PEDOMAN PELAYANAN

INSTALASI RAWAT INAP

PUSKESMAS CUBADAK
 DAFTAR ISI

BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang.........................................................................................................
B. Tujuan
1. Tujuan Umum....................................................................................................
2. Tujuan Khusus...................................................................................................
C. Ruang Lingkup.........................................................................................................
D. Batasan Operasional.................................................................................................
E. Landasan Hukum.....................................................................................................

BAB II STANDAR KETENAGAAN

A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia .........................................................................
B. Struktur Organisasi..................................................................................................

BAB III STANDAR FASILITAS

A. Denah Ruangan .......................................................................................................
B. Fasilitas Ruangan.....................................................................................................
C. Peralatan...................................................................................................................
D. Peralatan Habis Pakai..............................................................................................
B. Stan dar Fasilitas

BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN

A. Tahapan Pelayanan..................................................................................................
B. Hak dan Kewajiban Pasien......................................................................................

BAB V PENINGKATAN MUTU DAN PELAYANAN

A. Upaya Peningkatan Mutu
 Indikator Mutu Nasional..............................................................................................
 Indikator mutu Puskesmas Cubadak............................................................................
 Indikator Mutu Prioritas Unit Rawat Inap...................................................................
 Indikator Sasaran Keselamatan Pasien.........................................................................
 Profil Indikator.............................................................................................................
B. Keselamatan Pasien
 Pelaporan Indikator Keselamatan Pasien.....................................................................
 Jenis-jenis Insiden.........................................................................................................

BAB VI MANAJEMEN RESIKO

BAB VII KESELAMATAN KERJA

BAB VIII P'ENGENDALIAN MUTU

BAB IX PENCATATAN DAN PELAPORAN

BAB X PENUTUP
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Kesehatan merupakan investasi dan hak fundamental setiap penduduk. Setiap individu,
keluarga dan masyarakat berhak memperoleh perlindungan terhadap kesehatan. Untuk itu
diperlukan suatu system yang mengatur pelaksanaan bagi upaya pemenuhan hak warga Negara
untuk tetap hidup sehat dengan mengutamakan pada pelayanan kesehatan bagi seluruh
masyarakat dan Negara berhak mengatur agar terpenuhinya hak hidup sehat bagi setiap
penduduknya. Seperti yang tertuang dalam UUD 1945 pasal 28 H dan UU No 23 tahun 1992
tentang kesehatan.
Seiring dengan semakin tingginya tingkat pendidikan dan meningkatnya jumlah
penduduk, maka tuntutan masyarakat akan jasa pelayanan kesehatan dan terciptanya hidup
sehatpun semakin meningkat. Untuk itulah sebuah organisasi harus selalu meningkatkan
pembangunan baik sarana maupun prasarana termasuk peningkatan mutu dan kualitas
pelayanannya.
Kualitas pelayanan sangat penting bagi sebuah organisasi karena dengan memberikan
kualitas pelayanan yang baik dapat memenuhi keinginan dan harapan masyarakat sebagai
pemakai layanan. Dengan adanya pelayanan yang berkualitas maka dapat menciptakan
kepuasan masyarakat.
Salah satu organisasi kesehatan yang berada di Kecamatan adalah Pusat Kesehatan
Masyarakat (PUSKESMAS). Puskesmas juga merupakan salah satu sarana pelayanan
kesehatan yang menjadi tolak ukur dari pembangunan kesehatan.
, Pelayanan Instansi Rawat Inap merupakan bagian integrasi dari pelayanan yang
merawat semua kasus yang meliputi kasus penyakit dalam, kasus bedah, kasus kebidanan,
kandungan dan kasus anak. Puskesmas Cubadak merupakan Puskesmas yang berada di
Kabupaten Pasaman yang memilii Instalasi rawat Inap. Dalam rangka mendukung visi misi
Puskesmas Cubadak yang menjadi pusat rujukan kesehatan dasar daerah sekitarnya maka
Instalasi Rawat Inap Puskesmas Cubadak perlu menyusun program yang jelas dan matang. Hal
tersebut terkait dengan profesionalisme tenaga keperawatan yang merupakan tolak ukur dalam
meningkatkan poduktifitas.
Pengelolaan khusus terkait mutu profesional tenaga perawat dan bidan, mutu pelayanan
dan sarana prasarana pendukung pelayanan perlu direncanakan dengan baik.
Pelayanan Instalasi Rawat Inap Puskesmas Cubadak berpedoman pada standar DepKes RI
Tahun 1998 yang menerangkan pengolahan dan penatalaksanaan Instalasi Rawat Inap,
persyaratan yang harus dipenuhi dalam melaksanakannya. Sekilas tentang profil Instalasi
Rawat Inap Pukesmas Cubadak.
B. Tujuan Pedoman
1. Tujuan
a) Tujuan Umum
Tercapainya Instalasi Rawat Inap yang memberikan pelayanan kesehatan
bermutu sesuai dengan perkembangan dan kemajuan teknologi kedokteran
secara efektif dan efisien agar tercapai pelayanan kesehatan yang optimal, serta
dapat dijangkau oleh masyarakat yang membutuhkan
b) Tujuan Khusus
1. Mengetahui standar ketenagaan di Rawat Inap Puskesmas Cubadak
2. Mengetahui standar fasilitas di Rawat Inap Puskesmas Cubadak
3. Mengetahui tata laksana pelayanan di Rawat Inap Puskesmas Cubadak
4. Mengetahui penyediaan logistik di Rawat Inap Puskesmas Cubadak
5. Mengetahui keselamatan pasien dalam pelayanan di Rawat Inap Puskesmas
Cubadak
6. Mengetahui pengendalian mutu pelayanan di Rawat Inap Puskesmas
Cubadak

C. Ruang Lingkup
Pelayanan Rawat Inap Puskesmas Cubadak meliputi;
1. Pelayanan rawat inap pasien dewas
2. Pelayanan rawat inap anak dan remaja.

D. Batasan perasional
Rawat Inap Puskesmas Cubadak buka selama 24 jam yang menerima pasien dari Rawat
Jalan/Poli Umum, UGD, Rujukan dari pelayan kesehatan dibawahnya seperti bidan desa,
pustu dan lain-lain. Adapun batasan operasional nya sebagai berikut :
a. Rawat Inapa merupakan pelayanan medis yang diberikan kepada pasien untuk
tujuan pengamatan, doagnostik dan pengobatan
b. Pasien rawat Inap mendapatkan pelayanan kesehatan dengan kondisiharus
dilakukan perawatan lebih lanjut si Puskesmas
c. Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan tambahan terhadap pemeriksaan kesehatan yang dilakukan dokter
untuk mendapatkan kepastian diagnosa dan keteptan terapi terhadap pasien.
d. Konsultasi
Upaya memberikan pengertian dan pengetahuan kepada pasien mengenai hal-
hal yang harus diketahui berhubungan dengan kondisi kesehatannya.
E. Landasan Hukum
Sebagai dasar dikeluarkannya surat keputusan ini adalah ketentuan dalam bidang
kesehatan terutama yang menyangkut hak pasien dan keluarga, serta kewajiban staf
Puskesmas Cubadak yang terlibat dalam pelayanan pasien dalam memenuhi
kebutuhan pasien sebagai berikut :
a. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
b. Undang-undang No 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
c. Undang-undang No 29 Tahun 2004 tentang Praktek Kedokteran
d. Permenkes No 75tahun 2014 tentang Puskesmas
e. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan
f. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
370/Menkes/SK/III/2207 tentang Standar Profesi Ahli tekhnologi Instalasi
Rawat Inap Kesehatan
 BAB II
STANDAR KETENAGAAN

