasien
pada suatu fasilitas pelayanan kesehatan, harus memiliki surat kuasa dari pasien tersebut.
Tidak boleh seorang beranggapan bahwa karena pemohon seorang dokter ia seolah-olah
lebih berhak untuk memperoleh informasi dari pemohon yang bukan dokter. fasilitas
pelayanan kesehatandalam hal ini akan berusaha memberikan segala pelayanan yang
 pantas kepada dokter luar, tetapi selalu berusaha lebih memperhatikan kepentingan pasien
dan fasilitas pelayanan kesehatan
l. Ketentuan ini tidak saja berlaku bagi unit kerja rekam medis, tetapi juga berlaku bagi semua
orang yang mangani rekam medis di bagian perawatan, bangsal-bangsal dan lain-lain.
m. Rekam medis yang asli tidak boleh dibawa keluar rumah sakit, kecuali bila atas permintaan
pengadilan, dengan surat kuasa khusus tertulis dari pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan
n. Rekam medis tidak boleh diambil dari tempat penyimpanan untuk dibawa ke unit kerja lain
dari fasilitas pelayanan kesehatan, kecuali jika diperlukan untuk transaksi dalam kegiatan
rumah sakit itu. Apabila mungkin rekam medis ini hendaknya diperiksa di bagian setiap
waktu dapat dikeluarkan bagi mereka yang memerlukan.
o. Dengan persetujuan pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan, pemakaian rekam medis untuk
keperluan penelitian atau riset (research) diperbolehkan. Mereka yang bukan dari staf medis
rumah sakit, apabila ingin melakukan riset harus memperoleh persetujuan tertulis dari
pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan
p. Bila suatu rekam medis diminta untuk dibawa ke pengadilan segala ikhtiar hendaklah
dilakukan supaya pengadilan menerima salinan rekam medis yang dimaksud. Apabila hakim
minta yang asli tanda terima harus diminta dan disimpan di folder sampai rekam medis yang
asli tersebut kembali.
q. Fakta bahwa seorang majikan telah membayar atau telah menyetujui untuk membayar
ongkos fasilitas pelayanan kesehatan bagi seorang pegawainya tidak dapat dijadikan alasan
bagi rumah sakit untuk memberikan informasi medis pegawai tersebut kepada majikan
tersebut tanpa surat kuasa/persetujuan tertulis dari pasien atau walinya yang sah.
r. Pengesahan untuk memberikan informasi hendaklah berisi indikasi mengenai periode-
periode perawatan tertentu. Surat kuasa/persetujuan itu hanya berlaku untuk informasi
medis termasuk dalam jangka waktu/tanggal yang ditulis di dalamnya.

