PEDOMAN PELAYANAN

ASESMEN PASIEN

RUMAH SAKIT YUKUM MEDICAL

CENTRE
Jl. Negara No. 99. Km. 67. Yukum Jaya Kecamatan Terbanggi Besar
Telpon : (0725) 25333 - Fax.(0725) 25989 Email :
yukummedical@yahoo.co.id
Web : www.yukummedicalcentre.com
 KATA PENGANTAR

Dengan memanjatkan puji dan syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa atas
rahmat dan hidayahNya, Pedoman Pelayanan Asesmen Pasien ini disusun
sebagai upaya untuk meningkatkan mutu pelayanan kesehatan di Rumah Sakit
Yukum Medical Centre. Pedoman Pelayanan Asesmen Pasien ini dapat
diselesaikan sesuai dengan harapan. Suatu langkah maju telah dicapai dalam
proses memenuhi Hak Pasien dan Keluarga yang mendapatkan pelayanan di
Rumah Sakit Yukum Medical Centre.

Sangat disadari bahwa pedoman pelayanan asesmen pasien ini masih jauh dari
sempurna, meskipun demikian dengan segala keterbatasan pedoman ini
diharapkan dapat memberikan pemahaman pada semua staf yang terlibat
dalam pelayanan pasien.

Pedoman pelayanan asesmen pasien ini akan dievaluasi kembali dan akan
dilakukan perbaikan apabila dirasakan ada hal-hal yang tidak sesuai lagi
dengan kondisi rumah sakit, Saran dan kritik dari berbagai pihak sebagai
bahan penyempurnaan panduan ini sangat diharapkan.

Pada kesempatan ini disampaikan ucapan terima kasih atas perhatian dan
sumbangan pemikiran semua staf Rumah Sakit Yukum Medical Centre yang
terlibat dalam pembuatan panduan ini dan semoga dapat bermanfaat.

Ditetapkan di Yukum Jaya

Pada tanggal : Pada tanggal : 1 Juni 2022

ii
 TIM PENYUSUN

A. PENGARAH
1. dr. Emy Sulistiyani
2. dr. Zavira

B. PENYUSUN
1. Eko Haryanto
2. Elisa Nur Himah
3. Julius Apriyanto
4. Umi Nikhayatul Khasanah
5. dr. Nurul
6. Novita

iii
 DAFTAR ISI
HALAMAN JUDUL
SURAT KEPUTUSAN KEPALA RUMAH SAKIT.....................................................
KATA PENGANTAR....................................................................................................ii
TIM PENYUSUN...........................................................................................................iii
DAFTAR ISI...................................................................................................................iv
BAB I PENDAHULUAN..............................................................................................1
A. Latar Belakang .............................................................................................1
B. Tujuan Pedoman...........................................................................................3
C. Ruang Lingkup Pelayanan ...........................................................................3
D. Batasan Operasional .....................................................................................4
E. Landasan Hukum .........................................................................................5
BAB II STANDAR KETENAGAAN............................................................................7
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia..............................................................7
B. Distribusi Ketenagaan .................................................................................7
C. Pengaturan Dinas ........................................................................................9
BAB III STANDAR FASILITAS ..............................................................................10
A. Denah Ruang ...............................................................................................11
B. Standar Fasilitas ..........................................................................................11
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN ..............................................................13
A. Identifikasi Pasien .......................................................................................13
B. Asesmen Pasien ...........................................................................................14
1. Asesmen Awal ...................................................................................14
2. Asesmen Ulang...................................................................................14
3. Asesmen Tambahan ..........................................................................14
BAB V LOGISTIK .....................................................................................................36
BAB VI KESELAMATAN PASIEN............................................................................38
BAB VII KESELAMATAN KERJA ............................................................................39
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU ...........................................................................42
BAB IX PENUTUP ......................................................................................................46
LAMPIRAN –LAMPIRAN............................................................................................47

iv
v
vi
vii
 LAMPIRAN I
PERATURAN DIREKTUR
RUMAH SAKIT YUKUM MEDICAL CENTRE
NOMOR : 001/Per-Dir/A/YMC/VII/2022
TENTANG : PEDOMAN PENGKAJIAN PASIEN
RUMAH SAKIT YUKUM MEDICAL CENTRE

BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Pasien datang ke rumah sakit dengan kondisi, keluhan dan kebutuhan yang tidak sama satu
dengan lainnya. Asesmen ( pengkajian atau penilaian ) awal terhadap pasien dilakukan
sebelum pelayanan diberikan karena sangat penting untuk menentukan tindakan yang akan
diberikan kepada pasien. Kesalahan dalam asesmen pasien dapat menyebabkan kegagalan
dalam pemberian pelayanan kesehatan yang dibutuhkan.

Tujuan asesmen pasien yang efektif akan menghasilkan keputusan tentang kebutuhan
asuhan, pengobatan pasien yang harus segera dilakukan dan pengobatan berkelanjutan
untuk emergensi, elektif atau pelayanan terencana, bahkan ketika kondisi pasien berubah.
Proses asesmen pasien adalah proses yang terus menerus dan dinamis yang digunakan pada
sebagian besar unit kerja rawat inap dan rawat jalan.

Asuhan pasien di rumah sakit diberikan dan dilaksanakan berdasarkan konsep Pelayanan
berfokus pada pasien (Patient/Person Centered Care). Penerapan konsep pelayanan
berfokus pada pasien adalah dalam bentuk Asuhan Pasien Terintegrasi yang bersifat
integrasi horizontal dan vertikal dengan elemen:
1. Dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) sebagai ketua tim asuhan /Clinical Leader
2. Profesional Pemberi Asuhan bekerja sebagai tim intra- dan inter-disiplin dengan
kolaborasi interprofesional, dibantu antara lain dengan Panduan Praktik Klinis (PPK),
Panduan Asuhan PPA lainnya, Alur Klinis/Clinical Pathway terintegrasi, Algoritme,
Protokol, Prosedur, Standing Order dan CPPT (Catatan Perkembangan Pasien
Terintegrasi)
3. Manajer Pelayanan Pasien/ Case Manager
4. Keterlibatan dan pemberdayaan pasien dan keluarga

1
 Asesmen pasien terdiri atas 3 proses utama dengan metode IAR:
1. Mengumpulkan informasi dari data keadaan fisik, psikologis, sosial, kultur, spiritual
dan riwayat kesehatan pasien (I – informasi dikumpulkan).
2. Analisis informasi dan data, termasuk hasil laboratorium dan radiologi diagnostik
imajing untuk mengidentifikasi kebutuhan pelayanan kesehatan pasien. (A – analisis
data dan informasi)
3. Membuat rencana pelayanan untuk memenuhi semua kebutuhan pasien yang telah
diidentifikasi. (R – rencana disusun)
Asesmen harus memperhatikan kondisi pasien, umur, kebutuhan kesehatan, dan
permintaan atau preferensinya. Kegiatan asesmen pasien dapat bervariasi sesuai dengan
tempat pelayanan. Asesmen ulang harus dilakukan selama asuhan, pengobatan dan
pelayanan untuk mengidentifikasi kebutuhan pasien. Asesmen ulang adalah penting untuk
memahami respons pasien terhadap pemberian asuhan, pengobatan dan pelayanan, serta
juga penting untuk menetapkan apakah keputusan asuhan memadai dan efektif. Proses-
proses ini paling efektif dilaksanakan bila berbagai profesional kesehatan yang
bertanggung jawab atas pasien bekerja sama.
Asesmen pasien meliputi asesmen awal dan asesmen ulang, baik asesmen awal maupun
ulang ini bersifat dinamis dan periodik artinya perlu penilaian ulang setiap ada perubahan
kondisi pasien dan dilakukan secara berkala. Hal ini untuk menentukan rencana pelayanan
selanjutnya dan menentukan respon pasien terhadap reaksi pengobatan. Meskipun bersifat
dinamis dan periodik, baik asesmen awal maupun ulang perlu di bakukan agar tidak terjadi
kurangnya data atau informasi yang diperlukan untuk menetapkan tindak lanjut bagi
pasien.
Setiap asesmen yang dilakukan, perlu didokumentasikan dengan benar, karena selain untuk
mereview tindakan yang telah diberikan juga untuk bukti legal dari tindakan tersebut.
Pedoman asesmen pasien ini dibuat untuk membantu petugas kesehatan dalam
memberikan pelayanan yang tepat, efektif dan efisien serta terdokumentasi secara benar.
B. Tujuan Pedoman
1. Meningkatkan kesadaran akan peraturan dan regulasi yang menyusun dan mendasari
proses pembuatan pedoman asesmen pasien.
2. Membantu para klinisi dan petugas yang terlibat dalam keperawatan pasien dalam
menyusun panduan asesmen pasien yang optimal dan professional untuk memenuhi
kebutuhan pasien.

2
 3. Memastikan terlaksananya perawatan pasien yang berkualitas, aman, efisien sejak
pasien masuk, diterima di tempat penerimaan pasien sampai selesai pemeriksaan atau
pengobatan, dan sampai pasien pulang dari rumah sakit.
4. Meningkatkan kontinuitas dan kualitas perawatan serta pengobatan medis.
5. Memaksimalkan manfaat sumber pelayanan kesehatan sehingga pasien mendapatkan
pelayanan pengobatan yang memuaskan sesuai penyakit yang diderita.
C. Ruang Lingkup Pelayanan
1. Lingkup managerial pelaksana pedoman ini adalah semua tenaga kesehatan yang
kompeten sesuai perizinan, undang-undang dan peraturan yang berlaku yang terdiri
dari:
a. Staf Medis.
b. Staf Perawat.
c. Staf Bidan.
d. Staf Nutrisionis.
e. Staf Apoteker.
f. Staf Perekam Medik.
g. Staf Fisioterapis.
h. Staf Analis.
i. Staf Radiografer.
2. Lingkup area yang terlibat dalam pelaksanaan pedoman asesmen pasien adalah:
a. InstalasiGawat Darurat.
b. Unit Rawat Jalan.
c. Unit Rawat Inap.
d. Intensif Care Unit.
e. UnitKamar Bedah.
f. Unit Rehabilitasi Medik.
g. Unit Radiologi.
h. Unit Hemodialisa.
i. UnitLaboratorium.
j. Unit Gizi.
k. Instalasi Farmasi.
l. Unit Rekam Medik.

3
 3. Lingkup dalam asesmen pasien :
Lingkup dalam melaksanakan asesmen pasien disusun berdasarkan kebutuhan pasien.
Adapun tahap pelaksanaan untuk asesmen pasien dibagi menjadi tahapan identifikasi
pasien dan asesmen pasien.
a. Tahap Identifikasi Pasien.
Pada tahapan identifikasi pasien dilakukan pada pasien rawat jalan dan rawat inap.
b. Tahap Asesmen Pasien.
Pada tahapan asesmen pasien ini dilakukan beberapa tahapan antara lain :
 Asesmen awal.
 Asesmen ulang.
 Asesmen tambahan
D. Batasan Operasional.
1. Pasien adalah setiap orang yang melakukan konsultasi masalah kesehatannya untuk
memperoleh pelayanan kesehatan yang diperlukan baik secara langsung maupun tidak
langsung kepada dokter atau dokter gigi.
2. Pasien Gawat Darurat adalah seorang dengan masalah kesehatan yang mengancam
jiwa dan yang memerlukan pertolongan segera, yang mana bila keterlambatan
penangannnya akan mengancam jiwa atau dapat menimbulkan kecacatan bahkan
kematian.
3. Pasien Rawat Jalan adalah seorang yang mendapatkan pelayanan kesehatan yang
meliputi pemeriksaan-pemeriksaan untuk menentukan dan menegakkan diagnose serta
pengobatan selanjutnya, baik pasien khusus atau tertentu yang menginginkan
pengobatan secara khusus pula.
4. Pasien Rawat Inap adalah seseorang yang mendapatkan pelayanan kesehatan yang
meliputi observasi, penegakan diagnose, pengobatan, tindakan keperawatan atau
medis, dan rehabilitasi medis, dengan menginap di ruang rawat inap pada sarana
kesehatan rumah sakit.
5. Asesmen Pasien adalah Suatu kegiatan yang dilakukan oleh petugas rumah sakit untuk
mendapatkan data-data atau informasi dari pasien umum, khusus maupun emergensi
atau pasien gawat daruratyang selanjutnya dilakukan pemeriksaan lanjutan untuk
penetapan diagnose medis dan pemberian rencana terapi/pengobatan kepada semua
pasien yang datang berobat ke rumah sakit serta penentuan apakah pasien bias pulang,
lanjut rawat inap di rumah sakit yukum medical centre atau perlu di rujuk ke rumah
sakit lain.

