PEDOMAN PELAYANAN

RUMAH SAKIT AMANDA MITRA KELUARGA

PT. AMANDA CITRA MEDICA

RS AMANDA MITRA KELUARGA
Jalan Raya Buahaseum. Desa Karya Mukti, Kecamatan Lemah Abang.
Kab. Karawang.
Telp (0267) 8620645
Tahun 2019
 DAFTAR ISI

BAB I PENDAHULUAN ............................................................................. 1

A. Latar Belakang ..................................................................................... 1
B. Tujuan Pedoman .................................................................................. 1
C. Ruang Lingkup .................................................................................... 2
D. Batasan Operasional ............................................................................ 2
E. Landasan Hukum ................................................................................. 2
BAB II STANDAR KETENAGAAN ........................................................... 4
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia ...................................................... 4
B. Pengaturan Jaga ................................................................................... 4
1. Pengertian ....................................................................................... 4
2. Tujuan ............................................................................................. 5
3. Jadwal Jaga ..................................................................................... 5
BAB III STANDAR FASILITAS ................................................................... 6
A. Denah Ruangan .................................................................................... 6
BAB IV TATALAKSANA PELAYANAN .................................................... 8
BAB V KESELAMATAN PASIEN .............................................................. 16
A. Definisi ................................................................................................ 16
B. Tujuan .................................................................................................. 16
C. Sembilan Solusi Keselamatan Pasien di Rumah Sakit ......................... 16
D. Tujuh Langkah Menuju Keselamatan Pasien di Rumah Sakit ............ 17
BAB VI KESELAMATAN KERJA ................................................................ 22
A. Pendahuluan ......................................................................................... 22
1. Penggunaan Alat Perlindungan Diri (APD) .................................... 23
2. Penanganan Bahan Berbahaya dan Beracun ................................... 26
3. Penyebab Terjadi Kecelakaan Kerja ............................................... 27
4. Resiko Kesehatan Dan Keselamatan Kerja .................................... 27
5. Pedoman Prosedur Bila Terkena Pajanan ....................................... 27
BAB VII PENGENDALIAN MUTU ............................................................... 30
A. Pendahuluan ......................................................................................... 30
B. Angka Kecepatan Pelayanan (Response Time) ................................... 30

BAB VIII PENUTUP………………………………………………………… 33

 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Tujuan utama rumah sakit adalah memberikan perawatan yang terbaik
untuk pasien. Agar dapat memberikan dukungan dan respon yang baik sesuai
dengan kebutuhan pasien, juga untuk menjalankan prinsip ”satu level perawatan
yang bermutu” keseragaman pemberian pelayanan kepada pasien tanpa
membedakan waktu, faktor ekonomi, sosial, agama, ras, suku, bangsa, maka
dibutuhkan adanya perencanaan dan koordinasi kerja yang baik.

Dilain pihak pasien dengan masalah yang sama berhak mendapatkan

mutu pelayanan yang sama disemua unit di rumah sakit. Mengingat hal ini maka
diperlukan adanya kebijakan dan prosedur disetiap unit agar dapat memberikan
pelayanan yang seragam setiap hari maupaun saat hari minggu atau hari libur
besar. Dengan perawatan yang seragam akan memberikan dampak, baik pada
efisiensi dan memudahkan dalam melakukan evaluasi.

Melaksanakan prinsip “kualitas asuhan yang setingkat” dan seragam

mengharuskan pimpinan merencanakan dan mengkoordinasi pelayanan pasien.
Secara khusus, pelayanan yang diberikan kepada populasi pasien yang sama
pada berbagai unit kerja, dipandu oleh kebijakan dan prosedur yang
menghasilkan pelayanan yang seragam, juga pimpinan harus menjamin bahwa
rumah sakit menyediakan tingkat kualitas asuhan yang sama setiap hari dalam
seminggu dan pada setiap shift. panduan dibutuhkan untuk membentuk proses
pelayanan pasien dan dikembangkan secara kolaboratif.

Asuhan pasien yang seragam terefleksi sebagai berikut dalam :

1. Akses untuk asuhan dan pengobatan, yang memadai dan diberiksn oleh PPA
yang kompeten tidak tergantung pada hari setiap minggu atau waktunya
setiap hari ( 3-24-7).
2. Penggunaan alokasi sumber daya yang sama, antara lain staf klinis dan
pemeriksaan diagnostik untuk memenuhi kebutuhan pasien pada populasi
yang sama.

Pedoman Pelayanan 1
Rumah Sakit Amanda Mitra Keluarga
3. Pemberian asuhan yang diberikan kepada pasien, contoh pelayann anastesi
sama di semua unit pelayanna dinrumah sakit
4. Pasien dengan kebutuhan asuhan keperawatan yang sama menerima asuhan
keperawatan yang setara diseluruh rumah sakit
5. Penerapan serta penggunaaan regulasi dan form dalm bidang klinis antara
lain metode asesmen IAR (informasi, analisis, rencana), form asesmen
awal/asesmen ulang, PPK, alur klinis terintegrasi/clinical pathway, pedoman
menejemen nyeri,dan regulasu untuk berbagai tindakan antara lain
pemberian transfusi darah.

Asuhan pasien yang seragam menghasilkan penggunaan sumber daya

yang efisien dan sehingga mendapatkan evaluasi hasil (outcome) yang sama
untuk asuhan di seluruh rumah sakit.

B. Tujuan Pedoman
1. Menyediakan acuan kerja untuk menjamin pemberian pelayanan yang
seragam untuk semua pasien
2. Meningkatkan kualitas pelayanan dan keselamatan pasien di rumah sakit

C. Ruang Lingkup
Pedoman berlaku bagi semua staff rumah sakit: dokter, perawat,
penunjang medik dan staff lainnya yang memberikan pelayanan kepada pasien.