E. REKAM MEDIS DI PENGADILAN

Informasi medis yang diambil dari rekam medis sebagai bukti dalam sidang di
pengadilan, atau di depan satu badan resmi lainnya, senantiasa merupakan proses yang wajar.
Sesungguhnya rekam medis disimpan dan dijaga baik-baik bukan semata-mata untuk keperluan
medis dan administratif, tetapi juga karena isinya sangat diperlukan oleh individu dan organisasi
yang secara hukum berhak mengetahuinya.
 Rekam medis ini adalah catatan kronologis yang tidak disangsikan kebenarannya
tentang pertolongan, perawatan, pengobatan, seorang pasien selama mendapatkan pelayanan
di rumah sakit. Penyimpanan dan pemeliharaan merupakan satu bagian dari keseluruhan
kegiatan fasilitas pelayanan kesehatan
Sebagai satu dalil yang umum dapat dikatakan setiap informasi di dalam rekam medis
dapat dipakai sebagai bukti, karena rekam medis adalah dokumen resmi dalam kegiatan
fasilitas pelayanan kesehatan. Jika pengadilan dapat memastikan bahwa rekam medis itu tidak
dapat disangkal kebenarannya dan dapat dipercayai, maka keseluruhan atau sebagian dari
informasi dapat dijadikan bukti yang memenuhi persyaratan.
Apabila salah satu pihak bersengketa dalam satu acara pengadilan menghendaki
pengungkapan isi rekam medis di dalam sidang, maka pengadilan bersurat secara resmi
kepada pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan yang menyimpan rekam medis tersebut.
Fasilitas pelayanan kesehatan yang menerima perintah tersebut wajib mematuhi dan
melaksanakannya. Apabila ada keragu-raguan tentang isi perintah tersebut dapat diminta
penjelasan dari pengadilan yang bersangkutan. Dengan surat tersebut diminta seorang saksi
untuk datang dan membawa rekam medis yang dimintanya atau memberikan kesaksian di
depan sidang.
Apabila diminta rekam medisnya saja, pihak fasilitas pelayanan kesehatan dapat
membuat copy dari rekam medis yang diminta dan mengirimkan kepada bagian Tata Usaha
Pengadilan, setelah dilegalisasi oleh pejabat yang berwenang (dalam hal ini pimpinan fasilitas
pelayanan kesehatan). Namun harus ditekankan bahwa rekam medis tersebut benar-benar
hanya dipergunakan untuk keperluan pengadilan. Dalam suatu kasus mungkin sebagian dari
rekam medis atau mungkin seluruh informasi dari rekam medis dipergunakan. Hakim dan
pembela bertanggungjawab untuk mengatasi setiap perbedaan ketentuan perundangan dalam
hal pembuktian.
Tanggung jawab seorang profesi PMIK adalah berperan sebagai saksi yang obyektif.
Pihak fasilitas pelayanan kesehatan tidak dapat memperkirakan setiap saat, rekam medis yang
mana yang akan diminta oleh pengadilan. Oleh karena itu, setiap rekam medis kita anggap
dapat sewaktu-waktu dilihat/diperlukan untuk keperluan pemeriksaan oleh hakim di pengadilan.
Konsekuensinya terhadap semua rekam medis pasien yang telah keluar dari rumah sakit harus
dilakukan analisa kuantitatif secara seksama.
 Kedudukan kepala unit kerja rekam medis dan informasi kesehatan bertanggung jawab
untuk menjaga agar rekam medis harus tetap disimpan di unit kerja rekam medis dan informasi
kesehatan. Apabila rekam medis diminta untuk keperluan pengadilan (atas perintah
pengadilan), dapat diberikan atas ijin pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan.

F. ADOPSI (= Asal kata adop artinya mengangkat anak)

Dalam hal kasus adopsi pihak-pihak yang bersangkutan harus benar-benar
bertanggungjawab untuk segera menadatangani formulir atau keterangan adopsi.
Pihak rumah sakit harus melibatkan unsur saksi sebagai penguat disamping adanya
pernyataan resmi secara tertulis dari pihak yang menerima. Dalam hal dimana seorang anak
tidak diambil oleh keluarganya maka pihak rumah sakit dapat meneruskannya kepada yayasan
atau badan resmi yang berwenang dan dianggap sah oleh negara. Semua hal yang
menyangkut korespondensi yang terjadi dalam hal adopsi harus dijaga kerahasiaannya.
Unit rekam medis harus dapat menjamin kelengkapan rekam medis. Jika perlu untuk
memisahkan rekam medis pasien adopsi dengan pasien biasa, unit rekam medis dapat
memberi kode tertentu dalam berkas rekam medis tersebut. Selanjutnya rekam medis pasien
adopsi tersebut disimpan dalam tempat khusus yang terkunci.
Menghadapi rekam medis dengan kasus adopsi sebagai berikut:
1. Adopsi telah mengakibatkan orang tua kandung melepaskan hak mereka untuk
memeriksa rekam medis anaknya yang telah diangkat oleh orang lain, karena dengan
pengangkatan itu seluruh hak orang tua kandung telah berakhir.
2. Adopsi telah mengakibatkan orang tua baru menerima hak sebagai orang tua asli berarti
berhak untuk memeriksa rekam medis anak angkatnya hingga mencapai dewasa.
Namun orang tua baru tidak boleh melihat rekam medis masa lampau si anak. Dalam hal
ini Perekam Medis dan Informasi Kesehatan wajib mengeluarkan semua identitas masa
lampaunya yang berkaitan dengan orang tua asli sewaktu orang tua baru memeriksa
rekam medis anak angkat yang telah menjadikan anak kandung.
 3. Anak angkat mempunyai hak untuk membaca berkas rekam medis dirinya pada saat
mencapai usia dewasa namun Perekam Medis dan Informasi Kesehatan harus menutup
identitas orang tua aslinya, seperti pada keterangan di atas.
4. Anak yang telah diadopsi tersebut, dibuatkan rekam medis baru sesuai tanggal
keputusan pengadilan yang menyatakan anak telah di adopsi.

