PEDOMAN PELAYANAN

RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK STELLA MARIS

RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK STELLA MARIS

Jl. Samanhudi No.20 Medan – Indonesia
Telp. 061-4158383, Fax. 061-4157088
2018
 DAFTAR ISI

BAB I PENDAHULUAN ............................................................................. 1

A. Latar Belakang ..................................................................................... 1
B. Tujuan Pedoman .................................................................................. 1
C. Ruang Lingkup .................................................................................... 2
D. Batasan Operasional ............................................................................ 2
E. Landasan Hukum ................................................................................. 2
BAB II STANDAR KETENAGAAN ........................................................... 4
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia ...................................................... 4
B. Pengaturan Jaga ................................................................................... 4
1. Pengertian ....................................................................................... 4
2. Tujuan ............................................................................................. 5
3. Jadwal Jaga ..................................................................................... 5
BAB III STANDAR FASILITAS ................................................................... 6
A. Denah Ruangan .................................................................................... 6
BAB IV TATALAKSANA PELAYANAN .................................................... 8
BAB V KESELAMATAN PASIEN .............................................................. 16
A. Definisi ................................................................................................ 16
B. Tujuan .................................................................................................. 16
C. Sembilan Solusi Keselamatan Pasien di Rumah Sakit ......................... 16
D. Tujuh Langkah Menuju Keselamatan Pasien di Rumah Sakit ............ 17
BAB VI KESELAMATAN KERJA ................................................................ 22
A. Pendahuluan ......................................................................................... 22
1. Penggunaan Alat Perlindungan Diri (APD) .................................... 23
2. Penanganan Bahan Berbahaya dan Beracun ................................... 26
3. Penyebab Terjadi Kecelakaan Kerja ............................................... 27
4. Resiko Kesehatan Dan Keselamatan Kerja .................................... 27
5. Pedoman Prosedur Bila Terkena Pajanan ....................................... 27
BAB VII PENGENDALIAN MUTU ............................................................... 30
A. Pendahuluan ......................................................................................... 30
B. Angka Kecepatan Pelayanan (Response Time) ................................... 30

i
BAB VIII PENUTUP .......................................................................................... 33

ii
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Tujuan utama rumah sakit adalah memberikan perawatan yang terbaik
untuk pasien. Agar dapat memberikan dukungan dan respon yang baik sesuai
dengan kebutuhan pasien, juga untuk menjalankan prinsip ”satu level perawatan
yang bermutu” keseragaman pemberian pelayanan kepada pasien tanpa
membedakan waktu, faktor ekonomi, sosial, agama, ras, suku, bangsa, maka
dibutuhkan adanya perencanaan dan koordinasi kerja yang baik.

Dilain pihak pasien dengan masalah yang sama berhak mendapatkan mutu
pelayanan yang sama disemua unit di rumah sakit. Mengingat hal ini maka
diperlukan adanya kebijakan dan prosedur disetiap unit agar dapat memberikan
pelayanan yang seragam setiap hari maupaun saat hari minggu atau hari libur
besar. Dengan perawatan yang seragam akan memberikan dampak, baik pada
efisiensi dan memudahkan dalam melakukan evaluasi.

Melaksanakan prinsip “kualitas asuhan yang setingkat” dan seragam

mengharuskan pimpinan merencanakan dan mengkoordinasi pelayanan pasien.
Secara khusus, pelayanan yang diberikan kepada populasi pasien yang sama pada
berbagai unit kerja, dipandu oleh kebijakan dan prosedur yang menghasilkan
pelayanan yang seragam, juga pimpinan harus menjamin bahwa rumah sakit
menyediakan tingkat kualitas asuhan yang sama setiap hari dalam seminggu dan
pada setiap shift. panduan dibutuhkan untuk membentuk proses pelayanan pasien
dan dikembangkan secara kolaboratif.

Asuhan pasien yang seragam terefleksi sebagai berikut dalam :

1. Akses untuk asuhan dan pengobatan, yang memadai dan diberiksn oleh PPA
yang kompeten tidak tergantung pada hari setiap minggu atau waktunya setiap
hari ( 3-24-7).
2. Penggunaan alokasi sumber daya yang sama, antara lain staf klinis dan
pemeriksaan diagnostik untuk memenuhi kebutuhan pasien pada populasi
yang sama.

Pedoman Pelayanan 1
Rumah Sakit Ibu dan Anak Stella Maris
3. Pemberian asuhan yang diberikan kepada pasien, contoh pelayann anastesi
sama di semua unit pelayanna dinrumah sakit
4. Pasien dengan kebutuhan asuhan keperawatan yang sama menerima asuhan
keperawatan yang setara diseluruh rumah sakit
5. Penerapan serta penggunaaan regulasi dan form dalm bidang klinis antara lain
metode asesmen IAR (informasi, analisis, rencana), form asesmen
awal/asesmen ulang, PPK, alur klinis terintegrasi/clinical pathway, pedoman
menejemen nyeri,dan regulasu untuk berbagai tindakan antara lain pemberian
transfusi darah.

Asuhan pasien yang seragam menghasilkan penggunaan sumber daya yang

efisien dan sehingga mendapatkan evaluasi hasil (outcome) yang sama untuk
asuhan di seluruh rumah sakit.

B. Tujuan Pedoman
1. Menyediakan acuan kerja untuk menjamin pemberian pelayanan yang
seragam untuk semua pasien
2. Meningkatkan kualitas pelayanan dan keselamatan pasien di rumah sakit

C. Ruang Lingkup
Pedoman berlaku bagi semua staff rumah sakit: dokter, perawat,
penunjang medik dan staff lainnya yang memberikan pelayanan kepada pasien.

D. Batasan Operasional
1. Pelayanan medis
2. Kepala bagian keperawatan
3. Kepala ruangan
4. Semua staff rumah sakit

E. Landasan Hukum
Yang menjadi landasan hukum pelaksanaan pelayanan kedokteran dan
keperawatan asuhan yang seragam bagi semua pasien :
1. Undang- Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;

Pedoman Pelayanan 2
Rumah Sakit Ibu dan Anak Stella Maris
2. Undang-undang Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit;
3. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 1438/MENKES/PER/IX/
2010 tentang Standar Pelayanan Kedokteran;
4. Surat Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1333/MENKES/SK/ XII/1999
tentang Standar Pelayanan Rumah Sakit;
5. Surat Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 129/MENKES/SK/II/ 2008
tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit;
6. Surat Keputusan Menteri Kesehatan nomor 666/MENKES/SK/ VI/2007
tentang Klinik Rawat Inap Pelayanan Medik Dasar.