4
 6. Asesmen Ulang adalah asesmen atau pengkajian atau penilaian ulang yang dilakukan
pada interval tertentu atas dasar kondisi dan pengobatan pasien, untuk mengetahui
respon pasien terhadap pengobatan yang telah diberikan secara periodic setelah
pemberian pengobatan dan pembuatan rencana pengobatan selanjutnya serta
menentukan rencana pemulangan pasien. Atau dilakukan asesmen awal telah
melampaui lebih dari 30 hari.
7. Asesmen Tambahan adalah proses modifikasi asesmen dari asesmen awal yang telah
di buat berdasarkan karakteristik dari populasi pasien untuk memenuhi kebutuhan
khusus pasien.
8. Diagnosis masuk adalah status diagnosis pasien masuk atau datang ke RS. Yukum
Medical Centre kali pertama lewat IGD, rawat Jalan, rawat inap atau diagnosis dari
pengirim pasien.
9. Diagnosis adalah simpulan akhir asesmen yang dikerjakan terhadap pasien saat itu.
10. Diagnosis keperawatan adalah simpulan akhir asesmen keperawatan yang dikerjakan
terhadap pasien saat itu.
11. Terapi adalah pengobatan dan tindakan actual yang diberikan segera saat asesmen di
kerjakan.
12. Rencana Pemulangan adalah tindakan yang akan diambil setelah asesmen
diselesaikan, terdiri dari pilihan : masuk rumah sakit/rawat inap, control rawat jalan,
dipulangkan dan di rujuk ke fasilitas kesehatan rujukan yang lebih tinggi.
E. Landasan Hukum
Sebagai acuan dan dasar pertimbangan dalam penyelenggaraan asesmen pasien di rumah
sakit Yukum Medical Centre diperlukan peraturan perundang-undangan pendukung ( legal
aspect ). Beberapa ketentuan perundang-undangan yang digunakan adalah sebagai berikut :
1. PMK 269/Menkes/Per/III/2008.
2. PMK No 10 tahun 2015 tentang Standar pelayanan keperawatan di rumah sakit
khusus.
3. PMK No 78 tahun 2013 tentang Pedoman pelayanan gizi rumah sakit
4. UU 29 2004 tentang Praktik Kedokteran.
5. KMK no.148 tentang Praktek Perawat.
6. KMK no.369 tentang Standar Profesi Bidan.
7. KMK no.374 tentang Standar Profesi Gizi.
8. KMK no.377 tentang Standar Profesi Perekam Medis dan Informasi Kesehatan.
9. KMK no.378 tentang Standar Profesi Perawat Gigi.

5
 BAB II
STANDAR KETENAGAAN

A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia

Untuk mendapatkan Sumber Daya Manusia yang kompeten dalam mengasesmen pasien
maka perlu ditetapkan kualifikasi sumber daya manusia sebagai acuan dalam penempatan
SDM.
Tabel 1. Sumber Daya Manusia
PPA Pendidikan formal Pendidikan non Keterangan
formal
Dokter Spesialis Pendidikan Dokter ACLS Berijazah
Spesialis
Dokter Umum S I Profesi Dokter ACLS,HIPERKE Berijazah
S,GELS,EKG Bersertifikat
Dokter Gigi S I Dokter Gigi Berizasah
Perawat S I Keperawatan BTCLS/PPGD, Berijazah
& D III Keperawatan Pelatihan Bersertifikat
Asesmen Nyeri,
Asesmen Resiko
Jatuh, Pengkajian
Awal
Keperawatan
Rawat Inap
Bidan D III Kebidanan APN, Pengkajian Berijazah
Awal Bersertifikat
Kebidanan,Asesm
enNyeri,
Asesmen Resiko
jatuh.
Analis D III Analis Kesehatan Pemantapan mutu Berijazah
Kesehatan internal
Apoteker Profesi Apoteker Asesmen awal Berijazah
Ahli Gizi S I Gizi Asesmen awal , Berijazah
D III Gizi Asesmen

6
 Lanjutan
Fisioterapis S I Rehab Medik Asesmen Awal, Berijazah
D III Rehab Medik Asesmen lanjutan

B. Distribusi Ketenagaan
Distribusi tenaga PPA di RS Yukum Medical Centre terdiri dari beberapa PPA (Medis,
Keperawatan, Bidan, Nutrisionis, Apoteker, Fisioterpis, Analis Kesehatan, Radiografer ).
Tabel 2. Distribusi tenaga Unit Kebersihan
Jenis Ketenagaan Tenaga Tenaga Keterangan
Tersedia Dibutuhkan
Sp. Penyakit Dalam 3 3 Cukup
Sp. Bedah Umum 3 3 Cukup
Sp. Ortopedi 1 1 Cukup
Sp. Penyakit Mata 1 1 Cukup
Sp. Obstetri& Gynekologi 3 3 Cukup
Sp. THT 1 1 Cukup
Sp. Penyakit Paru & Pernafasan 1 1 Cukup
Sp. Penyakit Anak 2 2 Cukup
Sp. Penyakit Syaraf 1 1 Cukup
Sp. Radiologi 1 1 Cukup
Sp. Patologi Klinik 1 1 Cukup
Sp. Anestesi 1 1 Cukup
Sp. Kulit dan Kelamin 1 1 Cukup
Sp. Urologi 1 1 Cukup
Dokter Umum 9 9 Cukup
Dokter Gigi 2 2 Cukup
Perawat 127 130 Cukup
Bidan 24 22 Cukup
Analis Kesehatan 11 11 Cukup
Apoteker 5 8 Kurang
Ahli Gizi 2 3 Kurang
Fisioterapis 3 3 Cukup

7
 SDM yang melakukan asesmen pasien di rawat jalan dan rawat inap adalah sebagai
berikut:
1. Rawat Jalan, pada SDM rawat jalan terbagi menjadi 3 Shift :
a. Untuk dinas pagi yang bertugas sejumlah 3 Orang
b. Untuk dinas siang yang bertugas sejumlah 1 Orang
c. Untuk dinas sore yang bertugas sejumlah 8 Orang
2. Rawat Inap, pada SDM rawat inap terbagi menjadi 3 Shift ( pagi, sore, malam ) dan
disesuaikan dengan jumlah tenaga disetiap ruangan.
3. Memiliki kewenangan klinis.
C. Pengaturan Dinas
Dari seluruh PPA di Rumah Sakit Yukum Medical Centre dibagi menjadi 3 shift, sesuai
dengan tabel berikut :
Tabel 3. Pengaturan Jaga

Shift JAM KERJA TENAGA PPA KEGIATAN/KETERANGAN

1. Melakukan asesmen awal

Dokter pada 1 x 24 jam dalam ruang
Perawat rawat inap dan asesmen awal
Bidan di rawat jalan setiap
Pagi
Apoteker kunjungan.
07:00 – 14:00 Ahli Gizi 2. Melakukan asesmen ulang
Fisioterapis setiap harinya, ataupun
Analis ditemukan kondisi akut yang
Radiografer mengharuskan untuk
asesmen ulang.
14.00 – 21.00 Dokter 1. Melakukan asesmen awal
Perawat pada 1 x 24 jam dalam ruang
Bidan rawat inap dan asesmen awal
Sore Apoteker di rawat jalan setiap
Ahli Gizi kunjungan
Fisioterapis 2. Melakukan asesmen ulang
Analis setiap harinya, ataupun
Radiografer ditemukan kondisi akut yang
mengharuskan untuk
8
 asesmen ulang.
1. Melakukan asesmen awal
pada 1 x 24 jam dalam ruang
DokterPerawat
rawat inap dan asesmen awal
Bidan
di rawat jalan setiap
Malam Apoteker
kunjungan.
Ahli Gizi
21.00 – 07.00 2. Melakukan asesmen ulang
Fisioterapis
setiap harinya, ataupun
Analis
ditemukan kondisi akut yang
Radiografer
mengharuskan untuk
asesmen ulang.

9
 BAB III

STANDAR FASILITAS

Untuk menunjang program kerja pokja Asesmen Pasien ( AP ) dalam pelayanan terhadap
pasien Rumah Sakit Yukum Medical Centre maka diperlukan saran dan fasilas. Karena
keterbatasan ruang di Rumah Sakit maka ruang kerja berbagi dengan unit kerja lain.Adapun
sarana dan fasilitas pokja AP saat ini adalah :

A. Denah Ruangan
Berikut denah ruang kerja pokja AP

Tangga Lt.2

IIIIIIIIIII

Koridor Balkon

Aula

B. Standar Fasilitas
1. Ruangan
a. Letak ruang AP berada di lantai atas berdekatan dengan ruang Aula RS. Yukum
Medical Centre.Ruang AP bersamaan dengan bagian humas, handling komplain,
komite keperawatan.
b. Luas bangunan 4,80 x 6,30 m²
c. Penerangan menggunakan 1 buah bohlam neon 15 watt
d. Sirkulasi udara menggunakan AC