A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia

No. Jabatan Kualifikasi Formal

1. Kepala Puskesmas Cubadak SI /DIV Kesehatan
2. Penanggung Jawab Instalasi SI Kesehatan
Rawat Inap
3. Kepala Ruangan Rawat Inap SI/DIII Kesehatan
4. Petugas Jaga Rawat Inap SI/DIII Keperawatan, Kebidanan, Nutrisionis
dan Farmasi
5. Tenaga administrasi/Pcare SI Kesehatan Masyarakat
Tenaga K3 SLTA Sederjad

a. Distribusi Ketenagaan
No Nama Jabatan
1. Nelfa Susanti, S.Tr.Keb Kepala Puskesmas Cubadak
2. dr. Ahmad Dahlan Hrp Penanggung Jawab Instalasi Rawat Inap
3. Eko Herianto,A.Md.Kep Kepala Ruangan Instalasi Rawat Inap
4. 1. Ns. Desi Marta,S.Kep Petugas jaga Instalasi Rawat Inap
2. Setiawati,AMK
3. Wira Hadi YH,A.Md Kep
4. Pepi Sumita,A.Md.Kep
5. MonaLiza, A.Md.Kep
6. Riza Aziz, A.Md.Kep
7. Yuni Sartika, A.Md.Kep
8. Misda, A.Md.Kep
9. Heny Efrida, A.Md.Kep
10.Leli Sawitra, A.Md.Kep
11.Meira Juisa, A.Md.Kep
12.Israwati,A.Md.Keb
13.Neta Juliani, A.Md.Keb
14.Septya Rahmat
15.Efriani N, A.Md.Kep
16.Ns Desvi yulianti,S.Kep
17.Ns Aria Engriani,S.Kep
18.Soneta, A.Md.Keb
19.Harnella, A.Md.Keb
20.Rafika Hurairi,
A.Md.Keb
21.Sisri Novianti, A.Md.Kep
22.Ns Primadona,S.Kep
5. Putri Aulia Rahmi Tenaga administrasi/Pcare

b. Pengaturan Jaga
Rawat Inap Puskesmas Cubadak dalam pengaturan jam dinas dibagi menjadi 3 shift
sebagai berikut :
 Shift Pagi jam 08.00-14.00 WIB
 Shift siang jam 14.00-20.00 WIB
 Shift malam jam 20.00-08.00 WIB
B. Struktur Organisasi

SRUKTUR ORGANISASI TIM MANAJEMEN MUTU PUSKESMAS

CUBADAK
TAHUN 2022

Kepala Puskesmas
Nelfa Susanti, STr.Keb

Ketua WMN :
Anggota : etua Audit Internal :
1.
2. Anggota :

P.J Admin :

BAB I
Ketua : P.J UKM :
P.J UKP :
Anggota :
-
- BAB IV BAB VII
Ketua : Ketua :
Anggota : Anggota :
- -
-

BAB II
Ketua :
Anggota :
-
BAB V
-
Ketua :
Anggota :
- BAB VIII
- Ketua :
Anggota :
-
BAB III -
Ketua :
Anggota :
BAB VI
-
Ketua :
-
Anggota :
-
-
BAB IX
Ketua :
Anggota :
-
-
-
 BAB III
STANDAR FASILITAS

A. Denah Ruang Rawat Inap

Rawat Inap Puskesmas Cubadak memiliki 2 ruang atau zaal yaitu zaal laki-laki dan zaal
perempuan, dimana ruangan tersebut saling berhadapan.
B. Standar Fasilitas
1. Fasilitas dan Sarana
Ruang Rawat Inap Puskesmas Cubadak terdiri dari ruang keperawatan ( zaal laki-laki,
zaal perempuan, 2 kamar mandi pasien, 1 kamar mandi perawat, 1 ruangan kepala
ruangan, kursi dan meja perawat, lemari obat, lemari status,televisi, kipas angin, rak
sepatu perawat, loker perawat, tempat tidur perawat, rak plastik dll
 Inventarisasi zaal laki-laki
 Bed pasien 4
 Lemari pasien 4
 Tiang infus 5
 Inventarisasi zaal perempuan
 Bed pasien 4
 Lemari pasien 4
 Tiang infus 4
Selain itu ruangan rawat inap Puskesmas Cubadak dilengkapi dengan peralatan penunjang
pelayanan berupa.
2. Peralatan Penunjang
a. Tabung Oksigen dan regulator
b. Nebulizer
c. Suction
d. Lampu Tindakan
e. Sterilisator
f. Haecting Set
g. Infus Set
h. Spuit
i. Neirbeken
j. Kom
k. Tromol kassa
l. Stetoskop dan Tensi meter
m. Termometer
n. Reflek hummer
o. Korentang
p. Tourniket
q. Troly
r. Tromol kassa
s. Gudle
t. Kursi roda dll
 BAB IV
TATA LAKSANA PELAYANAN

A. Tahapan Pelayanan
1. atau kepercayaan yang dianutnya selama hal itu tidak menggangu pasien lain Pasien
dinyatakan memerlukan rawat inap setelah diperiksa dan diberikan keterangan dokter
untuk dirawat
2. Petugas bertanya kepada kelaurga pasien apakah mereka setuju pasien dirawat atau tidak
3. Jika setuju keluarga pasien atau pasien akan diberikan informasi terkait peraturan dan
pelayanan di rawat inap.
4. Keluarga pasien atau pasien diberikan informasi terkait berkas administrasi rawat inap
yang harus dilengkapi
5. Pasien atau keluarga pasien diminta menandatangani informed consend (persetujuan)
untuk rawat inap dan penatalaksanaannya
6. Pasien mendapatkan penatalaksanaan sesuai intruksi dokter disesuaikan dengan kondisi
pasien dan hasil pemeriksaan
7. Pasien akan diantar ke ruang rawat inap oleh petugas, setelah petugas melengkapi
pencatatan berkas
8. Pasien rawat inap akan mendapatkan perawatan, pengobatan dan visite dokter
9. Jika selama rawat inap ditemukan penyulit dan memerlukan penatalaksanaan lebih lanjut,
maka pasien akan dilakukan rujukan ke RS sesuai dengan kondisi pasien dan ketentuan
yang berlaku.
10. Pasien diperbolehkan pulang jika sudah diberikan persetujuan kepulangan oleh dokter
11. Pasien yang sudah boleh pulang akan diberikan obat sesuai dengan kondisi pasien

B. HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN

1. Hak Pasien
a. Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang berlaku di UPTD
Puskesmas Cubadak
b. Memperboleh informasi tentang hak dan kewajiban pasien
c. Memperoleh layanan yang manusiawi, adil, jujur dan tanpa diskriminasi
d. Memperoleh layanan kesehatan yang bermutu sesuai dengan standar profesi dan
standar prosedur operaaional
e. Memperoleh layanan yang efektif dan efisien, sehingga pasien terhindar dari kerugian
fisik dan materi
f. Mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang didapat
g. Memilih dokter sesuai dengan keinginannya dan peraturan yang berlaku di UPTD
Puskesmas Cubadak
h. Meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritanya kepada dokter yang
mempunyai Surat Izin Praktek (SIP) di dalam UPTD Puskesmas Cubadak.
i. Memperoleh privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita termasuk data-data
medisnya
 j. Memperoleh informasi yang meliputi diagnosis dan tata cara tindakan medis,
tujuan tindakan medis, alternative tindakan, risiko dan komplikasi yang mungkin
terjadi dan prognosis terhadap yang dilakukan serta perkiraan biaya pengobatan
k. Memberikan persetujuan atau penolakan atas tindakan yang akan dilakukan oleh
tenaga kesehatan terhadap penyakit yang dideritanya
l. Di dampingi keluarganya dalam keadaan kritisnya
m. Menjalankan ibadah sesuai agama
n. Memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam perawatam di
UPTD Puskesmas Cubadak
2. Kewajiban Pasien
a. Mematuhi ketentuan atau tata tertib yang berlaku di UPTD Puskesmas Cubadak
b. Memberikan imbalan jasa atas pelayanan yang telah diberikan sesuai dengan
peraturan perundangan yang berlaku
c. Memberikan informasi yang lemgkap dan jujur tentang masalah kesehatnnya
kepada tenaga kesehatan di UPTD Puskesmas Cubadak
d. Mematuhi kezepakatan dengan UPTD Puskesmas Cubadak.
 BAB V
PENINGKATAN MUTU DAN PELAYANAN

