ELEMEN PENILAIAN PP.

1 A
TATA LAKSANA PELAYANAN

Dalam tahap pelaksanaan asesmen pasien terbagi menjadi beberapa tahapan antara lain :
A. Identifikasi Pasien
Pada tahapan identifikasi pasien dilakukan pada pasien rawat jalan dan rawat inap :
1. Rawat Jalan
a. Pasien datang di bagian pendaftaran.
b. Petugas menanyakan apakah pasien tersebut merupakan pasien baru ( pasien
yang baru pertama kali berkunjung) atau pasien lama (pasien tidak membawa
kartu berobat dan kehilangan kartu).
c. Identifikasi pasien dengan bertanya langsung kepada pasien dengan pertanyaan
terbuka (nama lengkap dan tanggal lahir pasien)
d. Libatkan keluarga untuk mengetahui kondisi tambahan pasien.
e. Melakukan asesmen pasien sesuai dengan kebutuhan baik asesmen awal maupun
asesmen ulang.
2. Rawat inap :
a. Pasien datang di bagian pendaftaran rawat inap.
b. Diruang IGD tanya langsung kepada pasien (pertanyaan terbuka) : Nama
lengkap pasien dan tanggal lahir
c. Untuk pasien yang tidak sadar  dapat bertanya langsung kepada keluarga/
penunggu pasien (nama lengkap pasien dan tanggal lahir)
d. Untuk pasien yang tidak sadar dan tidak ada keluarga atau yang mengantar
identitas dapat dilihat berdasarkan kartu identitas yang dibawa pasien
e. Cocokan nama lengkap pasien, tanggal lahir dan nomor rekam medis yang
tertera pada gelang pasien dengan yang tertera pada berkas Rekam Medik.
f. Lakukan asesmen awal gawat darurat dan tindakan gawat darurat
g. Libatkan keluarga untuk mengetahui kondisi tambahan pasien.
h. Mengantarkan pasien ke rawat inap.
i. Di ruang rawat inap : Menanyakan apakah sudah pernah dijelaskan tujuan
pemasangan gelang identitas saat di IGD?
j. Tanyakan apakah pasien sudah mengerti fungsi/ manfaat pemasangan gelang
identitas
k. Minta pasien untuk menjelaskan ulang apa yang diketahui dari pemasangan
gelang identitas.
 l. Berikan penjelasan ulang resiko jika pasien menolak, melepaskan atau tidak
terpasang gelang identitas selama dalam masa perawatan di rumah sakit.
m. Lakukan asesmen awal rawat inap baik asesmen awal medis maupun asesmen
awal keperawatan.

B. Asesmen Pasien.
Asesmen pasien merupakan proses berkelanjutan, dinamis dan dikerjakan di instalasi /
unit gawat darurat, rawat jalan, rawat inap dan unit pelayanan lainnya. Isi minimal
asesmen awal antara lain:
a) Keluhan saat ini
b) Status fisik
c) Psiko – Sosio – Spiritual
d) Ekonomi
e) Riwayat kesehatan pasien
f) Riwayat alergi
g) Riwayat penggunaan obat
h) Asesmen nyeri
i) Risiko jatuh
j) Asesmen fungsional
k) Risiko Nutrisional
l) Kebutuhan edukasi
m) Perencanaan pemulangan pasien ( discharge planning )

Tahapan dalam asesmen pasien antara lain :

1. Asesmen Awal
a. Asesmen awal pasien gawat darurat
b. Asesmen awal pasien rawat jalan
c. Asesmen awal pasien rawat inap
2. Asesmen Ulang
3. Asesmen tambahan
a. Neonatus
b. Anak
c. Remaja
d. Obsteri/maternitas
e. Geriatri
 f. Pasien dengan kebutuhan untuk P3 (Perencanaan Pemulangan Pasien)
g. Sakit terminal/menghadapi kematian
h. Pasien dengan rasa sakit kronik atau nyeri (intense)
i. Pasien dengan gangguan emosional atau pasien psikiatris
j. Pasien kecanduan obat terlarang atau alcohol
k. Korban kekerasan atau kesewenangan
l. Pasien dengan penyakit menular atau infeksius
m. Pasien yang menerima kemoterapi atau terapi radiasi
n. Pasien dengan sistem imunologi terganggu

Pada tahapan asesmen pasien yang dilakukan antara lain :