Pedoman Pelayanan 3
Rumah Sakit Ibu dan Anak Stella Maris
 BAB II
STANDAR KETENAGAAN

A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia

Dokter, perawat, apoteker, dan praktisi jenis pelayanan kesehatan lain
melaksanakan pemberian asuhan. Masing-masing praktisi pelayanan kesehatan
mempunyai peran yang jelas dalam asuhan pasien. Peran tersebut ditentukan oleh
lisensi; kredensial; sertifikat; undang-undang dan peraturan; ketrampilan (skill)
khusus individu, pengetahuan, dan pengalaman; juga kebijakan rumah sakit atau
uraian tugas.
1. Perawat yang bekerja di RSIA Stella Maris Medan harus perawat yang
teregistrasi (Kepmenkes 1239/MENKES/SK/XI/2001 tentang Registrasi dan
Praktik Perawat
2. Setiap dokter spesialis, dokter umum, dokter gigi, sesuai dengan
a. PP 36/1964, dengan Izin Menjalankan Pekerjaan Dokter/Dokter Gigi
b. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran
c. Permenkes RI Nomor 2052/Menkes/Per/X/2011 tentang Izin Praktik dan
Pelaksanaan Praktik Kedokteran
3. Apoteker yang bekerja di RSIAStella Maris Medan harus teregistrasi
(Kepmenkes 679/MENKES/SK V/2003
4. Bidan yang bekerja di RSIA Stella Maris Medan harus teregistrasi
(Kepmenkes 900/MENKES/SK/VII/2002
5. Tenaga Gizi yang bekerja di RSIA Stella Maris Medan harus teregistrasi
(Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 26 Tahun 2013

B. Pengaturan Jaga
1. Pengertian
a. Tenaga kesehatan adalah setiap orang yang mengabdikan diri dalam
bidang kesehatan, memiliki pengetahuan dan atau keterampilan
melalui pendidikan di bidang kesehatan yang memerlukan
kewenangan dalam menjalankan pelayanan kesehatan. (UU kesehatan
No 23 tahun 1992)

Pedoman Pelayanan 4
Rumah Sakit Ibu dan Anak Stella Maris
 b. Jadwal jaga adalah suatu jadwal yang mengatur siklus jaga dan
petugas yang harus memberikan atau menunjang pelayanan kegawat
daruratan.

2. Tujuan
a. Prosedur ini dibuat dimaksudkan untuk :
Tercapainya pelayanan pasien di RSIA Stella Maris Medan
b. Mengatur siklus jaga petugas, sehingga pelayanan di RSIA Stella
Maris Medan dapat terkendali dengan baik.

3. Jadwal Jaga
a. Pengaturan Jadwal Jaga ditentukan oleh Kepala Ruangan dan Ka unit
(dokter jaga)
b. Pengaturan jaga
1) Shift Pagi : Jam 07.00 WIB -14.30 WIB
2) Shift Sore : Jam 13.30 WIB - 21.00 WIB
3) Shift Malam : Jam 20.30 WIB -07.30 WIB

Pedoman Pelayanan 5
Rumah Sakit Ibu dan Anak Stella Maris
 BAB III
STANDAR FASILITAS

A. Denah Ruangan
1. Lantai 1
a. Unit UGD
b. FO
c. Kamar Operasi
d. Pantry
e. Kantin
f. Ruang teknisi
g. Poly kebidanan
h. farmasi
2. Lantai 2
a. Kamar bersalin
b. Kamar bayi
c. Laboratorium
d. Poly anak
e. Farmasi rawat jalan
f. Rekam medis
g. Ruang SPA
h. Stella hall
3. Lantai 3
a. Ruang rawat inap lantai 3 samanhudi
b. Ruang rawat inap lantai 3 juanda
c. NICU/SBW
d. ICU
4. Lantai 4
a. Ruang rawat inap lantai 4 samanhudi
b. Capel
c. Mushola
d. Tempat sembahyang dewi kwan in

Pedoman Pelayanan 6
Rumah Sakit Ibu dan Anak Stella Maris
 5. Lantai 5
a. Halim fertility
b. Finance
c. Hrd
d. Kantor direktur
e. Kantor auditor
6. Lantai 6
a. Laundry
b. Gudang umum
c. Kantor

Pedoman Pelayanan 7
Rumah Sakit Ibu dan Anak Stella Maris
 BAB IV
TATALAKSANA PELAYANAN

Pelayanan yang diberikan harus seragam bagi semua pasien pada berbagai
unit kerja. Adapun tata laksana yang harus dijalankan :
1. Tersedia standar pelayanan medis
Melalui Surat Keputusan Menkes No.595/Menkes/SK/VII/1993 telah
ditetapkan bahwa setiap sarana pelayanan kesehatan yang memberikan pelayanan
medis harus sesuai dengan kebutuhan dan standar pelayanan yang berlaku.
Dengan adanya standar medik ini diharapkan seluruh rumah sakit pemerintah
maupun swasta dari semua tingkatan kelas harus dapat menerapkan standar ini
agar rumah sakit tersebut dapat menjaga mutu dan menghasilkan pelayanan yang
efektif dan efisien.

Berkaitan juga dengan upaya pemerintah untuk menerapkan Jaminan

Pemeliharaan Kesehatan Masyarakat (JPKM) sesuai dengan UU Kesehatan nomor
23 thn 1992 pasal 66, standar pelayanan medis sudah menjadi keharusan untuk
ditetapkan dan diterapkan di seluruh rumah sakit. Hal ini sebagai antisipasi
terhadap berlakunya Undang-Undang Kesehatan No.23 tahun 1992, pasal 32 ayat
4, Standar pelayanan medik telah ditetapkan berdasarkan SK Menkes, yang
merupakan tonggak utama dalam upaya peningkatan mutu pelayanan medik di
Indonesia. Standar ini mengatur tentang penatalaksanaan penderita di rumah sakit
agar pelayanan yang diberikan kepada masyarakat memenuhi mutu yang dapat
dipertanggungjawabkan.
a. Pelayanan medis dasar yaitu : medis umum
b. Pelayanan Medis Spesialistik dan Sub-spesialistik
- Penyakit Dalam
- Kesehatan Anak
- Bedah
1. Bedah obstetri dan gynecologi
2. Bedah obstetri ,gynecology onkologi
3. Bedah anak
4. Bedah urologi

Pedoman Pelayanan 8
Rumah Sakit Ibu dan Anak Stella Maris
 5. Bedah laparascopy obstetri gynecologi
6. Bedah kulit kelamin
7. Bedah obgyn fertility
- Kebidanan dan Kandungan
- Telinga, Hidung, dan Tenggorok (THT)
- Kulit Kelamin
- Urologi

c. Pelayanan Penunjang Medis

1. Radiologi
Pelayanan radiologi merupakan pelayanan penunjang medis yang
bertujuan memberikan hasil diagnosa yang dalam operasionalnya
memanfaatkan radiasi pengion dalam hal ini Sinar –X.
Pelayanan radiologi melayani pasien rawat inap dan rawat jalan dan
dikepalai oleh seorang dokter spesialis Radiologi.
Pelayanan Radiologi ada selama 24 jam yaitu:
- Pada jam kerja:
a. Shift pagi: pukul 07.00 WIB s/d pukul 14.30 WIB
b. Shift sore: pukul 13.30 WIB s/d pukul 21.00 WIB
- Diluar jam kerja : on call

Pelayanan Radiologi yang dapat dilayani yaitu

a. Thorax foto
b. Foto abdomen
c. Baby gram
d. Ekstremitas
e. Echokardiografi
f. USG kepala/ transcranial dopler
g. EKG