D. Batasan Operasional
1. Pelayanan medis
2. Kepala bagian keperawatan
3. Kepala ruangan
4. Semua staff rumah sakit

E. Landasan Hukum
Yang menjadi landasan hukum pelaksanaan pelayanan kedokteran dan
keperawatan asuhan yang seragam bagi semua pasien :
1. Undang- Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;

Pedoman Pelayanan 2
Rumah Sakit Amanda Mitra Keluarga
2. Undang-undang Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit;
3. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 1438/MENKES/PER/IX/
2010 tentang Standar Pelayanan Kedokteran;
4. Surat Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1333/MENKES/SK/ XII/1999
tentang Standar Pelayanan Rumah Sakit;
5. Surat Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 129/MENKES/SK/II/ 2008
tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit;
6. Surat Keputusan Menteri Kesehatan nomor 666/MENKES/SK/ VI/2007
tentang Klinik Rawat Inap Pelayanan Medik Dasar.

Pedoman Pelayanan 3
Rumah Sakit Amanda Mitra Keluarga
 BAB II
STANDAR KETENAGAAN

A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia

Dokter, perawat, apoteker, dan praktisi jenis pelayanan kesehatan lain
melaksanakan pemberian asuhan. Masing-masing praktisi pelayanan kesehatan
mempunyai peran yang jelas dalam asuhan pasien. Peran tersebut ditentukan
oleh lisensi; kredensial; sertifikat; undang-undang dan peraturan; ketrampilan
(skill) khusus individu, pengetahuan, dan pengalaman; juga kebijakan rumah
sakit atau uraian tugas.
1. Perawat yang bekerja di RS Amanda Mitra Keluarga harus perawat yang
teregistrasi (Kepmenkes 1239/MENKES/SK/XI/2001 tentang Registrasi dan
Praktik Perawat
2. Setiap dokter spesialis, dokter umum, dokter gigi, sesuai dengan
a. PP 36/1964, dengan Izin Menjalankan Pekerjaan Dokter/Dokter Gigi
b. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran
c. Permenkes RI Nomor 2052/Menkes/Per/X/2011 tentang Izin Praktik
dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran
3. Apoteker yang bekerja di RS Amanda Mitra Keluarga harus teregistrasi
(Kepmenkes 679/MENKES/SK V/2003
4. Bidan yang bekerja di RS Amanda Mitra Keluarga harus teregistrasi
(Kepmenkes 900/MENKES/SK/VII/2002
5. Tenaga Gizi yang bekerja di RS Amanda Mitra Keluarga harus teregistrasi
(Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 26 Tahun 2013

B. Pengaturan Jaga
1. Pengertian
a. Tenaga kesehatan adalah setiap orang yang mengabdikan diri dalam
bidang kesehatan, memiliki pengetahuan dan atau keterampilan
melalui pendidikan di bidang kesehatan yang memerlukan
kewenangan dalam menjalankan pelayanan kesehatan. (UU
kesehatan No 23 tahun 1992)

Pedoman Pelayanan 4
Rumah Sakit Amanda Mitra Keluarga
 b. Jadwal jaga adalah suatu jadwal yang mengatur siklus jaga dan
petugas yang harus memberikan atau menunjang pelayanan kegawat
daruratan.

2. Tujuan
a. Prosedur ini dibuat dimaksudkan untuk :
Tercapainya pelayanan pasien di RS Amanda Mitra Keluarga
b. Mengatur siklus jaga petugas, sehingga pelayanan di RS Amanda
Mitra Keluarga dapat terkendali dengan baik.

3. Jadwal Jaga
a. Pengaturan Jadwal Jaga ditentukan oleh Kepala Ruangan dan Ka
Seksi (dokter jaga)
b. Pengaturan jaga
1) Shift Pagi : Jam 07.00 WIB -14.30 WIB
2) Sihift Sore : Jam 14.30 WIB - 21.00 WIB
3) Shift Malam : Jam 20.30 WIB -07.30 WIB

Pedoman Pelayanan 5
Rumah Sakit Amanda Mitra Keluarga
 BAB III
STANDAR FASILITAS

A. Denah Ruangan
1. Lantai 1
a. Unit UGD
b. FO
c. Kamar Operasi
d. Ruang teknisi
e. Poli Klinik
f. Kamar bersalin
g. Kamar bayi
h. Laboratorium
i. Poly anak
j. Farmasi rawat jalan
k. Rekam medis
l. Aula

m. Mushola
n. Ruang rawat inap

o. Loundri

Pedoman Pelayanan 6
Rumah Sakit Amanda Mitra Keluarga
 2. Lantai 2
3. Finance
4. Hrd
5. Kantor direktur
6. Kantor auditor

Pedoman Pelayanan 7
Rumah Sakit Amanda Mitra Keluarga
 BAB IV
TATALAKSANA PELAYANAN

Pelayanan yang diberikan harus seragam bagi semua pasien pada

berbagai unit kerja. Adapun tata laksana yang harus dijalankan :
1. Tersedia standar pelayanan medis
Melalui Surat Keputusan Menkes No.595/Menkes/SK/VII/1993 telah
ditetapkan bahwa setiap sarana pelayanan kesehatan yang memberikan
pelayanan medis harus sesuai dengan kebutuhan dan standar pelayanan yang
berlaku. Dengan adanya standar medik ini diharapkan seluruh rumah sakit
pemerintah maupun swasta dari semua tingkatan kelas harus dapat menerapkan
standar ini agar rumah sakit tersebut dapat menjaga mutu dan menghasilkan
pelayanan yang efektif dan efisien.

Berkaitan juga dengan upaya pemerintah untuk menerapkan Jaminan

Pemeliharaan Kesehatan Masyarakat (JPKM) sesuai dengan UU Kesehatan
nomor 23 thn 1992 pasal 66, standar pelayanan medis sudah menjadi keharusan
untuk ditetapkan dan diterapkan di seluruh rumah sakit. Hal ini sebagai
antisipasi terhadap berlakunya Undang-Undang Kesehatan No.23 tahun 1992,
pasal 32 ayat 4, Standar pelayanan medik telah ditetapkan berdasarkan SK
Menkes, yang merupakan tonggak utama dalam upaya peningkatan mutu
pelayanan medik di Indonesia. Standar ini mengatur tentang penatalaksanaan
penderita di rumah sakit agar pelayanan yang diberikan kepada masyarakat
memenuhi mutu yang dapat dipertanggungjawabkan.
a. Pelayanan medis dasar yaitu : medis umum
b. Pelayanan Medis Spesialistik dan Sub-spesialistik
- Penyakit Dalam
- Kesehatan Anak
- Bedah
1. Bedah obstetri dan gynecologi
2. Bedah obstetri ,gynecology onkologi
3. Bedah anak
4. Bedah urologi