1. Asesmen Awal
a. Asesmen awal pasien gawat darurat ( IGD )
Pasien yang datang melalui IGD sebelum dilakukan asesmen awal terlebih
dahulu di lakukan triage oleh staf IGD untuk menentukan tingkat
kegawatdaruratannya pada lembar rekam medis IGD
Prioritas triase :
 Prioritas pertama (emergency) yaitu mengancam jiwa atau mengancam
fungsi vital, pasien ditempatkan diruang resusitasi.
 Prioritas kedua (urgent) yaitu potensial mengancam jiwa atau fungsi vital,
bila tidak segera ditangani dalam waktu singkat. Penanganan dan
pemindahan bersifat terakhir. Pasien ditempatkan di ruang tindakan bedah
atau non bedah.
 Prioritas ke tiga (non emergency) yaitu memerlukan pelayanan biasa, tidak
perlu segera. Penanganan dan pemindahan bersifat terakhir. Pasien
ditempatkan diruang non bedah.
Setelah dilakukan triage dilakukan pengkajian oleh dokter/perawat/bidan pada
pasien sesuai dengan formulir rekam medis IGD yaitu :
 Kategori gawat darurat
 Tindakan resusitasi
 Keluhan Utama
 Tanda-tanda vital
 Status alergi dan gangguan prilaku.
 Skrining Nyeri
Pada bagian asesmen medis di isi oleh dokter meliputi :
  Riwayat penyakit sekarang
 Riwayat pengobatan dan obat-obatan yang dibawa dari luar.
 Riwayat penyakit dahulu
 Status kehamilan bagi pasien wanita
 Pemeriksaan Fisik meliputi
- Kepala ( mata, hidung, telinga, gigi/mulut, tenggorokan, lidah, leher )
- Dada ( thorax, jantung, paru )
- Ekstremitas ( abdomen, genitalia, integument, punggung, kulit, reflek,
kekuatan otot ).
 Pemeriksaan penunjang ( laboratorium, radiologi, EKG )
 Rencana pengobatan/tindakan/konsultasi.
 Pengobatan yang diberikan
 Tindakan yang diberikan
 Tindak lanjut pasien
 Pendidikan pasien pulang
Pada bagian asesmen keperawatan diisi oleh perawat atau bidan dilakukan pada
lembar rekam medis IGD ( RM IGD 03 ) meliputi :
 Asesmen kondisi psikologi, sosial, ekonomi, dan spiritual
 Status fungsional
 Asesmen Resiko Jatuh
 Status nutrisi
Setelah dilakukan asesmen dapat diambil simpulan masalah keperawatan
selama di IGD dan dibuatkan rencana asuhan keperawatan selama di IGD.
Waktu pelaksanaan asesmen awal gawat darurat harus diselesaikan dalam
waktu 3 jam setelah pasien datang .
b. Asesmen awal pasien rawat jalan
Dilakukan oleh perawat, dokter, dokter gigi, dokter spesialis di klinik rawat
jalan dan dicatat dalam berkas rekam medis rawat jalan.
Asesmen awal keperawatan rawat jalan meliputi :
- Identitas pasien
- Tanggal, waktu kunjungan, waktu asesmen
- Alloanamnesis
- Anamnesis
- Riwayat alergi
 - Riwayat kesehatan pasien
- Status Fisik
- Asesmen nyeri
- Status psiko, sosial, ekonomi, spiritual
- Asesmen resiko jatuh
- Risiko nutrisional
- Asesmen Fungsional
- Kebutuhan edukasi
- Perencanaan pemulangan pasien ( discharge planning )
- Diagnosa keperawatan
- Perencanaan keperawatan
Dalam asesmen awal medis yang harus diisikan antara lain :
- Data umum (identitas pasien)
- Tanggal pemeriksaan
- Anamnesi & Alloanamnesis
- Pemeriksaan fisik
 Tanda-tanda vital
 Pemeriksaan spesifikasi sesuai dengan penyakit/disiplin ilmu
- Pemeriksaan penunjang
- Diagnosis
- Rencana Kerja Dokter
- Tanda tangan dan nama dokter pemeriksa

Asesmen awal rawat jalan dilakukan pada pasien baru/ pasien dengan diagnosis
baru, pasien dengan diagnosis yang sama pada kunjungan kedua yang jarak
waktunya lama, sesuai regulasi rumah sakit lebih dari satu bulan pada diagnosis
akut atau misalnya tiga bulan pada penyakit yang kronis.
Asesmen awal rawat jalan harus diselesaikan dalam waktu 3 jam setelah pasien
bertemu dengan DPJP.
Jika pasien rawat jalan setelah dilakukan asesmen dan ditemukan indikasi rawat
inap, maka pasien masuk ke ruang rawat inap diantar langsung oleh perawat
poliklinik dan porter rumah sakit.
c. Asesmen awal pasien rawat inap
 Asesmen awal medis
Asesmen awal medis dilakukan penilaian kondisi awal medis pasien hingga
perencanaan pasien pulang sepenuhnya adalah tanggung jawab DPJP. Asesmen
awal medis diselesaikan dalam waktu kurang dari 24 jam. Apabila pasien
dalam waktu 24 jam meninggalkan ruang rawat inap ( Meninggal, APS,dan
Rujuk ) sebelum dilihat DPJP maka asesmen awal medis dilakukan oleh dokter
jaga ruang rawat inap.
Untuk pasien yang masuk melalui IGD secara langsung maka asesmen awal
medis ini dikerjakan setelah pasien sampai di ruang perawatan.
Jika pasien yang dirawat melalui poliklinik / rawat jalan spesialis maka
asesmen awal medis dapat dilakukan atau diisi saat pasien bertemu dokter
spesialis di poliklinik dan disarankan untuk rawat inap.
Asesmen awal medis ( RM 02 ) terdiri dari:
- Asesmen awal medis penyakit kulit dan kelamin
- Asesmen awal medis gigi dan mulut
- Asesmen awal medis penyakit mata
- Asesmen awal medis penyakit bedah
- Asesmen awal medis penyakit THT-KL
- Asesmen awal medis kesehatan anak
- Asesmen awal medis obstetric & Ginekologi
- Asesmen awal medis penyakit syaraf
- Asesmen awal medis penyakit paru
- Asesmen awal medis penyakit dalam
- Asesmen awal medis penyakit urologi
- Asesmen awal medis bedah tulang ( Ortopedi

Dalam asesmen awal medis yang harus diisikan antara lain :

- Data umum (identitas pasien)
- Tanggal pemeriksaan
- Anamnesi & Alloanamnesis
- Pemeriksaan fisik
 Tanda-tanda vital
 Pemeriksaan spesifikasi sesuai dengan penyakit/disiplin ilmu
 - Pemeriksaan penunjang
- Diagnosis
- Rencana Kerja Dokter
- Tanda tangan dan nama dokter pemeriksa.