A. Upaya Peningkatan Mutu

1. Indicator Mutu Nasional
Indicator mutu nasioanl adalah tolak ukur yang digunakan untuk menilai tingkat
krberhasilan mutu pelayanan kesehtan di fasilitas pelayanan kesehatan. Tujuannya adalah
untuk menilai apakah upaya yang dilakukan dapat meningkatkan mutu layanan secara
berkesinambungan, memberikan umpan balik dan juga sebagai transparansi publk.
Indicator nasional mutu pelayanan kesehatan di Puskesmas
a. Kepatuhan kebersihan tangan
b. Kepatuhan penggunaan alat pelindung diri
c. Kepatuhan identifikasi pasien
d. Kepuasan pengguna layanan
e. Ibu hamil yang mendapatkan pelayanan ANC sesuai standar
f. Keberhasilan pengobatan pasien TB semua kasus sensitive obat.
2. Indicator Mutu Puskesmas Cubadak
3. Indicator Mutu Prioritas Rawat Inap
1. SKP: Pengurangan Resiko Pasien Jatuh
Nama indikator Kepatuhan upaya pencegahan risiko cedera akibat
pasien jatuh pada pasien rawat inap
Dimensi mutu Keselamatan pasien
Tujuan Menurunkan angka pasien jatuh
Definisi Setiap pasien dilakukan asesmen awal resiko jatuh, baik
operasional melalui Morse fall Scale (MFS untuk pasien ≥ 18 tahun,
Humpty Dumpty untuk pasien berusia < 18 tahun, dan
Edmoson Scale untuk pasien lansia dan psikiatri) :
a. Pemasangan gelang warna kuning, dipasangkan di
pergelangan tangan kanan, dekat dengan gelang
identitas
b. Segitiga warna hijau untuk pasien dengan resiko
rendah atau segitiga merah untuk pasien dengan
resiko tinggi, ditempatkan pada sisi kanan tempat
tidur pasien
Selanjutnya pada pasien rawat inap, asesmen resiko jatuh ini
direasses kembali setiap hari, dimana tentunya ada
perubahan perjalanan penyakit ataupun terapi.
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan
Periode analisis 3 bulan
Numerator Jumlah pasien rawat inap yang dilakukan asesmen resiko
jatuh harian (diadmisi di UGD) sampai boleh pulang,
dirujuk, meninggal ataupun pulang paksa
Denominator Jumlah pasien rawat inap
Sumber data Rekam medis
Standar 100%
Metode Retrospektif
Inklusi -
Eksklusi -
 Alasan Perawat bertanggung jawab dalam mengidentifikasi pasien
yang beresiko jatuh dan membuat suatu rencana perawatan
harian untuk meminimalkan resiko. Salah satu upaya untuk
mengurangi resiko pasien jatuh dengan menempatkan
perawat profesional pada bangsal rawat inap pasien.
Penanggung Ketua Komite Keperawatan. Koordinator Unit Rawat Inap.
jawab Diawali di UGD. Dilanjutkan dan disensus di Unit Rawat
Inap.
PIC:

2. Mutu Pelayanan Unit: Unit Rawat Inap

Nama indikator Kepatuhan jam visite dokter spesialis
Dimensi mutu Kenyamanan
Tujuan Mengetahui jam visite dokter spesialis
Definisi Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis sebagai DPJP adalah
operasional kunjungan dokter spesialis untuk melihat perkembangan
pasien yang menjadi tanggung jawabnya setiap hari sebelum
jam 14.00 termasuk hari libur.
 Catatan :
1.pasien baru masuk
2.batasan pukul 14.00
3.hari libur
4. RS. Swasta
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan
Periode analisis 3 bulan
Numerator Jumlah hari dokter spesialis visit pasien rawat inap sebelum
pukul 14.00 WIB
Denominator Total hari dokter spesialis visite dalam 1 bulan
Sumber data Laporan Visite Rawat Inap dalam rekam medik
Standar 80%
Metode Retrospektif
Inklusi Semua pasien rawat Inap
Eksklusi -
Alasan -
Penanggung Koordinator Unit Rawat Inap
jawab PIC:

3. Mutu Pelayanan Unit: Unit Rawat Inap

Nama indikator Kepatuhan terhadap Clinical Pathway
Dimensi mutu Kesinambungan pelayanan dan keselamatan pasien
Tujuan Terselenggaranya standarisasi proses asuhan klinis,
mengurangi risiko proses asuhan klinis, mengurangi adanya
variasi asuhan klinis, dan memberikan asuhan klinis yang
tepat waktu serta penggunaan sumber daya yg efisien dan
konsisten sehingga menghasilkan mutu pelayanan yang
tinggi dengan menggunakan praktek klinik yang berbasis
bukti.
Definisi Kepatuhan terhadap clinical pathway adalah kepatuhan para
operasional staf medis/ DPJP dalam menggunakan clinical pathway
untuk memberikan asuhan klinis pasien secara
terstandarisasi dan terintegrasi sehingga dapat
 meminimalkan adanya variasi proses asuhan klinis.
Setiap RS menetapkan 5 clinical pathway untuk penyakit
atau kondisi yang memenuhi satu atau lebih kriteria yang
berlaku di RS tersebut berdasarkan:
a.Penyakit atau kondisi yang paling sering atau banyak
terjadi (High Volume)
b.Penyakit atau kondisi yang memiliki risiko tinggi (High
Risk)
c.Penyakit atau kondisi yang memerlukan biaya tinggi (High
Cost)
d.Penyakit atau kondisi yang terdapat variasi/keragaman
dalam pengelolaannya.
Setiap CP mampu menunjukan komponen standar LOS, obat
dan penunjang.
Disebut patuh apabila mengikuti ketiga proses asuhan yang
telah distandarisasi dalam CP.
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan
Periode analisis 3 bulan
Numerator -
Denominator -
Sumber data Format clinical pathways yang telah terisi
Standar 80%
Metode Retrospektif
Inklusi Semua pasien yg menderita penyakit yg ditetapkan dalam
CP

Eksklusi - Pasien yang pulang atas permintaan sendiri selama

perawatan.
- Pasien yang meninggal
Alasan -
Penanggung Koordinator Unit Rawat Inap
jawab PIC:

4. Klinik: Penggunaan Darah dan Produk Darah

Nama indikator Kejadian reaksi tranfusi
Dimensi mutu Keselamatan dan kompetensi
Tujuan Terselenggaranya transfusi darah sesuai standar prosedur
sehingga tidak menimbulkan komplikasi
Definisi Yang dimaksud kejadian reaksi transfusi adalah reaksi yang
operasional timbul akibat dilakukannya transfusi darah yang tidak sesuai
dengan golongan darah pasien. (Reaksi incompatibilitas)
Frekuensi 1 bulan
pelaporan
Periode analisis 3 bulan
Numerator Jumlah kejadian reaksi tranfusi dalam satu bulan (IKP)
Denumerator Jumlah pemasangan transfusi darah (kantong darah) dalam
bulan tersebut
Sumber data Status rekam medis pasien, laporan insiden
Metode Prospektif
Inklusi Transfusi darah yang diberikan tidak cocok dengan golongan
darah pasien.
Eksklusi Kelainan pada darah atau sepsis yang bukan disebabkan oleh
transfusi darah.
Alasan Kecepatan dan ketepatan pemberian transfusi akan
mempercepat proses pengobatan pasien dan meningkatkan
keselamatan pasien.
Kejadian reaksi transfusi akibat perbedaan golongan darah
dapat mengakibatkan kejadian sentinel.
Standar 0%
Penanggung Koordinator Unit Rawat Inap/ Koordinator Unit
jawab Laboratorium
Disensus Unit Rawat Inap
PIC:

5. Klinik: Ketidakpatuhan pendokumentasian asesmen nyeri

Nama indikator Ketidakpatuhan pendokumentasian asesmen nyeri
secara kontinyu di status pasien
Dimensi mutu Kenyamanan pasien
Tujuan Teratasinya rasa nyeri
Definisi Terjadinya ketidakpatuhan perawat dalam
operasional pendokumentasian asesmen nyeri secara kontinyu di status
pasien baik asesmen awal maupun ulang.
Frekuensi 1 bulan
pelaporan
Periode analisis 3 bulan
Numerator Jumlah status pasien yang tidak ada dokumentasi asesmen
nyeri awal maupun ulang sesuai panduan manajemen nyeri
per bulan
Denumerator Jumlah seluruh pasien dengan keluhan nyeri dalam bulan
tersebut
Sumber data Rekam medis pasien
Metode Retrospektif
Inklusi Semua pasien dengan keluhan nyeri
Eksklusi -
Alasan Ketidakpatuhan pendokumentasian akan berakibat pada
kesinambungan pelayanan pasien.
Pendokumentasian asesmen nyeri pada status pasien belum
sesuai dengan panduan asesmen nyeri, terutama asesmen
nyeri ulang
Standar 5%
Penanggung Koordinator Unit Rawat Inap
jawab PIC:
6. Klinik: Kejadian infeksi pasca operasi (IDO)
Nama indikator Infeksi daerah operasi (IDO)
Dimensi mutu Pencegahan dan pengendalian infeksi, kompetensi teknis
Tujuan Keselamatan pasien
Definisi Infeksi pasca operasi adalah adanya infeksi rumah sakit
operasional (HAIs) pada semua kategori luka sayatan operasi yang
dilaksanakan di rumah sakit dan ditandai oleh rasa panas
(kalor), nyeri (dolor), kemerahan (rubor), bengkak (tumor)
gangguan fungsi (fungsiolesa) dan keluarnya nanah (pus)
yang muncul dalam waktu lebih 3 x 24 jam sampai dengan
30 hari pasca operasi, atau sampai dengan 1 tahun jika
terdapat implant
Frekuensi 1 bulan
pelaporan
Periode analisis 3 bulan
Numerator Jumlah pasien yang mengalami infeksi pasca operasi dalam
satu bulan
Denumerator Jumlah seluruh pasien yang dioperasi di rumah sakit dalam
bulan tersebut
Sumber data Rekam medis
Metode Retrospektif
Inklusi Semua infeksi pada daerah operasi yang terjadi minimal 3 x
24 jam pasca operasi sampai dengan 30 hari atau satu tahun
jika dipasang implant.
Eksklusi Jejunostomy, ileostomy, colostomy
Alasan -
Standar 2%
Penanggung Koordinator Unit Rawat Inap dan Unit Rawat Jalan
jawab PIC:

7. Klinik: Kejadian Infeksi Luka Infus (ILI/Plebitis)

Nama indikator Infeksi Luka Infus (ILI / Plebitis)
Dimensi mutu Keselamatan, kompetensi
Tujuan Tergambarnya pelaksanaan pemasangan infus yang sesuai
standar.
Definisi Keadaan infeksi yang terjadi disekitar tusukan atau bekas
operasional tusukan jarum infus di pembuluh darah perifer dan timbul
minimal 48 jam setelah pemasangan (sesuai pedoman
surveilans infeksi Kemenkes RI tahun 2011).
Frekuensi Tiap bulan
pelaporan
Periode analisis Tiap 3 bulan
Numerator Jumlah kasus infeksi luka infus per bulan
Denominator Jumlah hari pemasangan infus dalam bulan tersebut
Sumber data Rekam medis pasien
Metode Retrospektif
Inklusi Pada daerah bekas tusukan dan daerah sekitarnya terdapat
peradangan yang ditandai dengan salah satu dari gejala ini :
rasa panas, pengerasan/ bengkak, kemerahan, dan terasa
sakit bila ditekan (kalor, dolor, tumor, rubor dan
functiolaesa) dengan atau tanpa nanah (pus) tanpa dilengkapi
pemeriksaan kultur.
Eksklusi  Infeksi kulit karena sebab-sebab lain
 Adanya bakteremia dengan pemeriksaan kultur
 Usia ≤ 1 tahun
Alasan -
Standar 20%
Penanggung Koordinator Unit Rawat Inap
jawab PIC:

8. Klinik: Kejadian Infeksi Saluran Kemih

Nama indikator Infeksi saluran kemih (ISK)
Dimensi mutu Keselamatan, kompetensi
Tujuan Tergambarnya pelaksanaan pemasangan kateter urin
menetap yang bersih sesuai standar.
Definisi Keadaan infeksi yang terjadi disekitar uretra atau selang
operasional kateter dan timbul setelah 3 kali 24 jam dilakukan
pemasangan kateter di rumah sakit.
Frekuensi 1 bulan
pelaporan
Periode analisis 3 bulan
Numerator Jumlah kasus infeksi karena pemasangan kateter per bulan
Denumerator Jumlah hari pemasangan kateter dalam bulan tersebut
Sumber data Rekam medis
Metode Retrospektif
Inklusi Pada daerah uretra terjadi iritasi, gatal-gatal, rasa sakit atau
panas, pus, dan urine berwarna merah atau keruh
Eksklusi Jika keadaan tersebut timbul oleh suatu tindakan lain atau
oleh karena penyakitnya
Alasan -
Standar 10%
Penanggung Koordinator Unit Rawat Inap
jawab PIC:
9. Klinik: Kejadian Luka Dekubitus
Nama indikator Kejadian dekubitus selama masa perawatan
Dimensi mutu Keselamatan dan kompetensi
Tujuan Tergambarnya mutu perawatan pasien tirah baring
Definisi Kerusakan/kematian kulit sampai jaringan dibawah kulit,
operasional bahkan menembus otot sampai mengenai tulang akibat
adanya penekanan pada suatu area secaraterus menerus
sehingga mengakibatkan gangguan sirkulasi darah setempat,
yang timbul minimal 3 x 24 jam setelah rawat inap.
Frekuensi 1 bulan
pelaporan
Periode analisis 3 bulan
Numerator Jumlah kasus luka dekubitus per bulan
Denumerator Jumlah pasien tirah baring pada bulan tersebut
Sumber data Rekam medis
Metode Retrospektif
Inklusi Luka lecet pada bagian-bagian tubuh pasien yang terkena
tekanan karena tirah baring
Eksklusi  Luka lecet yang terjadi diluar area pada pasien tirah
baring
 Pasien yang sudah mengalami dekubitus sebelum rawat
inap
Alasan -
Standar 0%
Penanggung Koordinator Unit Rawat Inap
jawab PIC:

4. Indikator Sasaran Keselamatan Pasien

fKode Indikator ISKP 1 Identifikasi Pasien dengan benar
Judul Indikator Kepatuhan petugas Puskesmas dalam melakukan identifikasi
pasien dengan benar.
Tipe Indikator □Struktur ■Proses □Outcome □Proses & Outcome
Dimensi Mutu Aman (Safe)
Tujuan Tergambarnya upaya Puskesmas dalam menjaga keselamatan
pasien, khususnya dalam prosedur pemberian pelayanan kesehatan.
Definisi Operasional Prosedur identifikasi pasien adalah kegiatan menanyakan 2 (dua)
identitas yaitu: nama, umur atau tanggal lahir dilengkapi dengan
nomor rekam medis sebagai acuan petugas dalam mencocokan
identitas pasien sebelum tindakan dilakukan seperti sebelum
memberi obat, sebelum mengambil sampel laboratorium, sebelum
melakukan tindakan prosedur dan asuhan keperawatan, kemudian
mencocokan dengan kartu status (rawat jalan) atau papan nama
(rawat inap).
Frekuensi 1 Bulan
Pengumpulan Data
Periode Analisis Data 3 bulan
Numerator Jumlah pemberian pelayanan kesehatan seperti memberi obat,
mengambil sampel laboratorium atau melakukan tindakan medis
yang dilaksanakan prosedur identifikasi pasien dengan tepat dan
benar dalam 1 bulan.
Denominator Jumlah seluruh pasien yang datang ke puskesmas cubadak dalam
bulan yang sama.
Formula Jumlah pemberian pelayanan kesehatan seperti memberi obat,
mengambil sampel laboratorium atau melakukan tindakan medis
yang dilaksanakan prosedur identifikasi pasien dengan tepat dan
benar dalam 1 bulan ÷ Jumlah seluruh pasien yang datang ke
Puskesmas Golowelu dalam bulan yang sama x 100% = __%
Standar 100%
Sumber Data Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, yaitu
dengan melihat / observasi seluruh kegiatan pemberian
pelayanan kesehatan dalam satu bulan (khususnya shift
pagi).
Inklusi : Seluruh pasien yang dilakukan pelayanan
kesehatan khususnya shift pagi
Eklusi : -
Area Unit Gawat Darurat, Rawat Inap, Rawat Jalan, Laboratorium,
Farmasi.
Penanggung Jawab Kepala Unit Gawat Darurat, Rawat Inap, Rawat Jalan,
Pengumpul Data/ PJ Laboratorium, Farmasi.
Kode Indikator ISKP 2.1 Meningkatkan komunikasi yang efektif
Judul Indikator Verifikasi pelaporan hasil kritis pemeriksaan Laboratorium dengan
teknis READBACK dari petugas rawat inap kepada DPJP dan
ditanda tangani dalam 24 jam.
Tipe Indikator □Struktur ■Proses □Outcome □Proses & Outcome
Dimensi Mutu Tepat waktu (timely)
Tujuan Tergambarnya upaya Puskesmas dalam menjaga keselamatan
pasien dengan prosedur pelaporan hasil kritis pemeriksaan
laboratorium dengan teknik SBAR dan READBACK
Definisi Operasional Hasil kritis pemeriksaan laboratorium adalah hasil harus
segera disampaikan oleh analis penanggung jawab diluar
jam kerja pada DPJP (Dokter Penanggung Jawab Pasien)
karena hasil tersebut menggambarkan nilai yang harus
segera ditangani. Yang dimaksud dengan hasil kritis
(critical value) adalah :
- Glukosa darah ( < 45 mg/dl atau > 400 mg/dl )
 - HB < 8 gr/dl atau > 18 g/dl
Prosedur Readback adalah kegiatan untuk memastikan setiap
instruksi verbal dilakukan dengan benar dan sesuai instruksi,
dengan cara membacakan kembali instruksi: dan mengkonfirmasi
apa yang sudah dituliskan dengan dibaca ulang dan /atau dengan
ejaan huruf alphabet instruksi obat sound alike
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Periode Analisis Data 3 bulan
Numerator Jumlah verifikasi pelaporan hasil kritis pemeriksaan laboratorium
dengan teknik READBACK dari petugas rawat inap kepada DPJP
dan ditanda tangani dalam 24 jam (hitung per jumlah pemeriksaan)
Denominator Jumlah seluruh hasil kritis pemeriksaan laboratorium dalam satu
bulan yang dilaporkan ke ruangan/petugas rawat inap ( hitung per-
jumlah pemeriksaan)
Formula Jumlah verifikasi pelaporan hasil kritis pemeriksaan laboratorium
dengan teknik READBACK dari petugas rawat inap kepada DPJP
dan ditanda tangani dalam 24 jam (hitung per jumlah pemeriksaan)
÷ Jumlah seluruh hasil kritis pemeriksaan laboratorium dalam satu
bulan yang dilaporkan ke ruangan/petugas rawat inap ( hitung per-
jumlah pemeriksaan) × 100 % = ___%
Standar 100%
Sumber Data Pengumpulan data dilakukan oleh kepala ruang rawat inap
dengan melaksanakan supervisi dokumentasi seluruh hasil
kritis pemeriksaan laboratorium yang seharusnya
dilaporkan dengan READBACK dari petugas rawat inap
kepada DPJP dalam satu bulan dengan melihat rekam medis
Inklusi : Seluruh hasil kritis pemeriksaan laboratorium yang
dilaporkan ke ruangan/petugas rawat inap
Eksklusi : -
Area Unit Gawat Darurat, Ruang Rawat Inap
Penanggung Jawab Ketua Tim Mutu
Pengumpul Data/ PJ
Kode Indikator ISKP 2.2 Meningkatkan komunikasi yang efektif
Judul Indikator Komunikasi serah terima pasien dengan metode SBAR
Tipe Indikator ■Struktur □Proses □Outcome □Proses & Outcome
Dimensi Mutu Patient-centered (berfokus pada pasien)
Tujuan Untuk memjembatani kesenjangan dalam komunikasi, termasuk
serah terima pasien, transfer pasien, dan laporan pasien sehingga
keselamatan pasien dapat tercapai.
Definisi Operasional Komunikasi SBAR (Situation – Background – Assessment
 – Recommendation) adalah kerangka teknik komunikasi
yang disediakan untuk petugas kesehatan dalam
menyampaikan kondisi pasien.
S : Situation, Situasi
a. Sebutkan nama anda dan dari unit apa
b. Sebutkan nama pasien, umur, diagnosis medis, dan
tanggal masuk
c. Jelaskan secara singkat masalah kesehatan pasien dan
keluhan utama termasuk pain score
B : Background, Latar Belakang
a. Sebutkan riwayat alergi, obat-obatan, dan cairan infus
yang digunakan
b. Jelaskan pemeriksaan yang mendukung dan hasil
laboratorium
c. Jelaskan informasi klinis yang mendukung
d. Tanda vital pasien
A : Assessment, Penilaian
a. Jelaskan secara lengkap hasil pengkajian pasien terkini
seperti status mental, status emosional, kondisi kulit, dan
saturasi oksigen.
b. Nyatakan kemungkinan masalah, seperti gangguan
pernafasan, gangguan neurologi, gangguan perfusi, dan
lain-lain.
R : Recommendation, Rekomendasi
a. Mengusulkan dokter untuk melihat pasien
Frekuensi 1 hari
Pengumpulan Data
Periode Analisis Data 1 bulan
Numerator Jumlah seluruh pasien rawat inap di Puskesmas Golowelu yang
dilaporkan dan diamprahkan dengan metode SBAR.
Denominator Jumlah seluruh pasien yang dirawat inap dalam satu bulan di
Puskesmas Cubadak
Formula Jumlah seluruh pasien rawat inap di Puskesmas Golowelu yang
dilaporkan dan diamprahkan dengan metode SBAR ÷ Jumlah
seluruh pasien yang dirawat inap dalam satu bulan di Puskesmas
Golowelu.x 100% = __ %
Standar 100%
Sumber Data Pengumpulan data dilakukan oleh kepala ruang rawat inap
dengan melaksanakan supervisi dokumentasi seluruh laporan
serah terima pasien yang seharusnya dilaporkan dengan SBAR
antar petugas rawat inap atau kepada DPJP dalam satu bulan
 dengan melihat laporan jaga
Inklusi : Seluruh hasil kritis pemeriksaan laboratorium yang
dilaporkan ke ruangan/petugas rawat inap
Eksklusi : -
Area Unit Gawat Darurat, Rawat Jalan
Penanggung Jawab Kepala Unit Rawat Inap
Pengumpul Data/ PJ

B. Keselamatan Pasien
1. Pelaporan Indikator Keselamatan Pasien
LAPORAN INSIDEN
(INTERNAL)

RAHASIA, TIDAK BOLEH DIFOTOCOPY, DILAPORKAN MAKSIMAL 2 x 24 JAM

A. DATA PASIEN
Nama : ...............................................................................
No MR : ..................................... Ruangan : .....................
Umur : …. Bulan …. Tahun
Keompok Umus* :  0-1 bulan > 1 bulan - 1 tahun
> 1 tahun - 5 tahun > 5 tahun - 15 tahun
 > 15 tahun - 30 tahun  > 30 tahun - 65 tahun
 > 65 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki Perempuan
Penanggung
biaya pasien : Pribadi Asuransi Swasta
Pemerintah Perusahaan*
BPJS Lain-lain

Tanggal Masuk
Rumah Sakit/
Fasyankes lain : ....................................... Jam : ......................

B. RINCIAN KEJADIAN
1. Tanggal dan Waktu Insiden

2. Insiden : ..................................................................................... ........

3. Kronologis Insiden
................................................................................................................
................................................................................................................
...................................................................................................... .........
4. Jenis Insiden* :
Kejadian Nyaris Cedera / KNC (Near miss)
 Kejadian Tidak diharapkan / KTD (Adverse Event) / Kejadian Sentinel (Sentinel Event
  Kejadian Tidak Cedera / KTC
 KPC
5. Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden*
 Karyawan : Dokter / Perawat / Petugas lainnya
 Pasien
 Keluarga / Pendamping pasien
 Pengunjung

6. Insiden terjadi pada* :

 Pasien
 Lain-lain ...........................................................................................
(sebutkan)
Mis : karyawan / Pengunjung / Pendamping / Keluarga pasien, lapor ke
K3 RS/unit K3 Fasyankes lain
7. Insiden menyangkut pasien :
Pasien rawat inap Pasien rawat jalan
Pasien UGD
Lain-lain..........................................................................................
(sebutkan)
8. Tempat Insiden
Lokasi kejadian ................................................................ (sebutkan)
(Tempat pasien berada)
9. Insiden terjadi pada pasien : (sesuai kasus penyakit /
10. Unit / Departemen terkait yang menyebabkan insiden
Unit kerja penyebab ............................................................ (sebutkan)
11. Akibat Insiden Terhadap Pasien* :
Kematian
  Cedera Irreversibel / Cedera Berat
 Cedera Reversibel / Cedera Sedang
 Cedera Ringan
 Tidak ada cedera
12. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian, dan hasilnya :
................................................................................................................
................................................................................................................
................................................................................................................
13. Tindakan dilakukan oleh* :
 Tim: terdiri dari : ......................................
 Dokter
 Perawat
 Petugas lainnya ................................................................................
14. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di Unit Kerja lain?*
Ya Tidak

Apabila ya, isi bagian dibawah ini.