G. OTOPSI DAN VISUM ET REPERTUM

1. Otopsi
Otopsi (juga dikenal pemeriksaan kematian atau nekropsi) adalah investigasi medis
jenazah untuk memeriksa sebab kematian. Kata "otopsi" berasal dari bahasa Yunani
yang berarti "lihat dengan mata sendiri". "Nekropsi" berasal dari bahasa Yunani yang
berarti "melihat mayat".
Ada 2 (dua) jenis otopsi:
a. Forensik: Ini dilakukan untuk tujuan medis legal dan yang banyak dilihat dalam
televisi atau berita
b. Klinikal: Cara ini biasanya dilakukan di rumah sakit untuk menentukan penyebab
kematian untuk tujuan riset dan pelajaran.
Berkas pengajuan otopsi dari pasien yang akan diotopsi harus memiliki lembaran
perintah otopsi
Perintah pelaksanaan otopsi dapat ditinjau dalam 2 (dua) kejadian :
a. Otopsi atas permintaan keluarga pasien, dimana di dalamnya terdapat tanda
tangan keluarga pasien.
b. Otopsi atas permintaan polisi untuk pembuktian.
Adanya permintaan akan jenazah pasien, bagian tubuh tertentu, kremasi atau
pernyataan bahwa jenazah tidak diambil keluarga dan lain sebagainya harus
senantiasa dikuatkan oleh tanda tangan berbagai pihak termasuk didalamnya saksi I, II
sesuai dengan prosedur yang berlaku.
 Dalam kaitan ini selain instalasi kamar jenazah maka dalam rekam medis pun juga
harus memiliki dasar penguat dalam bentuk formulir persetujuan yang telah
ditandatangani oleh pihak-pihak yang bersangkutan tersebut.

2. Visum et repertum
Visum et Repertum adalah keterangan tertulis yang dibuat dokter atas permintaan
tertulis (resmi) penyidik tentang pemeriksaan medis terhadap seseorang manusia baik
hidup maupun mati ataupun bagian dari tubuh manusia, berupa temuan dan
interpretasinya, di bawah sumpah dan untuk kepentingan peradilan.

Tujuan :
Untuk memperkuat bukti sebagai data penunjang atau alat pembuktian atas suatu
kejadian pada diri seseorang yang kemungkinan ada penyimpangan atau kecelakaan
lainnya oleh pihak yang tidak mau bertanggung jawab.