Jika dokter penanggung jawab pelayanan akan mengkonsultasikan ke dokter

konsulen maka permintaan dapat didokumentasikan pada lembar konsultasi
( RM 02a ).
 Asesmen awal keperawatan rawat inap
Untuk pasien rawat inap dilakukan penilaian kondisi awal rawat inap pasien
dengan asesmen awal keperawatan rawat inap. Pada pasien rawat inap lembar
pengkajian harus diselesaikan dalam waktu kurang dari 24 jam. Asesmen ini
dikerjakan setelah pasien sampai di ruang perawatan.
Asesmen awal keperawatan rawat inap terdiri dari:
- Data umum (identitas pasien)
- Tanggal masuk ruangan dan tanggal pengkajian
- Asal Pasien, diagnosa masuk dan DPJP
- Alasan Masuk RS
- Riwayat alergi
- Riwayat kesehatan/ Pengobatan / perawatan sebelumnya
- Status psiko, sosial, status ekonomi, status spiritual
- Status Fisik
- Risiko nutrisional
- Asesmen Fungsional
- Risiko Jatuh
- Asesmen Nyeri
- Kebutuhan Edukasi
- Perencanaan pemulangan pasien / discharge planning
- Masalah keperawatan / diagnosa keperawatan
- Tanda Tangan dan Nama Terang
Pada asesmen awal keperawatan rawat inap dilakukan beberapa pengkajian
tambahan antara lain :
- Asesmen Gizi
 Dilakukan oleh perawat, bidan di instalasi gawat darurat, ruang rawat inap
dan klinik rawat jalan. Dicatat dalam berkas rekam medis IGD, awal
keperawatan rawat inap dan rawat jalan). Untuk pasien rawat inap asesmen
gizi dilakukan dalam waktu 24 jam setelah pasien masuk rawat inap oleh
perawat dan penetapan order diet awal oleh DPJP. Sedangkan untuk pasien
rawat jalan dilakukan segera mungkin setelah pasien ke ruang rawat jalan.