Pedoman Pelayanan 9
Rumah Sakit Ibu dan Anak Stella Maris
 2. Pelayanan laboratorium
Pelayanan laboratorium yang melaksanakan pelayanan pemeriksaan
spesimen klinik dibidang Hematologi, Kimia Klinik, Klinik Rutin,
Imunologi dan Serologi, Hormon dan Endokrinologi. Laboratorium
RSIA Stella Maris melayani pasien rawat inap dan rawat jalan dan
dikepalai oleh seorang dokter spesialis Patologi Klinik.
Pelayana laboratorium ada selama 24 jam terdiri dari 3 shift yaitu:
- Shift pagi : pukul 07.00 WIB s/d pukul 14.30 WIB
- Shift sore : pukul 13.30 WIB s/d pukul 21.00 WIB
- Shift malam: pukul 20.30 WIB s/d pukul 08.00 WIB

3. Pelayanan Farmasi
Pelayanan farmasi adalah suatu pelayanan langsung dan bertanggung
jawab kepada pasien yang berkaitan dengan sediaan farmasi ( obat dan
alat kesehatan ) dengan maksud mencapai hasil yang pasti untuk
meningkatkan mutu kehidupan pasien. Pelayanan farmasi ada selama 24
jam terdiri dari 3 shift disesuaikan dengan sistem pendistribuasian
perbekalan farmasi di rumah sakit.

4. Pelayanan Gizi
Pelayana gizi adalah suatu upaya memperbaiki , meningkatkan gizi dan
penyediaan makan.
Standar Pelayanan Gizi Minimal rumah sakit (SPM Gizi ) mencakup 3
indikator yaitu :
1. Ketepatan waktu pemberian makan kepada pasien yang sudah
terjadwal.
2. Sisa makanan yang tidak termakan oleh pasien
3. Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian Diit.

5. Pelayanan Fisioterapi
Pelayanan Fisoterapi yang melayani rawat jalan dan rawat inap untuk
Chest Fisoterapy

Pedoman Pelayanan 10
Rumah Sakit Ibu dan Anak Stella Maris
d. Pelayanan Asuhan Keperawatan
Standar Asuhan Keperawatan adalah uraian pernyataan tingkat kinerja yang
diinginkan, sehingga kualitas struktur, proses dan hasil dapat dinilai. Standar
asuhan keperawatan berarti pernyataan kualitas yang didinginkan dan dapat
dinilai pemberian asuhan keperawatan terhadap pasien/klien.

Standar Asuhan Keperawatan menurut Departemen Kesehatan meliputi enam

standar yaitu: (1) Pengkajian keperawatan, (2) Diagnosa keperawatan, (3)
Perencanaan keperawatan, (4) Intervensi keperawatan, (5) Evaluasi
keperawatan, dan (6) Catatan asuhan keperawatan.

e. Pelayanan anestesi
Pelayanan anestesi adalah salah satu bagian dari pelayanan dibidang anestesia
meliputi pelayanan anestesia/analgesia di kamar bedah dan diluar kamar
bedah, pelayanan kedokteran perioperatif, penanggulangan nyeri akut dan
kronis, resusitasi jantung paru dan otak,pelayanan kegawat daruratan dan
terapi intensif. Waktu pelayanan anestesia berlangsung selama 24 jam.

f. Pelayanan UGD
Pelayanan UGD adalah unit pelayanan di rumah sakit yang memberikan
pelayanan pertama pada pasien dengan ancaman kematian dan kecacatan
secara terpadu dengan melibatkan berbagai multidisiplin. Waktu pelayanan
UGD ada selama 24 jam.

g. Pelayanan rawat jalan

Pelayanan rawat jalan merupakan salah satu unit kerja yang melayani pasien
berobat jalan termasuk seluruh prosedur diagnostik Dan terapeutik.
Pelayanan rawat jalan terdiri dari:
- Pelayananan poli klinik spesialis kebidanan dan kandungan.
No Nama Dokter Hari Waktu
1 dr. Wahyudi Gani, SpOG Senin - Sabtu 09.00 - 11.00
2 dr. Kendy Gunawan, SpOG Senin - Jumat 17.00 - 21.00

Pedoman Pelayanan 11
Rumah Sakit Ibu dan Anak Stella Maris
 No Nama Dokter Hari Waktu
3 dr. Rimin, SpOG Senin - Sabtu 10.00 - 14.00
4 dr. Rachma Bachtiar, SpOG Senin – Jumat 12.00 – 14.00
Sabtu 13.00 – 15.00
5
dr. Ichwanul Adenin, M. Ked Senin - Jumat 16.00 – 17.00
(OG), SpOG (K)
6 dr. Johnson Hutapea, SpOG (K) Senun – Sabtu 17.00 – 20.00
Onk
7 dr. Milvan Hadi, SpOG Senin -Jumat 13.00 – 15.00
8 dr. Sukhbir Singh, SpOG Senin, Rabu, Jumat 10.00 – 12.00
9 dr. Angel Jelita, SpOG Selasa, Kamis, 10.00 – 12.00
Sabtu
10 dr. Mulda Febrida S, SpOG Senin – Jumat 15.00 – 17.00
Minggu 16.00 – 18.00
11 Hilma P. Lubis, M. Ked (OG), Senin – Jumat 18.00 – 20.00
SpOG
12 dr. Joni Marpaung, Selasa, Kamis, 13. 00 – 15.00
Jumat
- Holiday Clinic : PUKUL 16.00 – 18.00 WIB

- Pelayanan poli klinik spesialis anak.

No Nama Dokter Hari Waktu
1 dr. Bugis Mardina, M. Ked Senin – Jumat 16.00-18.00
(Ped), SpA (K) Sabtu 13.00-15-00
2 Dr. Hj. Ernalisma, SpA Senin - Jumat 14.00-16.00
3 Dr. Dewi S. Widjaja, M. Ked Senin – Jumat 09.00-12.00
(Ped), SpA 14.00- 17.00
Sabtu 13.00-16.00
4 Dr. Johannus S. Wibisono, SpA Selasa, 09.00-13.00
Kamis,Sabtu
5 Dr. King Chandra, SpA Senin- jumat 18.00-21.00
Sabtu 09.00-12.00
6 Dr. Rasyidah,SpA Senin-sabtu 08.00-11.00
Senin-jumat 16.00-19.30
Sabtu 14.00-16.00
7 Dr. Rudy, SpA Senin-Kamis & 09.00-12.30
Sabtu
Jumat 09.00-11.30
Senin-Jumat 19.00-20.30

Pedoman Pelayanan 12
Rumah Sakit Ibu dan Anak Stella Maris
 8 Dr. Sari Jelita, SpA Senin-Sabtu 09.00-13.00
Senin-Jumat 17.00-19.30
9 Dr. Hj. Sri sofyani, M. Ked Senin-Sabtu 14.00-20.00
(Ped), SpA (K) Senin, Rabu, Jumat 10.00-12.00
10 Dr. Rini savitri, M.Ked (Ped), Senin-Jumat 14.00-15.30
SpA
- Pelayanan Holiday Clinic dimulai pukul 09.00-13.00 WIB dan pukul
15.00 – 19.00 WIB.