Pedoman Pelayanan 8
Rumah Sakit Amanda Mitra Keluarga
 5. Bedah laparascopy obstetri gynecologi
6. Bedah kulit kelamin
7. Bedah obgyn fertility
- Kebidanan dan Kandungan
- Telinga, Hidung, dan Tenggorok (THT)
- Kulit Kelamin
- Urologi

c. Pelayanan Penunjang Medis

1. Radiologi
Pelayanan radiologi merupakan pelayanan penunjang medis yang
bertujuan memberikan hasil diagnosa yang dalam operasionalnya
memanfaatkan radiasi pengion dalam hal ini Sinar –X.
Pelayanan radiologi melayani pasien rawat inap dan rawat jalan dan
dikepalai oleh seorang dokter spesialis Radiologi.
Pelayanan Radiologi ada selama 24 jam yaitu:
- Pada jam kerja:
a. Shift pagi: pukul 07.00 WIB s/d pukul 14.30 WIB
b. Shift sore: pukul 13.30 WIB s/d pukul 21.00 WIB
- Diluar jam kerja : on call

Pelayanan Radiologi yang dapat dilayani yaitu

a. Thorax foto
b. Foto abdomen
c. Baby gram
d. Ekstremitas

Pedoman Pelayanan 9
Rumah Sakit Amanda Mitra Keluarga
 2. Pelayanan laboratorium
Pelayanan laboratorium yang melaksanakan pelayanan pemeriksaan
spesimen klinik dibidang Hematologi, Kimia Klinik, Klinik Rutin.
Laboratorium RS Amanda Mitra Keluarga melayani pasien rawat inap
dan rawat jalan dan dikepalai oleh seorang dokter spesialis Patologi
Klinik.
Pelayana laboratorium ada selama 24 jam terdiri dari 3 shift yaitu:
- Shift pagi : pukul 07.00 WIB s/d pukul 14.30 WIB
- Shift sore : pukul 14.00 WIB s/d pukul 21.30 WIB
- Shift malam: pukul 21.00 WIB s/d pukul 07.30 WIB

3. Pelayanan Farmasi
Pelayanan farmasi adalah suatu pelayanan langsung dan bertanggung
jawab kepada pasien yang berkaitan dengan sediaan farmasi ( obat dan
alat kesehatan ) dengan maksud mencapai hasil yang pasti untuk
meningkatkan mutu kehidupan pasien. Pelayanan farmasi ada selama
24 jam terdiri dari 3 shift disesuaikan dengan sistem pendistribuasian
perbekalan farmasi di rumah sakit.

4. Pelayanan Gizi
Pelayana gizi adalah suatu upaya memperbaiki , meningkatkan gizi dan
penyediaan makan.
Standar Pelayanan Gizi Minimal rumah sakit (SPM Gizi ) mencakup 3
indikator yaitu :
1. Ketepatan waktu pemberian makan kepada pasien yang sudah
terjadwal.
2. Sisa makanan yang tidak termakan oleh pasien
3. Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian Diit.

Pedoman Pelayanan 10
Rumah Sakit Amanda Mitra Keluarga
d. Pelayanan Asuhan Keperawatan
Standar Asuhan Keperawatan adalah uraian pernyataan tingkat kinerja yang
diinginkan, sehingga kualitas struktur, proses dan hasil dapat dinilai.
Standar asuhan keperawatan berarti pernyataan kualitas yang didinginkan
dan dapat dinilai pemberian asuhan keperawatan terhadap pasien/klien.

Standar Asuhan Keperawatan menurut Departemen Kesehatan meliputi

enam standar yaitu: (1) Pengkajian keperawatan, (2) Diagnosa keperawatan,
(3) Perencanaan keperawatan, (4) Intervensi keperawatan, (5) Evaluasi
keperawatan, dan (6) Catatan asuhan keperawatan.

e. Pelayanan anestesi
Pelayanan anestesi adalah salah satu bagian dari pelayanan dibidang
anestesia meliputi pelayanan anestesia/analgesia di kamar bedah dan diluar
kamar bedah, pelayanan kedokteran perioperatif, penanggulangan nyeri akut
dan kronis, resusitasi jantung paru dan otak,pelayanan kegawat daruratan
dan terapi intensif. Waktu pelayanan anestesia berlangsung selama 24 jam.

f. Pelayanan UGD
Pelayanan UGD adalah unit pelayanan di rumah sakit yang memberikan
pelayanan pertama pada pasien dengan ancaman kematian dan kecacatan
secara terpadu dengan melibatkan berbagai multidisiplin. Waktu pelayanan
UGD ada selama 24 jam.

g. Pelayanan rawat jalan

Pelayanan rawat jalan merupakan salah satu unit kerja yang melayani pasien
berobat jalan termasuk seluruh prosedur diagnostik Dan terapeutik.
Pelayanan rawat jalan terdiri dari:
1. Poli Kandungan
 Dr. Dendi Kusumah. Sp.OG
Selasa, Kamis, Sabtu = Jam 10:00 – 12:00
2. Poli Bedah
 Dr. Agi Budinuransyah, Sp.B
Selasa, Kamis, Sabtu = Jam 08:00 – 12:00
 3. Poli Dalam
 Dr. Armen. Sp.PD
Selasa, Kamis, Sabtu = Jam 15:00 – 18:00
 Dr. Andi Kurniawan. SP,PD
Senin, Rabu, Jumat = 13:00 – 15:00
4. Poli Anak
 Dr. Adam Sultansah Hardigaluh
Senin – Jumat = Jam 16:30 – 19:00
 Dr. Irma Laila
Sabtu = Jam 13:00 – 15:00

h. Pelayanan Rawat Inap

Pelayanan Rawat Inap adalah pelayanan untuk pasien yang memerlukan
asuhan dan pelayanan keperawatan dan pengobatan secara
berkesinambungan lebih dari 24 jam sesuai dengan kebutuhan pasien selama
dirawat di rumah sakit.
Rumah Sakit Amanda Mitra Keluarga menyediakan ruang rawat inap terdiri
dari kelas VIP, Kelas 1, Kelas 2, Kelas 3 dan Isolasi.
Rumah sakit juga menyediakan fasilitas kamar bersalin yang dapat melayani
dalam 24 jam dilengkapi alat-alat canggih seperti ruang privasi, alat CTG,
Baby Warmer, Central Oxygen.