Kapan ? dan Langkah / tindakan apa yang telah diambil pada Unit kerja tersebut
untuk mencegah terulangnya kejadian yang sama?
..................................................................................................... ..........

................................................................................................................

Pembuat Laporan ............................: Penerima Laporan : ...........................

Paraf : ............................ Paraf : ...........................

Tgl Terima : .............................. Tgl Lapor : ...........................

Grading Risiko Kejadian* (Diisi oleh atasan pelapor) :

BIRU HIJAU KUNING MERAH
NB. * = pilih satu jawaban.
Formulir Laporan Insiden Keselamatan Pasien ke KNKP Melalui Pos

RAHASIA

KOMITE NASIONAL KESELAMATAN PASIEN LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN

PASIEN KNKP (Patient Safety Incident Report)

Nomor ........

• Laporan ini hanya dibuat jika timbul kejadian yang menyangkut pasien. Laporan bersifat
anonim, tidak mencantumkan nama, hanya diperlukan rincian kejadian, analisa penyebab dan
rekomendasi.
• Untuk mengisi laporan ini sebaiknya dibaca Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien
(IKP), bila ada kerancuan persepsi, isilah sesuai dengan pemahaman yang ada.
• Isilah semua data pada Laporan Insiden Keselamatan Pasien dengan lengkap. Jangan
dikosongkan agar data dapat dianalisa.
• Segera kirimkan laporan ini langsung ke Komite Nasional Keselamatan Pasien (KNKP)

KODE RS/Fasyankes Lain : .............. (lewat : ttp://www.buk.depkes.go.id)

A. DATA PASIEN
Umur : …. Bulan …. Tahun
Kelompok umur : 0-1bulan > 1 bulan - 1 tahun
 > 1 tahun - 5 tahun > 5 tahun - 15 tahun
 > 15 tahun - 30 tahun > 30 tahun - 65 tahun
 > 65 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki Perempuan

Penanggung biaya
pasien : Pribadi Asuransi Swasta
Pemerintah Perusahaan*
BPJS Lain-lain
 Tanggal Masuk
RS/Fasyankes Lain : ....................................... Jam .................................

B. RINCIAN KEJADIAN
1. Tanggal dan Waktu Insiden
Tanggal : ............................................. Jam ................................
2. Insiden : .............................................................................. ...........
3. Kronologis Insiden
................................................................................................................
................................................................................................................
................................................................................................................
4. Jenis Insiden* :
Kejadian Nyaris Cedera / KNC (Near miss)
 Kejadian Tidak diharapkan / KTD (Adverse Event) / Kejadian Sentinel (Sentinel
Event)
 Kejadian Tidak Cedera / KTC
5. Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden*
 Karyawan : Dokter / Perawat / Petugas lainnya
 Pasien
 Keluarga / Pendamping pasien
 Pengunjung

6. Insiden terjadi pada* :

Pasien
Lain-lain........................................................................... (sebutkan)

Mis : karyawan / Pengunjung / Pendamping / Keluarga pasien, lapor ke K3 RS /Unit K3

Fasyankes Lain.
7. Insiden menyangkut pasien :
Pasien rawat inap D Pasien rawat jalan D Pasien UGD

8. Tempat Insiden
Lokasi kejadian ..................................................................... (sebutkan)
(Tempat pasien berada)
9. Insiden terjadi pada pasien : (sesuai kasus penyakit / spesialisasi)
 Penyakit Dalam dan Subspesialisasinya
 Anak dan Subspesialisasinya
 Bedah dan Subspesialisasinya
 Obstetri Gynekologi dan Subspesialisasinya
 THT dan Subspesialisasinya
  Mata dan Subspesialisasinya
 Saraf dan Subspesialisasinya
 Anastesi dan Subspesialisasinya
 Kulit & Kelamin dan Subspesialisasinya
 Jantung dan Subspesialisasinya
 Paru dan Subspesialisasinya
 Jiwa dan Subspesialisasinya

10. Unit / Departemen terkait yang menyebabkan insiden

Unit kerja penyebab .................................. ........................... (sebutkan)
11. Akibat Insiden Terhadap Pasien* :
 Kematian
 Cedera Irreversibel / Cedera Berat
 Cedera Reversibel / Cedera Sedang
 Cedera Ringan
 Tidak ada cedera
12. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian, dan hasilnya :
................................................................................ ..............................
................................................................................................................
13. Tindakan dilakukan oleh* :
 Tim :terdiri dari : ........................................................................
 Dokter
 Perawat
 Petugas lainnya .................................................................................

14. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di Unit Kerja lain?*
Ya Tidak

Apabila ya, isi bagian dibawah ini.

Kapan ? dan Langkah / tindakan apa yang telah diambil pada Unit kerja tersebut
untuk mencegah terulangnya kejadian yang sama?

..................................................................................................... ..........
..................................................................................................... ..........

C. TIPE INSIDEN
Insiden : ....................................................................................
Tipe Insiden : ....................................................................................
Subtipe Insiden : ....................................................................................
D. ANALISA PENYEBAB INSIDEN
Dalam pengisian penyebab langsung atau akar penyebab masalah dapat menggunakan Faktor
kontributor (bisa pilih lebih dari 1)
a. Faktor Eksternal / di luar Fasilitas Pelayanan Kesehatan
b.Faktor Organisasi dan Manajemen
c. Faktor Lingkungan kerja
d.Faktor Tim
e. Faktor Petugas / Staf
f. Faktor Tugas
g.Faktor Pasien
h.Faktor Komunikasi
1. Penyebab langsung (Direct / Proximate/ Immediate Cause)
..................................................................................................... ..........
..................................................................................................... ..........

2. Akar penyebab masalah (underlying - root cause)

..................................................................................................... ..........
..................................................................................................... ..........
3. Rekomendasi / Solusi

No Akar Masalah Rekomendasi/Solusi

NB. * : pilih satu jawaban, kecuali bila berpendapat lain.

Saran : baca Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP)

2. Jenis-jenis Insiden
A. Kejadian sentinel
1. Kejadian Bunuh diri Pada pasien dalam masa perawatan
2. Kejadian tindak kejahatan menimpa pasien (pembunuhan, pemerkosaan,
dicederai) semala pasien dalam masa perawatan
 3. Pemberian obat yang diresepkan yang menyebabkan kematian, kelumpuhan,
koma atau kerugian permanen besar lainnya akibat kesalahan pemberian obat
4. Kejadian operasi pada sisi yang salah
5. Kejadian prosedur operasi yang salah
6. Kejadian operasi pada pasien yang salah.
7. Penculikan bayi dalam masa perawatan
8. Penyerahan bayi pada orang tua yang salah (bayi tertukar)
9. Kejadian pasien jatuh yang secara langsung mengakibatkan kematian atau
kerusakan fungsi secara permanen
10. Lain-lain

B. Kejadian tidak diharapkan

1. Kejadian reaksi transfusi pada saat kegiatan ransfusi darah
2. Insiden serius akibat efek samping obat
3. Kesalahan Pemberian obat
4. Ketidaksesuaian Diagnosa Medik Pre dan Post Operasi
5. Kejadian de-saturasi O2 pada saat durante Anesthesi pasien dengan General
Anesthesi
6. KTD selama sedasi moderat atau dalam dan anestesi
7. Lain-lain