- Pelayanan poliklinik spesialis kulit

No Nama Dokter Hari Waktu
1 Dr. Djohan, SPKK Senin-Jumat 17.30-19.30
Sabtu 16.00-17.30

- Pelayanan Poliklinik Spesialis THT

No Nama Dokter Hari Waktu
dr.Ferryan, SpTHT-KL Senin-Jumat 17.30-19.30
Sabtu 16.00-17.30

- Pelayanan poliklinik Urologi

No Nama Dokter Hari Waktu
dr. Bob Bachsinar, SpU Senin, Rabu, Jumat 09.00-11.00

h. Pelayanan Rawat Inap

Pelayanan Rawat Inap adalah pelayanan untuk pasien yang memerlukan
asuhan dan pelayanan keperawatan dan pengobatan secara berkesinambungan
lebih dari 24 jam sesuai dengan kebutuhan pasien selama dirawat di rumah
sakit.
RSIA Stella Maris melayani rawat inap pada pasien anak, maternity dan
intensif.
- Pelayanan anak, neonatus 0-28 hari
- Pediatrik usia 29 hari ≤ 16 tahun
- Pelayanan wanita dewasa usia ≥ 16 tahun
- Pada pasien wanita melayani kasus maternity dan non-maternity kecuali
spesialistik yang tidak dapat dilayani di RSIA Stella Maris.

Pedoman Pelayanan 13
Rumah Sakit Ibu dan Anak Stella Maris
 Rumah sakit menyediakan pelayanan NICU/ SBW bagi pasien Neonaus yang
memerlukan ketergantugan alat bantu nafas seperti CPAP (Continous Positive
Airway Pessure), sampai vetilator.
Tersedia juga pelayanan ICU/PICU yang meliputi pelayanan pasien sakit
yang khusus dirawat inap, pindahan dari kamar bedah, kamar bersalin, ruang
rawat inap yang memerlukan terapi intensif seperti dukungan atau bantuan
ventilasi dan resusitasi, obat-obat vasoaktif kontiniu, seperti pasien sepsis
berat, perdarahan post partum hemorhage (PHH), post operasi dan pasien
syok.

Rumah sakit juga menyediakan fasilitas kamar bersalin yang dapat melayani
dalam 24 jam dilengkapi alat-alat canggih seperti ruang privasi, alat CTG,
Midogas (alat bantu meringankan nyeri), Baby Warmer, Central Oxygen.

i. Pelayanan Halim Fertility

Pelayanan Halim Fertility pelayanan untuk kesuburan yang melayani
kesehatan fertilitas dan reproduksi dan didukung oleh sumber daya manusia
yang ahli dan komprehensif dibidang endokrinologi reproduksi,
ultrasonografi, endoskopi ginekologi, embriologi, andrologi, urologi dan
paramedik khusus/perawat. Pelayanan Halim Fertility buka setiap hari senin-
sabtu Pkl. 15.00-18.00 WIB. Pelayanan Halim Fertility dilayani oleh dokter
yang ahli dan kompeten yaitu :
- dr. Hilma Putri Lubis, M.Ked (OG) SpOG
- dr. Mulda Febrida Situmorang, SpOG
- dr. Ray Christy Barus, M.Ked (OG), SpOG,DMAS
- dr. Yudha Suwedo, M.Ked (OG), SpOG

j. Pelayanan Lainnya
1. Home Care
Tersedia jasa pelayanan perawat kerumah untuk membantu ibu dalam
melewati masa nifas.
2. Konselor Laktasi

Pedoman Pelayanan 14
Rumah Sakit Ibu dan Anak Stella Maris
 Senin-Jumat Pkl. 08.00-15.00 WIB
3. Senam Hamil
Setiap hari Jumat & Minggu Pkl. 14.30-17.00 WIB
4. Post Natal
Memberikan informasi dan edukasi tentang prawatan ibu nifas dan
perawatan bayi baru lahir. Dilaksanakan setiap hari Senin, Rabu & Jumat
Pkl 10.00-11.00 WIB
5. Cafetaria
Buka setiap hari 08.00-21.00 WIB
6. SPA
SPA melayani ibu paska melahirkan dan anak
7. Pelayanan Ambulance
Pelayanan ambulance untuk pasien 24 jam
8. Pelayanan Kerohanian
Melayani kebutuhan pelayanan kerohanian pasien

Pedoman Pelayanan 15
Rumah Sakit Ibu dan Anak Stella Maris
 BAB V
KESELAMATAN PASIEN

A. Definisi
Keselamatan pasien (patient safety) adalah suatu system yang dibuat oleh
rumah sakit untuk membuat asuhan pasien lebih aman.
Sistem tersebut meliputi :
1. Kajian Risiko (assessment risiko)
2. Identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan risiko pasien
3. Pelaporan dan analisis insiden
4. Kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjut serta implementasi
solusi untuk meminimalkan timbulnya resiko

B. Tujuan
1. Terciptanya budaya keselamatan pasien di rumah sakit
2. Meningkatnya akuntabilitas rumah sakit terhadap pasien dan masyarakat
3. Menurunnya kejadian tidak diharapkan (KTD) di rumah sakit
4. Terlaksananya program-program pencegahan sehingga tidak terjadi
pengulangan kejadian tidak diharapkan

C. Sembilan Solusi Keselamatan Pasien di Rumah Sakit

WHO Collaborating Centre for Patient Safety, dimotori oleh Joint
Commission International, Suatu badan akreditasi dari Amerika Serikat, mulai
tahun 2005 mengumpulkan pakar keselamatan pasien dari lebih 100 Negara,
dengan kegiatan mengidentifikasi dan mempelajari berbagai masalah keselamtan
pasien, dan mencari solusi berupa sistem atau intervensi sehingga mampu
mencegah atau mengurangi cedera pasien dan meningkatkan keselamatan pasien.
Pada tgl 2 Mei 2007 WHO Colaborating Centre for Patient Safety resmi
menerbitkan panduan “Nine Life-Saving Patient Safety Solutions” (“Sembilan
Solusi Keselamatan Pasien Rumah Sakit”).

Pedoman Pelayanan 16
Rumah Sakit Ibu dan Anak Stella Maris
 Sembilan topik yang diberikan solusinya adalah sebagai berikut :
1. Perhatikan Nama Obat, Rupa dan Ucapan Mirip (Look-Alike, Sound-Alike
Medication Names)
2. Pastikan Identifikasi pasien
3. Komunikasi secara benar saat serah terima/pengoperan pasien
4. Pastikan tindakan yang benar pada sisi tubuh yang benar
5. Kendalikan cairan elektrolit pekat (concentrated)
6. Pastikan akurasi pemberian obat pada pengalihan pelayanan
7. Hindari salah kateter dan salah sambung slang (tube)
8. Gunakan alat injeksi sekali pakai
9. Tingkatkan kebersihan tangan (Hand hygiene) untuk pencegahan infeksi
nosokomial

D. Tujuh Langkah Menuju Keselamatan Pasien Rumah Sakit

Mengacu kepada standar keselamatan pasien, maka RSIA Stella Maris
Medan harus merancang proses baru atau memperbaiki proses yang ada,
memonitor dan mengevaluasi kinerja melalui pengumpulan data, menganalisis
secara intensif KTD, dan melakukan perubahan untuk meningkatkan kinerja
mutu serta keselamatan pasien.