10
2. Daftar inventaris Ruangan

No Nama Barang Jumlah

1 Meja 1

2 Kursi 1

3 Komputer 1

4 Printer Bersama 1

5 Dispenser Bersama 1

6 Lemari 1

11
 BAB IV
TATA LAKSANA PELAYANAN

Dalam tahap pelaksanaan asesmen pasien terbagi menjadi beberapa tahapan antara lain:
A. Identifikasi Pasien
Pada tahapan identifikasi pasien dilakukan pada pasien rawat jalan dan rawat inap :
1. Rawat Jalan
a. Pasien datang di bagian pendaftaran.
b. Petugas menanyakan apakah pasien tersebut merupakan pasien baru ( pasien
yang baru pertama kali berkunjung) atau pasien lama (pasien tidak membawa
kartu berobat dan kehilangan kartu).
c. Identifikasi pasien dengan bertanya langsung kepada pasien dengan pertanyaan
terbuka (nama lengkap dan tanggal lahir pasien)
d. Libatkan keluarga untuk mengetahui kondisi tambahan pasien.
e. Melakukan asesmen pasien sesuai dengan kebutuhan baik asesmen awal maupun
asesmen ulang.
2. Rawat inap :
a. Pasien datang di bagian pendaftaran rawat inap.
b. Diruang IGD tanya langsung kepada pasien (pertanyaan terbuka) : Nama
lengkap pasien dan tanggal lahir
c. Untuk pasien yang tidak sadar  dapat bertanya langsung kepada keluarga/
penunggu pasien (nama lengkap pasien dan tanggal lahir)
d. Untuk pasien yang tidak sadar dan tidak ada keluarga atau yang mengantar
identitas dapat dilihat berdasarkan kartu identitas yang dibawa pasien
e. Cocokan nama lengkap pasien, tanggal lahir dan nomor rekam medis yang
tertera pada gelang pasien dengan yang tertera pada berkas Rekam Medik.
f. Lakukan asesmen awal gawat darurat dan tindakan gawat darurat
g. Libatkan keluarga untuk mengetahui kondisi tambahan pasien.
h. Mengantarkan pasien ke rawat inap.
i. Di ruang rawat inap : Menanyakan apakah sudah pernah dijelaskan tujuan
pemasangan gelang identitas saat di IGD?
j. Tanyakan apakah pasien sudah mengerti fungsi/ manfaat pemasangan gelang
identitas
k. Minta pasien untuk menjelaskan ulang apa yang diketahui dari pemasangan
gelang identitas.
12
 l. Berikan penjelasan ulang resiko jika pasien menolak, melepaskan atau tidak
terpasang gelang identitas selama dalam masa perawatan di rumah sakit.
m. Lakukan asesmen awal rawat inap baik asesmen awal medis maupun asesmen
awal keperawatan.
B. Asesmen Pasien.
Asesmen pasien merupakan proses berkelanjutan, dinamis dan dikerjakan di instalasi /
unit gawat darurat, rawat jalan, rawat inap dan unit pelayanan lainnya. Isi minimal
asesmen awal antara lain :
a) Keluhan saat ini
b) Status fisik
c) Psiko – Sosio – Spiritual
d) Ekonomi
e) Riwayat kesehatan pasien
f) Riwayat alergi
g) Riwayat penggunaan obat
h) Asesmen nyeri
i) Risiko jatuh
j) Asesmen fungsional
k) Risiko Nutrisional
l) Kebutuhan edukasi
m) Perencanaan pemulangan pasien ( discharge planning )
Tahapan dalam asesmen pasien antara lain :
1. Asesmen Awal
a. Asesmen awal pasien gawat darurat
b. Asesmen awal pasien rawat jalan
c. Asesmen awal pasien rawat inap
2. Asesmen Ulang
3. Asesmen tambahan
a. Neonatus
b. Anak
c. Remaja
d. Obsteri/maternitas
e. Geriatri
f. Pasien dengan kebutuhan untuk P3 (Perencanaan Pemulangan Pasien)
g. Sakit terminal/menghadapi kematian
13
 h. Pasien dengan rasa sakit kronik atau nyeri (intense)
i. Pasien dengan gangguan emosional atau pasien psikiatris
j. Pasien kecanduan obat terlarang atau alcohol
k. Korban kekerasan atau kesewenangan
l. Pasien dengan penyakit menular atau infeksius
m. Pasien yang menerima kemoterapi atau terapi radiasi
n. Pasien dengan sistem imunologi terganggu
Pada tahapan asesmen pasien yang dilakukan antara lain :
1. Asesmen Awal
a. Asesmen awal pasien gawat darurat ( IGD )
Pasien yang datang melalui IGD sebelum dilakukan asesmen awal terlebih
dahulu di lakukan triage oleh staf IGD untuk menentukan tingkat
kegawatdaruratannya pada lembar rekam medis IGD
Prioritas triase :
 Prioritas pertama (emergency) yaitu mengancam jiwa atau mengancam
fungsi vital, pasien ditempatkan diruang resusitasi.
 Prioritas kedua (urgent) yaitu potensial mengancam jiwa atau fungsi vital,
bila tidak segera ditangani dalam waktu singkat. Penanganan dan
pemindahan bersifat terakhir. Pasien ditempatkan di ruang tindakan bedah
atau non bedah.
 Prioritas ke tiga (non emergency) yaitu memerlukan pelayanan biasa, tidak
perlu segera. Penanganan dan pemindahan bersifat terakhir. Pasien
ditempatkan diruang non bedah.
Setelah dilakukan triage dilakukan pengkajian oleh dokter/perawat/bidan pada
pasien sesuai dengan formulir rekam medis IGD yaitu :
 Kategori gawat darurat
 Tindakan resusitasi
 Keluhan Utama
 Tanda-tanda vital
 Status alergi dan gangguan prilaku.
 Skrining Nyeri
Pada bagian asesmen medis di isi oleh dokter meliputi :
 Riwayat penyakit sekarang
 Riwayat pengobatan dan obat-obatan yang dibawa dari luar.

14
  Riwayat penyakit dahulu
 Status kehamilan bagi pasien wanita
 Pemeriksaan Fisik meliputi
i. Kepala (mata, hidung, telinga, gigi/mulut, tenggorokan, lidah, leher)
ii. Dada (thorax, jantung, paru)
iii. Ekstremitas (abdomen, genitalia, integument, punggung, kulit, reflek,
kekuatan otot).
 Pemeriksaan penunjang (laboratorium, radiologi, EKG)
 Rencana pengobatan/tindakan/konsultasi.
 Pengobatan yang diberikan
 Tindakan yang diberikan
 Tindak lanjut pasien
 Pendidikan pasien pulang
Pada bagian asesmen keperawatan diisi oleh perawat atau bidan dilakukan pada
lembar rekam medis IGD ( RM IGD 03 ) meliputi :
 Asesmen kondisi psikologi, sosial, ekonomi, dan spiritual
 Status fungsional
 Asesmen Resiko Jatuh
 Status nutrisi
Setelah dilakukan asesmen dapat diambil simpulan masalah keperawatan
selama di IGD dan dibuatkan rencana asuhan keperawatan selama di IGD.
Waktu pelaksanaan asesmen awal gawat darurat harus diselesaikan dalam
waktu 3 jam setelah pasien datang .
b. Asesmen awal pasien rawat jalan
Dalam asesmen awal medis yang harus diisikan antara lain :
- Data umum (identitas pasien)
- Tanggal pemeriksaan
- Anamnesi & Alloanamnesis
- Pemeriksaan fisik
 Tanda-tanda vital
 Pemeriksaan spesifikasi sesuai dengan penyakit/disiplin ilmu
- Pemeriksaan penunjang
- Diagnosis
- Rencana Kerja Dokter
15
 - Tanda tangan dan nama dokter pemeriksa
Dilakukan oleh perawat, dokter, dokter gigi, dokter spesialis di klinik rawat
jalan dan dicatat dalam berkas rekam medis rawat jalan.
Asesmen awal keperawatan rawat jalan meliputi :
- Identitas pasien
- Tanggal, waktu kunjungan, waktu asesmen
- Alloanamnesis
- Anamnesis
- Riwayat alergi
- Riwayat kesehatan pasien
- Status Fisik
- Asesmen nyeri
- Status psiko, sosial, ekonomi, spiritual
- Asesmen resiko jatuh
- Risiko nutrisional
- Asesmen Fungsional
- Kebutuhan edukasi
- Perencanaan pemulangan pasien ( discharge planning )
- Diagnosa keperawatan
- Perencanaan keperawatan

Asesmen awal rawat jalan dilakukan pada pasien baru/ pasien dengan diagnosis
baru, pasien dengan diagnosis yang sama pada kunjungan kedua yang jarak
waktunya lama, sesuai regulasi rumah sakit lebih dari satu bulan pada diagnosis
akut atau misalnya tiga bulan pada penyakit yang kronis.
Asesmen awal rawat jalan harus diselesaikan dalam waktu 3 jam setelah pasien
bertemu dengan DPJP.
Jika pasien rawat jalan setelah dilakukan asesmen dan ditemukan indikasi rawat
inap, maka pasien masuk ke ruang rawat inap diantar langsung oleh perawat
poliklinik dan porter rumah sakit
c. Asesmen awal pasien rawat inap
 Asesmen awal medis
Asesmen awal medis dilakukan penilaian kondisi awal medis pasien hingga
perencanaan pasien pulang sepenuhnya adalah tanggung jawab DPJP.Asesmen
16
awal medis diselesaikan dalam waktu kurang dari 24 jam. Apabila pasien
dalam waktu 24 jam meninggalkan ruang rawat inap ( Meninggal, APS,dan
Rujuk ) sebelum dilihat DPJP maka asesmen awal medis dilakukan oleh dokter
jaga ruang rawat inap.
Untuk pasien yang masuk melalui IGD secara langsung maka asesmen awal
medis ini dikerjakan setelah pasien sampai di ruang perawatan.
Jika pasien yang dirawat melalui poliklinik / rawat jalan spesialis maka
asesmen awal medis dapat dilakukan atau diisi saat pasien bertemu dokter
spesialis di poliklinik dan disarankan untuk rawat inap.
Asesmen awal medis ( RM 02 )terdiri dari:
- Asesmen awal medis penyakit kulit dan kelamin
- Asesmen awal medis gigi dan mulut
- Asesmen awal medis penyakit mata
- Asesmen awal medis penyakit bedah
- Asesmen awal medis penyakit THT-KL
- Asesmen awal medis kesehatan anak
- Asesmen awal medis obstetric & Ginekologi
- Asesmen awal medis penyakit syaraf
- Asesmen awal medis penyakit paru
- Asesmen awal medis penyakit dalam
- Asesmen awal medis penyakit urologi
- Asesmen awal medis bedah tulang ( Ortopedi
- Asesmen awal medis penyakit bedah mulut

Dalam asesmen awal medis yang harus diisikan antara lain :

- Data umum (identitas pasien)
- Tanggal pemeriksaan
- Anamnesi & Alloanamnesis
- Pemeriksaan fisik
 Tanda-tanda vital
 Pemeriksaan spesifikasi sesuai dengan penyakit/disiplin ilmu
- Pemeriksaan penunjang
- Diagnosis
- Rencana Kerja Dokter

17
 - Tanda tangan dan nama dokter pemeriksa.
Jika dokter penanggung jawab pelayanan akan mengkonsultasikan ke dokter
konsulen maka permintaan dapat didokumentasikan pada lembar konsultasi
(RM 02a)
 Asesmen awal keperawatan rawat inap
Untuk pasien rawat inap dilakukan penilaian kondisi awal rawat inap pasien
dengan asesmen awal keperawatan rawat inap. Pada pasien rawat inap lembar
pengkajian harus diselesaikan dalam waktu kurang dari 24 jam. Asesmen ini
dikerjakan setelah pasien sampai di ruang perawatan.
Asesmen awal keperawatan rawat inap terdiri dari:
- Data umum (identitas pasien)
- Tanggal masuk ruangan dan tanggal pengkajian
- Asal Pasien, diagnosa masuk dan DPJP
- Alasan Masuk RS
- Riwayat alergi
- Riwayat kesehatan/ Pengobatan / perawatan sebelumnya
- Status psiko, sosial, status ekonomi, status spiritual
- Status Fisik
- Risiko nutrisional
- Asesmen Fungsional
- Risiko Jatuh
- Asesmen Nyeri
- Kebutuhan Edukasi
- Perencanaan pemulangan pasien / discharge planning
- Masalah keperawatan / diagnosa keperawatan
- Tanda Tangan dan Nama Terang
Pada asesmen awal keperawatan rawat inap dilakukan beberapa pengkajian
tambahan antara lain :
- Asesmen Gizi
Dilakukan oleh perawat,bidan di instalasi gawat darurat, ruang rawat inap
dan klinik rawat jalan. Dicatat dalam berkas rekam medis IGD, awal
keperawatan rawat inap dan rawat jalan). Untuk pasien rawat inap asesmen
gizi dilakukan dalam waktu 24 jamsetelahpasien masuk rawat inap oleh

18
 perawat dan penetapan order diet awal oleh DPJP. Sedangkan untuk pasien
rawat jalan dilakukan segera mungkin setelah pasien ke ruang rawat jalan.
Pada asesmen awal menggunakan metode MST- Malnutrition Screening
Tools, perawat menanyakan BB dan TB padapasien atau keluarga pasien.
Asesmen ini bertujuan untuk mengidentifikasi pasien yang beresiko, tidak
beresiko malnutrisi atau kondisi khusus dengan criteria : kehilangan BB
yang tidak direncanakan selama 6 bulan terakhir, merasa asupan makanan
lebih sedikit dibandingkan biasanya karena ada penurunan nafsu makan
atau sulit mengunyah atau menelan, berat badan terlihat dibawah normal.
Bila hasil asesmen awal gizi menunjukan pasien beresiko malnutrisi
(skor> 2) maka dilakukan pengkajian gizi oleh ahli gizi yang selanjutnya
dilakukan dengan langkah-langkah proses asuhan gizi terstandar. Namun
pasien dengan status gizi baik atau tidak beresiko malnutrisi (skor<
2),maka dilakukan skrining ulang setelah 1 minggu dirawat inap. Jika hasil
skrining ulang beresiko malnutrisi maka dilakukan proses asuhangizi
standar.
- Asesmen awal kefarmasian
Asesmen kefarmasian atau obat-obatan dilakukan mulai dari pasien masuk
di IGD untuk pasien yang pernah mendapatkan pengobatan sebelumnya di
luar rumah sakit dan riwayat alergi. Dilakukan oleh dokter, perawat atau
bidan. Dicatat dalam berkas rekam medis IGD dan formulir rekonsiliasi
obat.
Setelah pasien masuk rawat inap dapat dilakukan asesmen awal
kefarmasian atau obat-obatan pada pasien rawat inap oleh perawat atau
bidan dengan menanyakan riwayat pengobatan dan riwayat alergi obat
pada pasien. Dicatat dalam rekam medis pada lembar RM. Untuk Apoteker
melakukan asesmen atau visite diprioritaskan untuk pasien dengan
kriteria : Pasien dalam perawatan intensif, pasien yang menerima lebih
dari 5 macam obat, pasien yang mengalami penurunan fungsi organ
terutama hati dan ginjal, pasien yang hasil pemeriksaan laboratoriumnya
mencapai kritis ( critical value ) misalnya ketidakseimbangan elektrolit,
penurunan kadar albumin, pasien yang mendapatkan obat yang
mempunyai indeks terapetik sempit,berpotensi menimbulkan reaksi obat
yangtidak diinginkan ( ROTD) yang fatal, contoh ; pasien yang
mendapatkan terapi obat digoksin,karbamazepin, teofilin,sitostatika.
19
 Untuk pasien rawat jalan menannyakan riwayat pengobatan dan riwayat
alergi pada pasien.