C. Kejadian nyaris cedera

1. Pasien tidak di Visite dokter
2. Dokter visite pada jam istirahat pasien
3. Pasien ICU divisite oleh dokter bukan spesialis
4. Pasien disuntik dengan spuit tidak disposibel
5. Pasien tidak diberikan obat karena masih diusahakan oleh apotek
6. Tidak dilakukan tindakan akibat alat tidak tersedia/rusak
7. Pasien sesak, O2 tidak ada/tersedia
8. Hasil laboratorium cyto diterima lambat
9. Sulit menghubungi dokter(via telepon)
10. Pasien baru tidak diantar oleh petugas
11. Hasil laborat tidak sesuai/meragukan
12. Hasil laborat tertukar dengan pasien lain
13. Hasil pemeriksaan radiologi tertukar dengan pasien lain
14. Salah memberikan diit tetapi tidak berpengaruh langsung terhadap kondisi fisik
pasien
15. Pasien mengeluh (fisik), akibat menunggu dokter belum datang
16. Berkas rekam medis tidak tersedia/ditemukan
17. Berkas rekam medis lama diterima
18. Sampel darah rusak
19. Permintaan pemeriksaan bukan oleh dokter
20. Lebelling tidak jelas/tidak ada label pada sampel laborat
21. Sampel kurang
22. Hasil pemeriksaan tidak diambil
23. Sampel laborat tertukar
24. Permintaan pemeriksaan tidak oleh DPJP
25. Pasien tidak terlayani akibat bahan habis/alat rusak
26. Tidak bisa dilakukan pemeriksaan akibat pasien tidak/belum disiapkan dengan
benar
27. Hasil pemeriksaan foto tertukar milik pasien lain
28. Hasil bacaan foto hilang
29. Salah menuliskan bon permintaan diit
30. Air tidak tersedia/kurang/kotor
31. Kesalahan dalam pemberian diit
 BAB VI
MANAJEMEN RESIKO

Pelayanan Rawat Inap

N Sasaran Resiko Kegawatan Probabilitas Tingkat Akibat Pencegahan resiko Upaya PIC Pelaporan
o. Seringkali Resiko Penanganan Jika terjadi
terjadi Jika terkena Paparan
Resiko
1. Pasien Catatan Status Moderat Jarang Moderate Salah Monitoring SOP Stop Petugas jaga Tim KP dan
rekam medic Terjadi pemberian identifkasi , kajian, pemberlakuan ruangan Kepala
tertukar pengobatan/ layanan klinis; tindakan Puskesmas
tindakan melakukan selanjutya
pencatatan segera konsultasi
sesuai status ulang dan
paska visite Dokter evaluasi
Tertukarnya Mayor Mungkin ekstrim Salah Penulisan resep Stop Petugas jaga Petugas jaga
pemberian terjadi pemberian dengan identitas pemberian ruangan ruangan
obat pengobatan tepat; monitor jam obat
pemberian obat selanjutnya;
dengan ketepatan kaji efek
asuhan samping;
konsultasi
dengan dokter
jaga berikan
antidote bila
perlu
Miss Minor Sering Moderate Asuhan gizi Pemberian daftar Berikan Ahli gizi Ahli gizi dan
komunikasi terjadi klinis tidak menu harian knseling gizi dokter jaga
antara petugas terpenuhi kepada keluarga ulang sesuai
gizi dengan berikut cara SOP KIE gizi
keluarga penyiapannya; dan daftar
selaku upaya penyediaan menu dan cara
pensuplai makanan diambil pembuatan
asupan alih Puskesmas
makanan dengan
dikoordinir oleh
ahli gizi langsung
Pemberian Minor Sangat Moderate Target terapi Pemberlakukan Konsultasi Petugas jaga Tim KP dan
obat tidak sering dan SOP Komunikasi dengan dokter ruangan Kapus
tepat jadwal terjadi kesembuhan antara petugas jaga untuk
terhambat jaga; pembuatan advice
jadwal-list selanjutnya
pemberian obat
dalam status
rekam medic
maupun papan
operan
Pasien Moderate Jarang Moderate Cedera Upaya Amankan Petugas jaga TIM KP dan
tertimpa terjadi tambahan pemeliharaan pasien; lakukan ruangan, kapus
bangunan akibat berkala sarpras safety action Gawat
langit-langit kesalahan sesuai SOP; (BHD) sesuai darurat,
bocor infrastruktur pemantauan dan SOP BHD dan dokter
perbaikan kaji keadaan penanggung
berkala ; klinis paska jab layanan
kejadian (SOP
kajian)
Pasien gelisah Mayor Mungkin Tinggi Cedera Pasang naikkan Amankan Petugas jaga Tim KP dan
jatuh dari bed terjadi tambahan handrail bed pasien; lakukan ruangan, Kapus
yang dapat kanan kiri, safety action Gawat
menjadi fatal pertimbangkan (BHD) sesuai darurat,
karena trauma fiksasi sementara, SOP BHD dan dokter
benturan KIE keluarga kaji keadaan penanggung
memberikan klinis paska jab layanan
penjagaan dan kejadian (SOP
pengawasan, kajian)
Pasien Mayor Sangat Ekstrim Resiko Pemasangan infus Penggantian Petugas jaga TIM KP dan
 mengalami sering tambahan sesuai SOP dengan pemasangan ruangan kapus
phlebitis dalam terjadi infeksi benar lokasi infus dan
48 jam paska sekunder konsultasi
pemasangan dokter jaga
infus
Pasien terjatuh Moderate Mungkin Tinggi Cedera SOP K-3 Tangani pasien Petugas CS Tim KP dan
pada lantai terjadi tambahan diberlakukan; dengan SOP Kapus
kamar mandi yang dapat pemberian alas triase; kaji
yang licin perberat sakit kamar mandi ; evaluasi
desain ulang mode dampak dan
lantai kamar solusi lantai
mandi licin.
2. Petugas Petugas jaga Sering Moderate Belum teruji Kredensi ulang Petugas Petugas jaga Tim KP ;
tidak memiliki Minimal terjadi kompetensi dan kemudahan dilakukan kredensil
STR ijin pengurusan kredensi untuk dan Kapus
STR/ Uji semntara
kompetensi dipindah
terhadap petugas tugaskan
tempat adm
Petugas Jaga Moderate Sangat Tinggi Menghambat Penyelenggaraan Petugas ditarik Kepala rawat Kepala rawat
belum pernah sering pelayanan pelatihan lokal ulang inap inap; dokter
mendapatkan terjadi klinis yng maupun SPT kewenanganny jaga
pelatihan membutuhkan pelatihan oleh a dalam
peningkatan ketrampilan dinkes setempat melakukan
skill individu individu nakes tindakan untuk
ditukar dg
nakes lain yang
berkompeten
Petugas Mayor Sangat Ekstrim Nosokomial Penggunaan APD Petugas Kepala rawat Kepala rawat
terpapar sering sesuai SOP APD diberikan inap inap; dokter
bahan-bahan terjadi kemudahan ijin jaga
kontaminan cek up berkala
dan difasilitasi
 pkms
Petugas Mayor Sering Ekstrim Nosokomial Penggunaan APD Petugas Kepala rawat Kepala rawat
tertusuk jarum terjadi sesuai SOP APD; diberikan inap inap; dokter
bekas suntik imunisasi Hep B kemudahan ijin jaga
dan Td cek up berkala

3. Sarpras Ketersediaan Mayor Sering Ekstrim Terhambatnya Pemantauan dan Pinjam tabung Petugas Petugas
oksigen isi terjadi penanganan isi ulang berkala oksigen dari inventarisir inventarisir
ulang terbatas/ pasien; resiko sesuai dengan faskes lain
oksigen kematian SOP terdekat
elektrik rusak meningkat pemeliharaan alat
Tidak ada Mayor Sangat Ekstrim Hasil Pemantauan dan Pembuatan Kepala rawat Petugas
jadwal kalibrasi sering pemeriksaan isi ulang berkala jadwal kalibrasi inap dan inventarisir
alat jelas terjadi positif palsu/ sesuai dengan berkala dan petugas
negative palsu SOP dimonitor inventarisir
yang tidak pemeliharaan alat
sesuai dengan
klinis
Ruangan yang Mayor Sangat Ekstrim Ketidak Penambahan Penambahan Kepala rawat Petugas
panas dan sering nyamanan ventilasi atau kipas angin inap dan inventarisir
pengap minim terjadi pasien dan kipas angina/ AC untuk bantu petugas
ventilasi mengganggu jika ventilasi krg sirkulasi udara inventarisir
proses 15% luas ruangan
pemulihan
Linen yang Moderate Sering Tinggi Ketidak Pemantauan Penggantian Petugas CS Kepala
kotor dan terjadi nyamanan pemasangan segera terhadap dan petugas ruangan
rusak pasien dan linen dan laundry linen yang jaga rawat inap
mengganggu sesuai SOP ditemukan
proses kotor atau rusak
pemulihan
4. Lingkung Banyaknya Moderate Sangat Tinggi Resiko infeksi Pemasangan pest Lakukan Petugas Kepala
an serangga sering sekunder trap dan pengkajian dan kesling rawat inap
vector penyakit terjadi lainnya pemberian evaluasi
dan tikus rapellant
berkeliaran
Kontaminasi Mayor Sangat Ekstrim Gangguan Pangkajian ulang Stop dan Petugas Tim KP dan
asap Sering pernafasan lokasi TPA limbah padamkan kesling dan Kapus
pembakaran terjadi akut yang yang dekat dg pembakaran, CS
dari TPA memburuk ruangan sesuai berikan masker
limbah permen LH asap pasien
 BAB VII
KESELAMATAN KERJA