Proses perancangan tersebut harus mengacu pada visi,misi, dan tujuan

RSIA Stella Maris Medan, kebutuhan pasien, petugas pelayanan kesehatan,
kaidah klinis terkini, praktik bisnis yang sehat, dan faktor-faktor lain yang
berpotensi risiko bagi pasien sesuai dengan “ Tujuh Langkah Keselamatan Pasien
Rumah Sakit”

Berkaitan hal tersebut diatas maka perlu ada kejelasan perihal tujuh langkah
keselamatan pasien rumah sakit tersebut. Uraian Tujuh Langkah Menuju
Keselamatan Pasien Rumah Sakit adalah sebagai berikut:

1. BANGUN KESADARAN AKAN NILAI KESELAMATAN PASIEN

Ciptakan kepemimpinan dan budaya yang terbuka dan adil.

Pedoman Pelayanan 17
Rumah Sakit Ibu dan Anak Stella Maris
 Langkah penerapan:
1. Tingkat Unit Kerja/ Tim :
• Pastikan semua rekan sekerja merasa mampu untuk berbicara
mengenai kepedulian mereka dan berani melaporkan bilamana ada
insiden
• Demonstrasikan kepada seluruh personil ukuran-ukuran yang dipakai
di RSIA Stella Maris Medan untuk memastikan semua laporan dibuat
secara terbuka dan terjadi proses pembelajaran serta pelaksanaan
tindakan/ solusi yang tepat

2. PIMPIN DAN DUKUNG STAF RS

Bangunlah komitmen dan fokus yang kuat dan jelas tentang Keselamatan
Pasien di seluruh jajaran RSIA Stella Maris Medan.
Langkah penerapan :
1. Tingkat Unit Kerja/Tim :
• Semua pimpinan unit kerja wajib memimpin gerakan Keselamatan
Pasien
• Selalu jelaskan kepada seluruh personil relevansi dan pentingnya serta
manfaat bagi mereka dengan menjalankan gerakan Keselamatan
Pasien
• Tumbuhkan sikap kesatria yang menghargai pelaporan insiden

3. INTEGRASIKAN AKTIVITAS PENGELOLAAN RISIKO

Kembangkan sistem dan proses pengelolaan risiko, serta lakukan identifikasi
dan asesmen hal yang potensial bermasalah
Langkah penerapan:
1. Tingkat Unit Kerja/Tim:
• Dalam setiap rapat koordinasi selalu laksanakan diskusi tentang hal-
hal yang berkaitan dengan Keselamatan Pasien guna memberikan
umpan balik kepada Manajer terkait
• Pastikan ada penilaian risiko pada individu pasien dalam proses
asesmen risiko rumah sakit

Pedoman Pelayanan 18
Rumah Sakit Ibu dan Anak Stella Maris
 • Lakukan proses asesmen risiko secara teratur, untuk menentukan
akseptabilitas setiap risiko, dan ambilah langkah-langkah yang tepat
untuk memperkecil risiko tersebut
• Pastikan penilaian risiko tersebut disampaikan sebagai masukan ke
proses asesmen dan pencatatan risiko rumah sakit.

4. KEMBANGKAN SISTEM PELAPORAN

Pastikan staf anda agar dengan mudah dapat melaporkan kejadian/insiden,
serta rumah sakit mengatur pelaporan kepada Komite Keselamatan Pasien
Rumah Sakit (KKPRS)

Langkah penerapan :
Tingkat Unit Kerja/Tim :
Berikan semangat kepada seluruh personil untuk secara aktif melaporkan
setiap insiden yang terjadi dan insiden yang telah dicegah tetapi tetap terjadi
juga, karena mengandung bahan pelajaran yang penting.

5. LIBATKAN DAN BERKOMUNIKASI DENGAN PASIEN

Kembangkan cara-cara komunikasi yang terbuka dengan pasien
Langkah penerapan :
Tingkat Unit Kerja/Tim :
• Pastikan seluruh personil menghargai dan mendukung keterlibatan pasien
dan keluarganya bila telah terjadi insiden.
• Prioritaskan pemberitahuan kepada pasien dan keluarga bilamana terjadi
insiden, dan segera berikan kepada mereka informasi yang jelas dan
benar secara tepat.
• Pastikan, segera setelah kejadian, tim menunjukkan empati kepada pasien
dan keluarganya.

Pedoman Pelayanan 19
Rumah Sakit Ibu dan Anak Stella Maris
6. BELAJAR DAN BERBAGI PENGALAMAN TENTANG
KESELAMATAN PASIEN
Seluruh staf harus mampu untuk melakukan analisis akar masalah untuk
belajar bagaimana dan mengapa KTD itu timbul.
Langkah penerapan:
Tingkat Unit Kerja/Tim:
• Diskusikan dalam jajaran unit/tim pengalaman dari hasil analisis insiden.
• Identifikasi unit atau bagian lain yang mungkin terkena dampak di masa
depan dan bagilah pengalaman tersebut secara lebih luas.

7. CEGAH CEDERA MELALUI IMPLEMENTASI SISTEM

KESELAMATAN PASIEN
Gunakan informasi yang ada tentang kejadian / masalah untuk melakukan
perubahan pada sistem pelayanan.
Langkah Penerapan:
Tingkat Unit Kerja/Tim :
• Libatkan seluruh personil dalam mengembangkan berbagai cara untuk
membuat asuhan pasien menjadi lebih baik dan lebih aman.
• Telaah kembali perubahan-perubahan yang telah dibuat dan pastikan
pelaksanaannya.
• Pastikan seluruh personil menerima umpan balik atas setiap tindak lanjut
tentang insiden yang dilaporkan.

Tujuh langkah keselamatan pasien rumah sakit merupakan panduan yang

komprehensif untuk menuju keselamatan pasien, sehingga tujuh langkah tersebut
secara menyeluruh harus dilaksanakan oleh setiap rumah sakit. Dalam
pelaksanaan, tujuh langkah tersebut tidak harus berurutan dan tidak harus
serentak. Dapat dipilih langkah-langkah yang paling strategis dan paling mudah
dilaksanakan. Bila langkah-langkah ini berhasil maka kembangkan langkah-
langkah yang belum dilaksanakan
Bila tujuh langkah ini telah dilaksanakan dengan baik maka dapat
menambah penggunaan metoda-metoda lainnya.