Pedoman Pelayanan 13
 BAB V
KESELAMATAN PASIEN

A. Definisi
Keselamatan pasien (patient safety) adalah suatu system yang dibuat oleh
rumah sakit untuk membuat asuhan pasien lebih aman.
Sistem tersebut meliputi :
1. Kajian Risiko (assessment risiko)
2. Identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan risiko pasien
3. Pelaporan dan analisis insiden
4. Kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjut serta implementasi solusi
untuk meminimalkan timbulnya resiko

B. Tujuan
1. Terciptanya budaya keselamatan pasien di rumah sakit
2. Meningkatnya akuntabilitas rumah sakit terhadap pasien dan masyarakat
3. Menurunnya kejadian tidak diharapkan (KTD) di rumah sakit
4. Terlaksananya program-program pencegahan sehingga tidak terjadi
pengulangan kejadian tidak diharapkan

C. Sembilan Solusi Keselamatan Pasien di Rumah Sakit

WHO Collaborating Centre for Patient Safety, dimotori oleh Joint
Commission International, Suatu badan akreditasi dari Amerika Serikat, mulai
tahun 2005 mengumpulkan pakar keselamatan pasien dari lebih 100 Negara,
dengan kegiatan mengidentifikasi dan mempelajari berbagai masalah keselamtan
pasien, dan mencari solusi berupa sistem atau intervensi sehingga mampu
mencegah atau mengurangi cedera pasien dan meningkatkan keselamatan
pasien. Pada tgl 2 Mei 2007 WHO Colaborating Centre for Patient Safety resmi
menerbitkan panduan “Nine Life-Saving Patient Safety Solutions” (“Sembilan
Solusi Keselamatan Pasien Rumah Sakit”).

Pedoman Pelayanan 16
Rumah Sakit Amanda Mitra Keluarga
 Sembilan topik yang diberikan solusinya adalah sebagai berikut :
1. Perhatikan Nama Obat, Rupa dan Ucapan Mirip (Look-Alike, Sound-Alike
Medication Names)
2. Pastikan Identifikasi pasien
3. Komunikasi secara benar saat serah terima/pengoperan pasien
4. Pastikan tindakan yang benar pada sisi tubuh yang benar
5. Kendalikan cairan elektrolit pekat (concentrated)
6. Pastikan akurasi pemberian obat pada pengalihan pelayanan
7. Hindari salah kateter dan salah sambung slang (tube)
8. Gunakan alat injeksi sekali pakai
9. Tingkatkan kebersihan tangan (Hand hygiene) untuk pencegahan infeksi
nosokomial

D. Tujuh Langkah Menuju Keselamatan Pasien Rumah Sakit

Mengacu kepada standar keselamatan pasien, maka RS Amanda Mitra Keluarga

harus merancang proses baru atau memperbaiki proses yang ada, memonitor dan
mengevaluasi kinerja melalui pengumpulan data, menganalisis secara intensif
KTD, dan melakukan perubahan untuk meningkatkan kinerja mutu serta
keselamatan pasien.

Proses perancangan tersebut harus mengacu pada visi,misi, dan tujuan RS

Amanda Mitra Keluarga, kebutuhan pasien, petugas pelayanan kesehatan,
kaidah klinis terkini, praktik bisnis yang sehat, dan faktor-faktor lain yang
berpotensi risiko bagi pasien sesuai dengan “ Tujuh Langkah Keselamatan
Pasien Rumah Sakit”

Berkaitan hal tersebut diatas maka perlu ada kejelasan perihal tujuh
langkah keselamatan pasien rumah sakit tersebut. Uraian Tujuh Langkah
Menuju Keselamatan Pasien Rumah Sakit adalah sebagai berikut:
1. BANGUN KESADARAN AKAN NILAI KESELAMATAN PASIEN
Ciptakan kepemimpinan dan budaya yang terbuka dan adil.

Langkah penerapan:
1. Tingkat Unit Kerja/ Tim :
• Pastikan semua rekan sekerja merasa mampu untuk berbicara
mengenai kepedulian mereka dan berani melaporkan bilamana ada
insiden
• Demonstrasikan kepada seluruh personil ukuran-ukuran yang dipakai
di RS Amanda Mitra Keluarga untuk memastikan semua laporan
dibuat secara terbuka dan terjadi proses pembelajaran serta
pelaksanaan tindakan/ solusi yang tepat

2. PIMPIN DAN DUKUNG STAF RS

Bangunlah komitmen dan fokus yang kuat dan jelas tentang Keselamatan
Pasien di seluruh jajaran RS Amanda Mitra Keluarga.
Langkah penerapan :
1. Tingkat Unit Kerja/Tim :
• Semua pimpinan unit kerja wajib memimpin gerakan Keselamatan
Pasien
• Selalu jelaskan kepada seluruh personil relevansi dan pentingnya
serta manfaat bagi mereka dengan menjalankan gerakan
Keselamatan Pasien
• Tumbuhkan sikap kesatria yang menghargai pelaporan insiden

3. INTEGRASIKAN AKTIVITAS PENGELOLAAN RISIKO

Kembangkan sistem dan proses pengelolaan risiko, serta lakukan
identifikasi dan asesmen hal yang potensial bermasalah
 Langkah penerapan:
1. Tingkat Unit Kerja/Tim:
• Dalam setiap rapat koordinasi selalu laksanakan diskusi tentang hal-
hal yang berkaitan dengan Keselamatan Pasien guna memberikan
umpan balik kepada Manajer terkait
• Pastikan ada penilaian risiko pada individu pasien dalam proses
asesmen risiko rumah sakit
• Lakukan proses asesmen risiko secara teratur, untuk menentukan
akseptabilitas setiap risiko, dan ambilah langkah-langkah yang tepat
untuk memperkecil risiko tersebut
• Pastikan penilaian risiko tersebut disampaikan sebagai masukan ke
proses asesmen dan pencatatan risiko rumah sakit.