2. Asesmen Ulang
Asesmen ulang oleh semua profesional pemberi asuhan (PPA) untuk mengevaluasi
terhadap keputusan tentang asuhannya sudah benar dan efektif. Dilakukan asesmen
ulang dengan interval waktu yang didasarkan atas kebutuhan dan rencana asuhan ,
dan digunakan sebagai dasar rencana pulang pasien sesuai dengan regulasi rumah
sakit. Hasil asesmen ulang dicatat di rekam medik pasien/CPPT. sebagai informasi
untuk di gunakan oleh semua profesional pemberi asuhan (PPA)
Pendokumentasian asesmen ulang pada format yang telah disediakan sebagai follow
up perkembangan kesehatan pasien tersebut, dituliskan dilembar catatan
terintegrasi (CPPT) dengan berbasis IAR dengan metode SOAP ( Subyektif,
Obyektif, Asesmen, Planning ) yang merupakan catatan perkembangan pasien
setelah mendapatkan pelayanan antar Profesional Pemberi Asuhan (PPA). Gizi
menggunakan metode ADIME. Apoteker melakukan observasi tentang penggunaan
pengobatan atau terapi yang sudah diberikan kepada pasien.
Profesional Pemberi Asuhan (PPA) terdiri dari semua praktisi pelayanan kesehatan
yang meliputi DPJP sebagai leader PPA, dokter jaga, perawat, bidan, fisioterapis,
nutrisionis, farmasis. Untuk DPJP pendokumentasian ditandai dengan stempel SOA
pada lembar CPPT. Untuk keperawatan dan kebidanan apabila diperlukan
pelaporan terhadap DPJP maka penulisan instruksi menggunakan Situation,
Background, Asesmen, Recommendation- Tulis, Baca ulang, Konfirmasi (SBAR-
TULBAKON). Formulir catatan medis lain untuk memonitor kondisi harian pasien
selama pasien dirawat adalah :
- formulir grafik penderita
- lembar control khusus
- lembar observasi ICU
- catatan tindakan keperawatan.
Saat asesmen ulang bila didapatkan kondisi yang memerlukan tindakan medis
lanjutan diinformasikan pada pasien dan keluarga untuk meminta dan
menandatangani surat persetujuan tindakan sebelum dilakukan tindakan tersebut.
Jika diagnosis pasien berubah dan dibutuhkan perubahan rencana asuhan
Menentukan apakah pengobatan dan tindakan lain berhasil dan pasien dapat
20
 dipindah atau pulang. Temuan pada asesmen digunakan sepanjang proses
pelayanan untuk mengevaluasi kemajuan pasien dan untuk memahami kebutuhan
untuk asesmen ulang.
Waktu pelaksanaan asesmen ulang dapat dilakukan pada pasien:
- Pada pasien akut asesmen ulang dilakukan minimal satu kali sehari, termasuk
akhir minggu/libur untuk pasien akut oleh DPJP, dokter umum, perawat, bidan
danjika ada perubahan penting kondisi pasien. Sedangkan asesmen ulang oleh
perawat ruangan setiap pergantian shift apabila tidak ada kondisi
kegawatdaruratan dan dilakukan satu jam sebelum over shif pasien.
- Untuk fisioterapis, nutrisionisdan apoteker melakukan asesmen ulang sesuai
kebutuhan pasien
- Jika kondisi pasien dalam kondisi perubahan signifikan yang dapat merubah
rencana asuhan dapat dilakukan asesmen lebih dari satu kali dalam sehari. Untuk
DPJP yang berhalangan hadir mengingat banyak yang tidak
berdomisilidilampung tengah,maka asesmen ulang dapat didelegasikan kedokter
jaga rawat inap sesuai dengan ketentuan yang berlaku. DPJP melakukan
verifikasi tindakan asuhan yang diberikan oleh seluruh PPA pada saat
melakukan asesmen ulang.
- Pada pasien non akut asaesmen ulang dapat dilakukan sesuai dengan keadaan
pasien dan tipe pasien atau populasi khusus.
- Apabila lama perawatan pasien lebih dari 30 hari, maka asesmen pasien
diperbaharui sesuai dengan riwayat medis dan pemeriksaan fisik saat itu.
- Jika terdapat pasien lebih dari satu diagnosis membutuhkan kolaborasi antar
PPA secara tim maka diberikan asuhan pasien terintegrasi. Masing-masing
melakukan asesmen berbasis pengumpulan informasi, melakukan analisi untuk
membuat rencana asuhan ( IAR ) dengan DPJP sebagai ketua tim asuhan yang
mengiontegrasikan asuhan termasuk menentukan prioritas kebutuhan mendesak
bagi pasien rawat inap.
3. Asesmen Tambahan
Asesmen tambahan untuk pasien tertentu atau untuk populasi pasien khusus
mengharuskan proses asesmen perlu diubah. Tambahan ini disesuaikan dengan
keunikan dan kebutuhan setiap populasi pasien tertentu. Setiap rumah sakit menentukan
kelompok pasien khusus dan populasi pasien dan menyesuaikan proses asesmen untuk
memenuhi kebutuhan khusus mereka.
Asesmen tambahan antara lain untuk:
21
a. Neonatus
Untuk pasien rawat inap Bayi Baru Lahir dilakukan penilaian kondisi awal rawat
inap Bayi dengan Asesmen awal Bayi baru lahir. Pada pasien rawat inap lembar
pengkajian harus diselesaikan dalam waktu kurang dari 24 jam. Asesmen ini
dikerjakan setelah pasien sampai di ruang perawatan.
Asesmen Bayi Baru Lahir terdiri dari:
- Data umum (identitas pasien)
- Tanggal masuk ruangan dan tanggal pengkajian
- Asal Pasien, diagnosa masuk dan DPJP
- Identitas Keluarga ( ayah dan Ibu )
- Identitas Persalinan Ibu
- Nilai APGAR
- Alasan masuk RS
- Riwayat alergi
- Riwayat kesehatan/ Pengobatan / perawatan sebelumnya
- Status psiko, sosial, status ekonomi, status spiritual
- Status Fisik
- Risiko nutrisional
- Asesmen Fungsional
- Risiko Jatuh
- Asesmen Nyeri
- Kebutuhan Edukasi
- Perencanaan pemulangan pasien / discharge planning
- Masalah keperawatan
- Tanda Tangan dan Nama Terang
Setelah dilakukan asesmen Bayi baru lahir selanjutnya didokumentasikan dalam
berkas rekam medis.
b. Anak
Pada pasien ini dilakukan dengan asesmen dengan menggunakan asesmen awal
untuk anak-anak dimana mengetahui tumbuh kembang pasien. Dan pada pasien
anak-anak jika terjadi resiko jatuh maka dilakukan asesmen resiko jatuh
menggunakan Penilaian asesmen resiko jatuh menggunakan humpthy dumpty.
c. Remaja

22
 Pada pasien ini dilakukan dengan asesmen IGD terlebih dahulu sesampainya di
rawat inap, keperawatan dan asesmen medis.

d. Obsteri/maternitas
Untuk pasien rawat inap kebidanan dilakukan penilaian kondisi awal rawat inap
kebidanan pasien dengan pengkajian awal kebidanan rawat inap. Pada pasien rawat
inap lembar pengkajian harus diselesaikan dalam waktu kurang dari 24 jam.
Asesmen ini dikerjakan setelah pasien sampai di ruang perawatan. Asesmen awal
kebidanan rawat inap terdiri dari:
- Data umum (identitas pasien)
- Tanggal masuk ruangan dan tanggal pengkajian
- Asal Pasien, diagnosa masuk dan DPJP
- Alasan Masuk RS
- Riwayat alergi
- Riwayat kesehatan/ Pengobatan / perawatan sebelumnya
- Status psiko, sosial, status ekonomi, status spiritual
- Status Fisik
- Risiko nutrisional
- Asesmen Fungsional
- Risiko Jatuh
- Asesmen Nyeri
- Kebutuhan Edukasi
- Perencanaan pemulangan pasien / discharge planning
- Diagnosa kebidanan
- Tanda Tangan dan Nama Terang
Setelah dilakukan asesmen awal kebidanan rawat inap selanjutnya
didokumentasikan dalam berkas rekam medis dan dilengkapi dengan partograf.

e. Geriatri
Asesmen geriatric dilakukan pada pasien IGD, rawat jalan dan rawat inap :
 Pada pasien rawat jalan
- Triase pada pasien
*Petugas mengucapkan salam pada pasien atau keluarga pasien

23
 *Selanjutnya petugas menanyakan nama dan umur / tanggal lahir pasien
*Setelah dilakukan triase pasien geriatric diminta menunggu di ruang tunggu
yang telah disediakan.
*Ucapkan salam dan terimakasih
- Melakukan assesmen Geriatri Komprehensif
Langkah – langkah assesmen :
* Petugas mengambil form assesmen geriatric
* Petugas mengucapkan salam dan memperkenalkan diri
* Selanjutnya petugas melakukan assesmen geriatric sesuai dengan form
assesmen geriatric
* Kemudian dokumentasikan form assemen geriatric yang sudah terisi ke
dalam berkas Rekam Medik pasien.
 Pada pasien IGD
- Triase pada pasien
Pada tahap triase ini petugas melakukan pengelompokan sesuai dengan umur
pasien. Yang tergolong pasien geriatric adalah pasien lanjut usia yang
mencapai umur > 70 tahun.
Langkah – langkah triase :
* Petugas mengucapkan salam pada pasien atau keluarga pasien
* Selanjutnya petugas menanyakan nama dan umur / tanggal lahir pasien
* Apabila pasien masuk kelompok geriatric arahkan pasien ke ruang
pemeriksaan dan arahkan keluarga pasien ke pendaftaran IGD.
- Melakukan assesmen Geriatri Komprehensif
- Langkah – langkah assesmen :
* Petugas mengambil form assesmen geriatric
* Petugas mengucapkan salam dan memperkenalkan diri
* Selanjutnya petugas melakukan assesmen geriatric sesuai dengan form
assesmen geriatric