Pedoman Pelayanan 20
Rumah Sakit Ibu dan Anak Stella Maris
E. Pencatatan dan Pelaporan
1. Rumah Sakit
a. Rumah sakit wajib melakukan pencatatan dan pelaporan insiden yang
meliputi kejadian tidak diharapkan (KTD), kejadian nyaris cedera dan
kejadian sentinel.
b. Pencatatan dan pelaporan insiden Keselamatan Pasien (IKP) mengacu
pada pedoman yang dikeluarkan oleh Komite Keselamatan Pasien
Rumah Sakit Persi.
c. Pelaporan insiden terdiri dari :
1) Pelaporan internal yaitu mekanisme/alur pelaporan KPRS di internal
RSIA Stella Maris Medan
2) Pelaporan eksternal yaitu pelaporan dari RSIA stella Maris Medan
ke Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit.
d. Panitia Mutu dan Kerja Keselamatan Pasien RSIA Stella Maris Medan
melakukan pencatatan kegiatan yang telah dilakukan dan membuat
laporan kegiatan kepada Direktur Rumah Sakit secara berkala.

Pedoman Pelayanan 21
Rumah Sakit Ibu dan Anak Stella Maris
 BAB VI
KESELAMATAN KERJA

A. Pendahuluan
Keselamatan dan keamanan sangat penting bagi seluruh staff di dalam
rumah sakit. Dimana keselamatan merupakan suatu keadaan tertentu yang tidak
menimbulkan bahaya atau risiko bagi seluruh staf.
Penanggulangan kejadian yang tidak diinginkan ini dapat dilakukan dengan
meningkatkan peningkatan proteksi diri dalam melakukan kegiatan kontak
langsung terhadap pasien, maupun kontak fisik dengan sesama staff dan terhadap
benda-benda yang dapat menyebabkan terjadinya kontaminasi. Dengan
banyaknya hal-hal yang dapat menimbulkan munculnya kontaminasi diharapkan
para staf tidak mengabaikan tata cara proteksi terhadap diri, dengan
mengembangkan dan menjalankan prosedur yang dapat melindungi semua pihak
dari penyebaran infeksi dan kontaminasi yang dapat terjadi.
Hal tersebut juga mengakibatkan meningkatnya tuntutan yang lebih tinggi
dalam mencegah terjadinya kecelakaan yang beraneka ragam bentuk maupun jenis
kecelakaannya. Sejalan dengan itu, perkembangan pembangunan yang
dilaksanakan tersebut maka disusunlah UU No.14 tahun 1969 tentang pokok-
pokok mengenai tenaga kerja yang selanjutnya mengalami perubahan menjadi UU
No.12 tahun 2003 tentang ketenagakerjaan.
Dalam pasal 86 UU No.13 tahun 2003, dinyatakan bahwa setiap pekerja
atau buruh mempunyai hak untuk memperoleh perlindungan atas keselamatan dan
kesehatan kerja, moral dan kesusilaan dan perlakuan yang sesuai dengan harkat
dan martabat serta nilai-nilai agama.
Untuk mengantisipasi permasalahan tersebut, maka dikeluarkanlah
peraturan perundangan-undangan di bidang keselamatan dan kesehatan kerja
sebagai pengganti peraturan sebelumnya yaitu Veiligheids Reglement, STBl
No.406 tahun 1910 yang dinilai sudah tidak memadai menghadapi kemajuan dan
perkembangan yang ada.
Peraturan tersebut adalah Undang-undang No.1 tahun 1970 tentang
keselamatan kerja yang ruang lingkupnya meliputi segala lingkungan kerja, baik

Pedoman Pelayanan 22
Rumah Sakit Ibu dan Anak Stella Maris
di darat, didalam tanah, permukaan air, di dalam air maupun udara, yang berada
di dalam wilayah kekuasaan hukum Republik Indonesia.
Undang-undang tersebut juga mengatur syarat-syarat keselamatan kerja
dimulai dari perencanaan, pembuatan, pengangkutan, peredaran, perdagangan,
pemasangan, pemakaian, penggunaan, pemeliharaan dan penyimpanan bahan,
barang produk tekhnis dan aparat produksi yang mengandung dan dapat
menimbulkan bahaya kecelakaan.
Walaupun sudah banyak peraturan yang diterbitkan, namun pada
pelaksaannya masih banyak kekurangan dan kelemahannya karena terbatasnya
personil pengawasan, sumber daya manusia K3 serta sarana yang ada. Oleh
karena itu, masih diperlukan upaya untuk memberdayakan lembaga-lembaga K3
yang ada di masyarakat, meningkatkan sosialisasi dan kerjasama dengan mitra
sosial guna membantu pelaksanaan pengawasan norma K3 agar terjalan dengan
baik.

Ada beberapa hal mengenai keselamatan dan kesehatan kerja :

1. Penggunaan Alat Pelindung Diri (APD)

a. Pedoman umum alat pelindung diri
1) Tangan harus selalu bersih walaupun mengunakan APD.
2) Lepas atau ganti bila perlu segala perlengkapan APD yang dapat
digunakan kembali yang sudah rusak atau sobek segera setalah anda
mengetahui APD tersebut tidak berfugsi optimal.
3) Lepaskan semua APD sesegera mungkin setelah selesai memberikan
pelayanan dan hindari kontaminasi : lingkungan di luar ruang isolasi,
para pasien atau pekerja lain, dan diri anda sendiri.
4) Buang semua perlengkapan APD dengan hati-hati dan segera
bersihkan tangan.
a. Perkiraan resiko terpajan cairan tubuh atau area terkontaminasi
sebelum melakukan kegiatan perawatan kesehatan.
b. Pilih APD sesuai dengan perkiraan resiko terjadinya pajanan.
c. Menyediakan sarana APD bila emergensi dibutuhkan untuk
dipakai (Depkes, 2009).

Pedoman Pelayanan 23
Rumah Sakit Ibu dan Anak Stella Maris
 2) Jenis-jenis alat pelindung diri
1) Sarung tangan : melindungi tangan dari bahan yang dapat
menularakan penyakit dan melindungi pasien dari mikroorganisme
yan berada ditangan petugas kesehatan. Sarung tangan merupakan
penghalang (barrier) fisik paling penting untuk mencegah
penyebaran infeksi. Sarung tangan harus diganti antara setiap kontak
dengan satu pasien dengan pasien lainnya, untuk menghidari
kontaminasi silang.
2) Masker : harus cukup besar untuk menutupi hidung, mulut, bagian
bawah dagu, dan rambut pada wajah (jenggot). Masker digunakan
untuk menahan cipratan yang sewaktu petugas kesehatan atau
petugas bedah berbicara, batuk atau bersin serta untuk mencegah
percikan darah atau cairan tubuh lainnya memasuki hidung atau
mulut petugas kesehatan. Bila masker tidak terbuat dari bahan yang
tahan dari cairan, maka masker tersebut tidak efektif untuk
mencegah kedua hal tersebut.
3) Alat pelindung mata : melindungi petugas dari percikan darah atau
cairan tubuh lainnya dengan cara melindungi mata. Pelindung mata
mencakup kacamata (goggles) plastik bening, kacamata pengaman,
pelindung wajah dan visor. Kacamata koreksi atau kacamata dengan
lensa polos juga dapat digunakan, tetapi hanya jika ditambahkan
pelindung pada bagian sisi mata. Petugas kesehatan harus
menggunakan masker dan pelindung mata atau pelindung wajah, jika
melakukan tugas yang memungkinkan adanya percikan cairan secara
tidak sengaja kearah wajah. Bila tidak tersedia pelindung wajah,
petugas kesehatan dapat menggunakan kacamata pelindung atau
kacamata biasa serta masker.
4) Topi : digunakan untuk menutup rambut dan kulit kepala sehingga
serpihan kulit dan rambut tidak masuk kedalam luka selama
pembedahan. Topi harus cukup besar untuk menutup semua rambut.
Meski pun topi dapat memberikan sejumlah perlindungan pada