4. KEMBANGKAN SISTEM PELAPORAN

Pastikan staf anda agar dengan mudah dapat melaporkan kejadian/insiden,
serta rumah sakit mengatur pelaporan kepada Komite Keselamatan Pasien
Rumah Sakit (KKPRS)

Langkah penerapan :
Tingkat Unit Kerja/Tim :
Berikan semangat kepada seluruh personil untuk secara aktif melaporkan
setiap insiden yang terjadi dan insiden yang telah dicegah tetapi tetap terjadi
juga, karena mengandung bahan pelajaran yang penting.

5. LIBATKAN DAN BERKOMUNIKASI DENGAN PASIEN

Kembangkan cara-cara komunikasi yang terbuka dengan pasien
Langkah penerapan :
Tingkat Unit Kerja/Tim :
• Pastikan seluruh personil menghargai dan mendukung keterlibatan
pasien dan keluarganya bila telah terjadi insiden.
• Prioritaskan pemberitahuan kepada pasien dan keluarga bilamana
terjadi insiden, dan segera berikan kepada mereka informasi yang jelas
dan benar secara tepat.
• Pastikan, segera setelah kejadian, tim menunjukkan empati kepada
pasien dan keluarganya.
6. BELAJAR DAN BERBAGI PENGALAMAN TENTANG
KESELAMATAN PASIEN
Seluruh staf harus mampu untuk melakukan analisis akar masalah untuk
belajar bagaimana dan mengapa KTD itu timbul.
Langkah penerapan:
Tingkat Unit Kerja/Tim:
• Diskusikan dalam jajaran unit/tim pengalaman dari hasil analisis insiden.
• Identifikasi unit atau bagian lain yang mungkin terkena dampak di masa
depan dan bagilah pengalaman tersebut secara lebih luas.

7. CEGAH CEDERA MELALUI IMPLEMENTASI SISTEM

KESELAMATAN PASIEN
Gunakan informasi yang ada tentang kejadian / masalah untuk melakukan
perubahan pada sistem pelayanan.
Langkah Penerapan:
Tingkat Unit Kerja/Tim :
• Libatkan seluruh personil dalam mengembangkan berbagai cara untuk
membuat asuhan pasien menjadi lebih baik dan lebih aman.
• Telaah kembali perubahan-perubahan yang telah dibuat dan pastikan
pelaksanaannya.
• Pastikan seluruh personil menerima umpan balik atas setiap tindak
lanjut tentang insiden yang dilaporkan.

Tujuh langkah keselamatan pasien rumah sakit merupakan panduan yang

komprehensif untuk menuju keselamatan pasien, sehingga tujuh langkah
tersebut secara menyeluruh harus dilaksanakan oleh setiap rumah sakit. Dalam
pelaksanaan, tujuh langkah tersebut tidak harus berurutan dan tidak harus
serentak. Dapat dipilih langkah-langkah yang paling strategis dan paling mudah
dilaksanakan. Bila langkah-langkah ini berhasil maka kembangkan langkah-
langkah yang belum dilaksanakan
 Bila tujuh langkah ini telah dilaksanakan dengan baik maka dapat
menambah penggunaan metoda-metoda lainnya.

E. Pencatatan dan Pelaporan

1. Rumah Sakit
a. Rumah sakit wajib melakukan pencatatan dan pelaporan insiden yang
meliputi kejadian tidak diharapkan (KTD), kejadian nyaris cedera dan
kejadian sentinel.
b. Pencatatan dan pelaporan insiden Keselamatan Pasien (IKP) mengacu
pada pedoman yang dikeluarkan oleh Komite Keselamatan Pasien
Rumah Sakit Persi.
c. Pelaporan insiden terdiri dari :
1) Pelaporan internal yaitu mekanisme/alur pelaporan KPRS di
internal RS Amanda Mitra Keluarga
2) Pelaporan eksternal yaitu pelaporan dari RS Amanda Mitra
Keluarga ke Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit.
d. Panitia Mutu dan Kerja Keselamatan Pasien RS Amanda Mitra
Keluarga melakukan pencatatan kegiatan yang telah dilakukan dan
membuat laporan kegiatan kepada Direktur Rumah Sakit secara
berkala.
 BAB VI
KESELAMATAN KERJA

A. Pendahuluan
Keselamatan dan keamanan sangat penting bagi seluruh staff di dalam
rumah sakit. Dimana keselamatan merupakan suatu keadaan tertentu yang tidak
menimbulkan bahaya atau risiko bagi seluruh staf.
Penanggulangan kejadian yang tidak diinginkan ini dapat dilakukan
dengan meningkatkan peningkatan proteksi diri dalam melakukan kegiatan
kontak langsung terhadap pasien, maupun kontak fisik dengan sesama staff dan
terhadap benda-benda yang dapat menyebabkan terjadinya kontaminasi. Dengan
banyaknya hal-hal yang dapat menimbulkan munculnya kontaminasi diharapkan
para staf tidak mengabaikan tata cara proteksi terhadap diri, dengan
mengembangkan dan menjalankan prosedur yang dapat melindungi semua pihak
dari penyebaran infeksi dan kontaminasi yang dapat terjadi.
Hal tersebut juga mengakibatkan meningkatnya tuntutan yang lebih tinggi
dalam mencegah terjadinya kecelakaan yang beraneka ragam bentuk maupun
jenis kecelakaannya. Sejalan dengan itu, perkembangan pembangunan yang
dilaksanakan tersebut maka disusunlah UU No.14 tahun 1969 tentang pokok-
pokok mengenai tenaga kerja yang selanjutnya mengalami perubahan menjadi
UU No.12 tahun 2003 tentang ketenagakerjaan.
Dalam pasal 86 UU No.13 tahun 2003, dinyatakan bahwa setiap pekerja
atau buruh mempunyai hak untuk memperoleh perlindungan atas keselamatan
dan kesehatan kerja, moral dan kesusilaan dan perlakuan yang sesuai dengan
harkat dan martabat serta nilai-nilai agama.
Untuk mengantisipasi permasalahan tersebut, maka dikeluarkanlah
peraturan perundangan-undangan di bidang keselamatan dan kesehatan kerja
sebagai pengganti peraturan sebelumnya yaitu Veiligheids Reglement, STBl
No.406 tahun 1910 yang dinilai sudah tidak memadai menghadapi kemajuan dan
perkembangan yang ada.
Peraturan tersebut adalah Undang-undang No.1 tahun 1970 tentang
keselamatan kerja yang ruang lingkupnya meliputi segala lingkungan kerja, baik