Kemudian dokumentasikan form assemen geriatric yang sudah terisi ke dalam

berkas Rekam Medik pasien

Dengan penyakit akut maupun kronik dilakukan pelayanan kesehatan yang

komprehensif. Perawat dan dokter DPJP melakukan assesmen komprehensif

24
 dan memberikan pelayanan sesuai dengan penyakit yang diderita oleh pasien
Geriatri.
Langkah – langkah menerima pasien baru di ruang rawat inap :
* Petugas mengucapkan salam dan perkenalkan diri
* Selanjutnya perawat melakukan identifikasi pasien
* Serta menjelaskan tujuan dan prosedur tindakan yang akan dilakukan
kepada pasien.
* Sebelum melakukan tindakan petugas harus melakukan cuci tangan
* Setelah itu lakukan anamnese / pengkajian pada pasien
* Selanjutnya lakukan pemeriksaan fisik yang meliputi tanda – tanda vital
pasien.
* Untuk pasien geriatri perawat akan melakukan assemen geriatri
komprehensif
* Setelah semua tindakan selesai petugas melakukan cuci tangan
* Sebelum meninggalkan ruang pasien petugas mengucapkan salam dan
terimakasih
* Perawat mendokumentasikan hasil pemeriksaan dalam berkas rekam
medik pasien.
Dokter DPJP akan berkolaborasi dengan petugas fisiotherapi dan ahli gizi bila
diperlukan.
f. Pasien dengan kebutuhan untuk P3 (Perencanaan Pemulangan Pasien)
Pasien dengan perencanaan pemulangan pasien dilakukan sejak pasien masuk
ruang rawat inap dilakukan pada saat asesmen keperawatan dan asesmen awal
medis.
 Pastikan bahwa pasien dan keluarga berperan aktif dalam perencanaan dan
penatalaksanaan pemulangan pasien.
 Lakukan penilaian pasien secara menyeluruh
 Nilailah kondisi fisik, mental, emosional dan spiritual pasien
 Pertimbangkan juga aspek sosial, budaya, etnis dan keuangan pasien
 Tentukan tempat perawatan selanjutnya yang disesuaikan dengan kondisi dan
kebutuhan pasien. Penentuan tempat ini dilakukan oleh tim discharge planning.
Berikut adalah beberapa contoh tempat perawatan :
- Perawatan di rumah dengan penggunaan peralatan tambahan untuk
menunjang perawatan pasien
25
 - Pemulangan pasien ke rumah tanpa perlu perawatan khusus
- Rumah sakit atau fasilitas perawatan jangka panjang
- Fasilitas keperawatan yang terlatih
- Rumah perawatan umum seperti panti jompo
 Identifikasi pasien yang memerlukan perawatan khusus/ekstra seperti kebutuhan
kebersihan diri, sosial dan sebagainya. Usahakan untuk memenuhi kebutuhan
pasien dan berikan dukungan tambahan.
 Diskusikan kembali dengan pasien dan buatlah kesepakatan mengenai rencana
keperawatan
 Aturlah proses pemulangan pasien dan rencana keperawatan
 Pastikan bahwa pasien dan keluarga memperoleh informasi yang adekuat
Dokumentasikan dalam rekam medis ( RM 06 )
g. Sakit terminal/menghadapi kematian
Melakukan asesemen dan pengelolaan yang sesuai terhadap pasien dalam tahap
terminal meliputi :
1) Pada pasien :
a) Masalah fisik, berkaitan dengan kondisi atau penyakit terminalnya.
1.1) Keadaan umum pasien
a.) Pengindraan dan gerakan akan hilang berangsur-angsur
yang dimulai pada anggota gerak yang paling ujung ,
kaki, tangan, ujung hidung yang terasa dingin dan
lembab
b.) Kulit tampak kebiru-biruan atau pucat atau cyanosis
1.2) Mengukur tanda tanda vital
a.) Menurunnya tekanan darah, peredaran darah perifer
mulai terhenti dan bila sebelumnya ada rasa nyeri akan
menghilang
1.3) Tingkat kesadaran dengan menghitung GCS
a.) Kesadaran dan tingkat kekuatan ingatan bervariasi pada
tiap individu. Otot rahang mengendur, wajah pasien yang
tadinya terlihat cemas muali nampak lebih pasrah.
b.) Terdengar suara ngorok disertai gangguan napas (cyene
stokes)
1.4) Kebutuhan dasar pasien (Kebutuhan dasar manusia)

26
 b) Masalah psikologis. Ketidakberdayaan : kehilangan kontrol,
ketergantungan, kehilangan diri dan harapan, pengontrolan emosi
pasien (marah sedih, frustasi, kecewa)
c) Masalah sosial : memberi privasi pasien
d) Masalah spiritual : menawarkan pelayanan rohani

2) Asesemen terhadap keluarga

a) Pada pasien-pasien yang dirawat paliatif dan menunjukkan tanda-
tanda kematian dokter dan perawat jaga akan menyampaikan kondisi
pasien pada keluarga
b) Dokter dan perawat jaga akan melaksanakan edukasi kepada
keluarga pasien
c) Kegiatan dilakukan di ruang perawatan
d) Pelaksanaan kegiatan dilakukan oleh dokter dan perawat jaga
e) Menghormati keputuan dokter untuk tidak melanjutlkan pengobatan
dengan persetujuan pasien dan keluarganya
Pasien dilakukan asesmen dengan menggunakan formulir RM 28.

2. Pasien dengan rasa sakit kronik atau nyeri (intense)

 Asesmen nyeri menggunakan Numeric Rating Scale
- Indikasi digunakan pada pasien dewasa dan anak berusia > 3 tahun yang
dapat menggunakan angka untuk melambangkan intensitas nyeri yang
dirasakannya.
- Instruksi pasien akan ditanya mengenai intensitas nyeri yang dirasakan dan
dilambangkan dengan angka antara 0 – 10.
* 0 = tidak nyeri
* 1 – 3 = nyeri ringan (secara obyektif pasien dapat berkomunikasidengan
baik)
* 4 – 6 = nyeri sedang (secara obyektif pasien menyeringai, dapat
menunjukan lokasi nyeri, atau mendeskripsikan, dapat mengikuti perintah
dengan baik)
* 7 – 9 = nyeri berat (secara objektif pasien terkadang tidak mengikuti
perintah tapi masih respon terhadap tindakan dan menunjukan lokasi nyeri,

27
 tidak dapat mendiskripsikan dan tidak dapat diatasi dengan alih posisi
nafas. distraksi )
* 10 = nyeri yang sangat (pasien sudah tidak dapat mendiskripsikan lokasi
nyeri, tidak dapat berkomunikasi, memukul)
 Asesmen Nyeri menggunakan Wong Baker FACES pain scale
- Indikasi : pada pasien (dewasa dan anak > 3 tahun) yang tidak dapat
menggambarkan intensitas nyerinya dengan angka, gunakan asesmen
- Instruksi : pasien diminta untuk menunjuk / memilih gambar mana yang
paling sesuai dengan yang ia rasakan. Tanyakan juga lokasi dan durasi nyeri
* 0 tidak merasa nyeri
* 2 sedikit rasa nyeri
* 4 nyeri ringan
* 6 nyeri sedang
* 8 nyeri berat
* 10 nyeri sangat berat

 Asesmen Nyeri menggunakan COMFORT scale

- Indikasi: pasien bayi, anak, dan dewasa di ruang kamar operasi atau ruang
rawat inap yang tidak dapat menggunakan Numeric rating scale atau wong-
baker FACES scale.
- Instruksi : terdapat 9 kategori dengan setiap kategori memiliki 1-5 dengan
skor total antara 9 – 45
* Kewaspadaan
* Ketenangan
* Distress pernapasan
* Menangis
* Pergerakan
* Tonus otot
* Tegangan wajah
* Tekanan darah basal
* Denyut jantung basal
28
Tabel 3.1 COMFORT Scale
Kategori Skor
Kewaspadaan 1. Tidur Pulas/Nyenyak
  2. Tidur kurang nyenyak
  3. Gelisah
  4. Sadar sepenuhnya dan waspada
  5. Hiper alert
Ketenangan 1. Tenang
  2. Agak Cemas
  3. Cemas
  4. Sangat Cemas
  5. Panik
Distress 1. Tidak ada respirasi spontan dan tidak ada batuk
2. Respirasi spontan dengan sedikit/ Tidak ada respon
 pernapasan terhadap ventilasi
3. Kadang-kadang batuk atau terdapat tahanan terhadap
  ventilasi
4. sering batuk, terhadap tahanan / perlawanan terhadap
  ventilator
5. Melawan secara aktif terhadap ventilator, batuk terus-
  menerus/tersedak
Menangis 1. Bernafas dengan tenang, tidak menangis
  2. Terisak-isak
  3. Meraung
  4. Menangis
  5. Berteriak
Pergerakan 1. Tidak ada pergerakan
  2. Kadang-kadang bergerak perlahan
  3. sering bergerak perlahan
  4. pergerakan aktif / gelisah
  5. Pergerakan aktif termasuk badan dan kepala
Tonus Otot 1. Otot rileks sepenuhnya, tidak ada tonus otot
  2. Penurunan tonus otot
  3.Tonus Otot normal

29
   4. peningkatan tonus otot dan rileks jari tangan dan kaki
  5. Kekakuan otot ekstrim dan rileks jari tangan dan kaki
Tegangan 1. Otot wajah rileks sepenuhnya
Wajah 2. Tonus Otot wajah yang nyata
  3. Tegangan beberapa otot wajah terlihat nyata
  4. Tegangan hampir diseluruh otot wajah
  5. Seluruh Otot Wajah tegang meringis
1. Tekanan darah di bawah batas normal
2. Tekanan darah berada di batas normal secara konsisten
Tekanan Darah 3. Peningkatan tekanan sesekali ≥ 15 % di atas batas
Basal normal ( > 3 kali dalam observasi selama2 menit )
  4. Seringnya peningkatan tekanan darah ≥ 15 % diatas
  batas normal ( > 3 kali dalam observasi selama 2 menit )
  5. Peningkatan tekanan darah terus-menerus ≥ 15 %
Denyut Jantung 1. Denyut jantung di bawah batas normal
basal 2. Denyut Jantung berada di batas normal secara konsisten.
3. Peningkatan denyut jantung sesekali ≥ 15 % diatas batas
  normal ( 1 - 3 kali dalam observasi selama
4. Seringnya peningkatan denyut jantung ≥ 15 % diatas
  batas normal ( > 3 kali dalam observasi selama 2 menit )
  5. Peningkatan denyut jantung terus-menerus ≥ 15 %

 Pada pasien pengaruh obat anastesi, asesmen dan penanganan nyeri dilakukan
dengan cara pasien menunjukan respon berbagai ekspresi tubuh atau verbal akan
rasa nyeri
 Asesmen ulang nyeri dilakukan pada pasien yang dirawat lebih dari beberapa
jam dan menunjukan adanya rasa nyeri, sebagai berikut:
- Lakukan asesmen nyeri yang komprehensif setiap kali melakukan
pemeriksaan fisik pada pasien
- Dilakukan pada pasien yang mengeluh nyeri 1 jam setelah tatalaksana nyeri,
pasien yang menjalani prosedur kedokteran yang menyakitkan, sebelum
tranfer pasien dan sebelum pasien pulang dari rumah sakit.
- Pada nyeri akut/kronik, lakukan asesmen ulang tiap 1jam setelah pemberian
obat nyeri

30
  Derajat nyeri yang meningkat hebat secara tiba-tiba, terutama bila sampai
menimbulkan perubahan tanda vital, merupakan tanda adanya diagnosis medis
atau bedah yang baru (misalnya komplikasi pasca-pembedahan, nyeri
neuropatik).
Pada pasien nyeri dilakukan pada asesmen di IGD dan rawat jalan kemudian
dilanjutkan di asesmen keperawatan di rawat inap. Setelah diketahui status nyeri
pasien dilakukan tindak lanjut sesuai dengan scoring nyeri dan dilakukan asesmen
ulang nyeri setiap hari per shift.

3. Pasien dengan gangguan emosional atau pasien psikiatris

Asesmen dilakukan di IGD, dan jika pasien mengalami gangguan jiwa maka
dilakukan pemeriksaan pasien menggunakan proses asesmen IGD jika dibutuhkan
pelayanan khusu kejiwaan maka dilakukan proses rujukan karena rumah sakit tidak
memiliki pelayanan untuk pasien gangguan jiwa.

4. Pasien kecanduan obat terlarang atau alcohol

Asesmen dilakukan di IGD, dan dilakukan pemeriksaan sesuai kondisi pasien.

5. Korban kekerasan atau kesewenangan

Pada pasien korban kekerasan / kesewenangan dilakukan asesmen awal di IGD dan
diruang rawat inap dengan menggunakan asemen keperawatan. Setelah dilakukan
asesmen maka dapat di lakukan penanganan sesuai dengan prosedur yang
ditetapkan oleh rumah sakit.

6. Pasien dengan penyakit menular atau infeksius

Asesmen dilakukan di IGD, dan dilakukan pemeriksaan sesuai kondisi pasien.
7. Pasien yang menerima kemoterapi atau terapi radiasi
Asesmen dilakukan sesuai dengan kemoterapi atau radiasi yang akan diberikan
kepada pasien. Diasesmen dengan menggunakan asesmen awal keperawatan dan
asemen awal medis.