Pedoman Pelayanan 24
Rumah Sakit Ibu dan Anak Stella Maris
 pasien, tetapi tujuan utamanya adalah untuk melindungi pemakainya
dari darah atau cairan tubuh yang terpercik atau menyemprot.
5) Gaun pelindung : digunakan untuk menutupi atau mengganti pakai
biasa atau seragam lain, pada saat merawat pasien yang diketahui
atau dicurigai menderita penyakit menular melalui droplet/airbone.
Pemakain gaun pelindung terutama adalah untuk melindungi baju
dan kulit petugas kesehatan dari sekresi respirasi. Ketika merawat
pasien yang diketahui atau dicurigai menderita penyakit
menular tersebut, petugas kesehatan harus menggunakan gaun
pelindung setiap masuk ruangan untuk merawat pasien karena ada
kemungkinan percikan atau semprotan darah cairan tubuh, sekresi
atau eksresi. Pangkal sarung tangan harus menutupi ujung lengan
gaun sepenuhnya. Lepaskan gaun sebelum meninggalkan area
pasien. Setelah gaun dilepas pastikan bahwa pakaian dan kulit tidak
kontak dengan bagian potensial tercemar, lalu cuci tangan segera
untuk berpindahnya organisme.
6) Kontaminasi pada pakaian yang dipakai saat bekerja dapat
diturunkan 20-100 kali dengan memakai gaun pelindung. Perawat
yang menggunakan apron plastik saat merawat pasien bedah
abdomen dapat menurunkan transmisi S. Aureus 30 kali
dibandingkan dengan perawat yang memakai baju seragam dan ganti
tiap hari.
7) Apron : yang terbuat dari karet atau plastik, merupakan penghalang
tahan air untuk sepanjang bagian depan tubuh petugas kesehatan.
Petuagas kesehatan harus mengunakan apron dibawah gaun penutup
ketika melakukan perawatan langsung pada pasien, membersihkan
pasien, atau melakukan prosedur dimana ada resiko tumpahan darah,
cairan tubuh atau sekresi. Hal ini sangat penting bila gaun pelindung
tidak tahan air apron akan mencegah cairan tubuh pasien mengenai
baju dan kulit petugas kesehatan.

Pedoman Pelayanan 25
Rumah Sakit Ibu dan Anak Stella Maris
 8) Pelindung kaki : digunakan untuk melindung kaki dari cedera akibat
benda tajam atau benda berat yang mungkin jatuh secara tidak segaja
ke atas kaki. Oleh karena itu, sadal, “sandal jepit” atau sepatu yang
terbuat dari bahan lunak (kain) tidak boleh dikenakan. Sepatu boot
karet atau sepatu kulit tertutup memberikan lebih banyak
perlindungan, tetapi harus dijaga tetap bersih dan bebas kontaminasi
darah atau tumpahan cairan tubuh lain. Penutup sepatu tidak
diperlukan jika sepatu bersih. Sepatu yang tahan terhadap benda
tajam atau kedap air harus tersedia di kamar bedah, sebuah penelitian
menyatakan bahwa penutup sepatu dari kain atau kertas dapat
meningkatkan kontaminasi karena memungkinkan darah merembes
melalui sepatu dan sering kali digunakan sampai diruang operasi.
Kemudian di lepas tanpa sarung tangan sehingga terjadi pencemaran
(Summers at al. 1992).

3) Faktor – Faktor Penting Yang Harus Diperhatikan Pada Pemakaian

Alat Pelindung Diri
1) Kenakan APD sebelum kontak dengan pasien, umumnya sebelum
memasuki ruangan.
2) Gunakan dengan hati-hati jangan menyebarkan kontaminasi.
3) Lepas dan buang secara hati-hati jangan menyebarkan kontaminasi.
4) Lepas dan buang secara hati-hati ketempat limbah infeksius yang
telah disediakan di ruangan ganti khusus. Lepas masker di luar
ruangan.
5) Segera lakukan pembersihan tangan dengan langkah-langkah
membersihkan tangan sesuai pedoman.

2. Penanganan Bahan Berbahaya dan Beracun

Dalam penanganan (menyimpan, memindahkan, menangani tumpahan,
menggunakan, dll). Setiap staf wajib mengetahui betul jenis bahan dan cara
penanganannya dengan melihat SOP dan MSDS yang telah ditetapkan.
a. Kenali dengan seksama jenis bahan yang akan digunakan atau disimpan.

Pedoman Pelayanan 26
Rumah Sakit Ibu dan Anak Stella Maris
 b. Baca petunjuk yang tertera pada kemasan.
c. Letakkan bahan sesuai ketentuan.
d. Tempatkan bahan pada ruang penyimpanan yang sesuai dengan petunjuk.
e. Perhatikan batas waktu pemakaian bahan yang disimpan.
f. Jangan menyimpan bahan yang mudah bereaksi di lokasi yang sama

3. Penyebab Terjadi Kecelakaan Kerja

a. Kurangnya kesadaran karyawan
b. Kualitas dan keterampilan kerja yang kurang memadai
c. Meremehkan resiko kerja
d. Tidak menggunakan alat pelindung diri sesuai ketentuan.

4. Resiko Kesehatan dan Keselamatan Kerja

Resiko yang mungkin terjadi ialah :
a. Terpapar zat kimia
b. Terpapar radiasi
c. Peralatan pelayanan kesehatan yang terinfeksi HIV, Hepatitis B, dan
Hepatitis

5. Pedoman Prosedur Bila Terkena Pajanan

a. Tindakan Pasca Terpajan Bahan Kimia atau Cairan Tubuh
- Segera bilas dengan air mengalir bagian tubuh yang terkena pajanan
Pada Mata : Segera bilas dengan air mengalir selama 15 menit
Pada Kulit : Segera bilas dengan air mengalir selama 1 menit
Pada Mulut : Segera kumur-kumur selama 1 menit
- Hubungi dokter yang berwenang untuk melakukan pemeriksaan pasca
pajanan
- Lapor kepada tim PPIRS dan dan K3RS
b. Tindakan Pada Tertusuk Jarum
1) Jangan Panik
2) Cuci dengan air mengalir menggunakan sabun atau cairan antiseptik,
tanpa melakukan pemijatan