Pedoman Pelayanan 22
Rumah Sakit Amanda Mitra Keluarga
di darat, didalam tanah, permukaan air, di dalam air maupun udara, yang berada
di dalam wilayah kekuasaan hukum Republik Indonesia.
Undang-undang tersebut juga mengatur syarat-syarat keselamatan kerja
dimulai dari perencanaan, pembuatan, pengangkutan, peredaran, perdagangan,
pemasangan, pemakaian, penggunaan, pemeliharaan dan penyimpanan bahan,
barang produk tekhnis dan aparat produksi yang mengandung dan dapat
menimbulkan bahaya kecelakaan.
Walaupun sudah banyak peraturan yang diterbitkan, namun pada
pelaksaannya masih banyak kekurangan dan kelemahannya karena terbatasnya
personil pengawasan, sumber daya manusia K3 serta sarana yang ada. Oleh
karena itu, masih diperlukan upaya untuk memberdayakan lembaga-lembaga K3
yang ada di masyarakat, meningkatkan sosialisasi dan kerjasama dengan mitra
sosial guna membantu pelaksanaan pengawasan norma K3 agar terjalan dengan
baik.

Ada beberapa hal mengenai keselamatan dan kesehatan kerja :

1. Penggunaan Alat Pelindung Diri (APD)

a. Pedoman umum alat pelindung diri
1) Tangan harus selalu bersih walaupun mengunakan APD.
2) Lepas atau ganti bila perlu segala perlengkapan APD yang dapat
digunakan kembali yang sudah rusak atau sobek segera setalah
anda mengetahui APD tersebut tidak berfugsi optimal.
3) Lepaskan semua APD sesegera mungkin setelah selesai memberikan
pelayanan dan hindari kontaminasi : lingkungan di luar ruang isolasi,
para pasien atau pekerja lain, dan diri anda sendiri.
4) Buang semua perlengkapan APD dengan hati-hati dan segera
bersihkan tangan.
a. Perkiraan resiko terpajan cairan tubuh atau area terkontaminasi
sebelum melakukan kegiatan perawatan kesehatan.
b. Pilih APD sesuai dengan perkiraan resiko terjadinya pajanan.
c. Menyediakan sarana APD bila emergensi dibutuhkan untuk
dipakai (Depkes, 2009).

Pedoman Pelayanan 23
Rumah Sakit Amanda Mitra Keluarga
 2) Jenis-jenis alat pelindung diri
1) Sarung tangan : melindungi tangan dari bahan yang dapat
menularakan penyakit dan melindungi pasien dari mikroorganisme
yan berada ditangan petugas kesehatan. Sarung tangan merupakan
penghalang (barrier) fisik paling penting untuk mencegah
penyebaran infeksi. Sarung tangan harus diganti antara setiap
kontak dengan satu pasien dengan pasien lainnya, untuk
menghidari kontaminasi silang.
2) Masker : harus cukup besar untuk menutupi hidung, mulut, bagian
bawah dagu, dan rambut pada wajah (jenggot). Masker digunakan
untuk menahan cipratan yang sewaktu petugas kesehatan atau
petugas bedah berbicara, batuk atau bersin serta untuk mencegah
percikan darah atau cairan tubuh lainnya memasuki hidung atau
mulut petugas kesehatan. Bila masker tidak terbuat dari bahan yang
tahan dari cairan, maka masker tersebut tidak efektif untuk
mencegah kedua hal tersebut.
3) Alat pelindung mata : melindungi petugas dari percikan darah atau
cairan tubuh lainnya dengan cara melindungi mata. Pelindung mata
mencakup kacamata (goggles) plastik bening, kacamata pengaman,
pelindung wajah dan visor. Kacamata koreksi atau kacamata
dengan lensa polos juga dapat digunakan, tetapi hanya jika
ditambahkan pelindung pada bagian sisi mata. Petugas kesehatan
harus menggunakan masker dan pelindung mata atau pelindung
wajah, jika melakukan tugas yang memungkinkan adanya percikan
cairan secara tidak sengaja kearah wajah. Bila tidak tersedia
pelindung wajah, petugas kesehatan dapat menggunakan kacamata
pelindung atau kacamata biasa serta masker.
4) Topi : digunakan untuk menutup rambut dan kulit kepala sehingga
serpihan kulit dan rambut tidak masuk kedalam luka selama
pembedahan. Topi harus cukup besar untuk menutup semua rambut.
Meski pun topi dapat memberikan sejumlah perlindungan pada