8. Pasien dengan sistem imunologi terganggu

Pada pasien dengan system imunologi dilakukan asesmen awal di IGD dan diruang
rawat inap dengan menggunakan asesmen awal keperawatan.
9. Asesmen kebutuhan fungsional dan resiko jatuh

31
 Untuk semua pasien dikaji status kebutuhan fungsional berdasarkan indeks barthel.
status fungsional pasien dengan beberapa kriteria antara lain :
- Ketergantungan Total
- Ketergantungan Berat ( sangat tergantung )
- Ketergantungan moderat
- Ketergantungan ringan
- Mandiri
Setelah diketahui satatus fungsional pasien dan diketahui ada tidaknya resiko jatuh
pada pasien. Jika terdapat resiko jatuh makan lanjutan pengkajian resiko jatuh
pasien sesaui dengan katagori usia pasien :
1. Asesmen resiko jatuh dewasa menurut “ Morse Fall Scale “
2. Asesmen resiko jatuh Geriatric menurut “ Sydney Scoring “
3. Asemen resiko jatuh anak menurut “Humpty Dumpty”
10. Asesmen awal bedah dan anastesi
Evaluasi atau asesmen pre anestesi atau pra bedah dikerjakan dalam periode 24 jam
sebelum tindakan anestesi atau pembedahan, dilakukan diruangan perawatan
pasien, IGD, VK, atau instalasi perawatan intensif. Untuk kasus – kasus emergensi
tindakan pre anestesi dapat dilakukan dikamar operasi sebelum dilakukan mencapai
hasil yang optimal, hendaknya diberikan waktu yang cukup untuk evaluasi tersebut.
Jika evaluasi dini tidak dapat dilakukan (misalnya pembedahan darurat), penilaian
dilakukan sebelum memulai anestesi dan pembedahan. Dari evaluasi ini maka
persiapan menjelang operasi, baik pasien, alat, maupun obat dapat optimal. Petugas
yang berwenang memberikan kegiatan ini adalah ahli anestesiologi
Dari hasil pemeriksaan tersebut disimpulkan bahwa pasien tersebut terdapat dalam
kategori
ASA 1/2/3/4/5
ASA 1 : pasien penyakit bedah tanpa disertai penyakit sistemik :
ASA 2 : pasien penyakit bedah disertai dengan penyakit sistemik ringan sampai
sedang.
ASA 3 : pasien penyakit bedah disertai dengan penyakit sistemik berat yang
disebabkan karena berbagai karena berbagai penyakit tetepi tidak mengancam
nyawa.
ASA 4 : pasien penyakit bedah disertai dengan penyakit sistemik berat yang secara
langsung mengancam kehidupan.

32
 ASA 5 : pasien penyakit bedah disertai dengan penyakit sistemik berat yang sudah
tidak mungkin ditolong lagi, dioperasi ataupun tidak dalam 24 jam pasien akan
meninggal.
Bila kasus emergency dicantumkan E di belakang ASA
Selain itu diketahui pula rencana tindakan bedah, golongan tindakan bedah, rencana
paska bedah. Asesmen awal pra bedah dan pra anastesi ini didokumentasikan pada
lembar catatan medis, selanjutnya perawat melakukan kajian yang lebih terperinci
pada lembar asuhan keperawatan dengan tindakan operasi.
Mengikuti Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
Hk.01.07/Menkes/1423/2022 Tentang Pedoman Variabel Dan Meta Data Pada
Penyelenggaraan Rekam Medis Elektronik RS Yukum Medical Centre sudah memulai
menggunakan elektronik rekam medic, adapun beberapa yang masih menggunakan
rekamedic manual sesua memo internal Rumah Sakit

33
 BAB V
LOGISTIK

Tata laksana permintaan dan penerimaan amprah barang dan Bahan Habis Pakai (BHP)
dari pelayanan asesmen pasien ke bagian gudang umum bekerjasama dengan bagian
pengadaan melalui jalur satu pintu dan dilakukan dengan penginputan data permintaan dari
masing-masing unit pelayanan melalui komputerisasi dengan prosedur yaitu bagian
pengadaan menerima semua permintaan/ daftar amprahan dari ruang perawat dan
permintaan tersebut dapat didistribusikan kebagian yang membutuhkan dalam waktu 1x24
jam.
Formulir rekam medis di simpan di unit rekam medik dengan penomoran berdasarkan
Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis ( BPPRM ).
Bagian rekam medik melakukan pengadaan barang ke bagian umum dengan melihat stok
yang tersedia. Bagian umum mengajukan berkas permintaan untuk disetujui oleh Wadir.
Setelah di ACC oleh Wadir, melalui bagian umum menyiapkan permintaan sesuai dengan
amprahan dan mendistribusikan ke unit rekam medik.

Langkah-langkah permintaan formulir rekam medis oleh unit yang membutuhkan sebagai
berikut :
A. Petugas dari unit yang membutuhkan menghubungi unit rekam medik melalui aiphone.
B. Selanjutnya petugas dari unit yang membutuhkan menyebutkan jenis dan jumlah
formulir yang dibutuhkan, petugas rekam medik mencatat permintaan formulir dalam
buku permintaan formulir rekam medik.
C. Petugas unit rekam medik menyiapkan formulir yang diminta, mencatat jenis dan
jumlah formulir yang diminta.
D. Kemudian petugas unit rekam medik menghubungi unit yang meminta bahwa formulir
yang dibutuhkan telah siap.
E. Petugas dari unit yang membutuhkan dan petugas dari unit rekam medik melakukan
pengecekan ulang permintaan bersama.
F. Serah terima formulir dilakukan setelah menandatangani buku serah terima

Adapun berkas formulir rekam medis asesmen pasien yang tersedia di unit rekam medik
RS.Yukum Medical Centre adalah :
A. RM IGD 01 (Triase dan Asesmen IGD )
B. RM IGD 02 (Asesmen medis IGD )

34
C. RM IGD 03 ( Asesmen keperawatan IGD )
D. RM 02 ( Formulir Asesmen awal medis awat inap )
E. RM 03 ( Formulir Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi )
F. RM 02a ( Lembar Konsultasi )
G. RM 06 DWS ( Formulir Asesmen Awal Keperawatan Rawat Inap )
H. RM 06 NEO ( Formulir Asesmen Awal Bayi Rawat Inap )
I. RM 06 VK ( Formulir Asesmen Awal Kebidanan Rawat Inap )
J. S ( Discharge Planning )
K. RM 06a, 06d, 06e ( Asesmen Ulang Nyeri)
L. RM 06b, 06c, 06f ( Asesmen Ulang Resiko Jatuh )
M. RM 25 ( Asesmen Nutrisi )
N. RM 28 ( Asesmen Pasien Terminal )
O. RM 26 ( Asesmen Rehabilitasi Medik )
P. RM RJ 01 ( Asesmen Awal Keperawatan Rawat Jalan )
Q. RM RJ 02 ( Asesmen Ulang Rawat Jalan )
R. RM 20a ( Formulir catatan perioperatif ) .
Dari semua formulir rekam medis asesmen pasien yang tersedia di unit rekam medik .

35
 BAB VI
KESELAMATAN PASIEN

Keselamatan pasien menjadi hal yang harus diutamakan oleh setiap praktisi kesehatan dan
semua komponen rumah sakit.Keselamatan pasien juga ditentukan oleh
kelengkapan,ketelitian dalam mengasesmen. Asesmen pasien akan lengkap dan akurat
apabila formulir asesmen pasien memadai dalam hal isi maupun ketersediannya di rumah
sakit. Formulir asesmen pasien yang tidak lengkap ataupun tidak tersedia akan
mengakibatkan informasi yang didapat dari pasien tidak akurat dan memberikan dampak
pada kesalahan atau ketidaktepatan diagnosis, perencanaan pelayanan dan therapy.
Apabila ditemukan kesalahan dalam mengasesmen pasien maka dilakukan penanganan
segera.
Langkah-langkah yang dilakukan adalah sebagai berikut :
A. Yang menemukan kesalahan mengasesmen, membuat laporan keselamatan pasien.
B. Memberikan pertolongan pertama sesuai dengan kondisi yang terjadi pada pasien.
C. Laporkan pada DPJP.
D. Memberikan tindakan sesuai dengan instruksi DPJP.
E. Mengobservasi keadaan umum pasien.
F. Membuat laporan kejadian pada formulir “pelaporan insiden keselamatan” maksimal
2x24 jam.
G. Lakukan gradding oleh kepala ruangan bersama dengan champion untuk menentukan
tindakan selanjutnya.

36
 BAB VII
KESELAMATAN KERJA

Undang-undang Nomor 36 tahun 2009 pasal 164 ayat (1) menyatakan bahwa upaya
keselamatan kerja ditujukan untuk melindungi pekerja agar hidup sehat dan terbebas dari
gangguan kesehatan serta pengaruh buruk yang diakibatkan oleh pekerjaan. Rumah sakit
adalah tempat kerja yang termasuk dalam kategori seperti tersebut diatas, berarti wajib
menerapkan upaya keselamatan dan kesehatan kerja.
Setiap professional pemberi asuhan ( PPA ) dalam melakukan pekerjaannya berhak
mendapat perlindungan atas keselamatan dan kesehatannya, karena keselamatan dan
kesehatan kerja adalah merupakan unsur yang penting untuk menjadikan sumber daya
manusia yang berkualitas dan produktif.
Bentuk pelayanan kesehatan kerja yang dilakukan dalam pelayanan keperawatan dalam
waktu sebelum masuk kerja, berkala, dan terjadi insiden khususnya untuk perawat yang
beresiko tinggi terpapar.
A. Faktor-faktor yang menimbulkan kecelakaan dan penyakit akibat kerja dapat
digolongkan pada tiga kelompok yaitu:
1. Kondisi dan lingkungan kerja.
2. Kesadaran dan kualitas pekerja,dan
3. Peranan dan kualitas manajemen
B. Dalam kaitannya dengan kondisi dan lingkungan kerja,kecelakaan dan penyakit akibat
kerja dapat terjadi bila :
1. Peralatan yang ada tidak memenuhi standar kualitas atau bila sudah aus.
2. Ruang kerja terlalu sempit,ventilisasi udara kurang memadai, ruang terlalu panas
atau terlalu dingin.
3. Tidak tersedia alat-alat pengaman.
4. Kurang memperhatikan persyaratan penanggulangan bahaya kebakaran dan lain-lain.
C. Perlindungan Keselamatan Kerja dan Kesehatan Petugas Kesehatan
1. PPA yang merawat pasien menular harus mendapatkan pelatihan mengenai cara
penularan dan penyebaran penyakit,tindakan pencegahan, dan pengendalian infeksi
dan infeksinyang sesuai dengan protocol jika terpajan.
2. PPA yang tidak terlibat langsung dengan pasien harus diberikan penjelasan umum
mengenai penyakit tersebut.

37
 3. PPA kontak dengan pasien penyakit menular melalui udara harus menjaga fungsi
saluran pernafasan (tidak merokok, tidak minum dingin) dengan baik dan menjaga
kebersihan tangan.
D. Petunjuk Pencegahan Infeksi untuk Petugas Kesehatan
1. Untuk mencegah transmisi penyakit menular dalam tatanan pelayanan kesehatan
petugas harus menggunkan APD (Alat Pelindung Diri) yang sesuai untuk
Kewaspadaan Standar dan Kewaspadaan Isolasi (berdasarkan penularan secara
kontak, drop late, atau udara) sesuai dengan penyebaran penyakit.
2. Semua PPA harus mendapatkan pelatihan tentang gejala penyakit menular yang
sedang dihadapi.
3. Semua perawat dengan penyakit seperti flu harus dievaluasi umtuk memastikan agen
penyebab, kemudian ditentukan apakah perlu dipindah tugaskan dari kontak langsung
dengan pasien, terutama mereka yang bertugas di instalasi pelayanan High Care Unit,
ruang rawat anak, dan ruang bayi.
4. Semua PPA harus menggunakan baju pelindung, penutup kepala dan pelindung kaki
(sandal/sepatu boot), sebelum masuk ruang berpenyakit menular, termasuk harus
menggunakan APD tersebut hal ini bertujuan untuk mengurangi kontaminasi atau
penularan.
E. Prinsip Keselamatan Kerja Karyawan dalam Proses penyelenggaraan Pelayanan Pasien
1. Pengendalian teknis mencakup
a. Letak, bentuk dan konstruksi alat sesuai dengan kegiatan dan memenuhi syarat
yang telah ditentukan.
b. Perlengkapan alat kesehatan yang cukup disertai tempat penyimpanan yang
praktis.
c. Penerapan dan ventilasi yang cukup memenuhi syarat.
d. Tersedianya ruang istirahat untuk karyawan.
2. Adanya pengawasan kerja yang dilakukan oleh penanggung jawab dan tercapainya
kebiasaan kerja yang baik oleh karyawan.
a. Pekerjaan yang ditugaskan hendaknya sesuai dengan kemampuan kerja dari
karyawan.
b. Volume kerja yang dibebankan disesuaikan dengan jam kerja yang telah
ditentukan.
c. Maintenance (perawatan) alat dilakukan secara rutin oleh petugas instalasi
pemeliharaan sarana sesuai jadwal.
d. Adanya pendidikan mengenai keselamatan kerja bagi karyawan.
38
e. Adanya fasilitas atau peralatan pelindung dan peralatan pertolongan pertama yang
cukup.