Pedoman Pelayanan 27
Rumah Sakit Ibu dan Anak Stella Maris
 3) Berikan cairan antiseptik pada area tertusuk/ luka
4) Bila terjadi di dalam jam kerja segera ke Unit Gawat Darurat
(UGD) untuk penatalaksanaan selanjutnya
5) Tentukan status petugas yang terpapar : Apakah menderita hepatitis
B, apakah pernah mendapatkan imunisasi Hepatitis B, apakah
sedang hamil/menyusui
6) Jika tidak diketahui sumber paparannya. Petugas yang terpapar
diperiksa status HIV, HBV, HCV
7) Bila status pasien bebas HIV, HBV, HCV dan bukan dalam masa
inkubasi tidak perlu tindakan khusus untuk petugas, tetapi bila
diragukan dapat dilakukan konseling
8) Pemberian Propilaksis Pasca Pajanan :
9) Pasca Pajanan HIV :
- Apabila Status pasien HIV harus diberikan Prolaksis Pasca
Pajanan berupa obat ARV 4 jam setelah paparan , maksimal 48
-72 jam diberikan selama 28 hari
- Tes HIV diulang setelah 6 minggu, 3 bulan, dan 6 bulan.
10) Pasca Pajanan Hepatitis B
- Jika pernah vaksinasi periksa anti HBs :
Anti HBs (+), titer ≤ 10, lakukan Booster
Anti HBs (+), Titer ≥ 10, lakukan observasi
- Jika belum pernah vaksinasi maka
Segera vaksinasi sesuai standar
Cek HBsAg bulan ke 1, bulan ke 3, bulan ke 6
Jika HbsAg (+), rujuk ke Gastrohepatologi Penyakit Dalam
untuk penanganan lebih lanjut

Pedoman Pelayanan 28
Rumah Sakit Ibu dan Anak Stella Maris
 Tertusuk jarum Terpajan cairan
terkontaminasi tubuh

Cuci dgn air Segera lapor ke cuci dgn air

mengalir atasan mengalir

Buat laporan ke
Tim K3RS dan
Tim PPI

Investigasi lapangan Tim K3RS dan Tim PPI

Petugas dan Sumber periksa darah HCV, HBV,

HIV

Perawatan dan pengawasan

dokter

Alur Penatalaksanaan Paska Terkena Luka Tusuk/Terpapar Cairan Tubuh

Pedoman Pelayanan 29
Rumah Sakit Ibu dan Anak Stella Maris
 BAB VII
PENGENDALIAN MUTU

A. Pendahuluan
Pengendalian mutu adalah suatu mekanisme pemantauan dan penilaian
terhadap pelayanan yang diberikan secara terencana dan sistematis, sehingga
dapat didefinisikan peluang untuk peningkatan mutu serta menyediakan
mekanisme tindakan yang diambil sehingga terbentuk proses peningkatan mutu
pelayanan yang berkesinambungan.

B. Angka Kecepatan Pelayanan (Response Time)

No Jenis Pelayanan Indikator Kinerja Standar (SPM)
1 Gawat Darurat a. Kemampuan a. 100 %
menangani life b. 5 menit terlayani
saving anak dan setelah pasien
dewasa datang
b. Kecepatan
pelayanan Dokter di
Unit Gawat Darurat

2 Rawat Jalan Waktu tunggu di rawat 30 menit

jalan
3 Rawat Inap
4. Jam Visite Dokter 4. 10.00 s/d 14.00 WIB
Spesialis 5. maksimal 1,5 %
5. Kejadian infeksi
pasca operasi 6. maksimal 1,5 %
6. Kejadian Infeksi
Nosokomial 7. 100 %
7. Tidak adanya
kejadian pasien jatuh
yang berakibat
kecacatan/ kematian. 9. max 5 %
9. Kejadian pulang
paksa 10. 90 %
10. Kepuasan
pelanggan

Pedoman Pelayanan 30
Rumah Sakit Ibu dan Anak Stella Maris
 4. Bedah Sentral a. Waktu tunggu a. dua hari
operasi elektif sejak
rawat inap b. 0 %
b. Kejadian Kematian
di meja operasi
f. Tidak adanya f. 100 %
kejadian tertinggal-
nya benda asing/lain
pada tubuh
pasien setelah operasi

5. Persalinan, perinatologi 1. Kejadian kematian 1. a. Perdarahan ≤ 1 %

ibu karena b. Pre-eklampsia
persalinan ≤30%
c. Sepsis ≤ 0,2 %
5. Kemampuan
menangani BBLR 5.100 %
1500 gr – 2500 gr
6. Pertolongan
persalinan melalui 6. ≤ 20 %
seksio cesaria

6 Intensif 2. Pemberi pelayanan 2. a. Dokter Sp.Anestesi

Unit Intensif dan dokter spesialis
sesuai dengan
kasus yang
ditangani
b.100 % Perawat
minimal D3
dengan sertifikat
Perawat mahir ICU
/ setara (D4)
7. Radiologi 3. Kejadian kegagalan 3. Kerusakan foto ≤ 2 %
pelayanan Rontgen

9. Farmasi 2. Tidak adanya 2.100 %

Kejadian kesalahan 4. 100 %
pernberian obat
4. Penulisan resep
sesuai formularium
10. Gizi 3. Tidak adanya 3. 100 %
kejadian kesalahan

Pedoman Pelayanan 31
Rumah Sakit Ibu dan Anak Stella Maris
 pemberian diet

11. Transfusi Darah 2. Kejadian Reaksi 2. ≤ 0,01 %

transfusi
12. Rekam Medik 1. Kelengkapan 1. 100 %
pengisian rekam
medik 24 jam setelah
selesai pelayanan

13. Pengelolaan Limbah 1. Baku mutu limbah 1. a. BOD < 30 mg/l

cair b. COD < 80 mg/l
c. TSS < 30 mg/l
d. PH 6-9
14. Ambulance/Kereta 2. Kecepatan
Jenazah memberikan 2. ≤ 230menit
pelayanan
ambulance/Kereta
jenazah di rumah
sakit
16. Pelayanan 3. Peralatan
Pemeliharaan Sarana laboratorium dan alat
Rumah Sakit ukur yang digunakan 3.100 %
dalam pelayanan
terkalibrasi tepat
waktu sesuai dengan
ketentuan kalibrasi
17. Pelayanan Laundry 2. Ketepatan waktu
penyediaan linen 2.100 %
untuk ruang rawat
inap
18. Pencegahan dan 3. Kegiatan pencatatan
pengendalian infeksi dan pelaporan infeksi 3.75 %
(PPI) nosokomial / HAI
(Health Care
Associated Infection)
di RS (min 1
parameter

Pedoman Pelayanan 32
Rumah Sakit Ibu dan Anak Stella Maris
 i

BAB VIII
PENUTUP

Demikianlah Pedoman Pelayanau medis dan keperavratan yang sama bagi semua
pasien ini kami buat, Kami dad Unit Pelayanan Pasien berharap dengan

teselesaikaonya pedomaD pelayanan itri dapat bermaufaat bagi pihak RSIA Stella
Maris Medan dan kami juga berharap dapat memaksimalkal standar pelayamn
sehingga L:ualitas pelayanan di nunah sakit ini dapat meljadi lebih baik dari

sebelumnya.

Direktu!,

PedooeH4ln 33
Rumah S&hrhA*Sfads