Pada asesmen awal menggunakan metode MST- Malnutrition Screening

Tools, perawat menanyakan BB dan TB pada pasien atau keluarga pasien.
Asesmen ini bertujuan untuk mengidentifikasi pasien yang beresiko, tidak
beresiko malnutrisi atau kondisi khusus dengan criteria : kehilangan BB
yang tidak direncanakan selama 6 bulan terakhir, merasa asupan makanan
lebih sedikit dibandingkan biasanya karena ada penurunan nafsu makan
atau sulit mengunyah atau menelan, berat badan terlihat dibawah normal.
Bila hasil asesmen awal gizi menunjukan pasien beresiko malnutrisi
(skor> 2) maka dilakukan pengkajian gizi oleh ahli gizi yang selanjutnya
dilakukan dengan langkah-langkah proses asuhan gizi terstandar. Namun
pasien dengan status gizi baik atau tidak beresiko malnutrisi (skor<
2) ,maka dilakukan skrining ulang setelah 1 minggu dirawat inap. Jika
hasil skrining ulang beresiko malnutrisi maka dilakukan proses asuhan gizi
standar.
- Asesmen awal kefarmasian
Asesmen kefarmasian atau obat-obatan dilakukan mulai dari pasien masuk
di IGD untuk pasien yang pernah mendapatkan pengobatan sebelumnya di
luar rumah sakit dan riwayat alergi. Dilakukan oleh dokter, perawat atau
bidan. Dicatat dalam berkas rekam medis IGD dan formulir rekonsiliasi
obat.
Setelah pasien masuk rawat inap dapat dilakukan asesmen awal
kefarmasian atau obat-obatan pada pasien rawat inap oleh perawat atau
bidan dengan menanyakan riwayat pengobatan dan riwayat alergi obat
pada pasien. Dicatat dalam rekam medis pada lembar RM. Untuk Apoteker
melakukan asesmen atau visite diprioritaskan untuk pasien dengan
kriteria : Pasien dalam perawatan intensif, pasien yang menerima lebih
dari 5 macam obat, pasien yang mengalami penurunan fungsi organ
terutama hati dan ginjal, pasien yang hasil pemeriksaan laboratoriumnya
 mencapai kritis ( critical value ) misalnya ketidakseimbangan elektrolit,
penurunan kadar albumin, pasien yang mendapatkan obat yang
mempunyai indeks terapetik sempit,berpotensi menimbulkan reaksi obat
yangtidak diinginkan ( ROTD) yang fatal, contoh ; pasien yang
mendapatkan terapi obat digoksin, karbamazepin, teofilin, sitostatika.
Untuk pasien rawat jalan menannyakan riwayat pengobatan dan riwayat
alergi pada pasien.
2. Asesmen Ulang
Asesmen ulang oleh semua profesional pemberi asuhan (PPA) untuk mengevaluasi
terhadap keputusan tentang asuhannya sudah benar dan efektif. Dilakukan asesmen
ulang dengan interval waktu yang didasarkan atas kebutuhan dan rencana asuhan ,
dan digunakan sebagai dasar rencana pulang pasien sesuai dengan regulasi rumah
sakit. Hasil asesmen ulang dicatat di rekam medik pasien/CPPT. sebagai informasi
untuk di gunakan oleh semua profesional pemberi asuhan (PPA)
Pendokumentasian asesmen ulang pada format yang telah disediakan sebagai follow
up perkembangan kesehatan pasien tersebut, dituliskan dilembar catatan
terintegrasi (CPPT) dengan berbasis IAR dengan metode SOAP ( Subyektif,
Obyektif, Asesmen, Planning ) yang merupakan catatan perkembangan pasien
setelah mendapatkan pelayanan antar Profesional Pemberi Asuhan (PPA). Gizi
menggunakan metode ADIME. Apoteker melakukan observasi tentang penggunaan
pengobatan atau terapi yang sudah diberikan kepada pasien.
Profesional Pemberi Asuhan (PPA) terdiri dari semua praktisi pelayanan kesehatan
yang meliputi DPJP sebagai leader PPA, dokter jaga, perawat, bidan, fisioterapis,
nutrisionis, farmasis. Untuk DPJP pendokumentasian ditandai dengan stempel SOA
pada lembar CPPT. Untuk keperawatan dan kebidanan apabila diperlukan
pelaporan terhadap DPJP maka penulisan instruksi menggunakan Situation,
Background, Asesmen, Recommendation- Tulis, Baca ulang, Konfirmasi (SBAR-
TULBAKON). Formulir catatan medis lain untuk memonitor kondisi harian pasien
selama pasien dirawat adalah :
- formulir grafik penderita
- lembar control khusus
- lembar observasi ICU
- catatan tindakan keperawatan.
 Saat asesmen ulang bila didapatkan kondisi yang memerlukan tindakan medis
lanjutan diinformasikan pada pasien dan keluarga untuk meminta dan
menandatangani surat persetujuan tindakan sebelum dilakukan tindakan tersebut.

Jika diagnosis pasien berubah dan dibutuhkan perubahan rencana asuhan

Menentukan apakah pengobatan dan tindakan lain berhasil dan pasien dapat
dipindah atau pulang. Temuan pada asesmen digunakan sepanjang proses
pelayanan untuk mengevaluasi kemajuan pasien dan untuk memahami kebutuhan
untuk asesmen ulang.
Waktu pelaksanaan asesmen ulang dapat dilakukan pada pasien:
- Pada pasien akut asesmen ulang dilakukan minimal satu kali sehari, termasuk
akhir minggu/libur untuk pasien akut oleh DPJP, dokter umum, perawat, bidan
dan jika ada perubahan penting kondisi pasien. Sedangkan asesmen ulang oleh
perawat ruangan setiap pergantian shift apabila tidak ada kondisi
kegawatdaruratan dan dilakukan satu jam sebelum over shif pasien.
- Untuk fisioterapis, nutrisionis dan apoteker melakukan asesmen ulang sesuai
kebutuhan pasien
- Jika kondisi pasien dalam kondisi perubahan signifikan yang dapat merubah
rencana asuhan dapat dilakukan asesmen lebih dari satu kali dalam sehari. Untuk
DPJP yang berhalangan hadir mengingat banyak yang tidak berdomisili
dilampung tengah,maka asesmen ulang dapat didelegasikan kedokter jaga rawat
inap sesuai dengan ketentuan yang berlaku. DPJP melakukan verifikasi tindakan
asuhan yang diberikan oleh seluruh PPA pada saat melakukan asesmen ulang.
- Pada pasien non akut asaesmen ulang dapat dilakukan sesuai dengan keadaan
pasien dan tipe pasien atau populasi khusus.
- Apabila lama perawatan pasien lebih dari 30 hari, maka asesmen pasien
diperbaharui sesuai dengan riwayat medis dan pemeriksaan fisik saat itu.
- Jika terdapat pasien lebih dari satu diagnosis membutuhkan kolaborasi antar
PPA secara tim maka diberikan asuhan pasien terintegrasi. Masing-masing
melakukan asesmen berbasis pengumpulan informasi, melakukan analisi untuk
membuat rencana asuhan ( IAR ) dengan DPJP sebagai ketua tim asuhan yang
mengiontegrasikan asuhan termasuk menentukan prioritas kebutuhan mendesak
bagi pasien rawat inap.
3. Asesmen Tambahan
Asesmen tambahan untuk pasien tertentu atau untuk populasi pasien khusus
mengharuskan proses asesmen perlu diubah. Tambahan ini disesuaikan dengan
keunikan dan kebutuhan setiap populasi pasien tertentu. Setiap rumah sakit menentukan
kelompok pasien khusus dan populasi pasien dan menyesuaikan proses asesmen untuk
memenuhi kebutuhan khusus mereka.