Pedoman Pelayanan 24
Rumah Sakit Amanda Mitra Keluarga
 pasien, tetapi tujuan utamanya adalah untuk melindungi pemakainya
dari darah atau cairan tubuh yang terpercik atau menyemprot.
5) Gaun pelindung : digunakan untuk menutupi atau mengganti pakai
biasa atau seragam lain, pada saat merawat pasien yang diketahui
atau dicurigai menderita penyakit menular melalui droplet/airbone.
Pemakain gaun pelindung terutama adalah untuk melindungi baju
dan kulit petugas kesehatan dari sekresi respirasi. Ketika merawat
pasien yang diketahui atau dicurigai menderita penyakit menular
tersebut, petugas kesehatan harus menggunakan gaun pelindung
setiap masuk ruangan untuk merawat pasien karena ada
kemungkinan percikan atau semprotan darah cairan tubuh, sekresi
atau eksresi. Pangkal sarung tangan harus menutupi ujung lengan
gaun sepenuhnya. Lepaskan gaun sebelum meninggalkan area
pasien. Setelah gaun dilepas pastikan bahwa pakaian dan kulit tidak
kontak dengan bagian potensial tercemar, lalu cuci tangan segera
untuk berpindahnya organisme.
6) Kontaminasi pada pakaian yang dipakai saat bekerja dapat
diturunkan 20-100 kali dengan memakai gaun pelindung. Perawat
yang menggunakan apron plastik saat merawat pasien bedah
abdomen dapat menurunkan transmisi S. Aureus 30 kali
dibandingkan dengan perawat yang memakai baju seragam dan
ganti tiap hari.
7) Apron : yang terbuat dari karet atau plastik, merupakan penghalang
tahan air untuk sepanjang bagian depan tubuh petugas kesehatan.
Petuagas kesehatan harus mengunakan apron dibawah gaun
penutup ketika melakukan perawatan langsung pada pasien,
membersihkan pasien, atau melakukan prosedur dimana ada resiko
tumpahan darah, cairan tubuh atau sekresi. Hal ini sangat penting
bila gaun pelindung tidak tahan air apron akan mencegah cairan
tubuh pasien mengenai baju dan kulit petugas kesehatan.

Pedoman Pelayanan 25
Rumah Sakit Amanda Mitra Keluarga
 8) Pelindung kaki : digunakan untuk melindung kaki dari cedera
akibat benda tajam atau benda berat yang mungkin jatuh secara
tidak segaja ke atas kaki. Oleh karena itu, sadal, “sandal jepit” atau
sepatu yang terbuat dari bahan lunak (kain) tidak boleh dikenakan.
Sepatu boot karet atau sepatu kulit tertutup memberikan lebih
banyak perlindungan, tetapi harus dijaga tetap bersih dan bebas
kontaminasi darah atau tumpahan cairan tubuh lain. Penutup sepatu
tidak diperlukan jika sepatu bersih. Sepatu yang tahan terhadap
benda tajam atau kedap air harus tersedia di kamar bedah, sebuah
penelitian menyatakan bahwa penutup sepatu dari kain atau kertas
dapat meningkatkan kontaminasi karena memungkinkan darah
merembes melalui sepatu dan sering kali digunakan sampai diruang
operasi. Kemudian di lepas tanpa sarung tangan sehingga terjadi
pencemaran (Summers at al. 1992).

3) Faktor – Faktor Penting Yang Harus Diperhatikan Pada

Pemakaian Alat Pelindung Diri
1) Kenakan APD sebelum kontak dengan pasien, umumnya sebelum
memasuki ruangan.
2) Gunakan dengan hati-hati jangan menyebarkan kontaminasi.
3) Lepas dan buang secara hati-hati jangan menyebarkan kontaminasi.
4) Lepas dan buang secara hati-hati ketempat limbah infeksius yang
telah disediakan di ruangan ganti khusus. Lepas masker di luar
ruangan.
5) Segera lakukan pembersihan tangan dengan langkah-langkah
membersihkan tangan sesuai pedoman.

2. Penanganan Bahan Berbahaya dan Beracun

Dalam penanganan (menyimpan, memindahkan, menangani tumpahan,
menggunakan, dll). Setiap staf wajib mengetahui betul jenis bahan dan cara
penanganannya dengan melihat SOP dan MSDS yang telah ditetapkan.
a. Kenali dengan seksama jenis bahan yang akan digunakan atau disimpan.

Pedoman Pelayanan 26
Rumah Sakit Amanda Mitra Keluarga
 b. Baca petunjuk yang tertera pada kemasan.
c. Letakkan bahan sesuai ketentuan.
d. Tempatkan bahan pada ruang penyimpanan yang sesuai dengan petunjuk.
e. Perhatikan batas waktu pemakaian bahan yang disimpan.
f. Jangan menyimpan bahan yang mudah bereaksi di lokasi yang sama

3. Penyebab Terjadi Kecelakaan Kerja

a. Kurangnya kesadaran karyawan
b. Kualitas dan keterampilan kerja yang kurang memadai
c. Meremehkan resiko kerja
d. Tidak menggunakan alat pelindung diri sesuai ketentuan.

4. Resiko Kesehatan dan Keselamatan

Kerja Resiko yang mungkin terjadi ialah :
a. Terpapar zat kimia
b. Terpapar radiasi
c. Peralatan pelayanan kesehatan yang terinfeksi HIV, Hepatitis B,
dan Hepatitis

5. Pedoman Prosedur Bila Terkena Pajanan

a. Tindakan Pasca Terpajan Bahan Kimia atau Cairan Tubuh
- Segera bilas dengan air mengalir bagian tubuh yang terkena
pajanan Pada Mata : Segera bilas dengan air mengalir selama 15
menit Pada Kulit : Segera bilas dengan air mengalir selama 1
menit Pada Mulut : Segera kumur-kumur selama 1 menit
- Hubungi dokter yang berwenang untuk melakukan pemeriksaan
pasca pajanan
- Lapor kepada tim PPIRS dan dan K3RS
b. Tindakan Pada Tertusuk Jarum
1) Jangan Panik
2) Cuci dengan air mengalir menggunakan sabun atau cairan
antiseptik, tanpa melakukan pemijatan

Pedoman Pelayanan 27
Rumah Sakit Amanda Mitra Keluarga
 3) Berikan cairan antiseptik pada area tertusuk/ luka
4) Bila terjadi di dalam jam kerja segera ke Unit Gawat Darurat
(UGD) untuk penatalaksanaan selanjutnya
5) Tentukan status petugas yang terpapar : Apakah menderita hepatitis
B, apakah pernah mendapatkan imunisasi Hepatitis B, apakah
sedang hamil/menyusui
6) Jika tidak diketahui sumber paparannya. Petugas yang terpapar
diperiksa status HIV, HBV, HCV
7) Bila status pasien bebas HIV, HBV, HCV dan bukan dalam masa
inkubasi tidak perlu tindakan khusus untuk petugas, tetapi bila
diragukan dapat dilakukan konseling
8) Pemberian Propilaksis Pasca Pajanan :
9) Pasca Pajanan HIV :
- Apabila Status pasien HIV harus diberikan Prolaksis Pasca
Pajanan berupa obat ARV 4 jam setelah paparan , maksimal
48 -72 jam diberikan selama 28 hari
- Tes HIV diulang setelah 6 minggu, 3 bulan, dan 6 bulan.
10) Pasca Pajanan Hepatitis B
- Jika pernah vaksinasi periksa anti HBs :
Anti HBs (+), titer ≤ 10, lakukan Booster
Anti HBs (+), Titer ≥ 10, lakukan observasi
- Jika belum pernah vaksinasi maka
Segera vaksinasi sesuai standar
Cek HBsAg bulan ke 1, bulan ke 3, bulan ke 6
Jika HbsAg (+), rujuk ke Gastrohepatologi Penyakit
Dalam untuk penanganan lebih lanjut