39
 BAB VIII
PENGENDALIAN MUTU

Pengendalian mutu asesmen pasien menjamin adanya asuhan baik asuhan medis ataupun
asuhan keperawatan yang bermutu tinggi dengan terus menerus melibatkan diri dalam
program pengendalian mutu dirumah sakitBerbicara tentang mutu tidak terlepas dari
system keselamatan pasien yang ada di Rumah Sakit dan dari mutu pelayanan jasa
kesehatan itu sendiri yang didefenisikan secara strategik sebagai segala sesuatu yang
mampu memenuhi keinginan dan kebutuhan pelanggannya. Mutu Pelayanan asesmen
pasien baik asesmen pasien awal atau asesmen ulang.Untuk menilai mutu asesmen pasien
perlu di tetapkan indicator.
Indikator yang dilakukan pada asesmen pasien adalah

A. Assesmen awal keperawatan pasien baru dalam 24 jam

Judul Assesmen awal keperawatan pasien baru dalam 24
jam
Dimensi Mutu Efektifitas dan Efisien
Tujuan Tergambarnya efektifitas dan efisiensi asuhan
keperawatan
Definisi Operasional Terlaksananya pengisian proses asuhan
keperawatan pasien mulai pengkajian dan
pendokumentasian dilakukan dalam waktu 1× 24
jam
Frekuensi Pengumpulan Data Setiap bulan
Periode Analisa Tiga bulan sekali
Numerator Jumlah assesmen asuhan keperawatan pasien yang
terisi lengkap dalam waktu 1×24 jam dalam waktu
1 bulan
Denominator Total pasien yang dirawat dalam waktu 1×24 jam
dalam 1 bulan
Sumber data Rekam Medik Rawat Inap
Standar 100%
Penanggung Jawab Quality representative terkait
pengumpulan data
Analisa Penanggung jawab PMKP dan pihak terkait

40
 B. Assesmen ulang pasien rawat inap < 1 kali sehari
Judul Assesmen ulang pasien rawat inap < 1 kali sehari
Dimensi Mutu Efektifitas dan Efisien
Tujuan Tergambarnya efektifitas dan efisiensi asuhan
pasien
Definisi Operasional Terlaksananya pengisian proses asuhan pasien
ulang pendokumentasian dilakukan dalam waktu
< 1 kali sehari
Frekuensi Pengumpulan Data Setiap bulan
Periode Analisa Tiga bulan sekali
Numerator Jumlah assesmen ulang pasien yang terisi lengkap
dalam waktu 1×24 jam lebih kurang 1 kali sehri.
Denominator Total pasien yang dirawat dalam waktu 1×24 jam
dalam 1 bulan
Sumber data Rekam Medik Rawat Inap
Standar 100%
Penanggung Jawab Quality representative terkait
pengumpulan data
Analisa Unit Rekam Medik

C. Pasien stroke yang dilakukan assesmen rehab medic

JUDUL INDIKATOR Pasien stroke yang dilakukan assesmen rehab
medik
Dimensi Mutu Efektifitas dan efisien
Tujuan Tergambarnya efektifitas dan efisiensi asuhan
rehab medik pasien
Definisi Operasional Terlaksananya pengisian asesmen asuhan rehab
medis pasien stroke setelah ada konsulan dari
dokter
Frekuensi Pengumpulan Data Setiap bulan
Periode Analisa Tiga bulan sekali
Numerator Jumlah pasien yang dilakukan asesmen asuhan
rehab medik setelah adanya konsulan dari dokter

41
 dalam satu bulan
Denominator Total pasien stroke yang dilakukan asesmen
asuhan rehab medik satu bulan
Formula Jumlah pasien yang dilakukan asesmen asuhan
rehab medik setelah adanya konsulan dari dokter
dalam satu bulan : Total pasien stroke yang
dilakukan asesmen asuhan rehab medik satu bulan
x 100%=….%
Sumber Data Rekam medik
Standar 100%
Penanggung jawab Pengumpul Quality representative terkait
Data
Analisa Penanggung jawab PMKP

D. Pengkajian Pre Anestesi sebelum pembedahan

JUDUL INDIKATOR Pengkajian preanastesi sbelum pembedahan
Dimensi mutu Keselamatan
Tujuan Tergambarnya pengkajian preanestesi sebelum
pembedahan
Definisi operasional  Pengkajian pre anestesi adalah pengkajian
yang dilakukan oleh dokter anestesi sebelum
dilakukan prosedur pembedahan
 Dokter anestesi yang melakukan pengkajian
tersebut adalah dokter anestesi yang akan
melakukan pembiusan atau dokter yang
bertugas jaga saat itu
 Pengkajian yang dilakukan tertuang dalam
berkas rekam medic, template pre anestesi
assessment pada saat melakukan kunjungan
pre operasi
Frekuensi Pengumpulan Data Tiap bulan
Periode analisa Tiga bulan
Numerator Jumlah pengkajian pre anestesi dokter anestesi ke
pasien sebelum prosedur pembedahan yang
42
 terdokumentasi dalam medical record pasien
dalam satu bulan
Denominator Jumlah pasien yang dioperasi dalam satu bulan
yang sama
Formula Jumlah pengkajian pre anestesi dokter anestesi ke
pasien sebelum prosedur pembedahan yang
terdokumentasi dalam medical record pasien
dalam satu bulan : Jumlah pasien yang dioperasi
dalam satu bulan yang sama x 100%=….%
Sumber data Instalasi Sentral Bedah
Standar 100%
Sampling Pengumpulan data dilakukan dengan total
sampling, dengan mengidentifikasi seluruh
kegiatan operasi yang dilaksanakan, data
didapatkan dengan survey diruangan
Pencatatan Pencatatan dilakukan setiap hari oleh champion
sub komite mutu di ruang rawat inap Kls
1/VIP/VVIP, Kls 2, Kls 3, dan lantai 2 untuk
pasien-pasien yang dilakukan pembedahan
Penanggung Jawab pengumpul Quality representative terkait
data
Analisa Penanggung jawab PMKP dan pihak terkait

43
 BAB IX
PENUTUP

Pelayanan pada semua pasien merupakan bagian integral dari pelayanan kesehatan
paripurna di Rumah sakit, dengan adanya asesmen pelayanan pasien yang tepat akan
mempercepat penyembuhan,memperpendek hari rawat dan membantu meringankan beban
pasien. Keadaan ini akan memberikan dampak pasitif bagi peningkatan pelayanan
kesehatan di rumah sakit dalam rangka mencapai tujuan hidup Indonesia sehat.
Buku panduan ini merupakan pegangan bagi petugas dalam melaksanakan pelayanan pada
pasien yang datang berobat di Rumah Sakit Yukum Medical Centre, dengan ini diharapkan
pelayanan pada pasien yang diselenggarakan dapat terlaksana dengan baik dan dapat
ditingkatkan sesuai dengan kemajuan rumah sakit.

44
 LAMPIRAN- LAMPIRAN

ASESMEN AWAL KEPERAWATAN

Nama Pasien : SUNGGOTO,TN No RM : 198279

Tgl Lahir/Umur : 10 Desember 1963 / 58 Ruang : Dahlia - Ruang 1

Waktu Pemeriksaan : 6 Oktober 2022 , 09:55

Jenis Asesmen : Asesmen Awal Keperawatan Ranap Medikal Bedah

RIWAYAT PENGGUNAAN OBAT/ALERGI 1-13

Macam Jenis Reaksi
Alergi Obat - -
Alergi Makanan - -
Alergi Lain - -
Gelang tanda alergi : Tidak Terpasang

MASUK RUMAH SAKIT

KELUHAN UTAMA : keluar nanah dari luka post op di paha kiri sejak 2 minggu smrs, post
MASUK RUMAH op squestrektomi tgl 22 september 2022 demam - batuk- pilek- sesak-
SAKIT 2 bab bak tidak ada keluhan mual+ muntah-

Riwayat :DM
Pengobatan/Perawatan
Sebelumnya

RIWAYAT PSIKOSOSIAL, SPIRITUAL DAN KEPERCAYAAN 3

Status Psikologis tenang
:
Status Mental baik
:
Masalah Perilaku (bila ada) -:
Kekerasan yang pernah dialami pasien -:
Hubungan dengan anggota keluarga baik
:
Tempat Tinggal (rumah/panti/kos/dll) rumah
:
Kerabat yang dapat dihubungi Istri
:
Kontak kerabat yang dapat dihubungi -:
Status Perkawinan sudah
: menikah
Pekerjaan -:
Penghasilan <: 1 Juta
Pendidikan -:
Kegiatan keagamaan yang biasa dilakukan -:
Kegiatan spiritual yang biasa dilakukan -:
:
STATUS EKONOMI 4 :
Pekerjaan : Petani
Pembiyayaan Kesehatan : asuransi BPJS

PEMERIKSAAN FISIK 5

Sistem Persyarafan
Kesadaran : Compos Mentis GCS E :4
GCS M :6 GCS V :5
Pupil : Isokor 45
Ukuran Pupil : 3mm
Reflek Cahaya : Positif Komunikasi : Tak Ada Masalah
Ekstremitas : Tak Ada Masalah Kelemahan :-
Kekuatan Otot : 5-5-5-5 Reflek : positif
Irama : Regular Pola Nafas : Tak Ada Masalah
Nyeri Dada :- Lain-lain :-

Kardiovaskuler
Masalah Auskultasi :- Irama : Tak Ada Keluhan
Lain-lain :-

Endokrin
Gula Darah PP :- Sewaktu :-
Gula Darah Puasa :- Hipertiroid :-
Hipotiroid :- Lain-lain :-

Gastrointestinal
Mual :- Muntah :-
Nyeri Ulu Hati :-

Gigi & Mulut

Kebersihan :- Caries :-
Gigi :- Lidah :-
Bibir :- Lain-lain :-

Bowel
Diare :- Frekuensi :-
Konstipasi :- Inkontenensia :-
Lain-lain :-

Ginjal & Perkemihan

Nyeri pinggang :- Urin :-
Pola berkemih :- Lain-lain :-

Mata
Alat Bantu :- Keluhan :-

Telinga
Alat Bantu :- Keluhan :-

Muskuloskeletal
Fraktur :- Masalah :-
Parese :- Plegi :-
Lain-lain :-

Integumen
Kebersihan :- Keluhan :-
Lain-lain :-

Perineal
Lochea :- Jahitan :-
Kebersihan :- Keluhan :-

Seksualitas
Keluhan :-

Informasi Lain

46
Informasi Lain
:-

47
SKRINNING BARTEL INDEX (STATUS FUNGSIONAL) 6
Parameter Penilaian Hasil
Makan Dibantu
Mandi Dibantu
Berhias Dibantu
Berpakaian Dibantu Sebagian
BAK Kontinen
BAB Tidak ada masalah
Toileting Dibantu sebagian
Tranfer Dibantu 1 orang
Mobilisasi Dibantu 1 orang
Naik Tangga Tidak mampu
Total Skor 11 (Partial Care)

SKRINNING BRANDEN 7
Parameter Penilaian Hasil
Persepsi Sensorik Tidak Ada Gangguan
Kelembapan Kadang Lembap
Aktivitas Tirah Baring
Mobilisasi Sangat Terbatas
Nutrisi Cukup
Gesekan/Robekan Bermasalah
Total Skor 14 (Cukup Beresiko)