Pelaksanaan Kesehatan dan Keselamatan Kerja (K3) adalah salah satu bentuk upaya
untuk menciptakan tempat kerja yang aman, sehat, bebas dati pencemaran lingkungan,
sehingga dapat mengurangi dan atau bebas dari kecelakaan kerja dan penyakit akibat kerja
yang pada akhirnya dapat meningkatkan efisiensi dan produktivitas kerja. Kecelakaan kerja
tidak saja menimbulkan korban jiwa maupun kerugian materi bagi pekerja dan pengusaha,
tetapi juga dapat mengganggu proses produksi secara menyeluruh, merusak lingkungan yang
pada akhimya akan berdampak pada masyarakat luas.
Keselamatan dan kesehatan kerja bagi pekerja di rumah sakit dan fasilitas medis
lainnya perlu di perhatikan. Demikian pula penanganan faktor potensi berbahaya yang ada di
rumah sakit serta metode pengembangan program keselamatan dan kesehatan kerja disana
perlu dilaksanakan, seperti misalnya perlindungan baik terhadap penyakit infeksi maupun
non-infeksi, penanganan limhah medis, penggunaan alat pelindung diri dan lain sebagainya.
UU Kesehatan Nomor 23 tahun 2002 pasal 23 tentang kesehatan kerja menyatakan
bahwa setiap tenaga kerja berhak mendapatkan perlindungan atas keselamatan dan kesehatan.
Peraturan Menteri Tenaga Kerja No.05/Men. 2006 juga mengatur bahwa setiap perusahaan
yang mempekerjakan lebih dari 100 orang atau lebih dan atau yang mengandung potensi
bahaya wajib menerapkan sistem manajemen K3 (Bab III Pasal 3).
,
 BAB VIII
PENGENDALIAN MUTU

Sejalan dengan perubahan sosial budaya masyarakat dan perkembangan ilrnu

pcngetahuan dan teknologi, peningkatan pengetahuan masyarakat tentang kesehatan dan
perkembangan informasi yang demikian cepat dan diikuti oleh tuntutan masyarakat akan
pelayanan kesehatan yang lebih baik mengharuskan sarana pelayanan kesehatan untuk
mengembangkan diri secara terus menerus seiring dengan perkembangan yangada pada
masyarakat tersebut. Pengembangan yang dilaksanakan tahap demi tahap berusaha untuk
meningkatkan mutu pelayanan kesehatan di rumah sakit tetap dapat mengikuti perubahan
yang ada.
Kepuasan masyarakat dalam mengakses pelayanan publik merupakan tujuan utama
dalam penyelenggaraan pelayanan publik, karena pelayanan yang baik tidak dapat dinilai dari
kuantitas penyelesaian layanan belaka akan tetapi bagaimana kualitas unit penyedia
pelayanan dalarn melayani masyarakat menjadi hal yang utama. Penilaian kepuasan
rnasyarakat akan pelayanan publik yang dilakukan terhadap instansi pemerintah mengacu
kepada Keputusan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi
(KepMenpan & RB) Nomor 16 tahun 2014 yang terdiri dari 9 ruang lingkup pelayanan
publik, dilanjutkan dngan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia ( Permenkes)
Nomor: 129/ Menkes/ SKI 2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit, serta
Peraturan Daerah (perda) Pemerintah Provinsi Sumatera Barat No.6 tahun 2015 tentang
penyelenggaraan Pelayanan Pulik.
Pelayanan kesehatan yang baik akan mengacu ke pengendalian mutu Puskesmas.
Termasuk di situ pengendalian mutu rawat inap. Pengendalian mutu rawat inap Puskesmas
Cubadak sudah mengacu ke peraturan yang sudah disebutkan diatas. Pcmilihan indikator
disesuaikan dengan visi dan misi Puskesmas Cubadak dan disesuaikan dengan masing-
masing area serta memenuhi persyaratan high cost, high risk, high volume dan problem
prone.
 BAB IX
PENCATATAN DAN PELAPORAN

Kegiatan pencatatan dan pelaporan pelayanan kesehatan merupakan proses untuk

mendapatkan data dan informasi yang dibutuhkan untuk kepentingan pelayanan medik dan
manajemen pelayanan kesehatan. Penyelenggaraan pelayanan Puskesmas diharuskan
melakukan pencatatan dan pelaporan khusus kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota yang
selanjutnya meneruskannya ke Dinas Kesehatan Provinsi, pada Puskesmas rawat inap
pencatatan, pelaporan dan validasi data. Pencatatan pada upaya rawat inap terdiri Sembilan
pencatatan yang terdiri dari rekam medis rawat inap, register rawat inap, catatan medis,
formulir asuhan keperawatan rawat inap, resume rawat inap, rujukan, informant consent,
resep dan pemeriksaan laboratorium.
Laporan pada rawat inap terdiri dari laporan harian, laporan bulanan, BOR LOS dan
laporan 10 penyakit terbanyak. Penilaian standar Puskesmas rawat inap adalah adanya
pencatatan. Pelaporan dan validasi data.
Dimana nanti semua data yang didapat dari rawat inap digunkan sebagai kegiatan
perencanaan dan evaluasi pelayanan, dengan keputusan yang tepat diharapkan mutu
pelayanan semakin meningkat dan kepuasan pasien semakin meningkat terhadap pelayanan
rawat inap di Puskesmas Cubadak.
 BAB X
PENUTUP

Puskesmas sebagai salah satu fasilitas pelayanan kesehatan memiliki peran penting dan
strategis dalam upaya mempercepat derajat kesehatan masyarakat Indonesia. Pemerintah
sudah berupaya terus-menerus untuk meningkatkan mutu pelayanan baik promotif, preventif,
kuratif dan rehabilitatif. Peran tersebut semakin dituntut akibat adanya perubahan
epidemiologik penyakit, struktur organisasi, perkembangan IPTEK, perubahan sosio ekonomi
masyarakat dan pelayanan yang lebih efektif, ramah dan sanggup memenuhi kebutuhan
mereka.
Kepuasan pasien merupakan fungsi dari penilaian pasien terhadap pelayanan kesehatan
rumah sakit dengan harapan sebelum pasien menerima pelayanan kesehatan pasien akan
merasa puas jika kualitas pelayanan rumah sakit lebih tinggi atau setidaknya saran dengan
yang diharapkan pasien. Menelaah masalah kualitas pelayanan kesehatan di rumah sakit
tidaklah mudah karena disatu sisi mempunyai tanggung jawab so sial dengan memberikan
pelayanan kesehatan secara manusiawi, tetapi di sisi lain juga harus memperhatikan prinsip-
prinsip ekonomi menyangkut penyelenggaraan rumah sakit yang memerlukan biaya investasi,
operasional dan pemeliharaan yang begitu besar. Menurut Azwar (1996) kualitas pelayanan
rumah sakit dinilai baik apabila pelayanan kesehatan yang diberikan dapat memberikan
kepuasan pada diri setiap pasien yang menjadi sasaran pelayanan kesehatan tersebut.
Pelayanan rawat inap merupakan salah satu bentuk pelayanan kesehatan di rumah sakit.
Adanya krisis ekonomi yang saat ini melanda negara kita, pembiayaan kesehatan makin
meningkat, sedangkan daya beli masyarakat makin menurun cukup mempengaruhi pelayanan
puskesmas khususnya pelayanan rawat inap. Namun demikian keadaan ini jangan dijadikan
alasan untuk menurunkan mutu pelayanan rawat inap, kita harus tetap berpegang pada
profesionalisme dan etika profesi. Pelayanan rawat inap adalah pelayanan terhadap pasien
masuk puskesmas yang menempati tempat tidur perawatan untuk keperluan observasi,
diagnosa, rehabilitasi medik dan atau pelayanan medik lainnya (Depkes RI 1997 yang
dikutip dati Suryanti (2002).