Ada 5 (lima) bagian tetap dalam laporan Visum et Repertum, yaitu:

a. Pro Justisia. Kata ini diletakkan di bagian atas untuk menjelaskan bahwa visum et
repertum dibuat untuk tujuan peradilan. VeR tidak memerlukan materai untuk dapat
dijadikan sebagai alat bukti di depan sidang pengadilan yang mempunyai kekuatan
hukum.
b. Pendahuluan. Kata pendahuluan sendiri tidak ditulis dalam VeR, melainkan
langsung dituliskan berupa kalimat-kalimat di bawah judul. Bagian ini menerangkan
penyidik pemintanya berikut nomor dan tanggal, surat permintaannya, tempat dan
waktu pemeriksaan, serta identitas korban yang diperiksa.
c. Pemberitaan. Bagian ini berjudul "Hasil Pemeriksaan", berisi semua keterangan
pemeriksaan. Temuan hasil pemeriksaan medik bersifat rahasia dan yang tidak
berhubungan dengan perkaranya tidak dituangkan dalam bagian pemberitaan dan
dianggap tetap sebagai rahasia kedokteran.
 d. Kesimpulan. Bagian ini berjudul "kesimpulan" dan berisi pendapat dokter terhadap
hasil pemeriksaan, berisi:
a) Jenis luka
b) Penyebab luka
c) Sebab kematian
d) Mayat
e) Luka
f) Tempat kejadian perkara (TKP)
g) Penggalian jenazah
h) Barang bukti
i) Psikiatrik
e. Penutup. Bagian ini tidak berjudul dan berisikan kalimat baku "Demikianlah visum
et repertum ini saya buat dengan sesungguhnya berdasarkan keilmuan saya dan
dengan mengingat sumpah sesuai dengan kitab undang-undang hukum acara
pidana/KUHAP”.

Dasar hukum
Dalam KUHAP pasal 186 dan 187 (adopsi: Ordonansi tahun 1937 nomor 350 pasal1)
a. Pasal 186: Keterangan ahli adalah apa yang seorang ahli nyatakan di sidang
pengadilan.
b. Pasal 187 (c): Surat keterangan dari seorang ahli yang dimuat pendapat
berdasarkan keahliannya mengenai sesuatu hal atau sesuatu keadaan yang diminta
secara resmi daripadanya.

Kedua pasal tersebut termasuk dalam alat bukti yang sah sesuai dengan ketentuan
dalam KUHAP.

a. Visum et repertum pada perlukaan

Derajat luka
1) luka derajat satu: yang tidak menyebabkan gangguan pada pekerjaan
2) luka derajat dua: yang menyebabkan gangguan sementara pada pekerjaan
3) luka derajat tiga: sesuai definisi luka berat pada KUHP
 b. Visum et repertum pada korban kejahatan susila
terdapat beberapa luka pada bagian tertentu dan terdapat beberapa ciri khusus
dalam bagian-bagian tertentu korban, biasanya korban akan mengalami depresi
atau tekanan jiwa.
c. Visum et repertum jenazah
Merujuk permintaan otopsi
d. Visum et repertum psikiatrik
Untuk kepentingan pengadilan sebagai pembuktian

3. Tatacara permintaan visum :

Contoh :
a. Pasien atau keluarga pasien melapor ke pihak kepolisian atas dugaan tindakan
kekerasan atau kriminal yang dialami pasien.
b. Pasien atau keluarga pasien meminta pihak kepolisian untuk dilakukan visum et
repertum. atau pasien kepolisian meminta visum ke fasilitas pelayanan kesehatan
bagi pasien yang sudah dirawat.
c. Pihak kepolisian membuatkan surat permintaan agar dilakukan visum et repertum
di rumah sakit.
d. Rumah sakit melakukan pemeriksaan korban atas dasar surat permintaan dari
penyidik kepolisian.
e. Dokter pemeriksa mendokumentasikan temuan hasil pemeriksaan pada rekam
medis.
f. Dokter pemeriksa melakukan pengetikan visum et repertum.
g. Dokter pemeriksa menanda tangani visum et repertum.
h. Visum et repertum dibubuhkan nomor visum rumah sakit. Asli visum diberikan
kepada yang berwenang sesuai surat permintaan dan copy / salinan visum dan
surat permintaan visum disimpan dalam rekam medis pasien
i. Visum et repertum diberikan dalam sampul tertutup dengan tulisan RAHASIA dan
membuat tanda terima pengambilan visum et repertum.