SKRINNING GIZI 8
Parameter Penilaian Hasil
Penurunan berat badan 6 bulan terakhir Tidak Yakin / Ragu-ragu
Asupan makan pasien Normal
Pasien dalam kondisi khusus

SKRINNING RESIKO CEDERA/JATUH - HUMPTY DUMPTY 9

Parameter Penilaian Hasil
Usia 7 - 13 tahun
Jenis kelamin Laki-laki
Diagnosis Gangguan perilaku/psikiatri
Gangguan kognitif Lupa akan adanya keterbatasan
Faktor lingkungan Pasien diletakkan di tempat tidur
Respons terhadap Dalam 48 jam
pembedahan/sedasi/anastesi
Penggunaan medikamentosa Penggunaan salah satu: sedatif, obat hipnosis, barbiturat, fenotiazin, antidepresan, pencahar,
diuretik, narkose
Total Skor 0

SKRINNING RESIKO CEDERA/JATUH - MORSE FALL

Parameter Penilaian Hasil
History of falling ( >3 months) No
Secondary Diagnosis No
Ambulatory Aid Bed rest/nurse assist
IV/Heparin Lock No
Gait/Transfering Normal/bedrest/immobile
Mental Status Oriented to own ability
Total Skor 0

KEBUTUHAN ADL
48
Lama Tidur : 7-8jam

49
Pola Tidur : teratur
Tumbuh Kembang : baik
Rekreasi :-
Keamanan : Tak Ada Keluhan
Bentuk Pengamanan : pagar tempat tidur
Restrain :-
Kebutuhan Bermain dan Belajar :-

SKRINNING NYERI 10
Provokatif : proses penyakit
Quality : berdenyut
Region : kaki kiri
Scala 4
Time : hilang timbul
Jenis Nyeri : Nyeri Akut
Nyeri hilang apabila : obat

KEBUTUHAN EDUKASI 11
Hambatan dalam Pembelajaran : Hambatan Fisik,
Kebutuhan Penerjemah :
Kebutuhan Pembelajaran Pasien : Pembelajaran Diagnosa, Pembelajaran Obat, Pembelajaran Luka,
Pembelajaran Nyeri, Pembelajaran Diet, 1
Status spiritual, keyakinan dan nilai :
pasien dan keluarga
Agama :-
Suku :-
Persepsi pasien / keluarga terhadap :
penyakit yang diderita
Keyakinan dan nilai pribadi :
- Menolak dilakukan transfusi darah :-
- Menolak pulang di hari tertentu :-
- Menolak dilakukan perawatan oleh :-
petugas laki - laki pada pasien
perempuan / sebaliknya
- Menolak dilakukan imunisasi pada :-
anaknya tidak memakan suatu jenis makanan
tertentu misal daging sapi, ikan bersisik, dll
- Menolak dirawat di nomor kelas tertentu : -
Kemampuan membaca, tingkat :
pendidikan dan bahasa yang digunakan
Bicara : Normal

PERENCANAAN PULANG (DISCHARGE PLANNING) 12

Kriteria Discharge Planning Keterbatasan Mobilitas,
Perawatan atau pengobatan lanjutan, Bantuan
beraktivitas sehari hari,
Perencanaan Pulang Perawatan diri (mandi, BAK, BAB),
Pemantauan pemberian obat,
Pemantauan diet,
Perawatan Luka, Latihan
Fisik Lanjutan,
Bantuan medis/perawatan rumah,
Bantuan aktivitas fisik,

50
DIBUAT OLEH

Indar Sari
6 Oktober 2022

51
 ASESMEN AWAL PASIEN RAWAT INAP
No. Dokumen No. Revisi Halaman

/SPO/RS-YMC/VII/2022 2 1/2
Tanggal Terbit Ditetapkan
STANDAR Direktur Rumah Sakit
PROSEDUR
OPERASIONAL 20 Juni 2022
(dr.Emi Sulistiyani)
Pengertian Asesmen awal pasien rawat inap adalah prosedur yang harus
dilakukan untuk memperoleh semua informasi yang dibutuhkan
pasien pada saat awal pasien masuk di rawat inap sampai ulang
dari rumah sakit.

Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah :

1. Agar pasien memperoleh pelayanan kesehatan yang tepat
dan sesuai dengan kebutuhannya
2. Untuk mengetahui masalah pasien dan penegakan diagnosis
pasien serta pengobatan selama pasien di rawat.
Kebijakan Nomor SK 0026/Per-Dir/A/VII/2022 tentang Pedoman Asesmen
Pasien di Rumah Sakit Yukum Medical Centre.

Prosedur 1. Cuci Tangan

2. Ucapkan salam
3. Perkenalkan diri, nama dan peran anda
4. Lakukan verifikasi identitas ( nama, tanggal lahir, alamat,
jenis kelamin )
5. Lakukan asesmen
 Asesmen medis
- Alloanamnesis
- anamnesis,
- pemeriksaan fisik ( tanda-tanda vital dan
pemeriksaan fisik lokalis sesuai dengan disiplin
ilmu )
- Hasil pemeriksaan penunjang
- Diagnosis
- Rencana kerja dokter

52
 ASESMEN AWAL PASIEN RAWAT INAP
No. Dokumen No. Revisi Halaman

SPO/RS-YMC/VII/2022 1 2/2
 Asesmen keperawatan
- Alasan masuk rumah sakit
- Riwayat alergi
- Riwayat kesehatan
- Riwayat pengobatan
- Pemeriksaan fisik
- Status nutrisional
- Status fungsional
- Status nyeri
- Status psiko, sosial, ekonomi, spiritual
- Resiko jatuh
- Kebutuhan edukasi
- Rencana pemulangan
- Masalah keperawatan dan perencanaan
keperawatan.
6. Lakukan tindakan kolaboratif jika diperlukan.
7. Dokumentasikan dalam rekam medis
8. Cuci tangan

Unit Terkait 1. Tempat Penerimaan Pasien

2. Instalasi Rawat Inap

3. Instalasi Rekam Medis

4. Intensive Care Unit

53
 ASESMEN AWAL PASIEN RAWAT JALAN

No. Dokumen No. Revisi Halaman

RS Yukum Medical 1 1/1

Centre
Tanggal Terbit Ditetapkan
Direktur Rumah Sakit
STANDAR
OPERASIONAL
PROSEDUR
20 Juni 2022 (dr.Emi Sulistiyani)
Pengertian Asesmen awal pasien rawat jalan adalah prosedur yang harus
dilakukan untuk memperoleh semua informasi yang dibutuhkan
pasien pada saat awal pasien berobat di rumah sakit
Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah :
3. Agar pasien memperoleh pelayanan kesehatan yang tepat
dan sesuai dengan kebutuhannya
4. Untuk mengetahui masalah pasien dan penegakan diagnosis
pasien serta pengobatan selama pasien di rawat.
Kebijakan Nomor SK 0026/Per-Dir/A/VII/2022 tentang Pedoman Asesmen
Pasien di Rumah Sakit Yukum Medical Centre.
Prosedur 9. Lakukan asesmen baik asesmen medis atau asesmen
keperawatan
10. Asesmen medis( anamnesis, pemeriksaan fisik,diagnosis,
rencana/edukasi dan status gizi)
11. Asesmen keperawatan (riwayat alergi, tanda vital,
nutrisi,fungsional.resiko jatuh, status psikologis, status
sosial dan ekonomi, pekerjaan, status kehamilan dan
keluhan penyakit sekarang )
12. Buat perencanaan keperawatan untuk keperawatan dan
perencanaan medis untuk medis.
13. Berikan tanda tangan dan nama terang dokter
14. Dokumentasikan dalam rekam medis
Unit Terkait 1. Pendaftaran Pasien Rawat Jalan
2. Poliklinik
3. Unit Rekam Medik

54
 REKAM MEDIS UGD
No. Dokumen No. Revisi Halaman

RS Yukum Medical 2 1/1

Centre /SPO/RS-YMC/VII/2022

Tanggal Terbit Ditetapkan

Direktur Rumah Sakit
STANDAR
OPERASIONAL
PROSEDUR
20 Juni 2022 (dr.Emi Sulistiyani)
Pengertian Rekam Medis UGD adalah prosedur pemeriksaan awal yang
harus dilakukan untuk mengetahui keadaan pasien darurat atau
tidak darurat,sehingga dapat melakukan tindakan lebih lanjut
yang akan diberikan kepada pasien
Tujuan 5. Untuk mengetahui apakah pasien dalam keadaaan darurat
dan gawat, atau tidak
6. Untuk mengetahui pengobatan atau tindakan selanjutnya
yang akan diberikan kepada pasien
Kebijakan SK direktur nomor 0039/Per-Dir/B/VII/2022 tentang Panduan
Pengisian Form Rekam Medis RS YMC.
Prosedur 15. Isi item-item yang ada pada formulir rekam medis UGD
secara lengkap dan tepat
16. Pengisian Triase dapat dilakukan dokter/perawat/bidan
17. Lakukan asesmen medis(keluhan utama, riwayat penyakit
sekarang,riwayat penyakit dahulu, riwayat penyakit
keluarga,pemeiksaan fisik),
18. Lakukan pemeriksaan penunjang jika memang diperlukan
Unit Terkait 4. Dokter
5. UGD
6. Tim Ponek
7. Unit rekam Medik

55
 UMAN
Perihal : UNDANGAN

KepadaYth.

……………………………

di_

Tempat.

Dengan hormat,

Mengharapkan kehadirannya pada rapat yang akan diselenggarakan pada :

Hari/tanggal :

Waktu :

Tempat :

Agenda :

Mengingat Pentingnya acara Tersebut di harapkan kehadiranya tepat pada waktunya.

Atas kehadirannya diucapkan terimakasih.

DAFTAR HADIR

56
 RS YUKUM MEDICAL CENTRE

Hari/ Tanggal :

Agenda :

Tempat :

No Nama Instansi Ttd

1          

2          

3          

4          

5          

6          

7          

8          

9          

10          

11          

12          

13          

14          

15

16

57
Notulen Rapat Penyusunan Pedoman Asesmen Pasien

Hari / Tanggal : Jumat, 22 Juli 2022

Jam : Pukul 10.00 WIB sd selesai

Tempat : Aula Sakai Sambayan RS YMC

Materi

1. Penyusunan Pedoman Pelayanan Asesmen Pasien

Peserta Rapat

1. Direktur RS YMC
2. Kabag Yanmed
3. Kabag Keperawatan
4. Kepala Ruangan Kls 23
5. Kepala Ruangan Vip B
6. Kepala Ruangan Vip A
7. Kepala Ruangan ICU
8. Kepala Ruangan UGD
9. Kepala Ruangan Rawat Jalan
10. Kepala Ruangan Edelwise
11. Kepala Ruangan Kamar Operasi
12. Kepala Ruangan instalasi rekam medik
13. Kepala Ruangan informasi/admisi
14. Kepala Ruangan Laboratorium
15. Kepala Ruangan Radiologi
16. Kepala Ruangan Fisioterapi
17. Kepala Ruangan instalasi Farmasi
18. Kepala Ruangan Instalasi Gizi
19. Bagian umum

58
Hasil Rapat

1. Pembahasan bersama mengenai Pedoman Asesmen Pasien,

2. Asesmen Pasien Rawat Inap
3. Asesmen Pasien Rawat Jalan
a. Standar Ketenagaan
b. Standar Fasilitas
c. Tata Laksana Pelayanan
d. Logistik
e. Keselamatan Pasien
f. Keselamatan Kerja
g. Pengendalian Mutu
h. Penutup
Kesimpulan

1. Diperlukan adanya suatu kebijakan Direktur atau SK direktur sebagai dasar

dalam pelaksanaan pedoman asesmen pasien tersebut sehingga mengikat bagi
seluruh karyawan RS YMC.
2. Diperlukan penerapan segera pedoman tersebut dalam kegiatan pelayanan
asesmen pasien baik asesmen pasien rawat inap, Asesmen Pasien Di IGD,
maupun pasien rawat jalan, di RS YMC.

Yukum Jaya, 22 juli 2022

Mengetahui
Sie Askep Notulen Rapat

Ns. Eko Haryanto, S.Kep Novita Sari , Amd,Kep

Menyetujui

Ketua Pokja PP

Elisa Nurhima, S.Kep

59