Asesmen tambahan antara lain untuk:

a. Neonatus
Untuk pasien rawat inap Bayi Baru Lahir dilakukan penilaian kondisi awal rawat
inap Bayi dengan Asesmen awal Bayi baru lahir. Pada pasien rawat inap lembar
pengkajian harus diselesaikan dalam waktu kurang dari 24 jam. Asesmen ini
dikerjakan setelah pasien sampai di ruang perawatan.
Asesmen Bayi Baru Lahir terdiri dari:
- Data umum (identitas pasien)
- Tanggal masuk ruangan dan tanggal pengkajian
- Asal Pasien, diagnosa masuk dan DPJP
- Identitas Keluarga ( ayah dan Ibu )
- Identitas Persalinan Ibu
- Nilai APGAR
- Alasan masuk RS
- Riwayat alergi
- Riwayat kesehatan/ Pengobatan / perawatan sebelumnya
- Status psiko, sosial, status ekonomi, status spiritual
- Status Fisik
- Risiko nutrisional
- Asesmen Fungsional
- Risiko Jatuh
- Asesmen Nyeri
- Kebutuhan Edukasi
- Perencanaan pemulangan pasien / discharge planning
- Masalah keperawatan
- Tanda Tangan dan Nama Terang
Setelah dilakukan asesmen Bayi baru lahir selanjutnya didokumentasikan dalam
berkas rekam medis.
b. Anak
Pada pasien ini dilakukan dengan asesmen dengan menggunakan asesmen awal
untuk anak-anak dimana mengetahui tumbuh kembang pasien. Dan pada pasien
anak-anak jika terjadi resiko jatuh maka dilakukan asesmen resiko jatuh
menggunakan Penilaian asesmen resiko jatuh menggunakan humpthy dumpty.

c. Remaja
Pada pasien ini dilakukan dengan asesmen IGD terlebih dahulu sesampainya di
rawat inap, keperawatan dan asesmen medis.

d. Obsteri/maternitas
Untuk pasien rawat inap kebidanan dilakukan penilaian kondisi awal rawat inap
kebidanan pasien dengan pengkajian awal kebidanan rawat inap. Pada pasien rawat
inap lembar pengkajian harus diselesaikan dalam waktu kurang dari 24 jam.
Asesmen ini dikerjakan setelah pasien sampai di ruang perawatan. Asesmen awal
kebidanan rawat inap terdiri dari:
- Data umum (identitas pasien)
- Tanggal masuk ruangan dan tanggal pengkajian
- Asal Pasien, diagnosa masuk dan DPJP
- Alasan Masuk RS
- Riwayat alergi
- Riwayat kesehatan/ Pengobatan / perawatan sebelumnya
- Status psiko, sosial, status ekonomi, status spiritual
- Status Fisik
- Risiko nutrisional
- Asesmen Fungsional
- Risiko Jatuh
- Asesmen Nyeri
- Kebutuhan Edukasi
- Perencanaan pemulangan pasien / discharge planning
- Diagnosa kebidanan
- Tanda Tangan dan Nama Terang
Setelah dilakukan asesmen awal kebidanan rawat inap selanjutnya
didokumentasikan dalam berkas rekam medis dan dilengkapi dengan partograf.
e. Geriatri
Asesmen geriatric dilakukan pada pasien IGD, rawat jalan dan rawat inap :
 Pada pasien rawat jalan
- Triase pada pasien
*Petugas mengucapkan salam pada pasien atau keluarga pasien
*Selanjutnya petugas menanyakan nama dan umur / tanggal lahir pasien
*Setelah dilakukan triase pasien geriatric diminta menunggu di ruang tunggu
yang telah disediakan.
*Ucapkan salam dan terimakasih
- Melakukan assesmen Geriatri Komprehensif
Langkah – langkah assesmen :
* Petugas mengambil form assesmen geriatric
* Petugas mengucapkan salam dan memperkenalkan diri
* Selanjutnya petugas melakukan assesmen geriatric sesuai dengan form
assesmen geriatric
* Kemudian dokumentasikan form assemen geriatric yang sudah terisi ke
dalam berkas Rekam Medik pasien.
 Pada pasien IGD
- Triase pada pasien
Pada tahap triase ini petugas melakukan pengelompokan sesuai dengan umur
pasien. Yang tergolong pasien geriatric adalah pasien lanjut usia yang
mencapai umur > 70 tahun.
Langkah – langkah triase :
* Petugas mengucapkan salam pada pasien atau keluarga pasien
* Selanjutnya petugas menanyakan nama dan umur / tanggal lahir pasien
* Apabila pasien masuk kelompok geriatric arahkan pasien ke ruang
pemeriksaan dan arahkan keluarga pasien ke pendaftaran IGD.
- Melakukan assesmen Geriatri Komprehensif
- Langkah – langkah assesmen :
* Petugas mengambil form assesmen geriatric
* Petugas mengucapkan salam dan memperkenalkan diri
* Selanjutnya petugas melakukan assesmen geriatric sesuai dengan form
assesmen geriatric
 Kemudian dokumentasikan form assemen geriatric yang sudah terisi ke dalam
berkas Rekam Medik pasien