Pedoman Pelayanan 28
Rumah Sakit Amanda Mitra Keluarga
 Tertusuk jarum Terpajan cairan
terkontaminasi
tubuh

Cuci dgn air Segera lapor ke cuci dgn air

mengalir atasan mengalir

Buat laporan ke
Tim K3RS dan
Tim PPI

Investigasi lapangan Tim K3RS dan Tim PPI

Petugas dan Sumber periksa darah HCV, HBV,

HIV

Perawatan dan pengawasan

dokter

Alur Penatalaksanaan Paska Terkena Luka Tusuk/Terpapar Cairan Tubuh

Pedoman Pelayanan 29
Rumah Sakit Amanda Mitra Keluarga
 BAB VII
PENGENDALIAN MUTU

A. Pendahuluan
Pengendalian mutu adalah suatu mekanisme pemantauan dan penilaian
terhadap pelayanan yang diberikan secara terencana dan sistematis, sehingga
dapat didefinisikan peluang untuk peningkatan mutu serta menyediakan
mekanisme tindakan yang diambil sehingga terbentuk proses peningkatan mutu
pelayanan yang berkesinambungan.

B. Angka Kecepatan Pelayanan (Response Time)

No Jenis Pelayanan Indikator Kinerja Standar (SPM)
1 Gawat Darurat a. Kemampuan a. 100 %
menangani life b. 5 menit terlayani
saving anak dan setelah pasien
dewasa datang
b. Kecepatan
pelayanan Dokter di
Unit Gawat Darurat

2 Rawat Jalan Waktu tunggu di rawat 30 menit

jalan
3 Rawat Inap
4. Jam Visite Dokter 4. 10.00 s/d 14.00 WIB
Spesialis 5. maksimal 1,5 %
5. Kejadian infeksi
pasca operasi 6. maksimal 1,5 %
6. Kejadian Infeksi
Nosokomial 7. 100 %
7. Tidak adanya
kejadian pasien jatuh
yang berakibat
kecacatan/ kematian. 9. max 5 %
9. Kejadian pulang
paksa 10. 90 %
10. Kepuasan
pelanggan

Pedoman Pelayanan 30
Rumah Sakit Amanda Mitra Keluarga
4. Bedah Sentral a. Waktu tunggu a. dua hari
operasi elektif sejak
rawat inap b. 0 %
b. Kejadian Kematian
di meja operasi
f. Tidak adanya f. 100 %
kejadian tertinggal-
nya benda asing/lain
pada tubuh
pasien setelah operasi

5. Persalinan, perinatologi 1. Kejadian kematian 1. a. Perdarahan ≤ 1 %

ibu karena b. Pre-eklampsia
persalinan ≤30%
c. Sepsis ≤ 0,2 %
5. Kemampuan
menangani BBLR 5.100 %
1500 gr – 2500 gr
6. Pertolongan
persalinan melalui 6.≤20%
seksio cesaria

6 Intensif 2. Pemberi pelayanan 2. a. Dokter Sp.Anestesi

Unit Intensif dan dokter spesialis
sesuai dengan
kasus yang
ditangani
b.100 % Perawat
minimal D3
dengan sertifikat
Perawat mahir ICU
/ setara (D4)
7. Radiologi 3. Kejadian kegagalan 3. Kerusakan foto ≤ 2 %
pelayanan Rontgen

9. Farmasi 2. Tidak adanya 2.100 %

Kejadian kesalahan 4. 100 %
pernberian obat
4. Penulisan resep
sesuai formularium
10. Gizi 3. Tidak adanya 3. 100 %
kejadian kesalahan

Pedoman Pelayanan 31
Rumah Sakit Amanda Mitra Keluarga
 pemberian diet

11. Transfusi Darah 2. Kejadian Reaksi 2. ≤ 0,01 %

transfusi
12. Rekam Medik 1. Kelengkapan 1. 100 %
pengisian rekam
medik 24 jam setelah
selesai pelayanan

13. Pengelolaan Limbah 1. Baku mutu limbah 1. a. BOD < 30 mg/l

cair b. COD < 80 mg/l
c. TSS < 30 mg/l
d. PH 6-9

14. Ambulance 2. Kecepatan

memberikan 2. ≤ 30menit
pelayanan
ambulance

16. Pelayanan 3. Peralatan

Pemeliharaan Sarana laboratorium dan alat
Rumah Sakit ukur yang digunakan 3.100 %
dalam pelayanan
terkalibrasi tepat
waktu sesuai dengan
ketentuan kalibrasi
17. Pelayanan Laundry 2. Ketepatan waktu
penyediaan linen 2.100 %
untuk ruang rawat
inap
18. Pencegahan dan 3. Kegiatan pencatatan
pengendalian infeksi dan pelaporan infeksi 3.75 %
(PPI) nosokomial / HAI
(Health Care
Associated Infection)
di RS (min 1
parameter
 BAB VIII
PENUTUP

Demikianlah Pedoman Pelayanau medis dan keperavratan yang sama bagi semua
pasien ini kami buat, Kami dari Unit Pelayanan Pasien berharap dengan
teselesaikannya pedoman pelayanan ini dapat bermanfaat bagi pihak RS Amanda
Mitra Keluarga dan kami juga berharap dapat memaksimalkal standar pelayan
sehingga Kualitas pelayanan di Rumah Sakit ini dapat meljadi lebih baik dari
sebelumnya.

Direktur

Dr. Elwin Affandi. MM