Dengan penyakit akut maupun kronik dilakukan pelayanan kesehatan yang

komprehensif. Perawat dan dokter DPJP melakukan assesmen komprehensif
dan memberikan pelayanan sesuai dengan penyakit yang diderita oleh pasien
Geriatri.
Langkah – langkah menerima pasien baru di ruang rawat inap :
* Petugas mengucapkan salam dan perkenalkan diri
* Selanjutnya perawat melakukan identifikasi pasien
* Serta menjelaskan tujuan dan prosedur tindakan yang akan dilakukan
kepada pasien.
* Sebelum melakukan tindakan petugas harus melakukan cuci tangan
* Setelah itu lakukan anamnese / pengkajian pada pasien
* Selanjutnya lakukan pemeriksaan fisik yang meliputi tanda – tanda vital
pasien.
* Untuk pasien geriatri perawat akan melakukan assemen geriatri
komprehensif
* Setelah semua tindakan selesai petugas melakukan cuci tangan
* Sebelum meninggalkan ruang pasien petugas mengucapkan salam dan
terimakasih
* Perawat mendokumentasikan hasil pemeriksaan dalam berkas rekam
medik pasien.
Dokter DPJP akan berkolaborasi dengan petugas fisiotherapi dan ahli gizi bila
diperlukan.

f. Pasien dengan kebutuhan untuk P3 (Perencanaan Pemulangan Pasien)

Pasien dengan perencanaan pemulangan pasien dilakukan sejak pasien masuk

ruang rawat inap dilakukan pada saat asesmen keperawatan dan asesmen awal
medis.
 Pastikan bahwa pasien dan keluarga berperan aktif dalam perencanaan dan
penatalaksanaan pemulangan pasien.
 Lakukan penilaian pasien secara menyeluruh
 Nilailah kondisi fisik, mental, emosional dan spiritual pasien
 Pertimbangkan juga aspek sosial, budaya, etnis dan keuangan pasien
Tentukan tempat perawatan selanjutnya yang disesuaikan dengan kondisi dan
kebutuhanpasien. Penentuan tempat ini dilakukan oleh tim discharge planning
SK
 ASESMEN AWAL KEPERAWATAN

Nama Pasien : SUNGGOTO,TN No RM : 198279

Tgl Lahir/Umur : 10 Desember 1963 / 58 Ruang : Dahlia - Ruang 1

Waktu Pemeriksaan : 6 Oktober 2022 , 09:55

Jenis Asesmen : Asesmen Awal Keperawatan Ranap Medikal Bedah

RIWAYAT PENGGUNAAN OBAT/ALERGI 1-13

Macam Jenis Reaksi
Alergi Obat - -
Alergi Makanan - -
Alergi Lain - -
Gelang tanda alergi : Tidak Terpasang

MASUK RUMAH SAKIT

KELUHAN UTAMA : keluar nanah dari luka post op di paha kiri sejak 2 minggu smrs, post
MASUK RUMAH op squestrektomi tgl 22 september 2022 demam - batuk- pilek- sesak-
SAKIT 2 bab bak tidak ada keluhan mual+ muntah-

Riwayat :DM
Pengobatan/Perawatan
Sebelumnya

RIWAYAT PSIKOSOSIAL, SPIRITUAL DAN KEPERCAYAAN 3

Status Psikologis :tenang
Status Mental :baik
Masalah Perilaku (bila ada) :-
Kekerasan yang pernah dialami pasien :-
Hubungan dengan anggota keluarga :baik
Tempat Tinggal (rumah/panti/kos/dll) :rumah
Kerabat yang dapat dihubungi :Istri
Kontak kerabat yang dapat dihubungi :-
Status Perkawinan :sudah menikah
Pekerjaan :-
Penghasilan :< 1 Juta
Pendidikan :-
Kegiatan keagamaan yang biasa dilakukan :-
Kegiatan spiritual yang biasa dilakukan :-
:
STATUS EKONOMI 4 :
Pekerjaan : Petani
Pembiyayaan Kesehatan : asuransi BPJS

PEMERIKSAAN FISIK 5

Sistem Persyarafan
Kesadaran : Compos Mentis GCS E :4
GCS M :6 GCS V :5
Pupil : Isokor Ukuran Pupil : 3mm
Reflek Cahaya : Positif Komunikasi : Tak Ada Masalah
Ekstremitas : Tak Ada Masalah Kelemahan :-
Kekuatan Otot : 5-5-5-5 Reflek : positif
Lain-Lain :-

Termoregulasi
Irama : Regular Pola Nafas : Tak Ada Masalah
Nyeri Dada :- Lain-lain :-

Kardiovaskuler
Masalah Auskultasi :- Irama : Tak Ada Keluhan
Lain-lain :-

Endokrin
Gula Darah PP :- Sewaktu :-
Gula Darah Puasa :- Hipertiroid :-
Hipotiroid :- Lain-lain :-

Gastrointestinal
Mual :- Muntah :-
Nyeri Ulu Hati :-

Gigi & Mulut

Kebersihan :- Caries :-
Gigi :- Lidah :-
Bibir :- Lain-lain :-

Bowel
Diare :- Frekuensi :-
Konstipasi :- Inkontenensia :-
Lain-lain :-

Ginjal & Perkemihan

Nyeri pinggang :- Urin :-
Pola berkemih :- Lain-lain :-

Mata
Alat Bantu :- Keluhan :-

Telinga
Alat Bantu :- Keluhan :-

Muskuloskeletal
Fraktur :- Masalah :-
Parese :- Plegi :-
Lain-lain :-

Integumen
Kebersihan :- Keluhan :-
Lain-lain :-

Perineal
Lochea :- Jahitan :-
Kebersihan :- Keluhan :-

Seksualitas
Keluhan :-

Informasi Lain
Informasi Lain :-
SKRINNING BARTEL INDEX (STATUS FUNGSIONAL) 6
Parameter Penilaian Hasil
Makan Dibantu
Mandi Dibantu
Berhias Dibantu
Berpakaian Dibantu Sebagian
BAK Kontinen
BAB Tidak ada masalah
Toileting Dibantu sebagian
Tranfer Dibantu 1 orang
Mobilisasi Dibantu 1 orang
Naik Tangga Tidak mampu
Total Skor 11 (Partial Care)

SKRINNING BRANDEN 7
Parameter Penilaian Hasil
Persepsi Sensorik Tidak Ada Gangguan
Kelembapan Kadang Lembap
Aktivitas Tirah Baring
Mobilisasi Sangat Terbatas
Nutrisi Cukup
Gesekan/Robekan Bermasalah
Total Skor 14 (Cukup Beresiko)

SKRINNING GIZI 8
Parameter Penilaian Hasil
Penurunan berat badan 6 bulan terakhir Tidak Yakin / Ragu-ragu
Asupan makan pasien Normal
Pasien dalam kondisi khusus

SKRINNING RESIKO CEDERA/JATUH - HUMPTY DUMPTY 9

Parameter Penilaian Hasil
Usia 7 - 13 tahun
Jenis kelamin Laki-laki
Diagnosis Gangguan perilaku/psikiatri
Gangguan kognitif Lupa akan adanya keterbatasan
Faktor lingkungan Pasien diletakkan di tempat tidur
Respons terhadap Dalam 48 jam
pembedahan/sedasi/anastesi
Penggunaan medikamentosa Penggunaan salah satu: sedatif, obat hipnosis, barbiturat, fenotiazin, antidepresan, pencahar,
diuretik, narkose
Total Skor 0

SKRINNING RESIKO CEDERA/JATUH - MORSE FALL

Parameter Penilaian Hasil
History of falling ( >3 months) No
Secondary Diagnosis No
Ambulatory Aid Bed rest/nurse assist
IV/Heparin Lock No
Gait/Transfering Normal/bedrest/immobile
Mental Status Oriented to own ability
Total Skor 0

KEBUTUHAN ADL

Lama Tidur : 7-8jam

Pola Tidur : teratur
Tumbuh Kembang : baik
Rekreasi :-
Keamanan : Tak Ada Keluhan
Bentuk Pengamanan : pagar tempat tidur
Restrain :-
Kebutuhan Bermain dan Belajar :-

SKRINNING NYERI 10
Provokatif : proses penyakit
Quality : berdenyut
Region : kaki kiri
Scala 4
Time : hilang timbul
Jenis Nyeri : Nyeri Akut
Nyeri hilang apabila : obat

KEBUTUHAN EDUKASI 11
Hambatan dalam Pembelajaran : Hambatan Fisik,
Kebutuhan Penerjemah :
Kebutuhan Pembelajaran Pasien : Pembelajaran Diagnosa, Pembelajaran Obat, Pembelajaran Luka,
Pembelajaran Nyeri, Pembelajaran Diet, 1
Status spiritual, keyakinan dan nilai :
pasien dan keluarga
Agama :-
Suku :-
Persepsi pasien / keluarga terhadap :
penyakit yang diderita
Keyakinan dan nilai pribadi :
- Menolak dilakukan transfusi darah :-
- Menolak pulang di hari tertentu :-
- Menolak dilakukan perawatan oleh :-
petugas laki - laki pada pasien
perempuan / sebaliknya
- Menolak dilakukan imunisasi pada :-
anaknya tidak memakan suatu jenis makanan
tertentu misal daging sapi, ikan bersisik, dll
- Menolak dirawat di nomor kelas tertentu : -
Kemampuan membaca, tingkat :
pendidikan dan bahasa yang digunakan
Bicara : Normal

PERENCANAAN PULANG (DISCHARGE PLANNING) 12

Kriteria Discharge Planning Keterbatasan Mobilitas,
Perawatan atau pengobatan lanjutan, Bantuan
beraktivitas sehari hari,
Perencanaan Pulang Perawatan diri (mandi, BAK, BAB),
Pemantauan pemberian obat,
Pemantauan diet,
Perawatan Luka, Latihan
Fisik Lanjutan,
Bantuan medis/perawatan rumah,
Bantuan aktivitas fisik,
DIBUAT OLEH

Indar Sari
6 Oktober 2022
 ASESMEN AWAL PASIEN RAWAT INAP
No. Dokumen No. Revisi Halaman

/SPO/RS-YMC/VII/2022 2 1/2

Tanggal Terbit Ditetapkan

Direktur Rumah Sakit
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL
20 Juni 2022 (dr.Emi Sulistiyani)
Pengertian Asesmen awal pasien rawat inap adalah prosedur yang harus dilakukan untuk
memperoleh semua informasi yang dibutuhkan pasien pada saat awal pasien
masuk di rawat inap sampai ulang dari rumah sakit.
Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah :

1. Agar pasien memperoleh pelayanan kesehatan yang tepat dan sesuai dengan
kebutuhannya

2. Untuk mengetahui masalah pasien dan penegakan diagnosis pasien serta

pengobatan selama pasien di rawat.

Kebijakan Nomor SK 0026/Per-Dir/A/VII/2022 tentang Pedoman Asesmen Pasien di

Rumah Sakit Yukum Medical Centre.
Prosedur 1. Cuci Tangan
2. Ucapkan salam
3. Perkenalkan diri, nama dan peran anda
4. Lakukan verifikasi identitas ( nama, tanggal lahir, alamat, jenis kelamin )
5. Lakukan asesmen
 Asesmen medis
- Alloanamnesis
- anamnesis,
- pemeriksaan fisik ( tanda-tanda vital dan pemeriksaan fisik lokalis
sesuai dengan disiplin ilmu )
- Hasil pemeriksaan penunjang
- Diagnosis
 - Rencana kerja dokter
ASESMEN AWAL PASIEN RAWAT INAP
No. Dokumen No. Revisi Halaman

SPO/RS-YMC/VII/2022 1 2/2

 Asesmen keperawatan
- Alasan masuk rumah sakit
- Riwayat alergi
- Riwayat kesehatan
- Riwayat pengobatan
- Pemeriksaan fisik
- Status nutrisional
- Status fungsional
- Status nyeri
- Status psiko, sosial, ekonomi, spiritual
- Resiko jatuh
- Kebutuhan edukasi
- Rencana pemulangan
- Masalah keperawatan dan perencanaan keperawatan.
6. Lakukan tindakan kolaboratif jika diperlukan.
7. Dokumentasikan dalam rekam medis
8. Cuci tangan
Unit Terkait 1. Tempat Penerimaan Pasien
2. Instalasi Rawat Inap
3. Instalasi Rekam Medis
4. Intensive Care Unit
 UMAN
Perihal : UNDANGAN

KepadaYth.

……………………………

di_

Tempat.

Dengan hormat,

Mengharapkan kehadirannya pada rapat yang akan diselenggarakan pada :

Hari/tanggal :

Waktu :

Tempat :

Agenda :

Mengingat Pentingnya acara Tersebut di harapkan kehadiranya tepat pada waktunya. Atas
kehadirannya diucapkan terimakasih.
 DAFTAR HADIR

RS YUKUM MEDICAL CENTRE

Hari/ Tanggal :

Agenda :

Tempat :

No Nama Instansi Ttd

1          

2          

3          

4          

5          

6          

7          

8          

9          

10          

11          

12          

13          

14          
15

16

17

18

19

20

21

22          
Notulen Rapat Penyusunan Pedoman Asesmen Pasien

Hari / Tanggal : Jumat, 22 Juli 2022

Jam : Pukul 10.00 WIB sd selesai

Tempat : Aula Sakai Sambayan RS YMC

Materi

1. Penyusunan Pedoman Pelayanan Asesmen Pasien

Peserta Rapat

1. Direktur RS YMC
2. Kabag Yanmed
3. Kabag Keperawatan
4. Kepala Ruangan Kls 23
5. Kepala Ruangan Vip B
6. Kepala Ruangan Vip A
7. Kepala Ruangan ICU
8. Kepala Ruangan UGD
9. Kepala Ruangan Rawat Jalan
10. Kepala Ruangan Edelwise
11. Kepala Ruangan Kamar Operasi
12. Kepala Ruangan instalasi rekam medik
13. Kepala Ruangan informasi/admisi
14. Kepala Ruangan Laboratorium
15. Kepala Ruangan Radiologi
16. Kepala Ruangan Fisioterapi
17. Kepala Ruangan instalasi Farmasi
18. Kepala Ruangan Instalasi Gizi
19. Bagian umum
Hasil Rapat

1. Pembahasan bersama mengenai Pedoman Asesmen Pasien,

2. Asesmen Pasien Rawat Inap
3. Asesmen Pasien Rawat Jalan
a. Standar Ketenagaan
b. Standar Fasilitas
c. Tata Laksana Pelayanan
d. Logistik
e. Keselamatan Pasien
f. Keselamatan Kerja
g. Pengendalian Mutu
h. Penutup

Kesimpulan

1. Diperlukan adanya suatu kebijakan Direktur atau SK direktur sebagai dasar dalam
pelaksanaan pedoman asesmen pasien tersebut sehingga mengikat bagi seluruh karyawan
RS YMC.
2. Diperlukan penerapan segera pedoman tersebut dalam kegiatan pelayanan asesmen
pasien baik asesmen pasien rawat inap, Asesmen Pasien Di IGD, maupun pasien rawat
jalan, di RS YMC.
 Yukum Jaya, 22 juli 2022
Mengetahui
Sie Askep Notulen Rapat

Ns. Eko Haryanto, S.Kep Novita Sari , Amd,Kep

Menyetujui

Ketua Pokja PP

Elisa Nurhima, S.Kep